C. SECTION BILATÉRALE DU COL

C'est Simpson (1843) qui a, le premier, incisé l'orifice externe et le canal cervical. Jobert, Malgaigne et surtout Sims ont pratiqué cette opération.

Les métrotomes avaient aussi pour usage de sectionner toute l'épaisseur de la paroi cervicale, suivant différentes directions. Mais on n'a pas tardé à reconnaître que la division du col se faisait mieux et avec plus de sécurité soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux.

Le but que l'on se propose est de diviser en deux parties égales le col utérin, suivant le plan transversal dans la grande majorité des cas. Cette opération, qui a été appelée discission totale du col, mérite le nom de section bilatérale du col. Elle se différencie de la discission — du moins pour nous — en ce que la division de la paroi utérine est totale dans la section bilatérale du col, tandis que l'incision du tissu cervical est partielle dans la discission.

Il faut abandonner tous les instruments qui ont été fabriqués pour couper le col soit partiellement, soit en totalité dans le sens antéropostérieur ou transversal.

198 MÉTHODES CHinURGICALES.

Un bon bistouri et une paire de ciseaux suffisent ù tous les besoins. Voici comment il faut pratiquer la section bilatérale du col.

Tech.nique. — La malade a été soumise pendant plusieurs jours à une désinfection rigoureuse du vagin (injections vaginales au sublimé: tamponnement à la gaze iodoformée). Avant l'opération — l'incision si simple soit-elle doit être considérée comme une véritable opération — on lavera soigneusement le vagin avec une solution antiseptique :

On saisit le col av(>c une pince et on place une valve sur la paroi recto-vaginale. Une traction modérée abaisse suftîsamment le col qui est dirige en bas et en avant, non pas suivant la ligne médiane, mais un peu obliquement, de telle façon que l'orifice externe regarde le côté gaucbe du vagin par exemple, si l'on veut agir sur la partie latérale droite du col. Au besoin une valve étroite est placée sur la paroi vaginale qui correspond au côté du col sur lequel l'incision doit porter. Grâce à cette petite manœuvre, on a sous les yeux toute la zone opératoire, et la partie latérale du col dont on voit l'insertion vaginale est devenue très accessible aux instruments.

Il faut alors introduire la lame la plus fine d'une paire de ciseaux, dans le trajet cervico-utérin, tandis que l'autre lame est placée sur la surface externe du col, au milieu de la partie latérale de ce segment utérin.

La pointe des ciseaux ne remonte guère qu'à un centimètre et demi dans le trajet cervical. On peut, suivant les besoins, faire l'incision progressive en un, deux ou plusieurs temps, de toute la portion sousvaginale du col. On s'arrête lorsque la pointe de la lame externe des ciseaux alteint l'insertion vaginale.

Ceci fait, on découvre l'autre partie latérale du col, en tirant sur la pince à traction de haut en bas, d'arrière en avant et un peu obliquement, du côté opposé à la première direction.

La même section est faite symétriquement, suivant les mêmes précautions.

Par ce procédé, on obtient deux valves sensiblement égales, l'une antérieure et l'autre postérieure.

L'opération peut être faite facilement avec un bistouri à lame assez étroite. On introduit l'instrument dans le trajet cervical et on place transversalement la lame, de façon à sectionner le côté gauche du

col, par exemple en deux parties égales, soit en un temps, ce qui n'est pas toujours facile, soit en plusieurs temps. On fait porter une deuxième section symétrique sur l'autre côté.

D'autres gynécologues préfèrent inciser le col en se dirigeant de dehors en dedans, de la muqueuse vaginale vers la muqueuse cervicale. Ils sectionnent le côté latéral droit, puis le côté latéral gauche ou vice versa. Cette modification n'a aucune importance.

Dans tous les cas, et c'est là l'essentiel, il faut obtenir deux valves, l'une antérieure l'autre postérieure. Les deux incisions doivent être situées dans le môme plan transversal, perpendiculaire à un plan passant de la symphyse pubienne à la pointe du coccyx.

Cette section bilatérale ainsi faite n'est pas toujours suffisante. L'oritîce interne échappe à l'incision. Or, c'est à ce niveau que le rétrécissement est le plus difficile à franchir. Il faut donc agir sur le sphincter. Un dilatateur de Sims, des bougies de Ilegar ou quelques débridements avec un bistouri permettent de dilater largement le sphincter interne.

La section bilatérale ne donne le plus souvent lieu qu'à un saignement peu abondant. Il faut proscrire l'hémostase à l'aide du perchlorure de fer. Il est parfois nécessaire de faire un peu de compression avec un tampon d'ouate aseptique. Mais le mieux est d'opérer sous un courant continu de liquide antiseptique, élevé à une assez haute température. Dès que l'exploration est faite, on suturera, le plus rapidement possible, les deux lèvres de la double incision. On placera le premier point à la partie supérieure de l'incision. Trois points suffisent pour fermer complètement chacune des incisions. La suture doit comprendre les tissus situés entre la muqueuse vaginale du col et la muqueuse cervicale. La première aiguille doit être enfoncée profondément dans le col. Mais il faut avoir soin de ne pas empiéter sur la cavité cervicale. On assurera ainsi une hémostase parfaite, une réunion complète tout en respectant la perméabilité du conduit cervico-utérin.

Dans certaines circonstances, il y a intérêt à ne pas réunir les deux valves formées par le col. On peut systématiquement laisser se cicatriser les lèvres de la double incision. Il faut alors faire un tamponnement serré avec de la gaze iodoformée.

La simple compression suffit assez souvent à arrêter le suintement sanguin.

200 MÉTHOriES CHIRURGICALES.

S'il y avait une ou plusieurs artérioles donnant du sang, on pourrait toucher la section du vaisseau avec la pointe d'un thermocautère. On ferait ensuite le tamponnement antiseptique.

Dans le cas où ce procédé ne paraîtrait pas suffisant, on viendrait facilement à bout de l'hémorrhagie en mettant de chaque côté du col, à la partie supérieure de chaque incision, un fort point de suture, soit avec de la soie, soit avec du catgut. La gaze iodoformée, bien appliquée sur les lèvres de la plaie, arrêterait aisément l'écoulement sanguin bien léger qui pourrait persister.

Courty a recommandé, en 1875, d'ourler la surface cruentée de chacune des lèvres des deux incisions. Une suture continue est faite depuis la partie supérieure de l'incision jusqu'à l'orifice externe et rapproche la muqueuse vaginale de la partie correspondante de la muqueuse cervicale. On obtient ainsi l'hémostase et les lèvres de chaque incision ne peuvent se réunir.

M. Pozzi a perfectionné cette opération.

Certains auteurs, et en particulier Martin, pratiquent la ligature préalable des artères utérines ou du moins de leurs branches vésicovaginales. Celte précaution nous paraît inutile.

3» Dilatation lente progressive.

La dilatation lente se fait avec des corps qui augmentent de volume sous l'influence de l'imbibition par les liquides. Ces corps, introduits dans la matrice, se dilatent et exercent une pression de dedans en dehors sur les parois utérines. Cette force continue finit par vaincre la résistance opposée par le muscle utérin qui se laisse distendre.

Les corps dilatants les plus fréquemment employés sont l'éponge préparée et la lige de laminaire. 11 faut signaler le tupelo, d'un usage assez courant en Amérique, la gentiane, le maïs, etc., parmi les substances qui peuvent servir à la confection des tentes dilatatrices.

DILATATION DE I/UTÉUUS.