INSPECTION DE L\ PAROI ABDOMINALE ET DE LA RÉGION GÉNITALE EXTERNE

L'inspection de la paroi abdominale doiuie rarement lieu à dos constatations très précises.

L'existence d'une tumeur régulièrement ou irrégulièrement développée faisant une saillie plus marquée, tantôt à droite, tantôt à gauclie, tantôt sur la ligue médiane, la coloration de la peau du ventre, la ligne brune, les vergetures, la saillie due à l'éventration, les développements variqueux, etc., seront relevés par celte méthode d'examen.

La simple inspection de la région génitale permettra d'avoir un<î idée de l'ampleur de la vulve, de la forme et surtout de la limite exacte de ses commissures, de l'épaisseur du périnée, de la saillie des parois et du degré d'ouverture de la cavité du vagin. Dans quelques cas, on apercevra un col procident, une large déchirure périnéale, une bartholinite ou des varicosités qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic.

Ces données auront généralement besoin d'être complétées par les autres modes d'examen.

Dans quelques circonstances, l'œil achèvera l'analyse des lésions et des particularités que le toucher ou le palper auront tait connaître.

Toucher vaginal.

Le toucher vaginal ne doit être fait qu'après une longue irrigation antiseptique. C'est dans le dêcubilus dorsal, la femme étant placée horizontalement, les épaules et la tête un peu basses, les. cuisses légèrement fléchies sur le bassin, que l'on pratique le plus, souvent ce mode d'exploration. Cependant il est parfois nécessaire d'obtenir des renseignements complémentaires par l'examen de la malade dans la station verticale. Tel est le cas quand les premières données fournies par l'interrogatoire comportent l'indice d'un trouble de la statique utérine, déviation ou prolapsus.

Il est avantageux, en pareil cas, de commencer l'exploration tandis que la malade est encore debout. D'abord elle l'acceptera plus aisément n'ayant ni à se dévêtir ni à se découvrir, et ignorant d'ailleurs s'il s'agit seulement d'un préliminaire. Ensuite il est plus logique de terminer par l'examen dans le décubitus, qui est suivi en général de l'application d'un tampon dans le vagin; une manœuvre inverse nécessiterait la répétition de ce dernier mode d'opération.

TECHNIQUE DU TOUCHEn VAGINAL.

Le toucher vaginal doit être pratiqué avec deux doigts, index et médius réunis, et non pas avec l'index seul, comme on le voit faire journellement, même par des médecins et des chirurgiens instruits. Cette règle ne souffre qu'une exception : c'est l'impossibilité vite reconnue de faire pénétrer deux doigts dans le conduit vulvo- vaginal. Cette exception est applicable aux vierges et à quelques femmes nullipares. Dans ces cas, force sera donc de se contenter de l'index seul pour explorer l'utérus et les organes contenus dans le petit i)assin. Il est rare que les renseignements ainsi obtenus soient satisfaisants. Nous ne saurions donc trop conseiller le toucher bidigital. Ce n'est pas une simple question d'habitude qui doit, dans

TOUCHER VAGINAL. 117

l'espèce, guider la pratique du médecin. L'expérience a démontré à tous ceux qui n'employaient d'abord qu'un doigt, dans les examens gynécologiques, que le toucher hi-digital donne des résultats incomparablement supérieurs.

Le toucher vaginal n'a pas pour but unique de sentir et de reconnaître le museau de tanche. Les renseignements qu'il peut donner sont très étendus. On peut acquérir, par ce procédé, des notions non ■seulement sur le col, niais sur le corpii de l'utérus, leur situation

Fig. 32. — Attitude de la main pour Fig. ôô. — Attitude de la main pour

le toucher unidigiffl. le toucher hidkjital.

respective, leur volume et leur consistance. Certaines déformations <lu col ne se perçoivent guère qu'en maintenant l'organe entre les deux extrémités des deux doigts comme on ferait avec un compas.

On devra rechercher les annexes malades et arriver à les délimiter.

Une tumeur située sur la partie latérale du bassin, et à une certaine hauteur, veut être analysée en détail.

Pour faire une exploration aussi profonde et sur une aussi large ■étendue, le toucher avec deux doigts est indispensable. On arrive ainsi à atteindre des parties qui seraient inaccessibles autrement. H faut ajouter que les notions perçues avec l'inde.x seul sont moins exactes et moins parfaites que celles fournies par la surface tactile de deux doigs.

De quelle main faut-il se servir? — Il faut pratiquer le toucher bidigital, des deux mains alternativement, dans tous les cas.

On a écrit qu'il fallait se servir de la main dont on était le plus habile. Aussi emploie-t-on presque exclusivement la main droite pour faire le toucher vaginal. C'est une faute dans laquelle il ne faut

118 MÉTHODES D'EXPLORATrON SIMPLES.

pas tomber. Tout gynécologue doit exercer également ses deux mains aux dillicultés du toucher vaginal.

Toucher alternatif. — Le toucher successif avec les deux mains est indispensable.

La main droite sert mieux pour l'exploration du côté droit du bassin, et la main gauche pour l'exploration du côté gauche. Il est impossible d'explorer avec fruit le cul-de-sac et les annexes du côté droit avec la main gauche et le cul-de-sac gauche avec la main droite, car dans l'une et l'autre alterna II ve. c'est la face dorsale, unguéale, qui correspond aux organes qu'il s'agit de reconnaître. Que de diagnostics incomplets ou erronés qui tiennent uniquement à l'omission de l'examen successif avec les deux mains! Que les incrédules s'astreignent à cette pratique pendant quelque temps et ils seront vite convaincus.

Ces détails, si minutieux qu'ils semblent être, sont importants pour ceux qui ont quelque souci de la perfection dans Vart du diagnostic.

Exploration du vagin'et du col utérin. — Les doigts désinfectés, rendus aseptiques, sont enduits de vaseline boriquée ou de poudre de savon antiseptique. Ils effleurent l'anus, glissent rapidement sur le périnée et la fourchelte et s'arrêtent au moment où la pulpe des doigts sent l'orifice vaginal.

Pendant l'intromission, on se rend comple de l'état de l'orifice vaginal, qui peut être plus ou moins largement entr'ouvert ou au contraire rétréci.

On note l'existence ou l'absence de spasme vulvaire; on a des notions sur la sensibilité, la flaccidité ou l'état de contraction des parois vaginales. Les doigts l'clèvent les rugosités et la température du vagin. On peut constater dans cette exploration la présence d'une tumeur, d'un corps étranger dans le vagin.

Le toucher permet de reconnaître l'état du périnée et du plancher pelvien. La cystocèle et la colpocèle postérieure sont rapidement décelées. On a soin d'examiner quel est le degré de contractilité et de résistance de la sangle formée par le releveur de l'anus.

Les doigts pénètrent plus profondément et vont à la recherche du col. Ils constatent la direction, la longueur, le volume, la forme et la consistance de la portion cervicale. On louche l'orifice externe, et on perçoit sa disposition, ses saillies et ses rugosités.

TOUCHER VAGINAL. 119

Il est facile de sentir l'ectropion de la muqueuse. Le volume apparent du col, dû à un évasement notable de l'orifice et à l'ectropion des lèvres divisées, se reconnaît aisément et se difl'érencie par le soin que l'on prend de rechercher l'extrémilé saillante de chaque lèvre que la muqueuse du cul-de-sac recouvre et dissimule. Les déchirures sont aisément perçues, grâce au toucher. Il est bon d'être fixé sur leur étendue et leur direction. On tâche de sentir les cicatrices, les indurations et les kystes du col. Parfois c'est un polype qui fait saillie sur une des lèvres. Chez une autre malade, on éprouve la sensation de masses végétantes de mauvaise nature.

Exploration du cul-de-sac postérieur du vagin. Supposons qu'il existe à ce niveau une tumeur. On peut percevoir immédiatement un corps arrondi dur et en continuité parfaite avec le col. C'est l'utérus en rétrodéviation, ainsi qu'il est facile de s'en convaincre par la constatation de la crête utérine ou par des explorations complémentaires. Dans d'autres cas il s'agit d'une tumeur fibreuse développée sur la paroi postérieure du corps de l'utérus.

L'exploration méthodique du cul-de-sac postérieur doit avoir pour but de donner des renseignements précis sur l'élat du paramétrium. Il est ordinairement commode de déceler l'existence d'un noyau peu douloureux, peu étendu de paramétrée .

On aura soin d'aller à la découverte des ligaments uléro-sacrés. Parfois ils sont simplement tendus et ressemblent à des cordons aplatis qui suivent leur direction bien connue. Dans d'autres circonstances, les ligaments utéro-sacrés sont épaissis et douloureux.

L'investigation minutieuse poursuivie, sur les deux côtés alternativement, et aussi haut que les doigts peuvent pénétrer en déformant le vagin, fait percevoir, dans le cul-de-sac de Douglas, tantôt un ovaire prolabé et d'un volume normal, tantôt une masse empâtée qui peut être soit l'ovaire enflammé, soit la trompe augmentée de volume, soit la trompe et l'ovaire plus ou moins confondus ou au contraire distincts. Il faut signaler la présence de l'intestin dans le cul-de-sac recto-utérin. Quand il se développe autour de l'intestin contenu dans le cul-de-sac de Douglas, un certain degré d'inflammation, des pseudo-membranes épaisses ou ténues peuvent envelopper les anses intestinales et donner aux doigts explorateurs des sensations trompeuses.

On diagnostique aisément une salpingite, alors que l'on est en pré

sence d'une entérocèle postérieure compliquée d'inllammation plus ou moins ancienne il est nécessaire de connaître la possibilité de cette lésion pour ne pas rapporter tous les empâtements diffus, résistants, que l'on rencontre dans cette région à des lésions annexielles. Les kystes et les tumeurs solides de l'ovaire peuvent se trouver exclusivement dans le cul-de-sac postérieur. Pourtant ces néoplasmes sont perceptibles, en l'ègle générale, dans l'un des culs-de-sac latéraux. Il est nécessaire de signaler la possibilité de l'existence d'une grossesse extra-utérine, d'une hémalocèle, d'un kyste de l'ovaire, etc.

11 est à peine besoin de dire qu'il ne faudra pas confondre les matières fécales contenues dans le rectum avec une tumeur quelconque. On prendra, du reste, la précaution d'ordonner à la malade de vider son rectum avant de se soumettre à l'examen.

Si les fèces ne donnent presque jamais lieu à une erreur de diagnostic, il n'en est pas de même des parois rectales elles-mêmes. Nous avons vu souvent les élèves hésiter quand ils percevaient, par le toucher vaginal, la partie la plus inférieure du gros intestin. 11 suffit d'indiquer cette difficulté pour mettre les commençants à l'abri d'une erreur, faute qui peut avoir des conséquences ennuyeuses.

On peut dire sans crainte de se tromper, que l'exploration du culde-sac postérieur constitue un des temps les plus importants du toucher vaginal. II faut apporter à cet examen le plus grand soin et la plus extrême précaution. Les causes d'erreur sont fréquentes. Le tact le plus exercé est indispensable pour résoudre certaines difficultés du diagnostic.

Explorai 1071 du cul-de-sac antérieur. — Les doigts sont conduits dans le cul-de-sac antérieur, la pulpe tournée en haut. On néglige trop facilement l'exploration méthodique du cul-de-sac antérieur et cette omission est parfois regrettable.

En suivant la lèvre antérieure du col et en déprimant le cul-desac antérieur, on peut sentir la portion susvaginale et même le corps utérin. Il est fort souvent très aisé d'affirmer l'existence d'une antéflexion ou d'une antéversion par le loucher vaginal pratiqué après l'évacuation de la vessie. Dans certains cas on sent très nettement la crête médiane antérieure, que l'un de nous a signalée en même temps que le professeur Le Dentu.

tn épanchement de sang nettement limité à la partie antérieure de l'utérus, une induration inflammatoire exclusivement circonscrite

TOUCHER VAGINAL. l'il

à ce niveau sont des raretés. Mais, dans quelques cas, on rencontre dans le cul-de-sac vaginal une tumeur solide, mobile, non adhérente à l'utérus, et empiétant sur les parties latérales. 11 faut penser à un fibrome utérin pédiculisé, à une tumeur dépendant des annexes et d'une façon absolument exceptionnelle, à une tumeur du ligament rond.

Exploration des culs-de-sac latéraux. — Enfin il faut passer à l'exploration des culs-de-sac latéraux. On ne saurait trop répéter que le cul-de-sac droit doit être touché avec la main droite et qu'on touchera le côté gauche avec la main gauche. Ce toucher alternatif est une nécessité à laquelle on ne peut se soustraire, sans courir le risque de faire un examen absolument incomplet et le plus souvent approximatif.

Les doigts iront à la recherche des ovaires et des trompes. Ici on rencontre l'ovaire et la trompe prolabés ; là une inflammation oophorosalpingienne se sent. Ailleurs on constate un kyste de l'ovaire ou une tumeur des ligaments larges, etc.

Dans les cas favorables à l'exploration bi-manuelle, il est possible de percevoir non seulement l'ovaire normal, mais aussi la trompe non augmentée de volume. 11 suffit que la paroi abdominale soit épaisse, ou qu'il y ait un certain degré de météorisme, pour que les annexes, à l'état normal, puissent échappera la palpation et au toucher combinés. Il en est de môme quand la malade contracte invinciblement ses muscles abdominaux et ne se prête pas, comme il le faudrait, à un examen sérieux.

Est-il nécessaire d'indiquer la nécessité de pratiquer un examen aussi complet et aussi détaillé que possible? Les doigts doivent s'efforcer de remonter très haut dans le bassin, et, au besoin, on refoulera le coude avec la cuisse, de façon à déprimer le périnée et à permettre à l'index et au médius qui explorent d'atteindre des points très élevés de l'enceinte pelvienne.

Après ces minutieuses recherches, on enlève du vagin l'index et le médius et on constate l'abondance, l'odeur et 'aspect des sécrétions.

TOUCHER VAGINAL, CHEZ LES FEMMES VIEIÎGES.

Quelquelois la nécessité du toucher vaginal et d'une intervention intra-ulériiie s'impose, même chez les jeunes filles. C'est une pratique qui va peut-élre à l'enconlre de certains préjugés, et qui paraîtra bien risquée. Mais il faut savoir qu'il y a lieu, dans certains cas, de s'occuper de l'utérus d'une vierge et que l'on peut faire le toucher vaginal sans compromettre irrémédiablement la membrane hyménéale' par une section préalable ainsi que le conseillent certains gynécologues. Il faut que le doigt pénètre avec une extrême douceur à travers l'orifice qui sera dilaté progressivement. Plusieurs séances sont le plus souvent nécessaires pour arriver à toucher l'utérus d'une façon convenable. On se souviendra qu'il est bon de ne pas exagérer l'abduction des cuisses, qu'il est prJ^férable de rapprocher les genoux des jeunes fdles, afin de pénétrer plus facilement dans l'ouverture hyménéale.

Le toucher vaginal n'est donc pas toujours contre-indiqué chez les vierges. C'est une exploration exceptionnelle à laquelle on n'aura recours que dans des cas absolument exceptionnels. Mais enfin c'est une manœuvre permise, pai'ce qu'elle est indispensable à la cure de certaines affections et qu'elle n'entraîne pas l'effondrement de l'hymen. Celte membrane qui se laisse distendre' revient très bien à son état normal, quand les manœuvres faites pour dilater son orifice ont été conduites avec la douceur et l'habileté que l'on peut exiger d'un gynécologue, en pareille occurrence.

Parfois le toucher est devenu extrêmement difficile, par suite de l'existence d'un vaginisme plus ou moins prononcé. On aura raison de ces spasmes, par l'emploi prolongé des injections vaginales très chaudes, ou par l'usage de la cocaïne et au besoin par l'anesthésie générale,

1. Nous avons eu l'occasiou'de traiter des jeunes filles, sans préjudice appréciable pour teur hymen. 11 est inutile de dire quelles sont les précautions dont il faut s'enlourer pour couvrir entièrement les responsabilités médicales.

TOUCHER RECTAL.

Toucher rectal.

Le toucher rectal, vanté outre mesure par les uns, dénigré par les autres, rend, dans certains cas, des services incontestables.

La méthode de Simon, qui consiste à introduire la main entière dans le rectum est justement abandonnée. L'examen rectal avec un seul doigt, rarement deux, est seul en usage.

Il faut reconnaître, avant tout, que ce genre d'exploration est rarement nécessaire dans la pratique courante. Le gynécologue fera donc sagement de le réserver pour le cas où il lui paraîtra indispensable.

La plupart du temps le toucher vaginal combine avec les divers autres procédés d'examen, suffit au diagnostic, si ardu soit-il. Néanmoins, certaines circonstances rares et difficiles réclament absolument l'exploration rectale.

a) Elle est préférable à l'exploration vaginale chez une vierge. Lisfranc la conseillait dans le double but de ménager la pudeur et

l'intégrité de l'hymen. Nous sommes, avec Gallard, d'un avis opposé. Il y a avantage à voir les choses autrement, car l'exploration du vagin chez les vierges est possible, sans dommage pour la virginité, et, quant à la pudeur, la distinction est subtile....

b) En cas d'atrésie de la vulve ou du vagin par des brides, des tumeurs, etc., elle s'impose comme voie d'exploration unique de l'utérus et des organes pelviens.

c) Le toucher rectal est le seul procédé qui permette d'établir le siège réel de certaines productions morbides du petit bassin.

Sans lui, il est impossible de préciser si un néoplasme est implanté sur les os, le vagin, le sacrum, ou bien s'il est développé aux dépens du rectum, de l'utérus. Le doigt interposé entre la paroi antérieure et postérieure du rectum reconnaît aisément que le cul-de-sac de Douglas est intéressé; il vérifie de môme son intégrité. Il fait le départ exact entre les lésions situées en avant du rectum et celles qui sont situées en arrière.

Nous devons indiquer quelques autres circonstances dans lesquelles le rectum doit être exploré.

m MÉTHODES D'EXPLORATION SIMPLES.

(/) C'est d'abord lorsqu'il est directement intéressé dans l'aflection qu'il s'agit de reconnaître en détail.

e) Rectocèle. — En cas de prolapsus de la paroi vaginale postérieure, il est de première nécessité de vérifier si la chute du vagin se complique de la chute du rectum, ou si le dédoublement de la cloison qui sépare ces deux conduits a permis la production d'une colpocèle isolée, au lieu d'une rectocèle. Cotte confusion est trop fréquemment faite. Pour l'éviter, le doigt, recourbé en crochet d'arrière en avant, explorera d'abord, puis repoussera la paroi rectale vers le vagin, tandis que la hernie vaginale sera à son maximum. Le fond de l'intestin restera tendu ou bien formera un diverticulc plus ou moins profond qui descendra dans la masse prolabée.

f) Les faux périnées. — Ceux qui sont tout en apparence, soit que la cicatrice vulvaire étalée figure une large commissure, soit que la peau réunie cache derrière elle une dépression profonde, au niveau de laquelle il n'y a plus trace de muscles, seront reconnus seulement grâce au toucher rectal.

L'état du sphincter sera vérifié de la même façon dans certains cas.

(j) Tumeurs, végétations, varices, fissures, fistules rectales. — Il est à peine nécessaire de mentionner ici la nécessité absolue d'un examen direct. Cet examen intéresse le gynécologue.

Par contre il y a lieu parfois de s'assurer, par le loucher rectal, si une lésion dégénérative vaginale ou utérine (ju'on se propose d'opérer n'a point déjà fusé vers le rectum, s'il n'existe dans ce conduit ni fistule ni ulcération du fait de la production maligne.

Il) Dans le toucher rectal, la face postérieure de l'utérus est directement sous le doigt de l'explorateur. Mais il faut faire justice de la prétention que nous avons entendu émettre parfois d'atteindre le corps de l'utérus par ce moyen. Cela paraît ordinairement impossible. C'est tout au plus si l'on dépasse la portion vaginale du col utérin dans sa situation normale. S'il existe du prolapsus, c'est différent. Mais en règle générale, il faut combiner le toucher rectal avec une traction sur le museau de tanche, au moyen d'une pince à abaissement.

On reconnaîtra aisément alors des particularités qui sont parfois d'un grand intérêt pour le diagnostic ou pour l'interprétation d'un symptôme.

Du col lui-même nous ne dirons rien ici.

L'état des ligaments utéro-sacrés sera apprécié nettement; normaux

TOUCHER RECTAI,. 125

ils sont représentés par des faisceaux ascendants réunis à leur origine par un cordon transversal appliqué sur l'utérus. La paramétrite postérieure, sera reconnue directement par le doigt. Elle se caractérise par l'épaississement et la sensibilité au contact. Si l'un des faisceaux ascendants est enflammé, épaissi, contracture, le doigt placé dans le rectum le reconnaîtra de même; si l'ensemble des ligaments est atteint, il existera au niveau correspondant, même en l'absence d'une paï amétrite bien caractérisée, un anneau rigide formant comme un demi-sphincter douloureux autour du rectum et les parois latérales de cet intestin seront souvent intéressées et rapprochées. Les matiôi'es fécales s'arrêtent souvent au-dessus de cette sorte de rétrécissement et la défécation produit à cet endroit une sensation excessivement pénible que beaucoup de gynécologues attribuent à l'ovarite ou à la salpingite et qui est due bien souvent, selon nous, à la rétraction inflammatoire des ligaments utéro-sacrés.

La face postérieure de l'utérus est accessible au toucher rectal pendant la traction artiticielle.

Une tumeur fibreuse implantée sur elle sera délimitée avec la plus ])arfaite précision. Le doigt pourra remonter jusqu'au voisinage du fond de l'organe. Il appréciera mieux toutefois les dimensions en largeur, car en ce qui concerne l'étendue en hauteur, il ne faut pas oublier que môme avec une forte traction sur le col, la position antéversée de l'utérus s'oppose ordinairement à son renversement complet en arrière et par suite à ce que le fond soit accessible au doigt.

Cette objection disparait si la matrice est rétroversée ou rétrofléchie. En eiïet, ici, le toucher rectal est d'un précieux secours pour le diagnostic différentiel. Il permet aussi de se rendre compte de l'engagement du fond de l'utérus, de sa sensibilité, de son adhérence au cul-de-sac de Douglas lorsque l'hystéromètrc introduit dans l'utérus le réduit, soulève, avec le corps de l'utérus, la paroi rectale qui lui est unie par des exsudats. On contrôle ainsi la mobilité et la réductibilité de la matrice, quand le fond se sépare aisément du cul-de-sac, sans déformer ni altérer le rectum.

/) Il est un diagnostic sur lequel nous voulons insister, d'autant que l'on n'a pas signalé l'utilité du toucher rectal en pareille circonstance. C'est lorsqu'il s'agit d'examiner un utérus malformé, et en particulier l'utérus infantilis ou deficlens.

Dans ces cas, le toucher vaginal indique un col généralement

petit, mais bien conformé. Combiné avec la palpation, il ne fournit point de notion positive, ce qui laisse toujours un doute dans l'esprit.

Le cathétérisme indique assurément des dimensions très réduites, mais on peut se demander si un obstacle, ati ésie, flexion non contrôlable absolument, n'empêche pas la pénétration de l'instrument. Ici le toucher rectal intervient avec une importance décisive.

Il faut avoir soin de saisir et d'abaisser fortement le moignon plus ou moins développé représentant le col utérin. Cela fait, le doigt introduit dans le rectum chemine de bas en haut et est vite arrivé au fond rudimentaire de l'organe. Dans deux cas, l'un d'aménorrhée absolue avec douleurs pelviennes, l'autre d'aménorrhée incomplète avec névropathie accusée, nous avons pu reconnaître les dimensions infantiles de l'organe. L'index recourbé en crochet limitait nettement le fond excavé en forme de croissant et contenu latéralement par les bords supérieurs du ligament large dirigés en haut.

Dans un troisième cas, la même exploration permit de vérifier l'absence presque absolue d'organes génitaux internes chez une jeune fille de 28 ans dont la vulve et le vagin étaient parfaitement conformés.

Boivin et Dugès (18,5.3), ont signalé un procédé qui peut servir de complément à celui-ci. « Le doigt, disent-ils, porté profondément dans le rectum, peut sentir la convexité d'une sonde introduite dans la vessie et reconnaître ainsi qu'il n'y a entre lui et l'inslrument que des parois membraneuses et peu épaisses. »

/') L'exploration des annexes, trompe et ovaire, est aussi passible de ce genre d'examen, lorsque ces organes sont prolabés dans le cul-de-sac de Douglas. 11 servira non-seulement à reconnaître l'existence des lésions péri-utérines situées en arrière de l'utérus, mais aussi à en préciser les limites et la forme; il est utile pour vérifier l'existence d'adhérences solides avec le rectum, parfois une communication fistuleuse entre ce conduit et la trompe de l'ovaire.

Les tumeurs rétro-utérines (ovaro-salpingiles, fibromes, kystes, hématocèles) prolabées dans le Douglas sont bien perçues à l'aide du doigt introduit dans le rectum.

Ces derniers détails élant réservés, nous devons néanmoins insister sur l'utilité restreinte du toucher rectal pour le diagnostic de la salpingite et de l'ovarite. L. Tait signale à peine ce procédé.

TOUCHER RECTAL. 127

Les gynécologistes allemands emploient fréquemment la voie rectale pour compléter leur diagnostic. Le toucher vaginal et l'examen bimanuel suflisent dans la majorité des cas.

Technique.

Il est à peine nécessaire d'indiquer la technique du toucher rectal.

On prendra la précaution de purger la malade douze ou vingtquatre heures avant l'exploration, ou bien de lui faire administrer un lavement quelques heures auparavant. L'omission de cette précaution rend l'exploration rectale impossible dans quelques cas de diagnostic difficile, et force de remettre l'examen.

Un peut se servir, avons-nous dit, de l'index seul, ce qui est préférable, ou de l'index et du médius.

Après avoir bien enduit de vaseline le doigt explorateur, et sans avoir averti la femme de la nécessité qu'il y a de pratiquer le toucher rectal, précaution qui a le tort de l'inquiéter et de provoquer parfois une protestation, on enfonce doucement l'index, la pulpe du doigt dirigée en avant, de telle sorte que la face palmaire regarde l'utérus. C'est au moment même où le doigt pénètre dans le rectum qu'il est utile d'indiquer à la malade la manœuvre qu'elle doit subir. On peut explorer ainsi la paroi rectale antérieure et la face postérieure de la matrice.

On explore ensuite, si c'est nécessaire, la paroi rectale postérieure. On recherche surtout les points douloureux; on s'efforcera d'atteindre le niveau des insertions les plus élevées des ligaments utérosacrés.

Toucher rectal et loucher vaginal combinés, ou exploration recto-vaginale .

Hart et Barbour ont réédité une méthode d'exploration que nous avons vu pratiquer couramment par notre maître Gallard et qui est décrite tout au long dans son livre sur les maladies des femmes, page 82 (1875). Qu'il suftise de la mentionner.

On commence par pratiquer le toucher vaginal avec Tindex. Ceci étant l'ait, el sans retirer l'index du vagin, on introduit le médius de la môme main dans le rectum.

Cette exploration combinée ne domie que des résultats Irop insignifiants pour qu'on puisse la recommander. Néanmoins, Gallard spécifie qu'il préfère agir avec deux doigts d'une main plutôt que de se servir des deux indicateurs, car, en occupant ainsi ses deux

Fig. 7>i. — Toucher rectal combiné avec le louclier vaginal (II. et B.).

mains f on se prive de la précieuse ressource de combiner la palpation abdominale avec ce double toucher.

Cette troisième manœuvre de Gallard. plus complète encore, est décrite par Ilart et Barbour, sous le nom de toucher abdominoreclo-vaginal. Nous devons avouer que, préférable à l'exploration recto-vaginale, cette méthode est rarement mise en pratique, et les cas qui la nécessitent sont en général tellement obscurs que celte tentative d'examen restera d'un faible secours. Le praticien se laissera néanmoins guider par l'indication.

Nous ne quitterons pas cette question de l'exploration recto-vaginale combinée sans parler de son rôle dans la détermination d'un fait anatomique et physiologique de première importance, à savoir le siège du principal faisceau du releveur de l'anus.

Ce point a une réelle importance quand il s'agit d'apprécier le vaginisme véritable qui n'est qu'une contracture du faisceau en question, ou quand il s'agit de déterminer chez une femme afl'ectée

TOUCHER RECTAL. 129

soit de prolapsus avec colpocèle, soit de rétroversion, l'état de flacidité ou de tonicité du relcveur. Nous en dirons autant en ce qui concerne les décisions à prendre pour pratiquer la colporrhaphie postérieure.

Le faisceau ansi forme du releveur, muscle pubio-rectal, semble en effet passer entre le rectum et le vagin, tant son action est directe sur ce dernier qu'il rétrécit par sa contration, qu'il maintient par sa simple tonicité et qu'il laisse béant lorsqu'il est pathologiquement relâché. Son action principale semble être assurément d'agir sur le conduit vaginal, mais elle est indirecte. Son siège n'est pas celui qui a été indiqué. Doléris a pu le vérifier aussi bien par des dissections que par l'exploration vagino-reclale chez des femmes qui possèdent un releveur bien développé, mode d'examen supérieur à celui qui consiste à prendre des empreintes ou des moules de la cavité vaginale, au moment de la contraction du faisceau pubio-rectal.

Le faisceau en question, passe on réalité derrière le rectum et soulève tout à la fois ce conduit et le vagin, en les ramenant tous deux en haut et en avant vers le pubis. Il agit à la façon d'une anse contractile. Les deux extiémités sont fixées à droite et à gauche de la symphyse pubienne. Son centre est directement appliqué à la face postérieure du rectum.

En introduisant un doigt dans le vagin et un autre dans le rectum chez les femmes munies d'un releveur puissant et bien développé, on sent le mouvement contractile se passer en arrière du doigt rectal qui est soulevé, tandis que la paroi recto-vaginale, interposée aux deux doigts et. minutieusement explorée, reste flasque. Doléris, dans de très nombreuses explorations de ce genre, n'a jamais senti la contraction porter directement sur le vagin ni vu la tension de ce conduit s'eflectuer.

11 convient, pour cette vérification, d'employer simultanément l'index de chaque main.

Palper abdominal.

La palpation abdominale n'est pas aussi facile qu'on se l'imagine volontiers. Chez une femme maigre qui respire largement et qui ne présente pas de sensibilité exagérée des parois abdominales, on arrive aisément à explorer, par le palper abdominal, les organes contenus dans le bassin. Mais l'épaisseur de la couche graisseuse, la sensibilité de l'abdomen et en particulier des régions ovariennes, l'émotion. la crainte et, d'une façon générale, toutes les causes qui font contracter les muscles de la paroi abdominale, constituent des obstacles à la palpation. Il faut savoir calmer les appréhensions de la malade.

Le décubitus dorso-sacré est la position la plus favorable à la palpation. La femme doit ôter son corset et se débarrasser de tous les liens ou vêtements qui gênent le libre jeu de la respiration. Le rectum et la vessie doivent cire vides, autant que possible.

La palpation doit se faire avec l'extrémité des doigts. L'exploration méthodique du ventre et du bassin exige, de la part du gynécologue, plus de souplesse que de force.

On commence par déterminer l'épaisseur et la sensibilité de la paroi abdominale.

Si la douleur est vive, il faut en chercher la cause. S'agit-il de souffrance d'origine nerveuse, on pourra passer outre et explorer avec une certaine force. Mais si l'on soupçonne l'existence d'une inflammation ou d'une tumeur, il est de règle de palper avec les plus grandes précautions.

Lorsque la malade est couchée, on l'invite à faire de larges et profondes inspirations. On profitera de l'expiration pour déprimer progressivement la paroi abdominale. Une pression sur une grande surface est parfois mieux supportée que celle qui porte sur un point circonscrit de l'abdomen. Du reste, il est bon de commencer la palpation par une sorte de pétrissage sur la partie inférieure de l'abdomen. On assouplit ainsi la paroi et on vient à bout de la vigilance musculaire qui s'oppose à la palpation profonde.

Ce n'est pas au hasard que l'on doit palper l'abdomen, pour se