B. DILATATION IMMÉDIATE PROGKESSIVE AVEC DES INSTRUMENTS CYLINDRIQUES

La dilatation peut s'obtenir au moyen de dilatateurs rigides, de bougies solides présentant un calibre invariable.

Peaslee, llanks, Simpson, Lawson Tait ont inventé des dilatateurs utérins. Ce sont des bougies en métal ou en caoutchouc durci.

Les bougies dilatatrices les plus connues sont celles deHégar. On en a construit en caoutchouc, mais il est préférable de les faire fabriquer en métal nickelé.

Primitivement, le diamètre de la bougie la plus petite avait 2 millimètres. Le diamètre des suivantes augmentait de 1 millimètre chacune. Hégar pensa qu'il était encore préférable d'avoir des bougies dont le diamètre s'accroît de un demi-millimètre seulement. Ce gynécologue avait fait construire une série de 25 dilatateurs. La plus grosse était du volume du pouce. C'est la répétition des sondes graduées de Beniqué pour l'urèthre.

Ces bougies cylindriques ont une extrémité légèrement conique.

9i. — Ifilatateur simple de llégai".

ce qui facilite leur introduction. Elles étaient faites avec du caoutchouc durci. Depuis quelques années, on les construit exclusivement en métal nickelé. De plus, on en a réduit le nombre. Les plus grosses de la série ne servent guère.

Une modification a été apportée au modèle primitif, un peu encombrant. Le dilatateur est double : chaque extrémité représente une bougie de calibre diflerent; c'est préférable.

Les bougies ont une légère courbure rappelant celle de l'hystéromètre. Elles doivent surtout être parfaitement lisses et bien graduées. On préférera les bougiez en métal, parce qu'elles peuvent sans

inconvénient subir l'action de l'eau bouillante ou être passées à l'étuve. Il ne faut pas oublier qu'il est indispensable d'obtenir l'asepsie absolue de tous les dilatateurs. C'est une condition sine qua non de leur emploi.

Technique. — Pour dilater le canal cervico-utérin, on saisit le col avec une pince à traction, après avoir mis à découvert le segment inférieur de l'utérus.

Une valve est utile. Elle permet de bien déprimer le périnée ei ne nuit pas à l'abaissement de l'utérus, si cet abaissement devient nécessaire, ce qui est exceptionnel.

Il est seulement indispensable d'obtenir la fixation du col, que

ris- — Dilatateur double de Hégar .

l'on obtient par le pincement d'une des lèvres, de la lèvre antérieure ordinairement.

La valve postérieure est confiée à un aide qui aura la main libre, <ie façon à pouvoir tenir de temps à autre la pince à traction.

L'opérateur, qui a pris les précautions antiseptiques habituelles, s'assure une dernière fois de la direction du conduit cervico-utérin. Il apprécie en même temps avec l'hystéromètrc la largeur de ce canal. Après avoir acquis ces notions, il choisit une bougie passant facilement jusqu'au fond de l'utérus.

Introduction des bougies. — Après avoir enduit l'extrémité de l'instrument d'une petite quantilé de vaseline iodoformée, on introduit la première bougie. Parfois on est arrêté à 3 centimètres environ. Il s'agit d'un spasine de l'orifice interne. On fera le cathétérisme appuyé en ayant soin de diriger le dilatateur suivant la courbure reconnue d'avance du conduit cervico-utérin. Les bougies seront enfoncées les unes après les autres, méthodiquement et en ayant soin de ne jamais sauter un. numéro.

Quand le spasme de la portion sphinctérienne est puissant, quand on a eu de la peine à franchir le défilé compris entre le col et le corps, on prend la précaution de laisser pendant quelques minutes, dans la cavité utérine, la sonde qui vient de pénétrer péniblement. L'utérus se contracte sur l'instrument et s'épuise dans les elforts qu'il fait pour rejeter le corps étranger. Après quelques minutes de dilatation continue avec la même bougie, on la retire et on glisse immédiatement le numéro suivant. Il y a lieu d'aller sans hésitation et du premier coup jusqu'à l'orifice interne que l'on sent résister au devant de l'instrument. Une propulsion lente, mais faite avec une certaine force, permet de dépasser ce point rétréci. On a immédiatement la sensation de l'obstacle vaincu et la bougie continue sans encombre son trajet dans la cavité corporéale. Par la traction continue, sur le col, avec la pince, on redresse le trajet cervico-utérin, on exerce une contre-pression, qui contre-balance la force déployée de bas en haut sur l'utérus et qui tend à repousser plus profondément cet organe dans la cavité pelvienne. H est certain qu'il y a une habitude à acquérir pour bien apprécier la force que l'on doit mettre en œuvre comparativement à la résistance éprouvée par la bougie au moment de sa pénétration.

Pression sur le fond de Vutêrus. — Une manœuvre de première importance doit être recommandée toutes les fois que l'instrument rencontre un obstacle dans le cours de son trajet. L'opérateur qui tenait la pince à traction d'une main et le dilatateur de l'autre, confie la pince à un aide et exerce une pression de haut en bas sur le fond de l'utérus, par la région hypogastrique, avec la main restée libre. Grâce à cet artifice, l'utérus mieux fixé a moins de tendance à fuir devant la bougie.

La traction du col et la fixation du corps utérin, agissant dans le même but, permettent à l'instrument de pénétrer dans sa cavité.

Dès qu'on a atteint le maximum de la dilatation, on peut cesser immédiatement les manœuvres ou bien laisser la bougie dans l'utérus pendant un temps plus ou moins long.

La chloroformisation n'est pas indispensable. Chez certaines femmes, on dilate, assez largement l'utérus, dans une seule séance.

DILATATION' DE L'UTÉIU'S 195

avec des bougies de Hegar, sans avoir recours à l'anesthésie. Mais il est loin d'en être toujours ainsi. Dans la majorité des cas la dilatation obtenue, sans chloroformisation, n'est que partielle et insuffisante. On arrive à un numéro quelconque et force est de s'arrêter, parce que la douleur de l'opérée et la résistance de l'orifice interne mettent un obstacle quasi invincible à la pénétration d'un instrument plus volumineux.

Grâce au sommeil anesthésique, on peut pousser beaucoup plus loin la dilatation. Il est relativement aisé de faire entrer dans l'utérus, pendant la chloroformisation, des bougies assez grosses pour permettre ensuite l'inlroduction facile du doigt dans la matrice.

Si l'on n'endort pas la femme, il faul parfois une heure pour oblenir la dilatation nécessaire. On comprend qu'il n'est pas possible de soumettre une malade à une séance opératoire aussi longue et aussi douloureuse.

Dilatation combinée avec les laminaires et les bougies. ■ — - Quelques gynécologues combinent la dilatation avec les bougies solides à la dilatation pratiquée à l'aide des tiges de laminaire ou de tupélo. Hofmeier, après avoir laissé dans l'utérus des tiges végétales pendant quelques heures, complète la dilatation avec des bougies en caoutchouc durci ou en métal. Celte méthode n'est pas mauvaise. La laminaire arrive à vaincre le spasme de l'orifice interne. Dès lors l'utérus ne résiste plus à l'action dilatatrice des bougies de Hegar. et l'on évite les déchirures du tissu sous-cutané, qui se produisent quelquefois.

Parfois il y a impossibilité de pénétrer d'emblée dans la cavité utérine avec un instrument métallique. Le canal cervico-utérin est étroit, rigide, et surtout tortueux. Une fine bougie uréthrale, entortillée à son extrémité, franchit mieux les obstacles. On tâtonne, comme on le fait quand il s'agit de pénétrer dans la vessie d'un individu atteint d'un rétrécissement uréthral.

Dès que la voie est trouvée, on passe successivement des bougies de plus en plus volumineuses et, quand la perméabilité est jugée suffisante, on se sert de bougies de Hegar. H est rare que l'on soit obligé de recourir à cet artifice. En somme, la pénétration dans la matrice avec des bougies flexibles est un expédient qui ouvre le chemin et fournit le moyen de commencer avec des instruments métalliques la dilatation utérine proprement dite.

B. DISCISSION DU COL.

Sous ce nom, on a décrit la section du col sur une étendue variable, depuis l'orifice externe jusqu'à l'orifice interne. Il y a lieu de faire quelques divisions et de classer sous des vocables différents, les sections qui portent sur le col. La discission, pour nous, est la sec tion incomplète de la paroi cervicale, section faite de dedans en dehors et n'intéressant pas la lace vaginale.

On peut se servir soit d'un bistouri, soit d'un instrument à lame