A. — AVEC DES INSTRUMENTS A BRANCHES DIVERGENTES

Dans le but de déterminer la dilatation forcée de la cavité utérine, on emploie une méthode qui risque d'entraîner un déchirement des tissus plutôt qu'une augmentation méthodique du calibre du trajet cervico-utérin, si l'on agit avec trop de force. Quelquefois on veut simplement vaincre la résistance qui se trouve surtout dans un point assez restreint du canal, au niveau de l'orifice interne.

Par une expansion brusque, l'instrument, introduit au niveau de la portion rétractée ou contractile, amène la dilatation qui peut s'accompagner d'éraillure légère, incomplète et limitée de la paroi.

Les divulseurs qui permettent de pénétrer instantanément dans l'utérus sont des instruments métalliques composés de deux ou plusieurs branches réunies ensemble et accolées, au moment de leur introduction. L'écartement brusque des branches produit la dilatation par divulsion.

Les dilatateurs à deux branches les plus usités sont ceux d'Ellinger, de Palmer, de Bail, de Schultze.

Scanzoni, Huguier, etc., ont fait construire des instruments à trois

Fig'. SO. — Dilatateur de Pajot, modifié par Doléris

branches. La plupart de ces instruments sont trop faibles pour répondre à l'action que l'on réclame d'eux, ce qui explique qu'ils aient presque tous subi des modificalions.

Celui de Sims est assez puissant et d'un usage très répandu.

On s'en sert ordinairement pour vaincre le spasme du col utérin et pour obtenir une dilatation extemporanée. Le dilatateur de Schultze a été modifié heureusement par Walton

J'ig. 90. — Dilatateur de Sims

(de Bruxelles), qui se sert d'un instrument à branches puissantes et parallèles pour dilater l'utérus au maximum. C'est en s'inspiraiit des idées de Waltouque l'un de nous a prié M. CoUin de vouloir bieu construire le dilatateur que nous reproduisons ici. M. Collin a donné à l'instrument une double courbure qui favorise

l'iy. 91. — Dilatateur de Pichevin.

singulièrement son applic.ation. Les branches, quand elles s'écartent, restent parallèles. La face externe de chacune des branches est pourvue de cannelures qui mettent obstacle au glissement, quand l'instrument introduit dans la cavité cervico-corporéale écarte les parois utérines.

Toutes les pièces sont très facilement démontables, et peuvent être aseptisées complètement. L'articulation des deux branches se fait par un mécanisme inventé par M. Collin, et qu'il a appliqué pour la première fois.

Une vis à écrou permet d'obtenir avec lenteur, prudence et sécurité une dilatation graduée et progressive.

On imprime un quart de tour au volant de la vis et on attend. L'opérateur devra imprimer 16 quarts de tour au volant, et s'arrêter 16 fois, pour obtenir une dilatation utérine de 1 centimètre. Chaque quart de tour écarte les deux branches de 6 à 7 dixièmes de millimètre environ. Enfin la graduation inscrite sur une pièce qui réunit les branches du dilatateur permet de constater, à un. moment quelconque, le degré de dilatation de la cavité utérine. Il est bon, non seulement d'apprécier la résistance opposée à l'utérus, mais aussi le degré d'écartement des parois utérines.

L'instrument puissant construit par M. Collin mérite d'être signalé.

Toutes les fois que l'on voudra employer un de ces dilatateurs, il faudra obtenir l'asepsie du vagin et de l'instrument. On a même songé à construire des dilatateurs faisant fonction d'appareils à irrigation utérine, reprenant ainsi le principe que l'un de nous a adopté pour la pratique des injections intra-utérines.

Après avoir mis à nu et fixé le col, on relève le trajet ceivico-

Kiy. 92. — Dilatateur iiijecleiir de Lcliloiid.

utérin avec l'hystéromètre, on introduit le dilatateur aussi profondément que possible et on écarte les branches. Une certaine habitude est nécessaire pour apprécier la force qu'il faut déployer pour produire la dilatation nécessaire et siit'lîsante. On se laisse guider et par la résistance que l'on rencontre et par le degré de dilatation déjà obtenu. Si le dilatateur n'a que deux branches, il est bon de faire une nouvelle application perpendiculairement à l'axe suivant lequel les lames avaient tout d'abord porté leur action dilatatrice. Du reste, les branches seront écartées dans dilférenls sens. 11 sul'til de tourner l'instrument dans le canal cervico-utérin et de [)roduire l'écartement des branches, chaque fois que l'instrument aura parcouru dans sa rotation un quart de cercle environ.

DILATATION^ DE L'IITKHUS.

litl

La dilatation se fera lentement, progressivement, avec une force croissante, non pas en prenant les branches à pleine main et en serrant fortement, mais au moyen d'une vis graduée. Pour apprécier le moment où l'on doit s'arrêter, il laut une certaine expérience : le gynécologue inexpérmienté aura une tendance naturelle à s'arrêter ti'op tôt, à ne pas pousser à un degré suffisant l'écartement des branches. Mais il apprendra bientôt à apprécier la force parfois considérable qu'il faut employer pour surmonter la résistance de l'orifice interne.

i'ji;. 93. — Dilatateur injecteiir du D' A. Ileverdiii (modèle Coilin»

Même avec le puissant instrument de Sims, il faut déployer parfois, chez certaines nerveuses en particulier, une force réelle pour arriver à dilater l'orifice utérin.

La dilatation devra être lente, progressive et soutenue pendant quelques minutes, à partir du moment où on aura la sensation d'avoir obtenu, sans danger de rupture violente, le maximum de la dilatation. Après avoir maintenu l'écartement des branches durant deux ou trois minutes, on pourra laisser l'instrument se refermer. L'opérateur aura avantage à recommencer iiumédiatenient la dilatation sans changer l'instrument de place. On peut ainsi apprécier le résultat obtenu par le premier écartement des lames. Rien n'est plus fréquent que de constater, après une dilatalion quelquefois bien sensible, le retour de l'orifice interne à son diamètre primitif.

Après une série d'applications des lames de l'instrument aux différents pôles de l'orifice interne, on aura la notion d'avoir obtenu une dilatation réelle, fort appréciable et qui se maintiendra pendant le temps nécessaire à l'exploralion et au traitement. Le sphincter de l'orifice interne est vaincu. 11 est alors aisé d'introduire dans le col des instruments relativement volumineux (curette, etc.).