ACCIDENTS DE LA DILATATION

Les instruments à branches divergentes peuvent produire des accidents. Howard Kelly s'étonnait, en 1891, que l'on n'eût pas encore signalé beaucoup de cas de perforation utérine avec les dilatateurs métalliques. A son avis, ces instruments sont souvent la cause des solutions de continuité de l'utérus. M. Auvard a émis la même opinion. 11 a dit avec raison que le dilatateur de Sims à trois branches, celui dont on se sert d'habitude, est un instrument dangereux. En efl'et, les trois branches s'écartent non pas parallèlement, mais de telle façon que les extrémités, assez aiguës, menacent la paroi utérine. Une perforation est d'autant plus à redouler que l'instrument de Sims n'est plus muni d'une vis qui était destinée à graduer la force dilatatrice et à éviter des coups de force, produits inconsidérément par la main, pour vaincre la résistance utérine.

Parfois les opérateurs n'ont pas été heureux dans le choix de l'instrument. Kelly, qui a produit une perforation, s'était servi d'un dilatateur pointu à courbe très marquée. Haynes avoue qu'il avait employé un instrument défectueux et peut-être avec trop peu de mesure. Un autre gynécologiste perfore l'utérus, mais il avait dilaté la matrice après avoir abrasé la muqueuse utérine et, par suite, après avoir fait perdre à la paroi utérine une partie de son épaisseur.

Il importe de bien choisir l'instrument dont on doit faire usage et de répudier certains autres reconnus dangereux. C'est ainsi qu'il existe un dilatateur de Schultze à deux branches divergentes dans le sens antéro-poslérieur et qui doit perforer l'utérus avec facilité.

Les bougies de Ilegar sont moins susceptibles que les dilatateurs à branches divergentes de déchirer la paroi utérine. Cependant Metzler a fourni un exemple de perforation avec une bougie de Ilegar. Nous avons nous-mêmes constaté par le toucher, au cours de la dilatatioa avec ces instruments, que le stroma utérin se fissure quelquefois longitudinalement.

Les laminaires peuvent produire quelques accidents.

La tige doit être proportionnelle à la longueur de la cavité utérine. Il ne faut se servir de laminaires ni trop longues ni trop courtes. L'extrémité inférieure de la tente doit dépasser d'uR demi-centimètre environ l'orifice externe.

Si la laminaire dépasse notablement cet orifice, elle peut produire une perforation de la cloison recto-vaginale. Dans un cas, nous avons eu l'occasion de constater que la paroi vaginale postérieure avait été entamée par l'extrémité inférieure de la laminaire.

Si la laminaire est trop courte, si elle disparait dans la cavité cervicale, la perforation de la lèvre postérieure peut être observée, quand il y a antéflexion de l'utérus.

Le mécanisme de cette perforalion est facile à saisir : la tige redresse l'utérus. Le corps se porte vers le pubis, comme auparaymt; l'angle formé par le corps et le col disparait. Le col se porte en arrière.

Si la laminaire est dans la cavité cervicale, la tente rigide bute sur la face interne de la lèvre postérieure. Par suite des contractions du fond de l'utérus, la tige est enfoncée dans la lèvre postérieure.

Quand cet accident se produit, il faut saisir la laminaire avec une pince tire-balles introduite dans le col. On soulève la tige en la repoussant par en haut, de façon à déprimer le fond de la matrice. Une seconde pince est glissée plus bas et va à la rencontre de l'extrémité inférieure de la laminaire soulevée par la manœuvre précédente. Cette extrémité inférieure est saisie et tirée en avant et en bas, en même temps qu'on déprime la partie inférieure de la lèvre postérieure et que la première pince cesse le mouvement d'élévation. On fait sortir ainsi par l'orifice externe du col la tige qui a creusé un nid dans la lèvre postérieure. 11 ne faut se décider à sectionner le col que si ces manoeuvres bien conduites et répétées viennent à échouer.

Les éponges mal préparées peuvent donner lieu à des accidents.

218 MÉTHODES CIIIRIRGICAI.ES.

Un morceau (réponge peut rester dans la cavité utérine. Il suffit d'être prévenu de la possibilité de ce fait, pour que l'on ait la précaution de vérifier toujours les éponges que l'on enlève de la matrice. Si l'éponge se déchire an moment où elle franchit le trajet cervico-utérin, on pourra constater le fait en l'examinant avec soin.

Tant que l'éponge, laissée dans la cavité utérine, reste aseptique, elle ne donne lieu à aucun symptôme et est très bien tolérée. 11 n'en est point ainsi quand ce corps étranger vient à s'infecter.

Tout écoulement suspect provenant du col doit inviter à faire l'exploration de la cavité utérine. Cette règle est surtout applicable quand la malade a été dilatée avec des éponges.

SOINS ULTÉRIEURS. TAMPONNEMENT A LA GAZE, DE l'uTÉRUS DILATÉ.

Lorsque la matrice est déjà dilatée, soit à la suite d'im accouchement ou d'un avortemeni, soit par un des procédés décrits plus haut, on peut mettre dans la cavité utérine certains corps comme l'ouate, la gaze, etc., qui ne sont pas des agents dilatateurs à proprement parler, mais qui ont pour but de maintenir la dilatation déjà obtenue et de modifier la muqueuse de l'utérus.

La cavité utérine est donc dilatée. Il faut y faire pénétrer soit des bandes de gaze sèches ou trempées dans des liquides antiseptiques, soit des petits tampons d'ouate, d'étoupc stérilisée ou antiseptique.

La description de la méthode de Vulliet suffit pour donner une idée assez exacte de la technique qu'il faut suivre dans ces cas.

Il est inutile d'insister sur les précautions antiseptiques indispensables. L'injection vaginale et l'irrigation intra-utérine sont nécessaires.

Quand l'utérus est largement ouvert, on peut se passer de la li'action sur le col. En règle générale, il est bon de fixer le col.

S'agit-il de mettre une gaze antiseptique dans la cavité utérine, on peut saisir la mèche avec une pince à mors plats, allongés et effilés comme la pince de Lister et porter la gaze jusqu'au fond de l'utérus. L'un de nous avait, pour cet usage, une longue pince à double courbure et qui est assez commode.

DILATATIO.N DE LllTÉRUS. 210

Marocco a fait construire un ingénieux appareil qui facilite la pénétration de la gaze dans l'utérus.

Le cathéter utérin est le meilleur instrument dont on puisse se servir. L'extrémité de la gaze est simplement déposée sur le bouton terminal de l'hystéromètre que l'on porte d'emblée au delà du sphincter interne, au fond de la cavité utérine, a^i niveau de l'un des angles. La gaze est laissée en place après son entassement contre la paroi utérine. L'hystéromètre est retiré de 1 à 2 centimètres environ le long de la gaze. L'instrument, sans être sorti du canal utérin, est alois dirigé un peu obliquement, de façon à prendre un peu en écharpe la gaze antiseptique. De cette façon, l'extrémité arrondie de l'hystéromètre se coiffe d'une petite portion de gaze iodoformée. On repousse le cathéter utérin de bas en haut. Ce mouvement refoule vers le fond de l'utérus la portion de gaze comprise entre celle qui a été déposée dans l'angle utérin et la surface qui a été secondairement saisie et soulevée par l'instrument. On enfonce ce bout de gaze à côté du précédent et, en répétant la manœuvre, on parvient à tamponner exactement toute la cavité utérine.

Le point important est de ne pas s'arrêter au-dessous de l'orifice interne, dès les premières tentatives de pénétration. Si on ne franchit pas d'emblée le détroit interposé entre le col et le corps, on échoue complètement. Ce n'est plus le tamponnement de la cavité utérine que l'on fait, c'est le tamponnement de la cavité cervicale.

Ainsi donc on aura soin de bien dépasser l'orifice interne, de repousser la gaze vers le fond de l'utérus, de tasser celle-ci méthodiquement, de profiler de la moindre place pour l'enfoncer le plus haut possible. On crée un dôme de gaze iodoformée qui double toute la face interne du fond de l'utérus. Après avoir construit la coupole, on se hâte de remplir toute la cavité sous-jacente. 11 faut tamponner non seulement le corps mais aussi le col de l'utérus, et c'est au niveau de l'orifice interne qu'il faut avoir soin de mieux tasser la gaze. Parfois une seule mèche ne suffit pas pour remplir la cavité utérine. On aura soin de maintenir hors du col l'extrémité inférieure de la première mèche, tandis que l'on fait des tentatives pour en glisser une seconde le long de la première gaze.

Tout tamponnement intra-utérin doit être suivi d'un tamponnement vaginal.

Si l'on désire employer des morceaux d'ouate ou d'étoupe stéiili-

sée pour faire le lamponnement utérin, on suivra les préceptes indiqués par VuUiet. 11 sera nécessaire d'avoir une pince semblable à celle que nous avons déjà recommandée, ou tout autre instrument du môme genre capable de déposer loin de l'orifice interne les bourdonnets d'ouate ou d'étoupe.

Le tamponnement n'est pas douloureux, quand la dilatation est suffisante, quand le spasme de l'orifice interne est vaincu.

Pendant combien de temps faut-il laisser un tamponnement intrautérin? Un tamponnement fait avec de la gaze iodoformée peut rester en place pendant 4 ou 5 jours, sans aucun inconvénient. Le plus souvent il vaut mieux renouveler le pansement utérin tous les 2 ou 5 jours. En réalité, la durée de chaque tamponnement varie suivant le but que l'on vise. Il faut savoir qu'une gaze iodoformée peut être facilement tolérée 5, 0 jours, une semaine entière.

Indications et contre-indications.

Les indications de la dilatation utérine sont extrêmement variées. Tant que la gynécologie a été pratiquée sous l'empire des anciennes doctrines, la dilatation utérine ne pouvait avoir que des applications restreintes. Depuis l'avènement de l'antisepsie le champ des indications de la dilatation s'est singulièrement étendu et il ne pouvait en être autrement. On en a tiré profit pour ajouter à la précision du diagnostic et surtout dans un but thérapeutique.

Il est de notion courante que certaines hémorrhagies, certains écoulements de l'utérus laissent en suspens le diagnostic du clinicien le plus consommé. Ces pertes sont-elles dues à l'existence d'une tumeur, polype, fibrome, cancer? S'agit-il d'un placenta à moitié décollé?

Il est évident qu'une dilatation large permettant l'exploration de la cavité utérine est de nature à éclairer le diagnostic et nous avons dit qu'il y a déjà un demi-siècle la tente éponge était employée en France dans le double but de porter un diagnostic et de traiter la tumeur utérine, cause de métrorrhagies.

Sans doute, comme il a été dit, l'exploration de visu, même à

l'aide d'un puissant endoscope, ne donne que des résultats douteux et peu appréciables. Dans tous les cas, ils sont inférieurs à ceux qui sont fournis par le toucher intra-utérin. Le doigt permet d'apprécier le volume, la consistance, le siège d'une tumeur. Les renseignements ainsi obtenus suffisent pour se faire déjà une idée du néoplasme. Un curage consécutif permettra de compléter l'examen.

Si le doigt introduit dans l'utérus révèle l'existence d'un fibrome par exemple, il sera parfois utile de combiner le palper par la paroi abdominale au toucher intra-utérin. On recueillera ainsi des notions sur le siège précis, le point d'implantation, le volume et les rapports de la tumeur. On peut reconnaître ainsi qu'elle fait saillie dans la cavité utérine et qu'une partie pointe du côté du péritoine. On constatera, dans un autre cas, que la tumeur n'a aucune tendance à se porter du côté de la cavité utérine.

Il est parfois possible, par le toucher intra-utérin combiné au toucher rectal, d'acquérir certaines notions sur des tumeurs développées aux dépens de la face postérieure de la matrice ou des collections développées dans le Douglas.

Il est parfois nécessaire, avant d'entreprendre une opération, d'avoir des renseignements sur l'existence ou l'absence d'adhérences qui peuvent fixer l'utérus en rétro-déviation. La dilatation est utile, dans ces conditions, soit pour faciliter l'introduction du doigt ou d'un redresseur dans le genre de celui de Trélat.

Certains placentas qui restent adhérents à la paroi utérine longtemps après l'expulsion du fœtus, simulent un fibrome. La dilatation rend des services fort appréciables dans ces cas obscurs.

Ailleurs il s'agit d'étudier les rapports d'une tumeur perçue par le palper abdominal avec la paroi utérine. Y a-t-il indépendance de la tumeur par rapport à la matrice?

Ces données ont parfois un réel intérêt au point de vue du traitement. 11 faut avouer que souvent l'exploration avec l'hystéromètre et la curette, sans dilatation préalable, suffisent à faire le diagnostic. Mais on doit savoir que, dans certain cas, il est impossible de porter un diagnostic précis sans recourir au toucher utérin.

Plus nombreuses et plus importantes sont les applications thérapeutiques de la dilatation.

Tout d'abord il est parfois indiqué de rétablir ou d'agrandir le trajet cervico-utérin. Ici le canal cervical est rétréci au niveau de

-m MÉTHODES CHIRURGICALES.

l'orifice externe ou en plusieurs points. Le drainage utérin se fait mal, parce qu'il y a atrésie; les règles ne s'écoulent pas aisément, il y a de la douleur.

Là, les liquides utérins ne sont pas retenus, mais il y a stérilité et celle-ci est attribuée au rétrécissement de l'orifice externe et à la flexion utérine.

Les flexions utérines sont traitées par les tentes dilatatrices. La

Fig. 101. — lUérus curé sans dilatation piéalablo.

Des végétations de la corne droite n'ont pas été atteintes par la cuiclle, et cependant l'opération avait été praliquée avec le plus grand soin.

On s'était servi d'une curette assez fine. Trois semaines après le curage utérin, les lésions péri-utérines continuent à évoluer. On fait l'hystéreclomie.

L'utérus, libromateux, présentait en certains points des kystes suppurés.

laminaire a été surtout employée contre l'antéflexion. La tige redresse le canal, du moins momentanément. C'est dans ces cas que Lefour a substitué une tige métallique à la laminaire. La lige métallique est fixée au col par un point de suture et laissée à demeure. De cette façon on fait disparaître l'angle de flexion, et l'utérus est favorablement impressionné par la présence de ce corps étranger à demeure. On a guéri ainsi un certain nombre de femmes atteintes de dysmé-

norrhée. et on a vu la conception survenir après une longue période de stérilité.

Dans un autre cas, l'alrésie soit congénitale soit consécutive aux cautérisations a donné naissance à une hématomélrie.

Il y a nécessité de favoriser l'écoulement des liquides contenus dans l'utérus. Ailleurs c'est la dysménorrhée qui domine la scène et il est indiqué d'agir activement sur l'orifice interne.

Dans quelques circonstances l'aménorrhée réclame une intervention intra-utérine, sans préjudice d'un autre traitement. Il est bon d'agir sur la muqueuse utérine et de réveiller la contractilité et la vascularité de la matrice.

Certaines névralgies pelviennes semblent avoir leur siège d'élection au niveau de l'orifice interne. La dilatation amène pa rfois des résultats inespérés.

A l'exemple d'Emmet, on peut tenter de modifier l'hypertrophie des parois utérines par une dilatation répétée. Il s'agit là d'une sorte de massage qui favorise la résorption des exsudais, ranime la contractilité utérine et amène, somme toute, le retour de l'état normal.

La dilatation a été préconisée pour mettre fin aux mélrorrhagies qui sont dues à des troubles vaso-moteurs déterminés par un réflexe dont le point de départ est une lésion de l'utérus. Les travaux de MM. lluchard et Floreza ont mis en lumière la réalité de cette pathogénie.

La section bilatérale du col accompagnée du débridement de l'orifice interne arrête certaines hémorrhagies qui sont sous la dépendance d'un fibrome. Cette pratique inaugurée par Amussat a été imitée par Baker, Nélaton et Mac Clintoch. Certains auteurs (Barnes, etc.), pensent que l'opération de Simpson arrête même l'évolution du fibrome ou du moins favorise (Hart et Barbour) l'énucléation de la tumeur. En somme, l'action hémostatique est seule appréciable et encore dans des circonstances assez rares. 11 n'y a donc pas lieu de trop se fier à la section bilatérale du col pour mettre fin aux hémorrhagies.

La dilatation lente avec des laminaires a parfois réussi à tarir quelques écoulements sanguins, mais beaucoup plus exceptionnellement.

Une dilatation répétée avec des laminaires a été employée dans le but de mobiliser l'utérus, d'agir sur les adhérences, de les allonger

et de les rompre. Cette action, si faible qu'elle soit, ne doit pas être entièrement négligée.

Schultze va plus loin. A la faveur de la dilatation il introduit Findex dans la matrice et redresse l'utérus rétrodévié adhérent mais mobilisable. D'autres gynécologues dilatent d'abord la matrice et mettent dans la cavité utérine de puissants redresseurs dans le genre de celui qui été construit sur les indications de Trélat.

La dilatation agit mécaniquement sur la paroi utérine et Ganquoin avait déjà cité et il y a longtemps l'exemple d'une « carnosité » aplatie par la tente éponge. Sans doute, certaines productions polypeuses, glandulaires se trouvent bien de la compression exercée par des agents de dilatation comme la laminaire ou l'éponge préparée.

La dilatation est parfois le premier temps d'une opération plus complexe, d'une intervention dans la cavité corporéale. L'utérus étant largement ouvert, on peut attaquer une tumeur pédiculée, la morceler par exemple. Dans d'autre cas, on tentera, à l'exemple de Baker-Brown, l'énucléation, intra-utérine d'un tibrome qui fait saillie sous la muqueuse utérine.

Si l'on est en présence d'un épithélioma inopérable, c'est-à-dire non justifiable de l'hystérectomie totale, on profilera de la dilatation déjà obtenue pour pratiquer un curage de la tumeur et faire suivre eette opération d'un tamponnement antiseptique de l'utérus.

La dilatation suivie ou non de tamponnement ou de curage est souvent employée pour remédier à un certain nombre d'hémorïhagies utérines.

Quand les pertes du sang sont sous la dépendance d'une fausse couche, la dilatation large de la matrice permet de faire rapidement le diagnostic et de mettre fin immédiatement à l'hémorrhagie, en enlevant avec les doigts ou la curette les débris placentaires, et en terminant l'opération par un tamponnement intra-utérin.

Bans d'autres circonstances et en l'absence même de ces débris, la dilatation rapide est indiquée pour arrêter le sang qui a sa source dans la cavité utérine par la compression à l'aide de gazes antiseptiques ou de tampons.

11 est bien certain que dans un certain nombre de cas d'endomélrite, la dilatation utérine suffit pour arrêter des métrorrhagies lebelles. Le pansement antiseptique consécutif à la dilatation donne d'excellents résultats, surtout si on a soin d'employer des substances

non coagulantes et qui peuvent pénétrer dans la profondeur du tissu utérin.

La dilalation est encore nécessaire si, au lieu de faire des pansements, on veut pratiquer des injections dans la cavité utérine soit pour modifier la muqueuse soit pour combattre l'infection.

C'est ainsi que certains auteurs se contentent de traiter la blennorjagie du corps utérin par des irrigations antiseptiques répétées. Dans d'autres cas, il s'agit de combattre la septicémie dont le point de départ est dans la cavité corporéale. A défaut du curage redouté dans ces cas par quelques gynécologistes, il reste absolument indiqué de maintenir la dilatation et défaire des injections une ou deux fois par jour dans l'utérus.

La dilatation appliquée comme prélude du curage, a élé l'objet de vives controverses.

Martin, Fritsch et Ilegar ne sont pas partisans de la dilatation dans ces cas. Ils estiment qu'il n'est pas nécessaire d'ouvrir largement la cavité utérine avant d'abraser la muqueuse. Ils pénètrent dans l'utérus avec une curette peu volumineuse d'abord et pratiquent le curage.

D'autres gynécologistes — et ils sont infiniment plus nombreux que les précédents — professent qu'il y a nécessité de dilater la cavité utérine avant l'intervention opératoire proprement dite. Gusserow, Breisky, Chrobak, Schultze, Landau sont de cet avis et telle est aussi notre opinion, consignée depuis longtemps dans difl'érentes publications.

Soit que l'on se serve d'instruments à branches divergentes ou de bougies de Ilegar, soit que l'on ait recours à la laminaire et à l'éponge préparée, l'on proclame généralement" qu'il faut obtenir une large dilatation, pour que le curage soit pratiqué avec sécurité et eftîcacilé. Si la cavité utérine n'est pas assez largement ouverte, la curette manœuvre mal et ne peut atteindre la muqueuse des angles utérins. La démonstration de ce fait est aisée. Dans un cas on avait abrasé la muqueuse utérine sans dilatation. L'hystérectomie vaginale fut exécutée trois semaines plus tard. On put constater que la muqueuse qui avoisine l'ostium uterinum avait échappé à l'action de la curette. (Voir page 222.)

Il est évident qu'un curage semblable n'est pas idéal, puisqu'il

laisse en certains points des fongosités ou tout au moins des portions de muqueuse infectées.

La grossesse est une contre-indication formelle de la dilatation. S'il y a rétention du placenta aborlif, celle-ci rend au contraire, de grands services.

Il n'est point nécessaire d'insister sur la nécessité qui s'impose de s'assurer de l'état de vacuité de l'utérus avant d'introduire un corps étranger.

Jusqu'en 1887 environ l'accord était à peu près complet sur une seconde contre-indication de la dilatation, nous voulons parler des complications péri-utérines.

Martin, pour ne citer que ce gynécologiste, enseignait que l'ennemi de toute dilatation était l'inflammation des annexes.

Toutes les variétés de tubo-ovarite, la périmétrite, la paramétrite, tout empâtement le long des ligaments larges, les adhérences de l'ovaire, les cordes paramétritiques, tout vestige d'inflammation, en un mot, contre-indiquait d'une façon absolue la dilatation.

C'est à cette époque que Walton présenta à l'Académie royale de médecine de Belgique un travail qui eut un certain retentissement. Il préconisa la dilatation forcée, et le curage de l'utérus comme méthode de traitement de la pelvi-péritonite.

Le gynécologiste belge dilatait largement les utérus avec une série de dilatateurs à deux ou trois branches et, en particulier, avec le puissant dilatateur à deux branches de Schultze. Il obtenait ainsi, et autant que la chose était possible, le maximum d'écartement des parois utérines, pratiquait l'abrasion surtout au niveau des angles, lavait à grande eau la cavité de la matrice et terminait l'opération par un tamponnement intra-utérin. Les lavages de la cavité utérine étaient par la suite répétés chaque jour et pendant un temps assez long.

Walton, dans ses écrits, s'en référait pour légitimer sa méthode à des vues théoriques qui étaient empruntées, du moins partiellement, aux communications antérieures de l'un de nous.

En 1888 nous reprîmes la question, qui fut étayée d'aperçus et de faits nouveaux. La dilatation lente, progressive, d'abord avec les laminaires, ensuite avec les éponges préparées, fut préconisée dans la thérapeutique des inflammations annexielles.

Voici en résumé les explications qui ont été données à l'appui des bons effets du traitement intra-utérin :

1" Décollement des parois utérines au niveau de l'ostium uterinum, agrandissement et désobstruction de cet orifice par la dilatation et le curage, c'est-à-dire par des causes mécaniques.

2° Exagération ou rétablissement du courant qui existe entre la trompe et l'utérus sous l'influence de deux causes : a) sorte d'aspiration du côté de la cavité intra-utérine dilatée au maximum; b) tension élevée de la trompe.

3° Excitation de la contractilité de l'appareil musculaire tuboutérin par la dilatation, le curage et les injections.

4" Décongestion des organes pelviens.

5° Stérilisation de la cavité utérine par les antiseptiques qui agissent et localement (muqueuse utérine) et sur les foyers infectieux (muqueuse tubaire, paraniétrite et en général le long des lymphatiques qui partent de l'utérus) situés à distance.

6" Sorte de massage q^iie provoquent les différentes manoeuvres (dilatation, curage, drainage et injections).

Ce n'est pas le lieu de poser les indications et les contre-indications de la dilatation utérine appliquée au traitement des alfections inflammatoires péri- utérines.