TROMPES ET OVAIRES
La propagation de l'inflammation blennorriiagique aux annexes (trompes et ovaires) ne saurait plus faire de doute pour personne. Et la preuve que celte extension se fait par transport des germes de
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l'ulérus dans les trompes, c'est qu'on a constaté plusieurs fois* la présence du gonocoque de Neisser dans l'intérieur de ces conduits.
L'histoire des complications péri-utérines de la blennorrhagie remonte à une époque déjà lointaine.
Cet envahissement des organes génitaux extra-utérins par l'inflammation blennorrhagique n'avait pas échappé à l'observation de Hunter, de Morgagni.
Ricord et ses élèves admettaient la propagation de la blennorrhagie aux annexes, mais ils localisaient les lésions dans l'ovaire. De môme, Vidal (de Cassis) assimilait l'ovarite blennorrhagique à l'orchite de même nature.
Mais ces opinions erronées, dues à l'insuffisance des moyens d'exploration, reposaient sur de simples probabilités et la rareté des autopsies n'était point faite pour éclairer les cliniciens sur le véritable siège des lésions.
Vers la même époque, Giiérin professait que l'ovarite était rare et que ce que l'on appelait ovarite était le plus souvent l'hématocèle ou la pelvipéritonile. C'était un progrès. Que l'on dise salpingite au lieu d'hématocèle, et l'affirmation de Guérin est conforme à la réalité des choses.
Bernutz, appliquant sa doctrine de la pelvipéritonile au cas spécial de la blennorrhagie, soutenait que l'inflammation gagnait d'abord la trompe et s'étendait secondairement au péritoine pelvien. Cette pelvipéritonite entraînait la formation d'adhérences limitées au petit bassin. L'ovaire était pris, dans certains cas, et toujours par le même mécanisme, par extension de la phlegmasie tubaire.
Cette conception, basée sur des examens cliniques plus précis et sur l'analyse minutieuse des symptômes observés, avait le mérite de concorder avec les résultats fournis par les autopsies des femmes qui, de temps à autre, mouraient d'affections intercurrentes au cours de leur blennorrhagie. Citons encore les nécropsies faites par Siredey (thèse 1860), par Tardieu {Gaz. des Hôp., 1875), par Seuvre (thèse, 1874), par Remy (mémoire, 1879), par Cornil (mai 1877). Dans tous ces examens, on trouve constamment les lésions de la salpingite, accompagnées ou non de péritonite pelvienne.
1. Cas de Westermarck, cas de Orthmann, Clinton Cushing, Stehmann, Schmitt, cas de Freund fils (Congrès de Berlin). Menge 3 cas, Werthein 5 cas, Zweifel 7 cas, soit déjà un total de 20 cas. (Menge, loc. cit.)
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Marx a cité quatre cas de salpingo-ovarites consécutives à des \ulvo-vaginites chez des enfants et des jeunes filles vierges, par suite de contaminations direcles. Le malheur est que Fauteur ne dit pas positivement que la vulvo-vaginite fut de nature gonococcienne [Revue de thth\. méd., cliir., 1895, p. 267).
Les ovaires sont généralement trouvés intacts. Rarement ils sont enflammés au même degré que la trompe.
Exceptionnellement ils ont subi la fonte purulente. Ils forment alors, avec la trompe également en suppuration, une masse inibrme où l'on distingue avec peine les organes.
Ces données anatomo-pathologiques ont été vérifiées par les constatations des divers chirurgiens qui, à la suite de L. Tait, recherchent et enlèvent les annexes malades.
Dans plusieurs de ces interventions chirurgicales (salpingolomies) on a trouvé des gonocoques dans le pus des trompes.
Westermark, Orthman, Clinton-Cushing, Siehman, Boiteux, Fi eund fils, ont affirmé la découverte de ce microbe spécifique dans le pyosalpinx.
J'ai déjà indiqué (p. 71 et séq.) le mécanisme intime qui favorise la généralisation de l'infection cervicale et sa propagation au corps de l'utérus aussi bien qu'aux annexes. 11 suffit de se reporter à cette étude qui vise les inflammations banales pour reconnaître que le même mécanisme s'applique à l'inflaiiunalion blennorrhagique.
Dans 8 cas de salpingite, Wertheim n'a trouvé que des gonocoques.
Dans le pyosalpinx Menge, dans 26 cas, a seulement constaté 8 fois des micro-organismes, à savoir le streptocoque pyogène 1 (ois; le staphylocoque pyogène 1 fois; un bacille saprophyte en culture purel fois; le gonocoque 5 fois.
Witte, sur 59 cas de pyosalpinx, trouva 2 Ubis des microbes divers et 7 fois des gonocoques ; sur ces 7 fois, 4 fois en culture pure, 1 fois avec le slieplocoque, 1 fois avec le staphylocoque, 1 fois avec des bacilles.
J'ai déjà montré plus haut (bartholinite) que la présence des autres microbes n'implique pas l'idce d'infection mixie primitive, mais doit être interprétée comme invasion secondnire.
C'est donc là une façon de démonstration de l'étiologie bactérienne du pus contenu dans les trompes, mais après la critique que j'ai faite des principes mêmes non de la spécificité mais du rôle pyogène exclu-
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sif du gonocoque, passé la période aiguë, celte démonstration n'ajoute rien à la solution du problème.
Je dois dire que, dans les recherches analogues que j'ai faites, j'ai trouvé, dans cinq cas, des bactéi ies variées et point de gonocoques. Dans un cas il s'agissait d'un énorme pyosalpinx, très adhérent, à parois épaisses, ayant sans doute communiqué avec l'intestin par une fistule intermittente.
Ce contenu purulent crémeux, jaunâtre, avait une odeur sensiblement fétide. On y a découvert des slaphylococcus aureus et des bacilles vulgaires très semblables au siibtilis.
Dans un autre cas, c'était le m. p. alhvs et des organismes cocci mal déterminés. Je m'empresse d'ajouter que je n'ai point fait de cultui-es. De nouvelles recherches avec cultures, sui' une douzaine de cas, - m'ont confirmé dans l'opinion que le gonocoque se rencontre rarement isolé dans les vieilles salpingites suppurécs.
Rien que le fait de cesfistulations très fréquentes qui mettent, pour un temps, l'abcès tubairc en relation avec un organe ouvert à l'extérieur (vagin, intestin ou vessie), expliquerait déjà la variété des résultats, à défaut de l'incertitude qui règne sur l'unicité ou la multiplicité des organismes pathogènes de la blennorrhagie. Et puis enfin reconnaissons que ce qui arrive probablement pour la cervicite chronique arrive sans doute aussi dans le pyosalpinx très ancien. L'épithélium cylindrique disparaît. Le gonocoque dégénère et il ne reste, dans ces poches, que les microcoques de la suppuration infiltrant les parois de la trompe purulente, mais qui finissent par périr ou sont devenus si rares qu'on a quelquefois de la peine à les retrouver dans le contenu des très vieilles collections.
En elle-même, la propagation directe de la blennorrhagie aux annexes semble étie admise partout. Seul Martineau (Leç. 1885) attribue à la lympho-adénite toutes les complications péri-utérines de la blennorrhagie. Mais cette assertion ne saurait être discutée; elle est en contradiction avec les données fournies, dans tous les cas, par l'exploration directe, au cours de la laparotomie. Le mécanisme de la propagation est vraisemblablement toujours le môme, à savoir : envahissement de l'utérus, de la trompe, et enfin du péritoine, de l'ovaire et non pas du tissu cellulaire sous-péritonéal ambiant. Les conséquences possibles de la blennorrhagie, lorsqu'elle gagne les annexes, sont donc : la salpingite catarrhale ou suppurée, la périto-
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nite, l'ovarite et enfin les abcès pelviens intra-péritonaux, qui proviennent de la purulence des annexes enkystées par des fausses membranes.
En d'autres termes, la blennorrhagie se propage dans le périme- ■ trium mais ne donne pas lieu habituellement à la paramétrite.
