PRÉPARATION ET DÉSINFECTION DES LAMINAIRES

Éther . .

Iodoformé

200 grammes.

204 MÉTHODES CIlIRUUGICALES.

Technique. — Avant d'entreprendre la dilatation utérine, il fant avoir obtenu la désinfection du vagin. L'antisepsie vaginale a été faite rigoureusement pendant 24 heures et même pendant plusieurs jours.

Au moment de mettre la laminaire, on ôte la gaze iodoformée qui séjourne dans le vagin. Un grand lavage au sublimé assure l'asepsie des voies génitales inférieures. On savonne et on lave largement la vulve au sublimé.

L'opérateur désinfecte une dernière fois ses mains et ne se sert que d'instruments stérilisés par la chaleur. La femme est placée dans le décubitus dorso-sacré.

Deux valves permettent de voir nettement toute la portion vaginale du col.

L'orifice externe est sous les yeux du chirurgien, qui saisit avec une pince à traction une des lèvres du col, le plus souvent la lèvre antérieure. Dans la majorité des cas, la valve supérieure devient inutile ou même embarrassante; on la met de côté. L'opérateur confie la pince à traction à un aide.

Cathétérisme préalable. — Avant d'aller plus loin, on devra pratiquer le cathétérisme utérin. Coûte que coûte, il faut connaître parfaitement la direction du trajet cervico-utérin. Toute introduction de laminaire dans l'utérus, qui n'est pas précédée d'une hystérométrie régulière, peut s'accompagner ou être suivie d'accidents. Plus on aura étudié la direction, les aspérités, les rétrécissements du canal cervico-utérin, plus facile et plus sûre sera l'introduction de la laminaire.

On comprend aisément que la connaissance exacte des obstacles qui s'opposent à la rapide pénétration d'un instrument facilitera singulièrement l'introduction, parfois un peu forcée, d'une laminaire tenue au bout d'une pince. Il faudra relever aussi la longueur et la largeur du canal. Si l'on a la notion exacte de la courbure ou de la rectitude du canal utérin pris dans sa totalité, on ne craindra pas de surmonter les obstacles et d'exercer une certaine force pour obtenir la progression de la tente. Si cette notion de la direction du trajet cervico-utérin n'est pas au bout des doigts, on s'arrête avant d'avoir tenté un effort raisonnable et suffisant : on ne pénètre pas dans 1 corps de la matrice. Que si l'on pousse la tige de laminaire avec

témérité, brutalement et à l'aveugle on risque de perforer l'utérus, au niveau de l'isthme en particulier.

Donc, l'opérateur a bien étudié le trajet utérin.

Fixation de l'utérus. — La traction sur le col redresse le canal cervico-utérin et permet à l'utérus de supporter efficacement la pression que la tige va bientôt produire d'arrière en avant, au moment de sa pénétration dans le col.

Règle générale, il ne faut pas essayer de faire pénétrer une tenteéponge quelconque dans l'utérus sans avoir bien fixé le col avec une pince à traction, pince tire-balles ou autre.

Calibre de la tige. — Les détails relevés pendant le cathétérisme influent sur le choix de la laminaire à employer. On se sert d'une tente plus ou moins grosse. Le mieux est de faire pénétrer d'emblée la tige la plus volumineuse possible chez les femmes à trajet utérin large (multipares). Il y a une exception à faire pour les nullipares et les femmes très nerveuses à utérus irritable. Nous conseillons, dans ce cas, de procéder lentement, progressivement, en débutant avec des tiges très minces. Là est souvent le secret pour faire tolérer la dilatation, sans trop de douleur.

Introduction. — La laminaire est choisie. Ou la saisit avec une pince comme il a été déjà dit. On la laisse sécher. Si le corps de l'utérus fait un angle très marqué avec le col, on recourbe légèrement la laminaire. Il y a une limite qu'il ne faut pas dépasser, quand on ploie la tige que nous supposons assez souple grâce à sa bonne préparation.

La laminaire est saisie entre les mors d'une pince à pansement. L'instrument est d'ordinaire appliqué à l'union du 1/5 inférieur avec les 2/3 supérieurs de la tige, sous un angle variable, de 60 degrés assez habituellement.

La traction sur le col est maintenue. La valve postérieure déprime fortement le périnée. L'opérateur introduit la laminaire dans le col.

Parfois il suffit de pousser directement la tige d'arrière en avant et de bas en haut, ou de haut en bas s'il y a rétrodévialion, pour la sentir progresser sans encombre jusque dans le fond de l'utérus.

Dans d'autres cas, l'introduction n'est pas aussi aisée.

Les mêmes obstacles qui gênent pour le cathétérisme empêchenl l'introduction de la laminaire (tumeur, bride, spasme de l'orifice interne, brusque courbure au niveau de l'isthme, etc.).

L'introduction est surtout difficile quand l'utérus est en antéflexion marquée. Si la femme est nerveuse, si la vulve et le vagin sont étroits et résistants, les difficultés seront portées au maximum.

Tamponnement du vagin. — Lorsque la tige de laminaire est placée, il faut bourrer le vagin avec des gazes antiseptiques. Cette manœuvre doit être faite soigneusement pour maintenir la tente dans l'utérus et protéger la paroi recto-vaginale.

La première gaze iodoformée est glissée au-dessous de la laminaire et arrive jusqu'au cul-de-sac postérieur. De cette façon la tige repose sur un coussinet qui la sépare du vagin. Deux ou trois autres gazes sont successivement placées dans le vagin. Un tamponnement non serré doit être suffisant pour mainlenir la laminaire et former une masse qui n'a aucune tendance à glisser hors de la vulve.

L'omission de cette précaution entraîne le glissement de la tige hors de l'utérus dès que la dilatation est arrivée à son maximum. Il en résulte une pression douloureuse sur le cul-de-sac postérieur et parfois des érosions de la muqueuse vaginale.