Journal de médecine et de chirurgie. Juin

504 INFLAMMATION BLENNORRHAGIQUE.

Est-ce le degré de virulence du microorganisme, est-ce la résistance différente des tissus qu'il faut invoquer? Toujours est-il que la question n'est point vidée.

Dernier point.

Quel est le mécanisme de la production de la péritonite blennorrliagique? Il semble que la présence du pus à la surface de la séreuse suffise à l'expliquer.

Wertheim, à ce qu'il me semble, n'en a pas cherché d'autres. C'est donc bien inutilement que Reymond' lui fait émettre l'hypothèse suivant laquelle le péritoine serait attaqué par sa face profonde par suite de l'infdtration des gonocoques dans l'épaisseur des tissus de la trompe à partir de la muqueuse.

S'il est vrai que Wertheim admette celte infiltration, de par ses constatations anatomiques, et en tasse un argument en faveur de la propagation aux tissus sous-muqueux en général, il ne me paraît pas du tout avoir invoqué ce mécanisme pour la péritonite même localisée. Cela eût été absolument inutile d'ailleurs.

En résumé, pour l'existence d'une endosalpingitc gonococcicnne, il n'y a guère de dissidences.

Pour ïovarite suppurée, sauf Wertheim, la plupart des opinions sont négatives.

Pour rinllammation de la séreuse péri-annexielle, ou pelvi-péritonite, l'accord parait fait dans le sens positif.

Pour la péritonite généralisée, obscurité ou plutôt doute général, sauf Wertheim.

Il est possible qu'on n'arrive jamais à démontrer l'existence d'un processus inflammatoire gonococcien pur, occupant l'ensemble du tractus génital jusqu'au péritoine. Et ce serait là cependant l'unique preuve décisive.

LA BLENNORRHAGIE ET LES LNFECTIONS PUERPÉRALES.

L'existence d'une infection puerpérale d'origine blennorrhagique était admise depuis longtemps par Kaltenbach, Saenger, etc.

1. Contribution à Ictude de la bactériologie et de l'anatoinie palliologi(iuc des salpingoovarites, 1895.

lîNFECTION GONOCOCCIENNE ET PUERPÉRISME. 305

Kionig a démontré la présence des gonocoques en culture pure dans les lochies utérines. Il croit que la blennorrhagie est la cause relativement fréquente des infections puerpérales tardives.

Franque trouve le gonocoque dans 60 pour 100 des cas. chez des femmes enceintes présentant des sécrétions pathologiques.

Pour Veit, la propagation de la gonorrhée vers les annexes et le péritoine a lieu surtout dans les cas où l'infection récente se produit immédiatement avant ou après l'accouchement. Fritsch, au contraire, nie l'existence de l'infection puerpérale de nature gonorrhéique; pour lui une péritonite puerpérale de cette nature est impossible.

J'ai soutenu plus haut que le gonocoque ne détermine habituellement, qu'une péritonite localisée, dans l'espèce humaine; c'est dire que je suis absolument d'accord avec Fritsch sur ce dernier point.

INFLAMMATION BLENNORRHAGIQUE.

TRAITEMENT DE L'irsT EClION BLENNORRHAGIQUE AIGUË.

Chez l'homme, la thérapeutique de la chaude-pisse est une question jugée ou à pou près, qui se résume de la façon suivante : pendant la période aiguë et aussi longtemps qu'il existe des phénomènes aigus récidivants, caractérisés par de la suppuration, des retours de la douleur, etc., se borner a loi traitement antlphlo- </is tique.

Les bains, les boissons émollientes, les alcalins capables de diluer ou de neutraliser l'acidité de l'urine et de la rendre moins irritante pour le canal: plus tard les balsamiques à l'intérieur, véritables microbicides (si on peut ainsi dire), me paraissent résumer la pratique prudente qui, sans accidents possibles, donne généralement de bons résultais.

On a préconisé récemment les lavages antiseptiques précoces et continus avec le permanganate de potasse, etc.

C'est une thérapeutique qui n'a rien de brutal et qui peut pécher tout au plus en ce qu'elle est parfois trop superficielle, les glandes uréthrales, les follicules prostatiques pouvant être envahis et malaisés à débari'asser.

Mais qui songerait aujourd'hui à réhabilit'er les injections caustiques abortives dont l'efficacité, parfois réelle, n'est rien à côté des dangers qu elles engendrent?

Donc, en résumé : médication peu active, et parfois directe, tempérée par l'action douce de l'antiseptique employé.

Est-il questior» de l'épididymite, de l'orchite, de la prostatile? Le traitement le meilleur est encore lexpectation, le repos, les bains, et les antiphlogistiques ou procédés indirects analogues, compression, révulsifs, etc. Et cette thérapeutique suffit généralement à obtenir la résolution sans suppuration, celle-ci étant d'ailleurs d'une extrême rareté.

TltAITEMENT DE L'INFECTION Al(;i Ë. 507

Dans les lorines chroniques prolongées à rextrême, avec des lésions localisées, les traitements directs s'imposent, et ici seiilo ment apparaît la nécessité de la cautérisation profonde.

Voilà une tradition qui ne manque ni de la précision, ni de la longue expérience désirables.

Voyons maintenant quelle est la situation en matière de blennorrhagie féminine? Elle ne dilVère guère. Du moins c'est mon avis que les tentatives faites pour agir sur les formes aiguës de l'inl'ection, par des moyens aborlifs directs, échouent souvent et sont parfois dangereuses.

J'en excepterais peut-être les premières voies génitales; mais pour l'utérus, c'est toiil eu rien que l'on joue.

Or, en matière de blennorrhagie féminine, l'utérus est le cantonnement de prédilection de l'infection. Interposé aux organes génitaux externes et aux annexes, il est le chemin que suivra presque fatalementl'infeclion, etc'est là qu'il importerait d'atteindre et d'arrêter celle-ci, dès les premiers moments de l'invasion, si c'était possible.

Avec une antisepsie utérine radicale qui ne laisse pas trace d'infection parce qu'elle détruit en surface et en profondeur tous les tissus infectés sans exception, c'est le succès complet et garanti.

Mais si seulement un point en surface, ou une nappe de tissus en profondeur, échappent à l'action destructive de l'antiseptique énergique qu'il faut nécessairement employer dans ces cas, c'est la permanence de l'infection assurée, avec, souvent, la perte de tout espoir de guérison spontanée.

En effet, les remèdes violents ont cet inconvénient que lorsqu'ils n'atteignent pas radicalement l'élément infectieux, ils compromettent ou détruisent la vitalité des tissus. La résistance du terrain amoindrie permet les larges réinfections, pour un seul point de territoire épargné; cette reprise suraiguë de la maladie ne va pas sans des troubles nouveaux et parfois des complications sérieuses.

Dans la blennorrhagie de l'homme, ces conséquences graves sont l'explication même de l'abandon volontaire où les méthodes radicales, aborlives, sont tombées.

Dans la blennorrhagie féminine, je veux parler ici exclusivement de la blennorrhagie récente de l'utérus, ce que j'ai vu, les résultats des tentatives que j'ai pu observer, m'obligent à conclure dans le même sens.

308 INFLAMMATION BLE?vNORRIIA(iIQUE.

Chaque fois que le trailcment a porté sur une forme à allure vive, à migration l'apide, encore que les phénomènes réaclionnels utérins ne lussent pus très aigus, il y a eu ou échec ou retentissement précoce sur le paramctrium et les annexes.

Cela est d'autant mieux explicable que ces formes mêmes sont tellement disposées à l'envahissement de la totalité de la muqueuse génitale, que bien rares sont les cas où l'on arrive à temps pour agir sur le col, la muqueuse coi'poréale et celle des trompes étant restées encore indemnes.

Je pense pouvoir démontrer ceci :

1° Dans les cas peu communs où la métrite blennorrhagiquc revêt les formes caractéristiques de la phlogose, avec col et corps chauds, douloureux, turgidcs, paramctrium empâté, état saburral et lièvre, douleur pelvienne tensive et constante, — 1" infection est profonde déjà et la migration très avancée au moment où l'on est appelé à observer le cas: les difficultés et l'inanité probable de la thérapeutique active ne sont pas douteuses.

2" Dans les cas où la maladie est insidieuse, et provient d'une vieille goutte militaire (je veux pailer de ces cas, exagérés sans doute comme fréquence, qui ont servi de thème à la description de Nœggerath sur la (jonorrhée féminine latente), les lésions et les symptômes utérins sont absolument discrets ou totalement méconnus; c'est l'affection salpingienne qui éclate la première. A l'examen, l'utérus semble avoir été à peine impressionné.

Il ne saurait donc être question de traitement radical, abortif, dirigé contre la métrite, puisque ici aux chances rationnelles d'insuccès se joindrait l'inutilité d'un tel traitement sur les annexes.

Dans l'un ni dans l'autre cas, blennorrhagie aiguë, encore cantonnée à l'utérus, ou blennorrhagie latente ayant traversé silencieusement l'utérus pour gagner les annexes, je ne vois pas rationnellement l'indication d'un traitement précoce et radical. Je dirai même que je le redoute, et je le déconseille volontiers, en raison des accidents possibles.

Ces accidents sont surtout le fâcheux privilège de certaines catégories de malades, aussi est-il utile que le médecin mette en œuvre toute sa perspicacité.

Je m'explique.

Sans préciser absolument le pourquoi de mes conclusions, je

THAITEMEM DE I/INF ECTIUN AKiliË. 509

suis convaincu que les névropathes, les femmes appréhcnsives, ou celles qui sont actuellement sous le coup d'émotions pénibles, de craintes ou d'obsessions, sont des sujets particnlièiement exposés aux accidents des traitcincnis intra-iilcrins pratiqués à la période aiguë. Je ne veux rien risquer au sujet des propensions aux mêmes accidents qu'on peut rencontrer chez les sujets strumeux, arthritiques, herpétiques, etc. Je me borne à l'influence très réelle et incoulcstable pour moi de l'état nerveux, dans lequel il faut faire rentrer les sujets tiès excitables au point de vue génital, et je con dus : « Chez ces femmes, jamais de traitement abortif direct, à la période initiale de la blennorrhagie.

« Chez les autres, aussi rarement que possible, et en tout cas aussi parciiiiouieusenient que possible. »

Je dois préciser maintenant ce que j'entends par traitement direct, radical, abortif. etc.

En matière de métrite, il n'y a guère deux façons de voir : la muqueuse est prise, et les glandes sont plus particulièrement affectées. L'infection a pénétré tantôt profondément, tantôt elle est restée cantonnée aux goulots folliculaires. En ceci, obscurité clinique absolue.

Cependant, lorsque le col utéiin est très volumineux, congestionné, que la sécrétion est abondante et altérée, la muqueuse cervico-vaginale ou externe du col élant peu atrectée, il n'y a pas de doute que les glandes sont très prises. Si on coupe un pareil col et qu'on examine la tranche au microscope, on trouve des follicules extrêmement distendus transformés en géodes et remplis de mucus. Le volume du col donne donc, en quelque sorte, la mesure de la profondeur de la lésion.

D'autant que si on supposait qu'il y a, dans ces cas, simple stagnation mécanique du mucus dans les acini et distension de ceux-ci par excès d'atrésie du conduit excréteur, ce qui laisserait supposer, malgré le volume du col. une infection superficielle, on serait vite détrompé par l'examen pratiqué d'abord sur du mucus provenant du col, puis sur celui qui vient des glandes. [But trier, Carry.)

Donc, il est présumable que les cols gros, à muqueuse épaissie, boursouflée, sont les plus profondément infectés, et que, dans les

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cols de moindre volume ou de volume normal, la inu(|iieusc a été eftleurée seulement et que l'infection est restée superficielle.

La dilatation mécanique progressive et exagérée de l'utérus, l'écouvillonnage, le curettage, sont des procédés directs que je crois ici peu utiles et parfois dangereux. En tout cas, je ne saurais les approuver en présence de ces cervicites massives, véritables inl'eclions aiguës folius svbstantiœ.

11 est nakirellement impossible de pénétrer jusqu'au foyer de tous les follicules. Et puis à quoi bon? Que risque-t-on eu atermoyant?

IN'est-il pas plus prudent d'attendre l'atténuation //( silu des germes pathogènes d'une part, et d'autre part la sclérose défensive des tissus péri-glandulaires, qui est l'effort habituel réellement répulsif des tissus contre l'infection qui gagne de proche en proche?

En tout cas. on ne s'expose pas à l'envahissement en masse des lymphatiques intra-musculaires et para-métritiqucs.

Les mêmes moyens sont-ils passibles des mêmes objections dans les formes subaiguës et latenles'] Non, certainement, mais il u'csl pas prouvé que la guérison de ces cas ne puisse être obtenue par ces mêmes moyens et avec plus de sécurité et plus de certitude, quand le principe infectieux se sera atténué davantage encore.

Je suis assez surpris de lire, dans des travaux tout récents, de longues discussions en faveur de l'aclion précoce.

La distinclion entre la nature banale ou blennorrhagiquc de l'endométrite me parait insuftisamment appréciée.

On oublie trop aisément que les ('lémenls pyogcnes, sepliques, banaux, s'affaiblissent et meurent après une première évolulion aiguë et souvent après une deuxième ou une troisième poussée de virulence, mais que le germe blennorrhagiquc est absolument tenace. Il ne faut pas compter réussir avec celui-ci comme avec ceux-là: d'où, pour moi, la nécessité de se conduire autrement dans les deux catégories d'infection, encore que le diagnostic différentiel ne soit pas toujours aisé à faiie.

Mais le point capital c'est de déceler la présence du gonocoque. Or, je ne vois pas que ces auteurs, partisans de l'action hâtive, on pourrait dire ahortivc, s'en soient beaucoup préoccupés, il manque à leurs affirmations et aux préceptes qu'ils formulent la base constante et solide de la nature gonococcicnne de l'atreclion. Je veux

TRAITEMEiM DE L'INFECTION' AlGl'Ë. 5H

croire que leurs conviclions sont fondées, mais je ne vois ni l'assertion nbsoluc (lu fait, ni la préoccupation de s'assurer de l'identité de la maladie.

Cette critique que je fais en passant n'ajoute d'ailleurs pas grand chose à mes précédentes objections. J'ai dû la faire cependant, autant pour marquer de quelle importance est ici le diagnoslic bactériologique, que parce que j'ai émis, dans d'autres circonstances, une opinion en apparence contraire quand j'ai parlé de l'infection puerpérale. J'ai dit à peu près ceci en substance : danger imminent de l'extension de l'infection, vu l'état des voies absorbantes, veines, lymphatiques et des tissus; danger surtout en raison des propagations faciles vers le vaste réceptacle de toutes les infections pelvieinies, le péritoine. Donc, en présence de la rapidité, de la marche et de la terminaison foudroyante possible : action radicale cl précoce.

Ici la clinique m'a donné cent fois raison.

Dans la blennorrhagie aiguë, où les conditions dilfèrent, où le pronostic n'est pas du tout le même, la clinique donne raison à l'attente.

Avant tout, on ne doit pas oublier que la gonorrhée aiguë est parfaitement susceptible de guérison spontanée.

11 est rare cependant de rencontrer des observations qui démontrent d'une façon péremptoirc la curabilité spontanée de la blennorrhagie, même propagée aux annexes, car les constatations cliniques sont trop souvent incertaines et insuffisantes. Et dans ces cas, la bactérioscopie n'a pas eu lieu de fournir une démonstration.

L'observation suivante me parait avoir d'autant plus d'intérêt qu'elle présente sur des points importants une précision suflisante.

Au commencement de l'année 1887 j'ai donné des soins, de concert avec mon assistant et ami, M. le D' Bonnet, ancien interne des hôpitaux, et M. le D' Cadier, de Paris, à Mme V..., nouvellement mariée. Le mari, M. V..., m'avait consulté plusieurs années auparavant pour une blennorrhagie chronique. Lorsqu'il s'est agi de son mariage, j'insistai pour lui faire consulter un médecin qui le débarrasserait de sa goutte militaire. Il ne prit conseil qu'une ou deux fois, négligea tout traitement suivi et se maria dans ces conditions. Il ne me dissimula pas, à ce moment même, que de temps a autre il avait le matin un suintement insignifiant incoloje et à peine teinté.

512 INFLAMMATION BLENNORRHAGIQUE.

Tout en m'indignanl de son indifïercnce, je le prévins des risques sérieux que courrait sa femme par le fait d'une contagion possible. Cinq semaines après le mariage, les règles apparurent fort abondantes et durèrent pendant dix jours. Peu après, survinrent des douleurs d'abord peu intenses, puis assez vives dans l'abdomen; difficulté puis impossibilité de la marche, réaction locale et générale. MmeV... doit s'aliter et l'on me prévient. 11 existait déjà une volumineuse tumeur du côté droit du bassin. Au bout de Irès peu de jours, une seconde tumeur se dessinait du côté gauche, d'abord souple, résistante, puis dure et immobile. Finalement le petit bassin était rempli par une vaste inflammation de consistance ligneuse moulée sur les reliefs et les anfracluosilés de la région, déprimant fortement le cul-de-sac de Douglas, effaçant le rectum et faisant corps avec le tissu du fornix vaginal. Au sein de cette masse, l'utérus était immobilisé et fortement cimenté. C'était le tableau le plus complet de l'ovaro-salpingite double.

Pendant trois mois, mes confrères sus-nommés et moi avons pu suivre l'évolution et les péripéties de la maladie. La douleur et la constipation furent prédominantes pendant le mois et cédèrent ensuite. Les exacerbations menstruelles ne manquèrent pas. Tout le traitement a consisté en repos au lit, vésicatoires, irrigations chaudes et tamponnements glycérines et calmants. Comme on le voit, ce fut une thérapeutique purement palliative des symptômes. Le 4"'" mois il ne restait plus trace de ralfection. Depuis cette époque, il y a sept ans de cela, jamais le moindre trouble n'est survenu, jamais la plus |)etite douleiu'. Mme V... est aujourd'hui aussi valide, aussi active qu'étant jeune fille.

Seuhîment, comme elle ne devenait pas enceinte, deux ans après sa maladie, le D'" Bonnet pratiqua le curettage justifié par des règles un peu abondantes et le soupçon d'une endométrile persistante. Sous e chloroforme l'examen combiné permit de constater l'intégrité absolue des annexes.

Faut-il donc, en présence d'une bleunorrhagie utéi'iiie au (lél)ut. ne rien faire? ou bien que faut-il faire?

Si, au moment du premier examen, on constate que le corps de l'utérus est pris, ce dont témoignent l'apparition de la métrorriiagie, la douleur et l'augmentation de volume; si les annexes sont