CHAPITRE XVll
TROUBLES DES SÉCRÉTIOKS.
L'utérus sécrète normalement :
1" Du mucus qui provient de la muqueuse du col.
'2" Du sang qui transsude de la muqueuse du corps (véritable sécrétion, au sens philosophique du mot, et qui se fait au travers des tubes glandulaires aussi bien que par la surface épithéliale inter-glandulaire).
La sécrétion est anormale :
1° Quand elle dépasse en quantité la moyenne ordinaire (leucorrhée, ménorrhagie);
2" Quand elle est viciée par des altérations diverses (hydrorrhée, pyorrhée, etc).
3" Quand elle apparaît en dehors des conditions physiologiques (métrorrhagie).
4" Nous dirons aussi quelques mots de Y aménorrhée.
Au résumé, la glaire utérine ou mucus ulérin, le pus, le mucopus, le sang, tels sont les éléments sur lesquels doit porter cette étude séméiologique.
LEUCORRHÉE.
LEUCORRHÉE.
Habituellement toute femme perd un peu de mucus filant et incolore, semblable à du blanc d'œuf, deux ou trois jours avant l'apparition des règles, quelquefois deux ou trois jours après.
Fréquemment il existe, chez les jeunes filles dites lymphatiques, une période de leucorrhée qui dure pendant plusieurs mois avant l'établissement de la première menstruation.
Et si, par la suite, de l'aménorrhée \ient à se produire, il n'est pas rare de voir le sang remplacé par un flux muqueux; il semble que le col seul fonctionne. De fait, l'hypertrophie du segment cervical de l'utérus est souvent manifeste, dans ces cas, et cotitraste avec l'état atrophique ou infantile du corps de l'organe.
Dans ces conditions, la leucorrhée exprime une condition pathologique très vague liée à l'état général, constitutionnelle — ou à une condition tératologique assez fréquente.
Il serait inexact d'y voir l'expression symptomatique d'une inflammation vraie de la muqueuse cervicale, d'une endocervicite. La leucorrhée, dans ces conditions, n'en est que le prélude trop fréquent en multipliant les chances d'infection dans un appareil exposé à la stagnation de sécrétions abondantes.
La leucorrhée s'observe encore chez des femmes très excitables, préalablement ou concurremment à l'orgasme vénérien, en raison de l'éréthisme facile et exagéré auquel elles sont sujettes.
Cette sécrétion, anormale par son abondance, n'est pas spéciale au col utérin, car elle s'observe, en même temps, dans les autres glandes annexes de l'appareil génital, les glandes de Bartholin en particulier.
La leucorrhée apparaît fréquemment, à certaines époques de l'année, chez certaines femmes; le printemps y prédispose singulièrement.
C'est chez les sujets arthritiques ou herpétiques que l'écoulement blanc se rencontre le plus fréquemment.
Faut-il y voir un trouble local, une atteinte directe de la muqueuse
r.3G SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.
cervicale? faut-il penser à une sorte d'élimination, par cette voie, de matériaux dissous résultant du vice de nutrition spécial à ces constitutions?
Nous ne trancherons pas la question.
Mais il est certain que l'observation clinique conduit à admettre Tune ou l'autre de ces hypothèses ; car la coïncidence avec d'autres troubles de môme nature et l'alternance de la leucorrhée avec des poussées d'érythème ou d'eczéma, sont fréquemment constatées.
D'autre part, la thérapeutique dirigée contre l'état dit diathésique a ici une influence incontestable.
Nous avons fréquemment vu des malades atteintes de dilatation de Testomac ou de l'intestin et de leucorrhée tout à la fois, guérir de cette dernière aifection par un traitement dirigé contre la maladie du système digestif.
Chez les arthritiques nerveuses, l'hydrothérapie guérit aussi la leucorrhée.
Les caractères du mucus normal sont l'aspect glaireux et filant, la transparence parfaite, la réaction alcaline.
Toutefois le fluide n'arrive pas à l'extérieur, avec ces qualités, d'une façon constante.
11 peut être altéré dans le col lui-même. Il suffit d'observer ce qui se passe au moment de l'examen au spéculum. Le liquide qui sort le premier est opaque, opalin, ou jaunâtre; celui qui vient après est limpide et clair.
Il n'est pas rare que le simple mélange de ce mucus avec du sang on des matières colorantes provenant de petits caillots stagnants dans l'utérus ne lui donne une coloration légèrement orangée, qui fait croire à l'existence de muco-pus, alors qu'aucun élément pyogène ne s'y rencontre.
Dans le vagin, il subit des altérations analogues, par l'action de saprophytes variés, sans que, pour cela, les éléments spéciaux de la sécrétion soient enflammés ou infectés.
Mêlé au déliquium des cellules de revêtement du vagin, il devient onctueux, gras, de couleur blanchâtre. Son aspect est parfois caillebotlé.
A sa sortie du vagin, lorsqu'il apparaît à l'orifice vulvaire, il possède des caractères analogues, pour les mêmes raisons. L'action des saprophytes extérieurs le transforme en un liquide muco-puruleiit.
SÂLPINGORRHÉE. 357
La valeur séméiologique de la leucorrhée proprement dite est donc variable :
1" Elle traduit un état constitutionnel souvent désigné sous le nom de catarrhe;
2° Une excitabilité anormale; 3" Un état tératologique.
Elle veut être distinguée de la pyorrhée proprement dite par l'examen direct et par l'emploi du tampon (méthode de Schultze), qui montre que le pus vient du col ou bien qu'il se forme dans le vagin.
Elle se diflerencie de la salpingorrhée en ce qu'elle est indolore, tandis que celle-ci est précédée de douleur et de tension abdominale pendant l'ampliation du sacto-salpinx, que l'examen permet de constater, et en ce qu'elle est accompagnée de coliques salpingiennes au moment de la vomique tubaire.
Elle diffère de Vhydrorrhée par le caractère visqueux du liquide leucorrhéique. son abondance moindre et la discontinuité de la sécrétion.
SALPLNGORRHÉE.
Dans quelques cas rares, le liquide muqueux qui semble provenir du col vient de plus loin.
La trompe malade en peut être la source.
Nous avons étudié et publié des observations desquelles il résulte que les trompes, tapissées d'une muqueuse végétante, s'ouvrant dans l'utérus par un trajet large et béant, y déversaient, d'une façon intermittente, un liquide filant épais, incolore ou légèrement citrin, en très grande abondance.
Une malade observée par nous en rendait ainsi un petit verre une ou deux fois par jour.
Le liquide poissait et empesait le linge.
La laparotomie permit la vérification du fait. 11 s'agissait d'une espèce de papillome végétant des trompes, et l'infection n'était pour rien dans ce phénomène aussi étrange qu'exceptionnel.
L'expulsion était tantôt indolore, tantôt accompagnée de douleurs pscudo-expulsives (colique salpingienne).
SÉMÉIOI.OGIE GÉNÉRALE.
HYDRORRHÉE.
Elle est caraclérisée par un écoulement liquide souvent extrêmement abondant et d'une fluidité telle qu'on ne peut le comparer qu'à de la sérosité.
Elle a constamment son origine dans la muqueuse du corps de l'utérus.
Lafosseen 1816,Boivin etDugès enl835, parlaientde Vhydrométrie. Ils la décrivaient spécialement en dehors do l'état de gestation où ce phénomène anormal avait été surtout observé, et même exclusivement, si l'on s'en rapporte à Stoitz. En fait, l'hydrométrie ou hydromètre n'était qu'an accidentde rétention, dans la cavité utérine, d'un fluide sécrété avec une abondance anormale, tandis que l'hydrorrhée, ainsi que le fait ressortir Courty, réalise le processus initial de la sécrétion.
Les caractères du liquide sont les suivants : clair, limpide, à peine citrin et presque inodore.
Sa composition chimique se rapproche de celle de la sérosité du sang. Il ne contient ni mucine ni mucosine (Coutzarida, 1884).
D'après cet auteur, qui traduit les idées de son maître Courty, l'hydrorrhée serait en quelque soi'te pathognomonique du cancer du corps de l'utérus à sa période de début.
Ce serait un signe prémonitoire précieux de cette affection.
Il y a de l'exagération dans cette tendance exclusiviste.
L'hydrorrhée, en effet, s'observe aussi dans les tumeurs bénignes du corps de l'utérus, dans le fibrome. Nous en avons noté quelques observations très démonstratives et nullement suspectes quant à la nature de la tumeur vérifiée après ablation.
Les conditions de ce processus sont d'ailleurs les mêmes, dans tous les cas, qu'il s'agisse d'une tumeur bénigne (fibrome, myome), d'une tumeur maligne (sarcome, épithélioma, carcinome), d'une dégénérescence maligne entée sur un processus bénin, ce qui s'observe à un âge avancé du fibrome (kysto-fibro-sarcome, etc.).
C'est l'appareil glandulaire de la muqueuse corporéale de l'utérus
HYDRORRHÉE. 359
qui produit la sécrétion anormale, mais avec cette particularité qu'il s'agit presque toujours, en cas de librome, de sujets arrivés à une certaine période de cachexie, épuisés par des pertes sanguines réitérées. L'organisme ne peut plus faire les frais de la réparation d'un sang qui s'épuise à chaque époque menstruelle nouvelle; la matière colorante disparait, le sérum seul témoigne de la propension à l'hémorrhagie.
Dans les tumeurs malignes, la cachexie semble être antérieure ou contemporaine au début du développement de la néoplasie, l'élément glandulaire étant primitivement alTecté, tandis qu'il l'est secondairement dans le fil)rome. L'hydrorrhée, là, est précoce et traduit simplement la lésion de l'appareil sécrétant.
Elle est donc un symptôme tardif des fibromes et dérive de l'épuisement par les hémorrhagies. Elle est au contraire précoce dans les néoplasmes malins du corps utérin et se lie à la fréquente prédominance initiale du processus dans l'appareil glandulaire.
En présence de ce trouble singulier et rare, il faut faire état de la possibilité de quelques erreurs : état gravidique compliqué d'hydrorrhée, rupture de kystes hydatiqiies de l'utérus.
Le diagnostic différentiel de ces deux conditions spéciales se déduit, pour la première, des signes spéciaux à la grossesse; pour la seconde de la non réapparition de l'écoulement, qui ne se reproduit plus après la première perte aqueuse ou qui se transforme en écoulement puriforme.
Quant à établir le diagnostic certain entre les trois conditions qui réellement peuvent déterminer l'hydrorrhée, fibrome pur ou dégénéré et sarcome, le cas n'est pas toujours aisé, si l'on n'a recours à l'ablation d'un fragment du néoplasme, ce qui est facile par le currettage explorateur. C'est la seule méthode positive, encore que, certaines fois, le liquide puisse renfermer quelques débris ou cellules caractéristiques d'un néoplasme malin.
SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.
PYORRHÉE UTÉRIJiE — SALPI.\GIE.\"NE VAGINALE — VULVAIRE.
L'apparition du pus, mélangé au mucus en plus ou moins grande quantité, provenant des voies génitales, indique, à coup sûr, l'altération des sécrétions normales par des micro-organismes.
Rappelons tout d'abord que la glaire utérine qui s'écoule du col est transparente et claire, dans les conditions physiologiques.
Les sécrétions du vagin sont habituellement nulles en ce qui concerne la surface même de ce conduit. Son revêtement èpithélial pavimenteux ne permet aucune sécrétion.
La desquamation anormalement exagérée de cet épithélium produit une sorte de sébum blanchâtre, onctueux et gras au toucher, qui devient très abondant dans certaines conditions, à la suite de l'usage de tampons giycérinés ou de gaze iodoformée.
Les femmes obèses, arthritiques, ainsi traitées, en produisent aussi Iteaucoup; il apparaît, dans ces cas, comme finement grumeleux et caillebotté. Dire que ce produit est exempt de micro-organismes et ne subit pas souvent des altérations à leur contact serait nier un fait vulgaire. Toutefois il faut distinguer cet état de la suppuration vraie qui implique la présence de microbes autrement actifs que de simples saprophytes.
Les femmes qui prennent des injections très chaudes à 45 ou à 50 degrés centrigrades, surtout quand elles usent de solutions de sublimé, observent que des pellicules ou des parcelles blanc jaunâtres ou blanchâtres se trouvent mélangées à l'eau qui a servi à l'injection et se déposent au fond du vase. Quelquefois elles en sont surprises ou effrayées. Il ne s'agit là que d'un phénomène de coction ou de coagulation du fluide muqueux provenant du col.
Entîn les glandes vulvo-vaginales sécrètent un mucus filant, clair et transparent, analogue à celui qui est fourni par l'épithélium calici forme du cervix utérin.
PYORRHÉE. 361
Son altération indique une inflammation soit des glandes de Bartholin ou de leur conduit, soit des Ibllicules muciparespéri-uréthraux.
Des indices, très aisés à saisir, révèlent tout à la fois l'origine de cette sécrétion et la lésion qui lui donne naissance : les orifices glandulaii^cs sont rouges, enflammés; les glandes sont douloureuses et tuméfiées, la pression directe fait sourdre le liquide puriforme du conduit excréteur, parfois même du méat uréthral, si l'urèthre est affecté.
Cela dit, nous pouvons aborder l'étude rapide de la suppuration (l'origine utérine.
Le mucus cervical ainsi altéré se présente sous deux aspects.
C'est tantôt une glaire jaune ou jaune verdâtre, épaisse et abondante qui suinte en énormes gouttes, difficiles à détacher de l'orifice externe; et tantôt une sorte de concrétion d'aspect mélicérique, de couleur orangé qui reste logée dans le conduit cervical distendu.
Dans le premier cas, c'est de la pyorrhée vraie; il faut en attribuer la cause au gonocoque, à un staphylocoque quelconque ou au streptocoque. Dans le second cas, il s'agit de la simple stagnation de la sécrétion dans un col à paroi flasque, percé d'un orifice externe très étroit, et ayant subi une altération prolongée mais peu septique.
Généralement, c'est le liquide le plus extérieur, celui qui s'écoule le premier, qui est le plus altéré; celui qui vient ensuite, produit par une évacuation plus récente des follicules mucipares, est simplement opaque ou tout à fait clair.
On voit parfois, au centre d'une goutte qui perle à l'orifice cervical, une partie opaline blanchâtre qui rappelle la chalaze de l'albumen de l'œuf.
La pyorrhée provenant du corps utérin est autrement abondante et Iluide. C'est du pus vrai, avec tous ses caractères, et différant du muco-pus cervical.
On sait que cette sécrétion ne peut être produite que par une altération profonde de la muqueuse corporéale, convertie en une membrane granuleuse, premier stade de la transformation sclércuse de cette muqueuse. Elle est l'indice d'une lésion ancienne qui a travaillé non seulement l'épithélium, mais encore le derme muqueux.
-02 SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.
Il arrive parfois que du imico-pus sort manifestement de la cavité du corps utérin si l'organe était antérieurement très fortement fléchi ou rétroversé; c'est que ce mucus altéré, sécrété par le col, avait reflué vers le corps, et qu'il a suffi d'introduire la sonde ou de redresser la malrice, pour lui livrer passage.
La pyorrhée d'origine salpingicnne est rare. Elle existe. Nous en avons vu des cas très nets. Ayant dilaté la matrice et évacué son contenu, un curettage minutieux ayant été exécuté, nous avons vu la cavité s'emplir d'un pus jaunâtre, abondant qui s'écoulait librement, après une irrigation intra-utérine. Une gaze blanche, introduite séance tenante et retirée après quelques minutes, était imprégnée de la même sécrétion. Enfin l'ablation des organes exécutée plus tard, comme unique moyen de guérison, nous démontrait que la source du liquide puriforme était la trompe chroniquement enflammée.
Nous venons de tracer en même temps que le tableau de ces diverses altérations des sécrétions utérines, le moyen de les reconnaître et d'en établir le diagnostic différentie 1 avec les sécrétions ayant une autre origine.
Ajoutons que la réaction chimique n'indique rien de bien spécial.
La pyorrhée vaginale habituelle dans les vaginites virulentes se reconnaît à l'abondance du produit exsudé, à l'état de la muqueuse du vagin qui est épaissie, rouge, fomenteuse, à la saillie et à la coloration écarlate des papilles, aussi bien qu'à la douleur ressentie par le simple contact.
Un tampon placé dans le vagin peut, en cas de doute, lever toute incertitude, en se montrant recouvert de pus à l'endroit qui correspond à l'orifice utérin.
Une série de lavages antiseptiques bien faits ont assez vite raison de la suppuration vaginale, tandis que ce traitement est sans action sur les sécrétions septiques de l'utérus.
La pyorrhée vulvaire se reconnaît aux signes déjà énoncés à la page précédente.
MÉTRORRIIAGIE.
TROUBLES MENSTRUELS.
Pertes de sang. — Ménorrhagie. Métrorrhagie.
Le sang est le produit normal de l'exsudation propre à la muqueuse du corps de l'utérus. Son apparition périodique caractérise les menstrues.
Anormalement le sang peut provenir du col utérin lorsque celuici est profondément lésé, ou de la trompe, lorsqu'il y est contenu en abondance et que ce conduit est altéré.
L'exsudation sanguine normale qui correspond aux règles est variable comme quantité et comme qualité. La durée de l'écoulement varie également.
Chaque femme présente des particularités à cet égard.
11 est des femmes qui perdent, pendant 7 à 8 jours, un sang rouge, épais et abondant. D'autres voient à peine et le liquide menstruel est peu teinté, presque incolore.
Une moyenne, comme on voit, est difficile à établir.
Toutefois on juge que la perte est excessive quand elle laisse à sa suite un état d'affaiblissement qui s'augmente à chaque époque.
Elle est encore pathologique lorsqu'elle s'exagère brusquement et que, perdant ses caractères habituels, elle dégénère en un véritable accident. Cet accident constitue la ménorrhagie.
La ménorrhagie se produit tantôt à une ou deux époques successives, tantôt d'une façon intermittente, tantôt à chaque période menstruelle.
Une anémie plus ou moins rapide en est la conséquence.
Lorsque la perte survient dans l'intervalle de deux époques, elle est appelée métrorrhagie. On s'accorde pour donner à ce terme la signification d'une hémorrhagie intempestive et imprévue. — Certaines femmes ont habituellement une métrorrhagie intercalaire, sorte de petites règles qui durent peu et apparaissent une quinzaine
.-,64 SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.
de jours après la cessation des menstrues régulières, sans que rien permette d'en expliquer la cause.
Il ne faut pas non plus prendre pour une métrorrhagie ce qui se produit assez fréquemment chez des femmes bien portantes : après les deux ou trois premiers jours de l'écoulement menstruel, celui-ci cesse un ou deux jours et reparait faiblement pendant 2i ou 48 heures.
Il y a encore ménorrhagie quand il existe des règles trop fréquentes, une avance des règles de plusieurs jours. Les femmes voient alors toutes les ti ois semaines, tous les 25 jours, ce qui est anormal.
En un mot, la ménorrhagie est caractérisée par l'abondance et la durée anormales des menstrues.
La métrorrhagie est toujours un accident inopiné. L'une et l'autre ont souvent les mêmes causes.
Un court aperçu physiologique est ici nécessaire :
Il faudrait pour tout expliquer, dans cette question, être fixé sur les conditions du fonctionnement névro-vasculaire de l'utérus. Nous savons que cet organe est un muscle largement pourvu de vaisseaux que commande un moteur nerveux, abondant, très sensible.
Si on se rappelle la comparaison de Rouget, on peut le considérer comme un appareil érectilc obéissant aux réflexes de toute nature.
Muscle utérin et vaisseaux utérins sont donc ti'ès exposés aux spasmes paralytiques ou contractiles.
De ces spasmes diversement agencés résulte l'anémie ou la congestion et, à la suite de la congestion, l'hémorrhagie.
L'origine de cette action spasmodique est directe ou réflexe, c'està-dire qu'elle peut dériver d'un trouble psychique ou d'une excitation périphérique.
La part d'action qui ressortit aux vaisseaux se démêle difficilement de celle qui dépend du muscle utérin lui-même. Les premiers paraissent devoir être surtout incriminés dans les processus congestifs rapides et passagers.
La seconde commande plutôt les états persistants et prolongés. L'atonie, la débilité de la matrice, la subinvolution de son tissu expliquent les phénomènes congestifs d'ordre passif, comparables à l'hypostase.
MÉTRORRIIAGIE. 365
Si l'on admet qu'à l'état normal les deux actions doivent se contrebalancer, de façon à s'harmoniser pour le bon fonctionnement de l'utérus, on acceptera que toute rupture d'équilibre entre les phénomènes vaso-moteurs et musculo-moteurs est de nature à entraîner un trouble plus ou moins profond.
La difficulté, nous le répétons, est de préciser le rôle réciproque de chacun de ces deux systèmes associés, qui l'un et l'autre sont susceptibles de pécher par excès ou par défaut de tonus contractile, et qui, pouvant se suppléer au besoin, peuvent aussi concourir, tantôt de concert, tantôt indépendamment l'un de l'autre, à la production du même phénomène anormal : l'hémorrhagie.
En ce qui concerne le phénomène normal de la menstruation, il semble que la phase initiale, la congestion générale du muscle utérin, l'érection de la matrice, doive être naturellement suivie d'une congestion parallèle de la muqueuse, qui devient turgide, gorgée de sang et prête à saigner. Il suffira d'une contraction énergique de l'organe, succédant à cette phase de congestion, pour que, la circulation en retour étant suspendue, les capillaires de la muqueuse crèvent sous l'effort et amènent l'elïusion du sang et les apoplexies du derme caractéristiques de la menstruation. En conséquence de ce mécanisme, toute congestion active, d'origine quelconque, produira le môme effet. Elle pourra avoir sa soiu^e dans une irritation tubaire, ovarienne, voire utérine ou cérébrale.
Plus la résistance de la muqueuse sera considérable et plus l'hémorrhagie pourra être considérable en fin de compte, le sang s'amassant en plus grande quantité dans l'épaisseur de la muqueuse, et des capillaires plus volumineux étant rompus.
Si la muqueuse est altérée, végétante et très vasculaire, comme dans certaines endométrites, l'hémorrhagie sera tout aussi bien prolongée.
Nous trouvons dans cet aperçu des éléments insuffisants, il est vrai, mais utiles néanmoins pour apprécier la plupart des hémorrhagies utérines. INous essayerons de les compléter, dans la suite de cet exposé, en étudiant le rôle des troubles permanents de la circulation locale ou générale (prolapsus, affections cardiaques), celui des altérations de structure des vaisseaux et du muscle lui-même (sclérose, fibromatose), celui enfin, plus aisé à apprécier, des traumatismes de la muqueuse causés par une fausse couche ou l'exfoliation de la muqueuse.
7,66 SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.
Il faudra avoir toujours présent à l'esprit qu'en matière d'hémorrhagie utéiine, la cause initiale se doit rechercher dans l'un de ces quatre éléments : le système nerveux — le système circulatoire (appareil cardio-vasculaire et sang) — le muscle utérin — la muqueuse utérine.
11 n'est cependant pas possible de présenter une étude des hémorrhagies utérines, en suivant un plan purement physiologique.
La clinique a des exigences qui nous font préférer l'ordre nosoiogique, un cadre spécial étant réservé à la grossesse, dont nous n'aurons à parler qu'incidemment.
