TRAITEMENT DES PLAIES INFECTÉES DU COL

Après ce que j'ai dit de la nécessité de pratiquer un examen complet et détaillé des organes, il est à peine besoin de mentionner qu'un traitement local doit être institué et renouvelé jusqu'à cicatrisation complète des h'sions.

J'ai été amené à spécifier cette nécessité, d'après quelques cas qjii semblaient dérouter les premières tentatives d'antisepsie de la cavité utérine, entreprises d'urgence dès l'apparition d'un frisson ou de la fièvre, par les sages-femmes chargées de la surveillance des accouchées. L'absence de douleur utérine, l'aspect normal des lochies, plaidaient contre le diagnostic d'endométrite septique. De fait, les injections n'empêchaient pas le maintien ou le retour à bref délai des symptômes inquiétants. Je procédais alors à une recherche minutieuse delà lésion suspectée et, l'ayant découverte, je la traitais directement. Les signes d'infection disparaissaient aussitôt.

Les plaies infectées du col, comme celles du vagin, cèdent très vite à un attouchement prolongé avec une solution glycéro-créosotée à un quart, suivie de l'isolement des surfaces dénudées, au moyen de la gaze iodoformée.

Trailement proplnjlactiqiie . — Le moyen le plus logique et le plus sûr d'éviter des complications de ces plaies, c'est de les suturer linement au catgut après l'accouchement. Je ne veux pas dire par là qu'il faille agir ainsi pour une lacération légère du col; mais, dès que le tissu cervical est tant soit peu profondément intéressé, il est bon de rapprocher et de fermer la plaie angulaire qui résulte de la déchirure. A plus forte raison s'il s'agit d'une lacération allant jusqu'au cul-de-sac vaginal.

La même pratique, ainsi que cela a été dit déjà à la page 157, pour les plaies du vagin et les déchirures latérales de la vulve, est très recommandable. Je n'ai presque pas vu de coaptation spontanée de ces sortes de lésions. C'est toujours la cicatrisation lente et secondaire qui se produit, quand on ne procède pas à leur prompte réparation.

Traitement de la Paramétrite et de la Périmétrite puerpérales.

PHLÉBITE, LYiMPHANGlTE. SAI.PINGO-OVARITE.

PÉRITONITE. ABCÈS PELVIENS.

Les développements que nous avons donnés au traitement radical hâtif de l'infection, alors qu'elle ne fait que débuter dans les voies génitales et n'a pas eu le temps de s'étendre, nous permettront d'être bref sur le traitement des cas d'infection devenue profonde, grâce à la propagation des lésions hors de l'utérus.

En elfet, si la sollicitude et la vigilance de l'accoucheur se sont exercées dès la première apparition du mal, combien rares seront les cas dans lesquels il se trouvera en présence de complications d'autant plus graves qu'elles sont hoi s de la portée d'un traitement immédiat! En d'autres termes : localisée, l'infection est susceptible d'être jugulée dès son invasion; diffusée, elle est d'autant plus difficile à atteindre que les voies d'extension sont plus multipliées, souvent difficiles à discerner, et qu'il s'y joint des lésions viscérales éloignées qui témoignent de la toxémie généralisée.

Toutefois, partant de la conception que nous avons développée précédemment, à propos de la pathogénie, et considérant que môme les premiers phénomènes d'intoxication générale de l'organisme sont encore susceptibles de guérison, à condition qu'on supprime les foyers d'infection ou qu'on en favorise la limitalion, nous devons envisager en détail l'étude de la thérapeutique qui répond à cette double urgence.

J'estime toutefois que les cas de cet ordre, pour lesquels se pose la question d'intervention, sont le résultat de traitements négligés ou timides de l'infection initiale. Ils seront donc d'autant plus exceptionnels que la thérapeutique rationnelle du début aura été plus résolue.

Pavaméli'ile. — C'est, nous l'avons vu, dans son acception la plus large, l'inflammation septique du tissu cellulaire qui entoure immédiatement l'utérus; et, en dissociant les lésions, la phlébite, la lymphangyte tronculaire, dans certains cas rares l'adénite véritable et, dans loiis les cas à peu près, l'inflammation connexe du tissu

PÉIUMÉTRITE, PARAMÉTRITE AIGUËS. 229

conjonctif lâche qui environne les veines et les lymphatiques et dont la structure s'identifie physiologiquement avec celle du tissu lymphatique.

Cette lésion nait le plus souvent par propagation d'un traumatisme ou par extension d'une lymphangite ou d'une phlébite procédant de la muqueuse; elle aboutit foicémcnt dans l'un quelconque des ligaments utérins, qui, comme on le sait, jouent le rôle de supports et de pi'otecteurs vis-à-vis des vaisseaux extra-utérins. C'est donc le phlegmon des ligaments larges, parainéiritc latérale, — ou de l'angle inférieur de ces hgamenl?,, paramétrite juxta-cetnucale, — paramî'trite postérieure, quand il s'asit des ligaments utéro-sacrés, du ligament de Douglas, — paramélrite antérieure, quand la lésion siège dans l'épaisseur de la cloison utéro-vésicale — qui constitue, dans leur premier stade, les lésions qu'il s'agit d'enrayer; pour être plus clair, je dirai : d'arrêter dans leur évolution en les limitant ou en les faisant rétrocéder.

Périmétrite. — Je rappellerai que le phlegmon des ligaments larges se complique souvent, non toujours, de salpingo-ovarite par extension directe de l'infection au meso ovarium et au meso-salpinx; que la paramétrite postérieure se complique de péritonite exsudative dans le péritoine pelvien ou cul-de-sac de Douglas; enfin, que la salpingoovarite peut exister d'une manière indépendante.

Deux cas sont à considérer :

1" La lésion est à sa période de début ou phlegmoneuse. sans qu'il y ait de pus collecté, d'abcès formant tumeur;

2° Il exisle une collection purulente : période d'état...

Trois méthodes thérapeutiques se présentent :

1" Les révulsifs, comme traitement de début;

2" A la période d'étal, la suppression précoce ou tardive des organes renfermant les foyers infectieux ; — l'évacuation du pus contenu dans le péritoine;

5" Accessoirement le traitement général.

Révdlsifs. — A notre époque, on semble dédaigner le traitement révulsif si en honneur autrefois, à la période initiale ou phlegmoneuse. Il est à croire qu'on le charge de la responsabilité des échecs qu'il a subis alors que la thérapeutique directe locale n'était point usitée.

C'est un tort: et les bons esprits ne sauraient abandonner sans dommage une base de traitement qui fournit des moyens d'aclion d'une réelle valeur.

L'action du froid continu, sous forme de malelas ou de vessies de glace, appliqué sur l'abdomen, a des partisans et certains accoucheurs manient ce procédé avec un discernement qui leur permet d'en affirmer les bons effets.

L'abaissement de la température périphérique locale et la vasoconstriction du tégument, jointes à la diminution de la douleur observée d'une façon générale, sont des conditions capables d'arrêter une lésion pelvienne au début, et parfois de faire avorter la suppuration en maintenant intactes les conditions de la circulation profonde, même en l'exagérant. C'est beaucoup, dans l'espèce, que de pouvoir limiter quelquefois avec rapidité un processus à tendance extensive et à modérer les réflexes morbides capables de favoriser la diffusion de l'infection. — Ce qui se passe alors doit être comparé avec ce qui s'obtient au moyen des bains froids dans certaines phlegmnsies ou dans les lymphangites des membres.

L'action du chaud continu sur l'abdomen, associée aux irrigations chaudes prolongées du i'flj//??, constitue un traitement analogue au précédent, dans ses effets. Cette proposition doit sembler paradoxale et on n'a pas manqué de rire, en effet, de cette divergence d'opinions entre médecins, dont les uns recommandent le froid et d'autres le chaud. En réalité, il ne s'agit ici que de révulsion, d'impression nerveuse, pour mieux dire, dont la répercussion à distance produit des effets analogues en réglant la circulation profonde, celle des zones envahies par le processus infeclieux. Ce qui paraît singulier pour le ventre n'en est pas moins comparable à ce qui se fait pour d'auti'es régions, l'œil en particulier.

La nature des révulsifs chauds employés a beaucoup varié; je ne parlerai guère des sacs de sable en permanence sur l'abdomen, le cataplasme étant resté le type de cette médication. Il faut reconnaître que l'erreur est dans la permanence du remède tel qu'on l'applique couramment, tandis que son action calorifique veut être très subite et répétée souvent; ce qui n'est pas, dans la pratique.

Aussi est-il généralement abandonné.

On lui a substitué les révulsifs proprement dits dont l'action locale

PÉRIMÉTRITE, PARAMÉTRITE AIGUËS. 231

sur le réseau nerveux tégumentaire est plus réelle, plus énergique et plus durable et par conséquent réalise mieux l'indication thérap«u tique.

Le vésicatoire, l'essence de térébenthine, pour ne parler que de ceux-là, ont une action incontestable.

Vésicatoire. — J'ai de bonnes raisons pour me louer de son emploi, malgré son abandon systématique préconisé par la plupart des médecins. A l'exemple de mon maître Cliampionnière, c'est au vésicatoire que j'ai recours dès la première apparition des infections pelviennes que le cureltage a été impuissant à juguler parce que le parametrium ou les annexes étaient déjà infectés. Ce moyen réussit encore dans les formes tardives de l'infection. Une large vésication sur le cùlé atteint fait cesser la douleur, diminue le tympanisme intestinal et modère l'extension de la phlegmasie. On doit le répéter parfois à plusieurs reprises.

11 n'est pas toujours nécessaire de débuter par là. On peut se borner à des applications réitérées d'une large compresse de flanelle imbibée d'essence de térébenthine, bien égouttée, qu'on aura soin de recouvrir d'un carré de taffetas gommé. Au bout de quelques minutes, la malade éprouve des picotements, une ardeur assez vive à la peau et, au bout de quinze à vingt minutes, la douleur est difficile à tolérer. On enlève alors la compresse et on saupoudre d'amidon. On recommence au bout d'une ou deux heures. Cette révulsion intermittente produit des effets favorables. Si on y persiste trop longtemps, on arrive à la vésication ; mais en espaçant suffisamment les applications on peut prévenir cet effet qui n'est pas indispensable. Lai'ougeur et la congestion du tégument suffisent.

Toute limitée que soit l'action des procédés révulsifs, puisqu'il ne s'agit que de juguler le fort de l'infection et de la réduire à sa forme la moins dangereuse, elle a sa valeur en pratique aussi bien qu'en théorie.

Abcès fixateurs. — Fochier (de Lyon) a préconisé cette méthode qui consiste à créer à distance, par une injection irritante sous le tégument, un foyer qui suppurera et servira sans doute de dérivatif à l'infection. L'expérience me manque pour juger cette pratique qui semble n'avoir pas pris une grande extension.

ABLATION DES ORGANES INFECTÉS . — ÉVACUATION DU PUS PAR I.E LAVAGE DO PÉRITOINE.

Ce n'est pas encore le moment de porter un jugement positif sur l'utililé de cette opération qui peut se pratiquer par la voie abdominale ou plus complètement par la voie vaginale. La salpingooophorectomic et l'hystérectomie totale ont causé de tels désastres jusqu'ici qu'il est impossible d'en conseiller la pratique avant que de nouveaux faits, basés sur des procédés améliorés, ne viennent transformer la statistique.

C'est à peine si j'ose croire à la portée du succès obtenu par Smitli, qui, dans un cas, pratiqua liàtivement l'hystérectomie par la voie abdominale et sauva sa malade, car l'auteur ne découvrit ni péritonite ni salpingo-ovarite purulentes.

On ne peut guère escompter des résultats probants et décisifs, quand il s'agit d'une infection qui débute, car il n'est pas possible d'apprécier par avance l'étendue et l'intensité de cette infection.

(Juand l'intervention est décidée à une période tardive, la situation est autre et tout dépend de la limitation des lésions.

L'évacuation du pus du péritoine, dans les cinq ou six premiers jours de l'infection, par la laparotomie suivie du lavage et du drainage, est également très aléatoire.

S'il s'agit d'atteintes discrètes, comme dans les observations citées par Reclus à la Société de chirurgie, l'issue a grande chance d'être favorable; il reste à démontrer la nécessité de l'intervention.

Quand il s'agit d'infections intenses, à marche rapidement envahissante et diffuses en des points multiples, l'insuccès est la règle et se conçoit aisément par cette dill'usion même. On aura beau aseptiser le péritoine, si les gros lymphatiques, si les veines, si les ovaires ou les trompes sont touchés à la fois et restent infectés, la malade succombera.

On peut affirmer que tous les cas de cet ordre qui ont été opérés dans le premier septénaire ont été suivis de mort.

Tarnier a fait le compte des opérations de ce genre et trouve, sur quatorze cas, six guérisons. Mais il signale que ces guérisons correspondent à des interventions pratiquées, douze, seize jours

PÉRTMÉTRITE-PARAMÉTRITE. — TRAITEMENT CHIRURGICAL. 235

(Bouilly), onze, quatorze jours (Worcester), trente jours (Raymond), douze, vingt et un jours (Priée), etc., après l'accouchement.

Voici qui complète ces données et charge singulièrement la statistique de M. Tarnier :

M. Reynier', dans une communication venue à la suite d'une observation du docteur Nitot, qui avait trait au traitement de la péritonite septique consécutive à la laparotomie, a avoué qu'il avait échoué dans cinq cas de péritonite puerpérale. Ses cinq opérées ont succombé. L'auteur attribue l'insuccès à la nature particulièrement vii'uieiite du microbe puerpéral, le streptocoque, dans l'espèce, d'après les examens bactériologiques qui furent faits par l'interne M. iMarie.

Je me demande, sans insister autrement sur cette question que je m'interdis de trancher dans l'état actuel, si l'intervention ne complique pas singulièrement la situation de la malade et si elle ne lui fait pas perdre quelque chance de guérison spontanée, du moins de prolongation de l'état aigu, jusqu'à la période de limitation des lésions qui laisse une perspective plus favorable à l'issue d'une intervention tardive. Le choc opératoire et la création d'un traumatisme nouveau, joints à l'incertitude d'une désinfection intégrale, sont bien faits pour faire réfléchir le chirurgien.

INTERVENTION CHIKURGICALE TAIiDIVE.

La proposition se modifie totalement dès qu'il s'agit d'infections anciennes et limitées, c'est-à-dire ayant amené des lésions suffisamment localisées pour que l'évacuation d'un foyer septique ou l'ablation des organes qui sont le siège de l'infection libèrent entièrement le territoire envahi.

Sans être très encourageante, la proportion des succès autorise à multiplier les tentatives et permet d'espérer des résultats de plus en plus satisfaisants en ce qui concerne l'ablation des annexes et même de l'utérus, ainsi que l'a pratiquée Gordon.

L'évacuation du pus de la péritonite et le lavage du péritoine sont nettement indiqués lorsque la malade a survécu à la période de

1. Journal de Médecine de Paris, 24 décembre 1893 et 4 mars 1894.

diffusion aiguë de l'infection et surtout lorsqu'il s'agit d'infection post-abortive. C'est à ce genre d'intervention que se rapportent les cas heureux rassemblés par Truc, ceux de Bouilly, Denucé et plus récemment Hamonic {Revue clinique d'andrologie et de gynéc, mai 1895), etc., deux, trois, six et sept semaines après raccouchement. On conçoit que l'évacuation d'un abcès enkysté dans le bassin, autour des annexes, ou au milieu des anses intestinales doive favoriser singulièrement la guérison; et cette pratique est absolument rationnelle, comme s'il s'agissait d'un abcès périhépatique ou d'une appendicite.

Quant à l'ouverture des abcès du parametrium, par le vagin, par l'abdomen ou par la voie sub-péritonéale, clic est al)solumcnt classique et ne souffre pas d'objections.