LÉSIONS PERSISTANTES CHRONIQUES. — TRAITEMENT

5° Sous forme de myomélrite, c'est-à-dire d'inflammations diffuses ou circonscrites infiltrant le stroma utérin autour des veines et des lymphatiques, et dégénérant tôt ou tard en zones scléreuses.

b) La paramétrite puerpérale est essentiellement une lésion transitoire. Plus on observe les variétés diverses de cette affection, cellulite, phlébite ou lymphangite tronculaire des ligaments péri-utérins, et plus on s'accorde à les reconnaître comme très rares, passé la période aiguë. En cela je suis d'accord avec les gynécologues qui ont observé dans la période pré-antiseptique de notre temps; avec Winckel et Veil, aussi bien qu'avec Lusk, Ziegler, R. Maury et Bandl.

Cette opinion consacre néanmoins la réalité et la fréquence du phlegmon plastique ou suppuré para-utérin, dans les premières phases de l'infection, encore que la résolution hàlive des exsudais soit la règle générale.

Toutefois, d'après mon observation, il existe une forme de paramétrite fréquente et persistante, coïncidant avec les déchirures du col utérin : c'est la parainélrile juxla-cervicale, latérale, dont l'histoire a été ébauchée par Emmet.

J'ai aussi constaté des faits et publié des observations de paramétrites massives datant de trois années, coïncidant avec des hyperplasies excessives du tissu cellulaire, transformation fibreuse et oblitération des veines et des gros troncs lymphatiques, et ovarite hypertrophique correspondante avec abcès miliaires dans l'ovaire et au centre des tissus pathologiques. J'ai fait des autopsies de cas où existaient des phlegmons chroniques du ligament large. 11 n'y a aucun doute à émettre sur leur réalité et il serait oiseux de recommencer une discussion. J'ajoute donc les phlébites et périphlébites avec tendance à l'hypertrophie fibreuse du paramelrium dépendant de la stase vasculaire, à la liste des lésions permanentes propres au puerpérisme infectieux.

La paramétrite très tardive, transformée en travées ou cordons fibreux cicatriciels, est réelle et d'ailleurs généralement acceptée.

c) La suppuration habituelle de la muqueuse tubaire, l'hyperplasie conjonctive des parois de la trompe, la fréquence des suppurations de l'ovaire et la transformation de cette glande en une coque pleine de pus après destruction de son tissu; le siège élevé des lésions et des adhérences dans la cavité abdominale ; l'abondance et l'étendue de ces adhérences, les communications fîstuleuses

entre la trompe et l'ovaire (kystes ou abcès tubo-ovariques) ; les adhérences étendues avec l'intestin grêle et l'épiploon; les fistules faisant communiquer les abcès pelviens avec les différents viscères avoisinants ou avec le tégument, sont autant de lésions en quelque sorte typiques de l'infection puerpérale chronique ou récidivanle.

d) L'étendue et l'épaisseur des exsudats adhésifs permanents, qui cimentent les organes infectés, sont un caractère assez particulier aux premières phases du puerpérisme chronique.

Dans les formes très anciennes, les fausses membranes exsudatives, au lieu de se résoudre par résorption, en adhérences fibreuses, se transforment en travées épaisses, lardacées, blanchâtres, peu vasculaires, extrêmement adhérentes. Elles siègent autour des foyers de suppuration chronique et constituent des manchons de même nature aux trajets fistuleux. Elles témoignent habituellement d'un mauvais état général et de poussées phlegmoneuses fréquentes. Il y a là comme une transition insaisissable enire les inflammations chroniques et les processus néoplasiques.

Comme évolution du processus, les lois générales ne varient pas : la caducité des germes pathogènes, les conditions normales de l'effort naturel vers la guérison plus ou moins tardive sont les mêmes que dans les conditions précédemment étudiées dans les infections banales. (Voir l'" partie : Traileinent des lésions chroniques de Vinfection banale.)

INFLAMMATION BLENNORRIIAGIQUE.

INFLAMMATION BLENNOR RIIAGIQUE

Sa nature parasitaire. — Dii gonocoque. — La blennorrhagic de

la femme a été l'objet de nombreux travaux. Avant même qu'elle fût rangée par Ricord à la place qu'elle occupe dans le cadre nosographique, cette alfeclion éveillait, dans l'esprit d'un grand nombre de médecins, l'idée de mal spécifique et contagieux. La théorie de la virulence blennorrhagique a donc été constamment soutenue, mais avec des fortunes diverses, jusqu'au jour où les recherches bactériologiques l'ont définitivement établie.

On se souvient des interminables discussions auxquelles elle servit de thème. Les phlogogénistes, avec Ricord et ses élèves, soutenaient que la blennorrhagie n'est qu'une phlegmasie banale, un simple catarrhe vénérien n'ayant de particulier que le terrain où il évolue; les contagionnistes, avec Gosselin, Vidal (de Cassis) et les siphyligraplies de Lyon, faisaient intervenir un principe spécial d'infection et de contage dont ils ignoraient la nature, mais dont ils affirmaient l'existence et la présence indispensable à l'origine de toute blennorrhagie. C'est à ces derniers, aux contagionnistes, que les doctrines pastoriennes ont donné raison.

Aujourd'hui, la preuve expérimentale de la virulence de la blennorrhagie est faite; et la longue mais parfois amusante querelle que nous venons de rappeler n'offre plus que cet intérêt de curiosité rétrospective qui s'attache à l'hiçtoire des théories longtemps controversées et qu'une démonstration scientifique a fait passer brusquement du domaine des hypothèses discutables dans celui des faits généralement acceptés.

Ce n'est pas que la question du macrobe de la blennorrhagie soil d'ores et déjà entièrement élucidée. 11 s'en faut que nous connaissions

258 INFLAMMATION BLENNORRHAGIQUE.

toutes les phases, toutes les modalités d'évolution de ce germe. Son histoire naturelle est à peine ébauchée. Cependant des recherches réitérées dont il a été l'objet et dont nous allons brièvement retracer l'historique, quelques données se dégagent suffisamment sûres et précises pour qu'on doive scientifiquement admettre l'existence de cet élément spécifique et pathogène.

nistorique. — Lcs travaux de Donné (1837), deJousseaume (18G2), de Salisbury (1875), qui décrivent, dans le pus blennorrhagique, des végétaux de formes variées mais d'ordre banal, ne méritent qu'une simple mention.

IlalUcr (léna, 1869), précurseur trop tôt venu et quelque peu fantaisiste de la grande réforme qui allait s'accomplir en médecine, de par l'application des doctrines pastoriennes à la pathogénie des maladies, avait rassemblé les éléments d'une vaste théorie parasitaire, en décrivant ce qu'il croyait être les germes d'un grand nombre d'affections.

Particulièrement heureux, en ce qui concerne la blennorrhagie. il traça de son microbe une description partiellement exacte et dont la précision est bien faite pour étonner, étant donnée l'insuffisance de ses méthodes d'examen.

« Le pus de la blennorrhagie, dit-il, contient une grande quantité de cocci, en partie libres, en partie contenus dans l'intérieur de^à globules dans lesquels se forment des vacuoles et dont ils déterminent la destruction. Des corpuscules identiques se trouvent dans le sang des sujets atteints de rhumatisme blennorrhagique. On les rencontre logés dans les globules rouges'. »

Certes, cette description n'est pas sans analogie avec celles qui surgiront plus tard. Mais, fût-elle tracée d'après nature, il est bien permis d'en douter. Toujours est-il que la découverte ou plutôt l'invention d'IIallier passa inaperçue.

11 faut encore signaler quelques recherches de Bouchard (1878), dont l'insuccès est dû aux imperfections de la technique à cette époque.

Telles sont les tentatives qui précédèrent l'importante découverte de Neisser.

1. IIai.lier. Zeitschrift f. Parasilcnhuivle, léna, 18G9, B. I., page 179. Traduct. de liricon in Progrès médical, 1884.

En juillet 1879, Ncisser (de Breslau) annonça qu'il avait trouvé le microbe pathogène de la blennorrhngij. Pour déceler le microbe, il étalait une goutte de pus blennorrbagique eu mince couche sur une lamelle; après avoir laissé sécher à l'air, il colorait avec une solution aqueuse de violet de méthyle et examinait la préparation avec un objectif à immersion. Voici la description qu'a donnée Neisser du microbe de la blennorrhagie, du gonocoque, ainsi qu'il l'appelle le premier. Je la résume d'après les deux mémoires fondamentaux de cet auteur*.

« Le microbe de la blennorrhagie est rarement isolé, le plus sonvent il est associé à un autre, de manière à former un diplocoquc.

« Quand on le rencontre seul, il paraît arrondi et sa surface est unie. Mais il ne garde pas longtemps cet état; il se décompose rapidement en deux êtres distincts et le diplocoque est constitué. On ne peut affirmer cependant si cette réunion de deux êtres similaires est le résultat de la prolifération d'un microbe unique qui se divise en deux, ou bien si elle provient de la séparation de deux individus restés jusqu'alors accolés et intimement adhérents. On peut donc dire, d'une manière générale, que les parasites de la blennorrhagie se présentent sous l'aspect de diplocoques.

« Chacun des deux éléments du couple est rond mais aplati; c'est un disque dont l'une des faces est bombée; il rappelle exactement la forme d'un seinmeP. Ils sont disposés parallèlement suivant leurs grands diamètres et se regardent par leurs faces aplaties. Enfin ils ne se touchent pas, séparés qu'ils sont par un léger intervalle. Chaque élément mesure de 4 à 6 dixièmes de [j, en longueur. »

Telle est, d'après Neisser, la disposition en couple des gonocoques; elle est, on le voit, fort ditlerenfe de la forme en 8 de chiffre ou en biscuit qu'on lui attribuait communément.

Les couples for ment des assemblages indélerminés comme nombre, dans lesquels les éléments se trouvent groupés 2 par 2, 4 par 4, 8 par 8, etc. — Mais, dans aucun cas, ils ne se disposent en chainettes, c'est-à-dire qu'à un grou|)C à grand diamètre vertical, par

■1. l" mémoire. Centralb. f. die med. Wissensrhaflen, 1879, n" 28; 2" mémoire. Deulsche mcdic. Wochenschi i/Ï, 1882, p. 179, n» 15.

2. On appelle ainsi, en Allemagne, un pain semblable à nos petits pains ronds de luxe; l'une des laces est convexe, tandis que l'autre est aplatie et même légèrement creuse.

260 INFLAMMATION BLENNORR[IAGIQUE.

exemple, succède un autre groupe à diamètre liorrizontal, etc., etc. Ce dispositif peut être représenté par le schème 8, pl. 1.

Enfin, on remarque souvent des colonies composées de 8, 10..., 20 individus et plus, groupés et entourés d'une enveloppe unique et transparente. Cette enveloppe est constituée par du mucus; elle se voit très distinctement, quand on a soin d'atténuer l'éclairage.

Les gonocoques siègent le plus souvent à la surface des globules du pus, sur lesquels ils apparaissent comme greffés (fig. 7., pl.I.). On les trouve aussi, mais plus rarement, à la surface des cellules épitliéliales (fig. 9, pl. I). Quelques globules de pus, parmi ceux qui portent des gonocoques à leur surface, ont leur noyau en état de désintégration ou de fonte; parfois même le noyau a disparu complètement. Mais il n'y a pas de relation entre ce phénomène et l'accumulation des microbes à la surface des globules. Quand les gonocoques sont en nombre considérable, on en trouve non seulement à la surface des cellules, mais aussi dans le liquide libre (intercellulaire). Leur nombre, d'ailleurs, est eu raison directe de la malignité du processus.

Tels sont les caractères assignés par Neisser aux microbes qu'il a découverts dans le pus uréthral et dans le pus de la conjonctivite blennorrhagique. 11 conclut en disant que ces germes se trouvent constamment dans toutes les sécrétions d'origine gonorrhéique; que ces produits leur doivent leur spécificité; enfin, que leur présence suffit pour fixer le diagnostic.

La question semblait être définitivement résolue. Mais la découverte de Neisser suscita bientôt de nouveaux travaux de contrôle et si la majorité des expérimentateurs sont venus la confirmer, au moins dans ses points essentiels, il en est dont les recherches ont abouti à des résultats nettement contradictoires.

On peut répartir en trois catégories les auteurs qui, à la suite de Neisser, ont étudié le microbe de la blennorrhagie : dans la première, je rangerai ceux qui sont arrivés aux mêmes conclusions que lui; dans la seconde, ceux qui, ayant retrouvé le gonocoque, en ont donné une description dilférant par quelques détails de celle qu'il en a tracée; la troisième catégorie comprendra les dissidents, ceux qui ont obtenu des résultats ou négatifs ou foncièrement opposés.

Premier ghoipe. — Les auteurs du premier groupe sont très nom-

breux. Parmi les principaux d'entre eux je citerai : Wafson-Clieyne (Londres, 1880), — Bokaï (Vienne, 1880), — Anfrecht (Magdebourg, 1881), — Krause, Crédé et Zweifel (Leipzig, 1882) qui retrouvent le gonocoque dans le pus de la conjonctivite des nouveau-nés et démontrent ainsi la filiation de l'affection de l'enfant à l'infection maternelle; — Marchiœfava (Rome, 1882), — Gamberini (Rome, 1883), — Campana (Rome, 1882), — Pefronne (Rome, 1882), qui observe le gonocoque dans les exsudais de l'arthrite blcnnorrhagique et aussi dans le sang des sujets atteints de celte affection, — ArnnKj (Berlin, 1885). — Bockliardf et Wolf (Wùrzbourg, 1883), dans leur important mémoire, conlirment pleinement les conclusions de Neisser, en particulier en ce qui concerne l'habitat du gonocoque. A rencontre de divers expérimentateurs venus après Neisser, ils admettent comme lui que les cocci siègent à la surface et jamais dans l'intérieur des cellules. — Bumm, de Vienne, micrographe et dermatologiste de grand talent, peut être également compté parmi les adeptes des idées de Neisser. Cet auteur avait décrit, en 1881, trois espèces de diplocoques, très analogues au parasite de Neisser. Mais il s'est rallié depuis à l'opinion uniciste de Neisser et il considère la constatation du gonocoque, dans un exsudât, comme un critérium absolu de son origine blcnnorrhagique^

Parmi les travaux français confirmatifs des résultats obtenus par Neisser, on peut citer : ceux de R. Gaurin (Paris, 1883), qui retrouve le gonocoque dans les écoulements blennorrhagiques anciens; de Martineau et Goguel (Paris, 1885).

Plus récemment, Horand (Lyon, 1888), dans un mémoire basé sur l'observation de plus de cinq mille femmes admises à l'hôpital de l'Antiquaille, affirme l'exactitude absolue des descriptions de Neisser. Il déclare que le gonocoque se retrouve dans tous les cas de blennorrhagie, que la recherche de ce microbe n'offre pas de difficultés, qu'enfin il constitue un élément d'enquête fort important au point de vue médico-légal.

Ces conclusions d'Horand semblent alors un peu trop affirmatives Ses recherches ont porté principalement sur le pus vaginal, milieuimpur par excellence; et si je puis, pour ma part, accepter la con