UTÉRUS

C'est, après l'urèthre, dans le col de l'utérus que l'inflammation blennorrhagique et son germe, ainsi que le démontrent les recherches récentes, se localisent le plus souvent et se fixent le mieux.

1. Col utérin. — Il est évident que la muqueuse du canal cervical, contrairement aux plans lisses et réguliers avec lesquels elle se continue en haut vers la cavité du corps, et en bas vers le vagin, est parfaitement disposée pour recevoir et garder les germes infectieux. Avec sa surface cryptoïde, accidentée de creux et de saillies, ses glandes nombreuses et ramifiées dont les culs-de-sac pénètrent jusque dans le stroma musculaire de l'organe, tapissée qu'elle est d'un épithélium cylindrique et baignée par des sucs à réaction alcaline, elle semble a priori constituer une région anatomique on ne peut plus favorable à la pénétration et au séjour prolongé des microbes. Nous verrons que l'examen histologique des produits de raclage et des coupes fournies par des cols fraîchement enlevés confirment parfaitement cette hypothèse.

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La blennorrhagic de l'utérus, signalée au siècle dernier par Daran (1756), a été tour à tour constatée et niée par les cliniciens. Ricord et ses élèves ne l'admettaient qu'à titre de complication exce])tionnelle. Par contre, l'École de Lyon affirmait sa fréquence. Il y a vingt ans,Rollet appelait l'attention des médecins sur la blennorrhagic du col de l'utérus « qui est, disait-il, l'organe génital de la femme le plus exposé à la contagion ». De même Hardy, Mercier, Bernittz-, Guérhi, GdlUird, JuUien, en ont reconnu l'importance. Remy affirme qu'elle existe dans les trois cinquièmes des cas. Les recherches histologiques récentes ont apporté aux vues exactes de ces cliniciens le contrôle et la preuve qui leur manquaient, en établissant la présence du monocoque dans les écoulements, les produits de raclage et les glandes mêmes du col.

Les écoulements utérins ont été l'objet d'examens microscopiques réitérés aussi bien à la période chronique qu'à l'état aigu de la blennorrhagic. Quelques auteurs se sont bornés à recueillir la goutte purulente qui se présente à l'orifice du col; d'autres plus rigoureux vont chercher les liquides dans le canal cervical au moyen de curettes appropriées. Dans un grand noml)re de cas, surtout lorsqu'on a fait usage de ce dernier mode d'examen, on a retrouvé des gonocoques inclus dans les globules blancs ou mêlés au deliquium épithélial des parois glandulaires. C'est ainsi qu'Éraud, se basant sui" ses examens des produits de raclage, affirme la inétrite blennorrhagique dans plus de la moitié des cas. De même, Bu mm, Schwartz, Steinbach, après avoir étudié minutieusement les altérations et les germes du col et de ses glandes, déclarent que le canal cervical est le siège de prédilection de la blennorrhagic chez la femme. Le fait que les germes se fixent plus particulièrement dans les conduits glandulaires et les replis de la muqueuse explique parfaitement l'erreur des gynécologues qui, comme Martincau et Horand, se contentant d'examiner les liquides du nK'al utérin, n'y découvraient que rarement les microbes de Neisser qu'ils tenaient absolument et exclusivement pour spécifiques, et eu concluaient que la métrite blennorrhagique est chose exceptionnelle ou même n'existe pas.

Ces conditions d'habitat du gonocoque dans les replis et les profondeurs de la muqueuse intra-cervicale nous expliquent également le mode d'évolution et la ténacité des métrites blennorrhagiques.

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Mais il ne faudrait pas croire que ces conditions d'habitat, favorables au gonocoque, ne le soient pas tout aussi bien à d'autres organismes et l'absence du premier n'infirme en rien les faits anatomopathologiques et cliniques.

Je ne suis pas resté indifférent à l'étude de ce côté de la question. J'ai examiné quelques tranches enlevées sur des cols que je jugeais affectés d'endométrite gonorrhéique et j'ai pu retrouver, par les méthodes ordinaires, la présence d'organismes couplés et de staphylocoques, dans les replis les plus profonds. J'ai voulu vérifier le même fait sur des cols affectés de folliculite de date très ancienne. Pour plus de certitude j'ai soumis à l'examen de M. Davier, le micrographe aussi habile qu'instruit de l'hôpital Saint-Louis, quelques-uns de ces spécimens représentant le type de la cervicite kystique d'origine gonorrhéique et dont l'histoire d'une contagion blennorrhagique ancienne, longtemps observée par moi, n'était pas discutable. M. Dai ier n'a trouvé dans les culs-de-sac glanduleux dilatés et enfouis profondément dans le stroma du col, d'autre organisme que des staphylocoques et des bactéries vulgaires, mais point de gonocoques. Ce résultat n'a rien qui doive étonner. Sur ces cols, l'épi- ,thélium cylindrique de la surface avait disparu et était remplacé par un vernis pavimenteux épais, selon le mode de réparation habituel de l'ectropion. Certaines glandes à paroi épaisse, scléreuse, ne renfermaient, dans leurs cavités kystiques, dont le contenu était soumis à l'examen, que des débris granuleux informes, et leur épithélium de revêtement avait subi des altérations graves. Donc là, les conditions d'habitat du gonocoque manquaient absolument. Cette interprétation suffit à répondre aux faits négatifs.

Malheureusement ces examens ont été peu nombreux et leur principale valeur tient au choix très étudié des cas qui devaient me fournir la preuve anatomique. On en peut conclure néanmoins que le gonocoque n'est pas constant dans les lésions chroniques à longue évolution qu'il a pu contribuer à provoquer, tandis que le mucus altéré des glandes recèle le staphylocoque, dont l'aclion s'est produite soit isolément, soit de concert avec celle du gonocoque.

Que l'inflammation blennorrhagique se soit d'emblée développée dans le col ou que, d'abord localisée au vagin, elle n'ait envahi la muqueuse cervicale que secondairement, en avançant de proche

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en proche, voici ce que l'on observe ordinairement : récoulcment purulent et copieux de la période aiguë ayant cessé, l'orilice du col donne issue à des liquides louches, intarissables et qui marquent le passage de la métrite à la phase de chronicité. Cantonnés dans les profondeurs de la muqueuse, les gonocoques y entretiennent un état catarrhal qui résistera à l'application des causliques les plus variés, en raison même de la profondeur où siègent les foyers morbides. Celle endométrite chronique, traversée par des exacerbations aiguës, peut être le point de départ de nouvelles inoculations microbiennes, soit du côté du vagin, soit vers les voies supérieures. Elle aboutit parfois à une forme d'endocervicitc chronique très particulière et qui présenle les caractères suivants : Elle consiste en une dégénération granuleuse de la muqueuse qui peut être telle que si, après dilatation suffisante, on introduit le doigt dans le col, on a, en palpant les parois cervicales, la sensation d'un véritable semis de grains qui les tapisse. Ces grains, très petits, mais de consistance ferme, ne sont autres que des végétations miliaires dans l'intérieur desquelles on peut constater la présence de nombreux microcoques. Il s'agit là d'une sorte de IracJiome intra-cervical.

L'existence de cet étnt chagrine spécial de la muqueuse du col m'a toujours pai'u liée à l'infection blennorrhagique; elle doit être tenue pour significative.

En somme, il me paraît nettement démontré que le col de l'utérus est, de tous les organes génitaux de la femme, le plus fréquemment atteint par la blennorrhagie. C'est sur sa muqueuse que les germes infectieux se fixent et pullulent le mieux. Comme ils la pénètrent profondément par ses glandes, ils transforment la région cervicale de l'utérus en une sorte de réserve infectieuse, d'où l'inflammation blennorrhagique peut, même après de longues périodes de sédation, s'éveiller et s'étendre aux régions voisines. Il en résulte que l'action thérapeutique doit être spécialement dirigée sur le col, que les applications de caustiques sont nécessairement insuffisantes et que le raclage profond après dilatation, l'abrasion de la muqueuse, et parfois même l'amputation plastique du col, sont les seuls i)rocèdés rationnels et efficaces auxquels il convient d'avoir n cours.

Pour ne point laisser ce sujet sans avoir mis en relief les questions difficiles qui s'y rattachent, je dois dire que l'observation cli-

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niqtic, minutieusement conduite, est indispensable à qui veut l'approfondir tant soit peu. Dans la pratique, on rencontre en ellet des cas qui réalisent par eux-mêmes des solutions très satisfaisantes de quelques côtés de ce problème complexe.

Ainsi on trouve des localisations vaginales et des localisations cervicales exclusives du gonocoque.

Mon excellent ami Barlhéleimj, médecin de Saint-Lazare, m'a mis en présence de deux cas aussi intéressants que Judicieusement choisis.

Dans l'un, il s'agit d'une femme aflectée d'une vaginite gonorrhéique virulente vivant par elle-même et s'alimentaiil depuis longtemps aux dépens des rares épilhéliums cylindriques des follicules de l'enlrée du vagin et de l'urèthre, sans que le col utérin se soit jamais laissé envahir. Le museau de tanche est conique, fermé; son épithélium se défend, ses tissus sont denses, serrés, très vivaces, point en ectropion. Bref, la vaginite reste tenace et le col, l'utérus, les annexes sont indemnes.

Dans l'autre cas, il s'agit d'une grande mondaine qui prend toutes les précautions de propreté désirables et dont le vagin irrigué, soigné, surveillé, est d'une propreté irréprochable, et dont le col utérin sécrète un liquide virulent, au point que plusieurs hommes n'ayant eu absolument aucun autre rapport ont été conlagionnés par cette femme. L'examen conlemporainement fait de la malade et de sa récente victime a été des plus significatifs.

Donc, le vagin, le col se défendent et se débarrassent de l'agent virulent.

J'irai même plus loin en disant que, dans les premières périodes de la blennorrhagie,il n'y .urait rien d'étonnant à ce que l'évacuation périodique de certaines salpingites virulentes ne vînt réinfecler les voies plus externes qui s'étaient débarrassées une première fois des gonocoques.

Comment le gonocoque qui a infecté le col passe-t-il dans le corps de l'utérus?

Fritsch indique deux points importants : 1" le passage se ferait surtout à la période aiguë, pendant les règles; 2" il serait favorisé par un traitement intra-utérin trop énergique (cautérisations violentes). Ce sont des mécanismes que j'admets absolument (Voir p. 71 et 251).

Winter considère comme cause essentielle de celte propagation

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les trois circonstances suivantes : 1° accouchement et suites de couches; 2° infection transportée par les instruments, les doigts, etc.; \° menstruation.

Klein ajoute à ces causes ce qu'il appelle les écarts d'hygiène des malades, c'est-à-dire « travail excessif, ascension de montagnes, rapports sexuels fréquents... ».

II. Corps de Vuiérus. — La muqueuse qui tapisse la cavité du corps, lisse, régulière, tout en surface, partiellement caduque à chaque menstruation, n'offre guère aux gonocoques d'autre habitat stable que les caecums de ses glandes en tube. Aussi ce microbe ne s'y fixe-t-il que rarement et, quand il s'y fixe, en est-il promptement délogé du fait des conditions physiques et physiologiques de la muqueuse. Éraud déclare, en elfet, que le gonocoque ne s'y rencontre qu'exceptionnellement, dans les cas même où sa présence au niveau du col a été dûment constatée.

A ce sujet, il établit une distinction entre les nuUipares et les femmes qui ont eu des enfants ou qui ont fait des fausses couches. Chez les premières, les gonocoques et l'endométrite blennorrhagique resteraient strictement localisés au col, tandis que, chez les secondes, l'inflammation spécifique pourrait empiéter sur la cavité utérine. Cette extension serait la conséquence de l'élargissement de l'orifice interne qui, toujours forcé chez les multipares, se transforme en un défilé se continuant avec la cavité du corps sans démarcation précise.

Mais, quelque difficulté qu'éprouvent les gonocoques à se fixer sur la muqueuse corporéale, il parait certain qu'ils ne peuvent la parcourir et cheminer à sa surface, pour gagner les organes génitaux annexes que très lentement et surtout qu'à la faveur de l'obstruction mécanique du col. Bumm a récemment insisté sur ce fait, que le gonocoque ne peut se propager que par segmentation et sur des espaces successifs restreints.