C. DILATATION AVEC LES TAMPONS. — MÉTHODE DE VULLIET

M. Vulliet employait le coton iodoformé pour faire le tamponnement. Voici, d'après Betrix, comment on prépare les tampons : on se sert soit de coton simple, fin, bien dégraissé, soit de coton ayant été désinfecté dans une solution de sublimé au l/lOOO, puis séché; leur grosseur variera de celle d'un pois à celle d'une noix. Ils sont pourvus à leur centre d'un double fil. On les plonge dans une solution étliérée d'iodoforme, dont le taux variera de 1/10 à 1/50; on laisse sécher les tampons à l'air jusqu'à ce qu'ils ne conservent plus du tout l'odeur d'éther, puis on les enferme dans des flacons stérilisés et bien bouchés. Les tampons seront toujours préparés d'avance.

Bétrix a essayé avec succès des tampons trempés dans du salol en solution au 1/50 ou au 1/100, quand l'iodoforme est mal supporté, il a employé aussi la crôoline en solution alcoolique à 2 ou 3 pour 100. Mais l'iodoforme est l'antiseptique de choix.

Technique. — Toutes les précautions antiseptiques ont été minutieusement prises. Vulliet place toujours sa malade en position genupectorale et relève le périnée avec une valve de Sims très large, mais pas trop longue.

La traction sur la lèvre antérieure à l'aide d'une pince tire-balles, favorise beaucoup la manœuvre. Il est bien entendu que l'on connaît bien le trajet cervical (cathétérisme préalable). On peut essuyer soigneusement, avec des petits tampons, la cavité cervicale.

Technique. — On prend, avec une pince à pansement, le tampon le plus petit à son extrémité, près du fil, on franchit Torifice externe et on le porte aussi haut que possible. 11 faut que le coton iodoformé dépasse l'orifice interne et pénètre dans la cavité utérine, dès la première séance.

Le tampon est au-dessous de l'orifice interne; on abandonne la pince à pansement et on se sert d'une sonde utérine rigide pour le pousser dans la cavité utérine. Il faut une certaine habitude pour arriver à un résultat parfait. Il faut glisser les tampons le long des

parois utérines, exercer des pressions sur les parties latérales et non pas au centre ni à la partie interne du coton. Parfois deux sondes, agissant simultanémen t ou l une après l'autre, aident à la progression.

Dès le premier jour, il laut « bourrer tout l'espace accessible en « long et en large, jusqu'à l'orifice externe, obturer complètement « tous les vides le long des parois de l'organe. »

Les tampons sont laissés à demeure pendant 2i à 48 heures. Les malades peuvent marcher.

On retire les cotons à l'aide des fils et on lave la cavité utérine avec une solution antiseptique.

On recommence la manœuvre de la même façon, jusqu'à ce que l'on ait obtenu le degré de dilatation que l'on désire.

On sait que la dilatation ainsi réalisée peut être telle qu'on arrive à mettre un petit spéculum intra-utérin pour voir la muqueuse.

L'utérus cède plus ou rnoins facilement. Dans certains cas, après une séance ou deux de tamponnement (Bétrix), on peut introduire le doigt dans l'utérus. Tout dépend de l'état du tissu utérin et de l'existence ou de la non -existence d'une production pathologique dans la cavité; s'il y a une tumeur, la dilatation est ordinairement facile et rapide.

Landau se sert de gaze iodoformée. Il met la malade dans la position dorso-lombaire, pratique la traction sur le col et fait pénétrer la gaze à l'aide d'une tige droite spéciale.

llegar et Kaltenbach ont fait construire une sonde perforée au niveau de son bouton terminal. On passe une soie: on porte le crochet dans l'utérus et on tire sur le fil qui entraîne l'extrémité de la gaze qui y est attachée. La sonde est ensuite enlevée le long du fil et on continue à faire pénétrer de la gaze iodoformée. Grâce à ce procédé, on obtiendrait presque toujours une dilatation moyenne permettant l'introduction de sondes à double courant, et souvent une dilatation complète.

Fritsch se sert aussi de gaze iodoformée et place sa malade en position de Sims. 11 a surtout pour but de mettre en contact avec la muqueuse des poudres médicamenteuses : iodoforme, acide salicylique (dans l'endométrite gonorrhéique).

La dilatation par la méthode de Yullict est facilement tolérée. C'est son seul avantage. Mais c'est un i)rocédé infidèle et d'une lenteur désespérante.

« 11 est certain, dit Bétrix lui-même, qui défend chaudement le tamponnement, que, dans le cas de sténoses fibreuses, de forts rétrécissements, on ne cherchera pas à vaincre l'obstacle par les tampons, on devra recourir à des moyens plus puissants, les dilatateurs et la discision. »

En somme, le principal avantage de la méthode de Vulliet, c'est de maintenir ou de conserver la dilatation déjà obtenue.

On a ainsi une dilatation prolongée, permanente et indéfinie.

EFFETS ET MODE d'aGTIOS DE LA DILATATION LEiNTE ANTISEPTIQUE.

A côté des avantages incontestables de la dilatation, pour le diagnostic, il faut nécessairement dire un mot de ses effets heureux comme moyen thérapeutique.

La plupart des auteurs pensent que l'action des laminaires et des éponges peut s'expliquer par le seul fait du contact ou de l'excitation locale que produit l'unique présence des tentes dilatatrices :

Modification des tissus, dans l'hyperplasie du corps et du col utérin ;

Régression des infarctus chroniques;

Compression et atrophie des fongosités et des productions polypeuses du col;

Compression des glandes hypertrophiées et kystiques (Ilegar et Kaltenbach).

Fritsch accepte que les corps dilatateurs exercent une action tonique sur les conditions circulatoires de la matrice et sur la contractilité utérine. D'autres ont vanté son rôle hémostatique (Landau), explicable par une compression excentrique des vaisseaux variqueux ou rompus, analogue à celle que le spéculum de Gemring exerce sur les parois du vagin. Cette manière d'agir est fort douteuse pour nous. Tout au plus pourrait-on accepter comme réel le rôle excitant des tentes à l'égard de la contractilité utérine, rôle qui parait plus en rapport avec la réalité des faits; mais cette action favorable sur les phénomènes névro-vasculaires ne peut se démontrer d'une façon absolue. Schrœder. nie, pour la plus grande part.

ces prétendus effets catalytiques des corps dilatateurs, tandis que Schultze les admet pour la métrite.

En réalité, on ne saurait nier, ni les excellents effets perturbateurs de la sensibilité exercés par la dilatation lente, ni les modifications trophiques des tissus, qui s'accusent surtout par des changements dans la circulation.

Pour nous, l'action catalytique du corps dilatateur et l'action physiologique de la dilatation sont dominées ici par l'action thérapeutique dont le corps dilatateur est l'agent indirect. Pour mieux dire, nous considérons l'éponge, la laminaire, le tupelo, etc., non seulement comme des corps dilatants, mais aussi comme des porte-topiques, des véhicules permanents d'une substance topique, antiseptique, dont ils sont imprégnés, mise et retenue au contact de la muqueuse utérine, au fur et à mesure que cette muqueuse s'étale sous l'influence de l'ampliation de la cavité.

Le deuxième point, qu'il faut mettre en lumière, a trait à Faction de la dilatation sur les états névralgiques du bassin. Nous disons du bassin, parce que : 1" il est souvent difficile de localiser la douleur dans un point ou dans ini organe précis : col ou corps de l'utérus, muqueuse du cul-de-sac, ou muscles du vagin, ligaments utérins, ovaire, plexus péri-utérins, etc., etc.; 2" parce que ces névralgies sont fréquemment erratiques et susceplibles de se déplacer, pour un temps, d'un point sur un autre.

Le fait le plus habituel, c'est qu'elles coïncident avec des états pathologiques de la muqueuse ou de la musculature des voies génitales, parfois même avec de vieilles lésions paramétritiqucs ou périmétritiques, des cicatrices anciennes du col, de la dysménorrhé douloureuse ou pseudo-membraneuse, etc. Rarement elles sont le fait d'un trouble fonctionnel isolé de l'ovaire.

Le plus communément, chez les femmes ainsi affectées, la vulve, le vagin, le col utérin sont susceplibles au simple contact, ils sont irritables, ils sont souvent douloureux au moindre attouchement. Nous avons éprouvé que cette hyperesthésie à laquelle il faut attribuer, malgré tout, deux espèces de causes (d'abord un état palho logique local quelconque, ensuite une disposition spéciale des femmes à la névropathie), pouvait céder à une violence momenla-

née exercée sur le col utérin. On constate que certaines femmes sont guéries par le seul fait de la dilatation forcée extemporanée du col.

En essayant de ce moyen, nous avons en vue d'imiter les procédés chirurgicaux de la dilatation forcée, contre le vaginisme ou contre la fissure intolérante de l'anus.

Tout le monde sait que, d'après les recherches analomiques de Frankenhœser et les expériences physiologiques de Ranvier, Vulpian, etc., les centres de la sensibilité réflexe de l'utérus, siègent au fond du vagin, autour du col et de l'isthme utérin. Là sont des plexus denses qui, d'une part, pénètrent le tissu utérin et qui, d'autre part, sont reliés étroitement, par mille filets délicats, à tout l'appareil d'innervation du bassin. C'est en cette région que se localise la douleur parfois excessive de la période de dilatation de l'accouchement. C'est là que la dilatation artificielle doit, à notre avis, produire un effet favorable. La distension forcée du col dans ces conditions, et lorsqu'elle est portée assez loin, paraît devoir jouer exactement le rôle de l'élongation des nerfs contre la névralgie. La violence qui est produite, c'est d'abord la distension des faisceaux musculaires contracturés, leur dissociation; c'est ensuite l'élongation et le tiraillement des plexus nerveux, suivis de leur paralysie sensitive.