BAINS FROIDS

Max Burge et Maygrier (in thèse de Macé, Paris, 1894) ont préconisé l'application de la réfrigération par les bains tièdes ou troids à l'infection des accouchées et ont obtenu des succès. Je reconnais pleinement ce que cette conduite a de rationnel, à condition toutefois que cette médication ne prétende pas à l'exclusion de l'antisepsie des voies premièrement infectées par le curettage utérin. S;i valeur ne sera démontrée que lorsqu'il s'agira de cas d'infection persistante après l'application de celte thérapeutique radicale qui doit rester primordiale.

SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE.

Il m'est impossible de ne pas indiquer cette voie toute nouvelle qui semble s'ouvrir pour la thérapeutique des infections puerpérales graves, aussi bien que pour celle des lésions tardives dérivant de la même origine. Je cite simplement les faits. Voici le résumé de la séance du 25 février 1895 de la Sociëié de biologie.

Sérum antistreptococcique. — M. Marmorek. — Par les passages successifs sur le lapin, j'ai réussi à exalter la virulence du streptocoque au point de le rendre mortel, en trente heures à la dose de un cent billionième de centimètre cube; dans ces conditions, les toxines de ce microbe sont également beaucoup plus actives.

Les animaux immunisés contre ce streploco(jue et imprégnés d'une grande quantité de ses toxines donnent un sérum à la fois préventif et curatif.

Les sujets d'expérience résistent à l'inoculation du streptocoque le plus virulent quand ils reçoivent ce sérum, môme i)lusieurs heures après l'inoculation.

J'exposerai bientôt les eil'ets curatifs obtenus chez l'homme par l'usage de ce sérum.

M. Roger. — Je suis amené, par la communication de M. Marmorek,

SERUMTHÉRAPIE. 241'

à signaler les points essentiels des recherches que nous poursuivons en commun, M. Charrin et moi.

Nous avons vacciné des lapins, puis un cheval, contre le streptocoque; comme M. Marmorek, nous avons combattu, avec un certain succès, sur les animaux, les effets des inoculations de ce streptocoque, en injectant le sérum de ces vaccines. Ces résultats nous ont conduits à user de ce procédé, après avoir fixé les conditions de son innocuité chez la femme : une première puerpérale infectée paraît avoir bénéticié de la méthode.

Inutile de dire que nous n'en tirons aucune conclusion, un cas unique ne signitiant absolument rien. Le seul point que nous voulions signaler pour le moment est relatif à l'origine de ces recherches, aux idées directrices de ces tentatives.

Les premiers, en France, nous avons établi, M. Charrin et moi, la réalité des principes bactéricides que Bùchner rapproche des antitoxines chez les sujets rendus réfractaires. A cette époque, en Allemagne, la théorie était chancelante; on se bornait à compter les microbes pullulant dans les humeurs des animaux sains et dans celles des immunisés; on ne trouvait pas toujours de différences suffisantes. Grâce au bacille pyocyanique, nous avons prouvé que ces différences existaient constamment, mais que, parfois, elles portaient sur la forme ou sur les sécrétions et non sur la quantité. Ces données sont aujourd'hui universellement admises.

M. Charrin, à l'occasion d'une communication de MM. Richet et Héricourt sur l'hématothérapie, a fait savoir, dès 1879, que M. Bou-' chard obtenait de bons résultats en combattant l'infection pyocyanique, non par le sang, mais par le sérum des sujets réfractaires. A partir de ce moment, la sérothérapie a remplacé l'hématolhéz'apie.

De mon côté, ces faits une fois connus, j'ai appliqué ces principes au streptocoque; ce que j'ai avancé a été confirmé.

Depuis plusieurs années, nous avons donc traité l'infection streptococcique en injectant le sérum des immunisés. Les résultats obtenus, le déterminisme de l'innocuité nettement précisé, la découverte des antitoxines, les succès thérapeutiques enregistrés dans la diphtérie, etc., nous ont engagé à tenter avec prudence de faire bénéficier l'espèce humaine de ces procédés.

Société de biologie. — Séance du 50 mars. — MM. Charrin et

Roger. — Nous avons été amenés, dans une précédente séance {Société de biologie, 25 février 189o), à relater l'observation d'une malade atteinte de fièvre puerpérale et sur laquelle nous avions fait une première application de la sérumthérapie antistreptococcique, malgré la gravité de l'infection; cette femme était guérie en quarante-huit heures.

Le jour où nous faisions cette communication, nous commencions le traitement d'un deuxième cas; il s'agissait d'une femme qui avait accouché en ville le 18 février. Le lendemain de l'accouchement, la fièvre s'allumait et, le 22 au soir, elle entrait à la Maternité; température, 59 degrés. Le 23 au matin, 58", 4; lochies fétides; on injecte 26 ce. de sérum; le soir, température, 59 degrés; nouvelle injection de 20 ce. de sérum. Le 24 au matin, la malade se sent mieux, et le 25, après deux nouvelles injections de 20 ce, la fièvre tombe : les lochies sont inodores, l'état général est excellent.

Ce qui nous a frappés dans ces deux cas, c'est la prompte ainélio^ ration de l'état général, le sentiment de bien-être survenu après les injections, le peu de durée de la convalescence.

11 élait évidemment intéressant de poursuivre l'étude dans les autres afl'ections streptococciques. Or, nous avons eu l'occasion de traiter un cas d'érysipèle survenu chez un enfant de trois semaines, qui pesait 2 600 grammes à sa naissance et était élevé à la couveuse. Quarante-huit heures après le début de l'érysipèle, qui occupait la lèvre inférieure et les joues, nous avons injecté, sous la peau, 5 ce. de sérum. Le lendemain, l'érysipèle était diminué et, au bout de quatre jours, il était guéri. L'enfant dont le poids était tombé, pendant la maladie, de 2 780 à 2 600 grammes, reprit rapidement, et, le 17 mars, il quittait le service pesant 5 000 grammes.

Cette observation nous a paru d'autant plus intéressante que l'érysipèle des nouveau-nés, contrairement à l'érysipèle des adultes, est presque toujours mortel.

Enfin, nous avons injecté le sérum à une femme qui, neuf jours après l'accouchement, était atteinte d'une angine pseudo-mcuiljraneuse à streptocoques; la température oscillait entre 59%7 et 41", 5; le sulfate de quinine était resté sans action, les battements du cœur étant faibles, rapides et irréguliers, nous avons fait, deux jours de suite, deux injections de sérum de 20 ce. chaque; trente-six heures

SERUMTHÉRAPIE. 243

après la première, la température tombait de 41 degrés à 38°, 3, et vingt-quatre heures après, revenait à la normale.

Les faits que nous avons recueillis nous ont paru intéressants parce qu'ils se rapportent à des formes différentes de l'infection streptococcique; s'ils sont encore trop peu nombreux pour permettre une conclusion touchant à l'action curative du sérum, ils permettent déjà d'affirmer son innocuité et autorisent son emploi dès le début des accidents.

M. Marmorek fait, sur le même sujet, une communication qui établit l'importance thérapeutique du sérum antistreptococciqye contre Vérysipèle. Ce sérum recueilli sur des chevaux et ânes immunisés a été inoculé à 45 érysipélateux gravement atteints et les résultats ont été des plus satisfaisants : au bout de vingt-quatre heures, on constatait un abaissement de la température et un arrêt dans l'extension de la plaque érysipélateuse; la desquamation se produit rapidement et la guérison complète est le plus souvent la conséquence d'une pareille intervention.

Ce sont là des expériences de début. Le sérum employé seul se montrera-t-il assez efficace pour faire supprimer le curettage? De bonnes raisons me font supposer le contraire.

Associées, les deux méthodes sont peut-être appelées à nous rendre de grands services, môme dans des cas où l'infection ayant franchi la muqueuse génitale a envahi des territoires éloignés.

ACCIDENTS TARDIFS DE L'INFECTION TUERPÉRALE. NÉCESSITÉ D'UN TRAITEMENT PROLONGÉ.

Lorsqu'une accouchée a présenté des signes d'infeclion^tels que frissons, fièvre, douleur, altération des lochies, etc., dans la période dile puerpérale, qui normalement comporte deux septénaires, mais qui, dans ces cas pathologiques, se prolonge au delà de la moyenne habituelle, la disparition des accidents obtenue par un traitement bien dirigé, n'est souvent qu'un répit. Au bout d'un certain temps de calme, des symptômes morbides nouveaux apparaissent avec des caractères un peu différents de ceux du début, mais néanmoins appartenant au même genre de phénomènes. Il s'agit alors d'un retour, d'une re'c/dive à proprement parler, si l'on n'envisage que la réapparition, à terme variable, des manifestations extérieures du mal. Mais si l'on se reporte à la manière d'être et d'agir des microbes pathogènes qui ont engendré l'infection, l'interprétation des faits est plus aisée et plus juste. Il est acquis scientifiquement en eilét que ces germes, et, pour ne citer qu'une espèce, les streptocoques, sont sujets à présenter des périodes d'activité suivies de périodes de somnolence plus ou moins longues, après lesquelles un événement prévu (règles) ou inattendu (froid, fatigue, traumatismes, etc.) vient les réveiller de leur inactivité et leur rendre leur virulence première.

Dans cet ordre d'idées, on conçoit aisément que l'infection restée latente, pendant des semaines et des mois, éclate un jour avec une intensité surprenante.

La manifestation morbide tardive, en pareil cas, est calquée sur la manifestation initiale.

Si, en ellèt, la malade a présenté au cours du puerperium, des accidents de périmétrite (salpingo-ovarite), liés à une infection de la muqueuse, les lésions reparaîtront dans les annexes primitivement affectées.

Si l'infection siégeait dans le parametrium (phlébile, lymphangite para-utérine), on la verra récidiver souvent sous l'orme de phlegmalia tardive du bassin ou des membres inférieurs; cl comme ce genre d'mfection est éminemment ambulant en ce qu'il atteint les milieux circulatoires lymphatique et sanguin, il se révélera par des lésions éloignées, viscérales, mélastatiques au vrai sens du mot. La maladie se propagera aux séreuses articulaires, pleurale, péricardique, méningée, aux reins, à la choroïde, au tégument, elc.

La découverte du microbe pathogène identique confirme la liaison de l'accident de début avec l'accident tardif.

A défaut de cette démonstration, la reviviscence du foyer morbide initial dans l'appareil génital, explique fort bien les décharges sur les viscères, par l'introduction dans le sang de poisons septiques solubles.

Mais il ne s'agit toujoui s là que de récidives aisées à rapprocher de la première atteinte infeclieuse.

Il est un autre ordre de faits dans lesquels l'infection initiale ne s'est point montrée évidente. Le puerperium n'a été tnniblé par aucun symptôme suspect; soit que l'examen n'ait point été approfondi, soit que les phénomènes morbides très légers, aient passé inaperçus, soit qu'un traitement antiseptique préventif, rigoureusement institué ait contenu les germes pathogènes, déposés à la surface des organes traumatisés, dans une virulence modérée.

Alors, l'apparition tardive des accidents s'explique par l'interruption des précautions antiseptiques ou par un trouble survenant dans la manière d'être des organes, à une période plus ou moins éloignée de l'accouchement.

Dans la première alternative, la plaie utérine, le plus souvent cervicale, qui jusque-là n'avait point souffert d'un voisinage microbien peu redoutable parce qu'il était sans cesse atténué par l'action antiseptique, va se trouver rapidement envahie dès que la virulence aura acquis une intensité suffisante. Dans la seconde alternative, la congestion banale de l'utérus, la congestion physiologique

-m INFLAMMATION l'UERI'ÉRALE.

du retour des règles créent dans l'organe une prédisposition nouvelle qui va favoriser l'irruption des microbes infectieux.

Il s'agit, dans ces cas, d'infection tardive, à proprement parler. L'important, c'est que son apparition se lie à des conditions dépendant directement de l'accouchement déjà ancien.

Il se peut enfin que l'infection tardive relève des conditions ordinaires de toute infection, en ce que l'introduction première des germes pathogènes dans les voies génitales est postérieure à l'accouchement et au puerperium. Ce qui lui donne néanmoins le caractère puerpéral, c'est que l'état particulier des organes, vagin, utérus, qui ne sont pas encore retournés à leur intégrité absolue, leur crée une réceptivité morbide spéciale; et cette réceptivité, cette résistance insuifisante des tissus, des muqueuses, dans l'espèce, dépend en réalité de l'accouchement.

Nous nous trouvons donc en présence de trois catégories de malades où domine la catégorie des réchappées de la fièvre puerpérale, comme je les ai appelées autrefois, les infections puerpérales à longue échéance, avec la variété latente et la variété récidivante ou paroxystique — et les infections tardives secondaires proprement dites, ou accidentelles, qui nous intéressent moins directement. Quant aux formes morbides, qui dépendent des organes sur les(iuels le retentissement infectieux se produit, elles sont on ne peut plus variées.

Ces idées ne sont pas absolument neuves : je les ai esquissées dès 1879, dans ma thèse et j'en ai reparlé ailleurs à diiïérentes reprises.

Les cas bien observés ne manquent pas. Toutefois, il est utile de montrer dans quelle proportion se produisent ces manifestations éloignées de l'infection, et d'envisager les moyens à mettre en œuvre pour les prévenir. Ces moyens, je veux le dire tout de suite, consistent dans une antisepsie minutieuse, rationnelle et surtout prolongée, pour les deux premières catégories de cas; dans l'emploi des moyens capables d'amener rapidement la rcstitutio ad integruin, pour la troisième.

Il est nécessaire d'appuyer sur des faits les considérations qui précèdent.

A côté des cas rencontrés au hasard de la clientèle et de ceux que l'on retrouve aisément dans la presse médicale, je puis montrer combien fréquents sont les accidents tantôt graves tantôt légers qui éclatent plus ou moins longtemps après l'accouchement, mènif lorsque les soins les plus intelligents et les plus rigoureux en apparence ont été administrés pendant la période des couches.

Je prends simplement la statistique de l'asile Ledi'u-RoUin, de Fontenay, où sont recueillies un grand nombre d'accouchées, venant, pour la plupart, des maternités de Paris et quelques-unes de chez les sages-femmes agréées.

Ces femmes arrivent à l'asile, après un séjour moyen de dix à douze jours dans des services où elles ont été surveillées et soumises aux précautions antiseptiques. Dans le nombre, il s'en trouve qui ont présenté des accidents passagers d'infection pendant leur séjour à l'hôpital et, pour cette raison, y ont séjourné plus longtemps.

Les renseignements fournis par ces malades sont généralement assez vagues et ne me permettent pas d'établir la proportion rigoureuse des cas dans lesquels les accidents tardifs, observés par moi à l'asile de Fontenay, n'étaient que la répétition d'accidents ayant éclaté pend.^nt les suites de couches, combattus avec succès et finalement disparus, au moins momentanément. Ces accidents rentreraient dans la catégorie des simples récidives.

Toutefois, je puis assurer que beaucoup des malades que j'ai examinées et observées n'avaient encore rien présenté d'inquiétant avant leur arrivée; ce qui n'empêchait pas que quelques-unes avaient des lochies fétides et d'autres des écoulements sanguins en rapport avec un état pathologique léger de la muqueuse du corps de l'utériss: d'autres, enfin des endocervicites à forme catarrhale, c'est-à-dire modérément infectieuses et en tout cas superficielles, mais douloureuses, avec ectropion parfois très marqué, et un écoulement mucopurulent épais, indices d'une inflammation persistante de la muqueuse cervicale.

Certaines, plus rares, portaient le germe d'infections graves déjà généralisées, mais n'ayant point encore frappé plus particulièrement un organe, c'est-à-dire n'ayant point créé un foyer secondaire perceptible à l'examen.

En 1892. pendant les cinq mois qui ont suivi l'ouverture de l'asile, 226 femmes ont olé admises. L'examen, au moment de la rentrée, n'était pas fait régulièrement comme il a été pratiqué par la suite. C'était la période des vacances et de l'installation.

Je note deux cas do pseudo-rhumalismes infectieux et un cas de phlébite crurale. Je m'en tiendrai à ces trois faits très nets, et je laisserai de cùlé, faute de démonstration suflisante, quatre autres cas de malaise fébrile, avec angine, douleurs rhumatoïdes intercostales ou pleuritc suspecte, chez des femmes ayant des lochies félidés.

Sur ce total de sept femmes tombées malades à l'asile, quatre avaient présenté des accidents légers pendant les suites de couches observées à l'hôpital.

En 1895, sur 920 femmes admises dans l'année, 105 présentaient encore des lochies sanguines profuses qui ne peuvent èire rigoureusement rattachées à une infection réelle de la muqueuse du corps de l'utérus, puisque, pour 50 d'entre elles, l'écoulement sanguin persistant tenait à l'état de subinvolulion de l'organe, pour douze à une rétrodéviation, pour quelques autres à de minces débris de caduque encore retenus dans la matrice et en voie d'élimination. Aussi bien est-il fort délicat de juxtaposer l'idée d'infection à une simple hémorrhagic persistant après douze jours.

Je me contente donc de relever à l'actif réel de l'infection :

16 cas d'endométrite septique avec lochies nettement fétides; 21 cas d'ectropion avec sécrétion muco-purulente (endocervicite catanliaie) :

1 cas de cervicite kystique;

4 cas de raétrile totale avérée, avec tuméfaction douloureuse du corps de la matrice, principalement des cornes utérines et mauvais état général;

1 cas de salpingo-ovarile gauche;

2 cas de pseudo-rhumatisme infectieux ; 2 cas d'érythème polymorphe iufeclieux ; 2 cas de pleurésie;

1 cas de scarlatinoïde;

2 cas d'érysipèle;

4 cas d'infection généralisi'c. dont une néphrite infectieuse, deux septicémies graves et une péritonite.

Cinq de ces femmes ont été transportées dans les hôpitaux, deux sont mortes.

Au total : 56 cas d'infeclion tardive, soit primitive soit récidivante, ce qui donne la proportion de 56/920, ou environ 6/100.

En 1894, sur 949 femmes :

97 avaient un écoulement sanguin persistant, qui coïncidait, pour 46 cas avec un état de subinvolulion plus ou moins marqué. 7 femmes étaient au 15", au 16'^ et même au 19'' jour au moment de leur entrée, ce qui indique une cause d'hospitalisation prolongée; la plupart du Vi" au 15^

Celle année-là, les cas liés à des interventions au moment de l'accouchement ayant été relevés ont fourni la proportion de 29.

Je note aussi la proportion considérable de traumatismes : 52 cas de déchirures périnéales dont un petit nombre avaient été réparées et 26 cas de déviation.

Ces données étant exposées pour l'interprétation étiologique, j'ai observé :

2 métrites totales; 17 endométrites fétides à saprophytes; 10 endocei'vicites muco-purulentes avec ectropion;

1 paramétrite;

2 érysipèles (1 provenant de chez une sage-femme et 1 d'une

maternité) ;

7 infections septiques métro-pelviennes avec état général sérieux, dont cinq provenant de chez des sages-femmes agréées. Une de ces femmes est morte avec des complications viscérales graves, deux ont été transportées dans les hôpitaux;

2 cystites purulentes ;

2 phlébites crurales;

Total, 43 sur 949; soit : 4,5 pour 100.

J'ai omis six cas de lymphangite erratique du sein et cinq cas d'albuminurie persistante dont trois paraissaient se rattacher à un état infectieux passager, et un cas d'angine avec mauvais état général.

STATISTIQUE GÉiNÉRALE.

Elle ne peut porter que sur les deux années 1895 et 1894, soit 1869 accouchées du deuxième et du troisième septénaires, avec une morbidité de 6 pour 100 pour 1893 et de 4,5 pour 1894, soit 5,3 pour 100.

Le mécanisme, la cause occasionnelle de ces récidives ou de ces infections tardives restent à éclaircir pour chaque cas. C'est là une appréciation difficile.

Si je laisse de côté les causes banales, fatigue, transport en voiture, etc., je ne vois guère la possibilité de relever une étiologie accidentelle bien évidente. Certaines de ces femmes ont fait une course assez longue à pied avant de rejoindre le poste central de départ; quelques-unes, en petit nombre, se sont rendues isolément à l'asile.

Quant à l'action de la température extérieure, impossible de préciser, puisque pour l'année 1895, c'est surtout en février, avril et mai principalement que les accidents infectieux tardifs ou récidives, ont apparu. En 1894, c'est pendant les mois de mai, juin et août. C'est donc bien plus l'eflbt de la transition atmosphérique qui pourrait être invoqué que la température générale de la saison. Toutefois j'ai pu me convaincre que l'action du froid, réelle ou subjective, avait élé nettement ressentie entre le départ de l'hôpital et l'arrivée à l'asile par beaucoup de femmes ayant manifesté des accidents, après leur entrée.

Il faut faire une grande place à la snbinvolulion parfois conséquence mais souvent cause adjuvante de l'infection et aux déviations qui favorisent la rétention des lochies.

Mais les accidents apparaissent souvent, ai-je dit, vers le cinquième ou le sixième septénaire.