TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L'ENDOMÉTRITE POST PARTUM

que les lochies n'indiquaient rien, que l'injection intra-utérine n'avait amené qu'une rémission temporaire, au même titre qu'une injection vaginale eût pu le faire, je trouvais une plaie grisâtre entourée d'une zone rouge, un col tuméfié et douloureux.

Dès lors l'indication de traiter ce col s'imposait, en même temps que le curettage.

J'en conclus d'une façon générale à la nécessité de chercher et de découvrir le foyer infectieux et de lui appliquer le traitement qui convient.

Je serai très bref, le détail des procédés étant aujourd'hui suffisamment vulgarisé pour que je n'aie qu'à les énumérer.

Je ferai ressortir surtout que c'est moins une opération qu'une méthode complexe comprenant divers procédés, qui répond aux nécessités diverses de la thérapeutique, dans la métrite infectieuse post partum, et post ahortum, compliquée ou non de rétention du placenta, de débris de la caduque ou des membranes.

A. — Avulsion des débris retenus après l'avortement.

Quel que soit le moyen adopté, pourvu que l'utérus soit entièrement vidé de toute parcelle infectée ou non, il est suffisant en principe.

Cela n'est pas tout. Il faut qu'il ne soit point dangereux. L'action des instruments est d'une telle simplicité et a été tellement décrite que je ne saurais entrer dans des détails trop précis sans m'exposer à répéter ce que j'ai exposé à plusieurs reprises depuis bientôt dix ans. Je suis autrement à mon aise aujourd'hui que je ne l'étais alors, pour faire accepter comme moyens simples et pratiques l'abaissement de l'utérus et la dilatation du trajet cervical par les sacs élastiques, les dilatateurs métalliques, la laminaire, l'éponge. Ces procédés sont courants et ne soulèvent guère d'objections.

Quant à l'action des pinces que j'ai fait construire et dont le modèle est répandu aujourd'hui, et à leur maniement facile, on ne saurait pas le contester davantage. Les pinces fenêtrées ovale et longue (fig. G et 7) sont faites de deux branches démontantes dont chacune peut être utilisée comme large curette mousse et placée séparément sur l'œuf à la manière du forceps.

C'est un tort de n'y point avoir recours. Et c'est un plus grand tort de demander à la curette ce qui est autrement facile à obtenir avec ces pinces.

La curette ne doit servir que comme complément de l'opération, pour l'avulsion des débris les plus adhérents et les moins importants. Elle doit être large et tranchante, et à boucle de grand rayon.

L'écouvillon dur est un bon instrument pour extraire les membranes. Tarnier l'a vite reconnu et Bonnaire en dit ceci dans un

Yig. 7.

Fig. 6 et 7. — Pinces fenêtrées démontantes de Doléris pour l'avulsion du délivre abortif.

article publié dans la Tribune médicale : « Cet instrument rend en particulier les plus grands services lorsqu'il s'agit d'une rétention de membranes ovulaires. Il fait, en ce cas, l'office de la tête de loup dont on se sert pour détacher les toiles d'araignées. »

Il est indispensable qu'il soit gros, à crins durs, et pour bien maintenir cette rigidité il faut le désinfecter à froid. 11 faut en outre le manier en lui faisant décrire de nombreuses spires, de façon à enrouler les débris membraneux flottants, et le retirer de même.

Peut-on affirmer qu'après l'usage des pinces, un curettage et un écouvillonnage soigneux de la cavité, il ne restera pas quelquefois un débris dans l'utérus? Certainement non. Cela arrivera peut-être

une fois sur dix, aux timides et aux débutants, dans des cas spéciaux et sans grand inconvénient d'ailleurs ; mais cette imperfection de la méthode est rare aux mains des médecins expérimentés.

Dans ces conditions, et en présence d'une technique aussi simple, je me demande pourquoi tant d'auteurs insistent en faveur de l'extraction digitale de l'œuf. Ils la prônent à l'envi et veulent qu'elle soit tentée avant toute autre. Mon avis, d'après mon expél'ience d'autrefois, est qiie V extraction manuelle ou digitale est plus difficile et moins pratique que Vemploi des instruments appropriés.

Facilité plus grande avec les instruments.

Je suis étonné que l'on paraisse tant tenir à ce que l'ablation du délivre ou des fragments soit faite avec le doigt!

L'extraction digitale du délivre est moins aisée et ne donne pas la même certitude d'évacuation complète de la matrice que l'extraction avec de bonnes pinces ou que le curettage, suivis du nettoyage antiseptique à l'aide des instruments appropriés.

Cette opinion, je l'exprime sans scrupule, en ce qui concerne la facilité comparative des deux procédés, car elle est, je le répète, le résultat de mon expérience de débutant. Je souhaiterais pouvoir conseiller de s en tenir à l'évacuation digitale, si je n'avais trouvé des cas où ayant tenté cette manœuvre, j'ai dû y renoncer; et d'autres dans lesquels, malgré toutes les précautions, j'ai fragmenté involontairement le délivre, et après avoir évacué de mon mieux la portion cervicale de l'utérus très distendue, je sentais plus haut, vers Torifice interne, un fragment que je n'atteignais qu'avec la pulpe du doigt et qu'il m'a fallu renoncer à extraire autrement qu'avec des pinces ou la curette.

Cette simple raison de la difficulté plus grande, dans bien des cas, suffit à faire adopter, en thèse générale, l'action instrumentale. La nécessité de la chloroformisation, inutile dans celle-ci, est un autre argument de valeur considérable.

D'ailleurs cette difficulté de l'intervention manuelle ou digitale, je la trouve mentionnée par ceux-là mêmes qui en sont partisans.

Tantôt c'est le placenta qu'il est difficile de décoller de la paroi utérine. Dans une fausse couche de six mois c'est le décollement de

la partie non décollée du placenta qui est extrêmement difficile {Pinard, in Mcm. de Varnier, loc. cit., p. 56).

L'opération faite sans chloroforme paraît avoir été très douloureuse .

Dans un autre cas (p. 47), le même accoucheur, tenant sans doute à éviter toute douleur à la malade, intervient avec l'aide du chloroforme. La main droite est introduite tout entière dans le vagin, deux doigts dilatent le col et pénètrent dans la cavité utérine, achevant le décollement du placenta. Celui-ci est aisément engage dans l'orifice oit on le saisit avec une pince à forcipressure qui V amène au dehors.

Dans une autre observation (p. 54), l'extraction du placenta par un externe du service (M. Brion) demande quinze à vingt minutes.

Dans un avortement de trois mois environ, l'interne, M. Potocki, met vingt minutes à pratiquer le décollement et l'extraction digitale du placenta; — l'opération fut assez difficile.

M. Varnier du reste, parlant en général, écrit que cette besogne est souvent longue et malaisée, toujours fatigante; les doigts paralysés ont besoin de fréquents repos. L'opération exige l'administration du chloroforme et la résolution complète.

Autre argument en faveur des instruments : endométrite future à enrayer.

Je' suis surpris en efl'et qu'on perde de vue la fréquence de l'infection compliquant la rétention, et qu'on se satisfasse des irrigations antiseptiques simples ou prolongées pendant quelques heures, contre cette infection, soit après l'avulsion digitale, soit à défaut de cette avulsion. M. Yarnier, dans son mémoire, cite la statistique suivante fort bien établie : sur 522 cas, il ne rencontre que 55 cas de rétention proprement dite, et sur ces 55 cas, 25 accompagnés de septicémie plus ou moins grave. C'est une proportion des deux tiers.

On peut donc accepter que dans près des deux tiers des cas, la muqueuse est infectée; les bouches lymphatiques, la couche musculaire superficielle contiennent des microbes pathogènes. Je veux croire que l'injection continue pourra réussir quelquefois à faire un lavage suffisant et une destruction absolue des microbes, mais non toujours; d'ailleurs on l'abandonne dès que la fièvre tombe. Mais que l'irrigation intermittente y parvienne d'une façon générale, je ne le crois pas.

De là le nombre relativement fréquent d'endométrites à forme végétante apparaissant, deux, trois mois après l'accident initial, mar-

quées par des ménorrhagies puis des métrorrhagies. Ce n'est pas très septique, je le veux bien, el c'est à peine si les germes fort atténués et plongés dans le tissu morbide y entretiennent l'irritation nécessaire pour le faire proliférer ; mais la cause initiale n'avait pas disparu. Cela, sans doute, parce que quelques-unes des parcelles de la caduque infectée et enflammée, très adhérentes au muscle, étaient reslées dans la cavité utérine.

Le curettagc, dans ces cas, n'est-il pas à la fois le traitement rationnel de la rétention et de l'infection, et le traitement prophylactique de V endométrite d'origine déciduale?

B. — Curettage et écouvillonnage dans rendométrite septique après l'accouchement.

La technique ne diffère pas de celle que je viens de décrire pour l'avortement. La seule différence est que seuls la curette et l'écouvillon sont employés et suffisent. Le but étant de débarrasser l'utérus de sa muqueuse, les deux instruments y répondent parfaitement. J'emploie et je conseille une curette tranchante mais à boucle large. L'écouvillon sert pour le coup de balai final. On l'imprègne de glycérine créosotée.

Je ne veux pas insister sur la manière de conduire la curette dans l'utérus, en ayant soin de lui faire parcourir successivement tous les points de la cavité sans négliger les angles. Je n'appuierai que sur un point : nécessité de manier V instrument avec prudence et douceur. Il ne faut pas oublier, en effet, que l'utérus gravide a des parois friables, souvent inertes lorsqu'il existe de l'infection; que le sang les distend facilement et qu'il peut exister des zones faibles et amincies qui pourraient céder devant une violence exagérée. La forme large de l'instrument de curage prévient cet accident, mais l'opérateur n'est jamais trop attentif aux sensations perçues.

Si la boucle de la curette est bien tranchante, il n'y a pas à craindre que l'opération reste incomplète. Je ne vois pas de nécessité à rechercher l'indice fourni par la résistance du muscle utérin.

TECHNIQUE OPÉRATOmE. 225

que l'on a qualifié de cri utérin. J'y vois plutôt un danger, au cas où un novice s'entêterait à un grattage prolongé jusqu'à ce que le cri utérin ait été perçu, s'il s'agissait d'une paroi ramollie et peu résistante. L'expérience démontre que la curette tranchante ne provoque pas plus de douleur que la curette mousse, cela contrairement à l'opinion de Charrier.