Pitlsburg médical lieview, janvier
EXPLORATION DES URETÈRES.
d'atteindre le ligament large. 11 s'en suit que l'uretère n'est pas éloigné de l'ovaire et de l'infundibulum de la trompe.
L'uretère, dans sa seconde portion ou portion intra-ligamenteuse, traverse obliquement la base du ligament large, au milieu de la gaine vasculaire. Elle entre dans le ligament large par la partie externe de sa base, à peu de distance de l'épine de l'ischion et peut-être pas aussi en dehors (Glantenay) que le veut Sappey.
L'uretère, qui se dirige vers le bord inférieur du ligament large par le chemin le plus court, se dirige obliquement de dehors en dedans et se trouve à égale distance de la paroi pelvienne et de l'utérus, distance qui peut être évaluée à 2 centimètres.
L'uretère et l'artère utérine se croisent, en pénétrant dans le ligament large. Hallé a bien étudié le rapport réciproque des vaisseaux et de l'uretère à ce niveau. Tandis que l'uretère se dirige directement en bas et passe sous le ligament rond, l'artère utérine se coude brusquement pour se porter en haut, en dedans et en avant vers le col, de telle façon que le vaisseau artériel se trouve sur un plan antérieur par rapport au conduit urétérique. Les veines sont en arrière de l'uretère qui est placé ainsi dans la gaine hypogastrique entre l'artère utérine située en avant et les veines utérines situées en arrière.
ô" La troisième portion ou portion vaginale de l'uretère s'étend du bord inférieur du ligament large à la face postérieure de la vessie et mesure 4 centimètres de longueur.
L'uretère correspond d'abord au cul-de-sac latéral, croise les branches vésico-vaginales de l'utérine, entre en rapport avec les lymphatiques cervicaux — comme on peut le voir dans une belle planche de Kelly, — quelquefois avec des vestiges du conduit de Gartner, et ne se trouve éloigné du col que par une distance de 15 millimètres et peut-être un peu moins, dans un point qui se trouve au niveau de l'isthme. L'uretère chemine dans le tissu cellulaire vésico-vaginal et se dirige un peu en haut et en dedans, pour atteindre le cul-de-sac antérieur et entrer en rapport avec celui-ci sur une étendue de 1 cent. 1/2 environ. Avant de pénétrer dans la vessie, le conduit urétérique, dans sa portion la plus antérieure, semble légèrement s'abaisser en se rapprochant de celui du côté opposé.
4" La portion intra-vésicale a une longueur de 1 cent. 1/2 environ. Les deux orifices de pénétration sont à 5 ou 4 centimètres l'un de l'autre. Les deux conduits se dirigent en dedans et s'ouvrent dans la vessie assez près l'un de l'autre. Quand la vessie est vide, ces orifices uretéraux ne sont séparés que par une distance de 2 centimètres.
On a dit que l'uretère était fixe et immobile dans son trajet pelvien. En réalité, il se déplace en même temps que le péritoine qui l'entoure et, comme la séreuse, i\ obéit aux mouvements d'ampliation et de déplétion de la vessie et du rectum. On peut dire que le conduit urétérique n'a pas
mie situation fixe et invariable. Cette mobilité relative et les adhérences de l'uretère au péritoine expliquent le déplacement que l'on imprime à ce conduit quand, dans une hystérectomie, après avoir ouvert le cul-de-sac vésico-ulèrin, on introduit une valve dans le péritoine pour soulever la vessie.
Si les uretères ne se déplaçaient pas aisément au cours des hystérectomies, ils seraient singulièrement exposés à l'action des instruments. Quand on fait basculer le fond de l'utérus, d'après la méthode de Doyen, on peut mettre aisément deux grosses pinces, l'une à côté de l'autre, sur chaque ligament large, sans crainte de pincer les uretères, à moins que ces conduits n'aient contracté des adhérences
Les embouchures des uretères occupent, en avant du bas-fond de la vessie, sur la moitié postérieure de la paroi antéro-inférieure, les deux angles postérieurs du trigone de Lieutaud. L'angle antérieur de ce triangle est occupé par l'orifice uréthral. Chacun de ces trois orifices siège au centre d'un mamelon plus ou moins saillant, irrégulièrement cylindrique, constitué par un épaississement musculaire revêtu d'un repli de la muqueuse. Les saillies mamelonnées des orifices urétériques n'existent pas toujours. Parfois ces orifices ne font aucune saillie, sont arrondis ou plus souvent (aillés en bec de flûte. Dans ce cas, l'ouverture urétérique est limitée « en haut et en dehors par un repli curviligne en forme de valvule. Des extrémités de ce croissant valvulaire partent deux prolongements en forme de freins qui limitent une gouttière oblique précédant l'orifice urétéral ». Cette disposition favorise le cathétérisme. Les différentes configurations des méats urétériques sont bien représentés dans l'atlas de cystophotographie de M. Nitze (traduction de Desnos, 1894, série A, planche II).
Les méats urétériques sont réunis par une bride saillante, transversale, de même structure, convexe en avant, assez épaisse et assez résistante même à sa partie médiane, où elle s'amincit pour arrêter le bec d'une sonde poussée doucement (Pawlik) et pour être sensible à la palpation directe (Simon). Cette saillie s'appelle ligament inter-uvétériquc, bourrelet ou muscle des uretères. Elle constitue la base curviligne du triangle de Lieutaud ; les côtés en sont indiqués par des saillies semblables, mais moins marquées, qui se dii'igent en s'atténuant et convergent vers l'urèthre. Les dimensions de ces lignes sont naturellement variables. Cependant, le triangle est à peu près équilatéral.
La hase, la ligne inter-urétérique varie de 2 centimètres 6 millimètres à 4 centimètres (Simon, l'uain, IlyrtI) ; Verhugen lui donnait deux travers
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de doigt. Les côtés sont de 2 cent. 7 (Simon), de 2 centimètres à 2 cent. 8 (Warnoots), de 4 centimètres (Hart).
La hauteur du triangle qui est la distance de l'urèlhre au milieu de la ligne inter-urétérique est de 1 centimètre à 2 (Warnoots), à 3 centimètres (Hart).
L'aire du triangle, par le fait de son adhérence étroite aux parties sousjacentes, est lisse et non ridée comme le reste de la surface vèsicale, elle peut mesurer 1 cent. 5 à 7 centimètres carrés (Hart). Ces dispositions et ces dimensions changent suivant le degré de réplétion de la vessie :
Vide, les orifices se rapprochent, les parois sont en contact et leurs bourrelets gênent le passage de la sonde;
Moyennement pleine, la saillie inter-urétérique est bien marquée et les orifices sont à une distance modérée ;
Trop pleine, les bourrelets indicateurs sont effacés ; la sonde passe par dessus; les orifices urétériques sont très écartés l'un de l'autre et éloignés de l'orifice uréthral.
En outre, il n'est pas rare de rencontrer des anomalies :
a) Absence congénitale d'un uretère, avec disparition de la saillie correspondante, ou avec simple dépression plus ou moins profonde, mais borgne; b) étroitesse ; c] déviation, déplacement des orifices (par suite de cicatrices, de prolapsus utérin, etc.).
Topographie extra-vésicale (vaginale) de la disposition des uretères et de la situation de leurs orifices.
La connaissance du trigone intra-vésical de Lieutaud suffirait si l'exploration s'en faisait par éclairage (Newmann) ou par palpation (Simon). Mais si l'on écarte ces méthodes, il devient nécessaire, avant tout, de déterminer du dehors, par des points de repère antérieurs, la situation de ce trigone. Les points de repère se déterminent sur la paroi vaginale.
l" D'abord, l'angle antérieur du trigone, l'orifice vésical de Turèthre est à 2 cent. 5, à 3 centimètres en arrière du méat.
2" Les embouchures urétériques répondent à l'union des 2/5 supérieurs avec le 1 /3 inférieur (Luschka), ou bien à la partie moyenne (Holl) de la paroi antérieure du vagin;
3" Le col de l'utérus peut aussi servir de point de repère, quoique approximatif, en raison de sa mobilité et des positions diverses qu'il peut affecter. D'après Holl et Ricard, les embouchures en question sont à 1 cent. 1/2 des bords de l'utérus (2 cent. 1/2 de la paroi pelvienne) ; l'ure-
tère gauche s'en rapproehanl un peu plus, et répondant à ] centimètre ou à 5/4 de centimètre de la commissure correspondante du museau de tanche (Simon). Enfin elles seraient, d'après le même auteur, à 1/4 de centimètre en avant du col, mais plutôt à 3 centimètres d'après Hart. Toutes ces mensurations sont isolément exactes et sont, par leur variété, la preuve que le voisinage de l'utérus ne donne que des indications trop peu précises. Cependant, Pawlik en a tiré bon parti en faisant placer ses malades dans la position genu-pectorale. Dans cette attitude, le poids de l ulérus et des viscères entraînant, grâce au vide virtuel péritonéal, les parois vésicales et vaginales..., attire de l'air dans la vessie (cathétérisée) et dans le vagin. La vessie est légèrement distendue. Le vagin s'ouvre ; la portion antéro-inférieure' de la vessie se tend et permet plus facilement l'exploration du trigone et la constatation de la bride saillante inter-urétérique.
De plus, cette tension de la paroi antérieure du vagin a permis à i*awlik de constater un certain nombre de replis de grande importance.
11 remarqua en effet, d'avant en arrière, d'abord près de l'orifice externe de l'urèthre, un bourrelet allongé d'avant en arrière, médian, plissé en travers, bien marqué, répondant au trajet intra-pariétal de l'urèthre, tubercule et colonne antérieure du vagin). Le bourrelet se termine au niveau de l'orifice vésical de l'urèthre.
Au bourrelet succède une petite éminence triangulaire plate, répondant au bas-fond de la vessie, au trigone de Lieutaud. Cette éminence est limitée par trois replis saillants dont l'un, à la base, est postérieur, transversal et situé en avant de la suiface convexe qui répond au bas-fond de la vessie, et au col utérin. Ce sillon est légèrement postérieur au ligament inter-urétèrique et, comme lui, un peu convexe en avant; ses extrémités répondent aux embouchures urétériques.
Les sillons latéraux convergent d'arrière en avant et se terminent un peu en arrière (1 cent.) de l'extrémité du bourrelet uréthrnl en déformant le sommet mousse du triangle ainsi constitué. Connue on peut le vérifier sur le cadavre, soit en examinant par transparence, soit en traversant, sur divers points, la paroi vésico-vaginale avec des épingles, le triangle ainsi délimité du côté du vagin, répond ligne pour lio-ne au trisonc intra-vésical, ou vaginal antérieur de Pawlik.
Do
Les sillons qui le limitent n'ont pas toujours le même aspect; ils varient suivant les individus; ils se multiplient ou s'atténuent, ils disparaissent (juand la paroi vaginale est trop ou trop peu distendue et s'accentuent sur une muqueuse enflammée. Ils sont plus faciles à observer dans la position
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gonii-pectorale, mais une fois qu'on y est habitué, on les peut découvrir tout aussi bien dans la position de la taille.
Ainsi donc, les orifices des uretères sont possibles à déterminer par leur situation, relativement: 1" à l'orifice interne de l'urèthre; 2" au bourrelet inter-urétérique; 3" au col de l'utérus; 4" au trigone vaginal antérieur de Pawlik.
rALPATION DES URETÈRES.
En essayant d'effectuer la compression ou le cathétérisme des uretères, Ssenger, instinctivement, s'est aidé de la palpation. Les résultats ainsi obtenus l'ont amené à étudier ce nouveau procédé d'exploration. Il rapporte des observations desquelles résultent les données anatomiques suivantes :
Le champ des recherches est limité au tiers supérieur de la paroi antérieure du vagin. Schématiquement, c'est un trapèze dont les ciHés obliques et divergents répondent aux uretères et à l'union de la paroi antérieure avec les parois latérales du vagin.
La petite base de ce trapèze est horizontale et inférieure; elle répond au ligament inter-urétérique, la grande base horizontale et supérieure est formée par la ligne réunissant les points d'émergence des uretères hors des ligaments larges.
Sur cet espace, le doigt rencontre à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres en arrière et en dehors du museau de tanche, dans l'épaisseur de la cloison vaginale, deux cordons, un de chaque côté, durs, longitudinaux, dirigés en arrière de dedans en dehors et de bas en haut, décrivant une concavité ouverte en dedans.
On ne les perçoit pas ordinairement sur toute leur longueur accessible, qui est de 6 à 7 centimètres, à partir de la hase du trigone vésical jusqu'aux points où ils sortent du ligament large près du col. On peut môme ne parvenir à atteindre qu'une portion, longue de 2 centimètres, mais quelquefois on réussit à suivre ces cordons jusqu'au ligament large. Là, on rencontre le ligament interurétérique {muscle des uretères des auteurs) sous forme d'un cordon transversal aplati, de 1 centimètre à 1 centimètre et demi de long, sur lequel les uretères s'attachent à angle obtus.
Les uretères sont normalement symétriques, mais ils cessent de
l'être par suite de diverses lésions, et alors leur direction peut être déviée (rétractions cicatricielles), au point que l'uretère, d'un côté, se trouve porté vers le côté opposé, ou bien leur concavité est dirigée en haut, au lieu de regarder en dedans. Enfin, le plus souvent, on n'atteint qu'un seul uretère.
Les conduits urétériques normaux ont 1 millimètre environ de diamètre, mais malades ils acquièrent le volume d'une plume d'oie, et môme celui d'un gros crayon.
Ils sont plus ou moins mobiles sous le doigt, ou fixés dans les tissus par des exsudais de péri-urétérite.
A l'état normal ils sont indolents; à l'état pathologique, ils sont plus ou moins sensibles à la pression.
Chez les femmes enceintes, StBnger a pu trouver les uretères huit fois sur dix. La palpation est plus facile pendant la grossesse, car on peut comprimer ces organes entre le doigt et la surface dure et convexe de la tête fœtale.
Partant de ces données, Saenger formule ainsi son procédé de palpation.
