A. DOULEURS SPASMODIQUES

a) Spasmes douloureux de la menstruation. Dysménorrhée douloureuse.

Ce genre de douleur se produit :

1" Chez les jeunes filles d'une constitution nerveuse accentuée.

2" Chez celles qui révèlent déjà une propension à l'arthritisme héréditaire; elle s'associe, dans ce cas, à d'autres névralgies, plus spécialement la migraine. Souvent on observe une alternance singulière entre la douleur utérine et la douleur hémi-cranienne.

3° Chez les sujets lymphatiques et débiles, la tuméfaction excès-

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sive de la muqueuse utérine, au moment de la menstruation, due à la faible résistance des tissus, explique la sensation douloureuse qui se produit au moment de l'excrétion sanguine. L'antéflexion, fré- (jiiente dans ces cas, traduit la débilité de l'isthme utérin qui aboutit à une véritable atonie de cette zone et permet à la charnière utérine de se fléchir habituellement, surtout au moment où le spasme menstruel agit sur le faisceau ansiforme.

La douleur résulte, dans ces diflerentes conditions, à la fois de la prédisposilion aux phénomènes névralgiques ou spasmodiques, — de l'irritabililé d'un organe congestionné avec excès, — de ce que le conduit est obstrué physiologiquement par la muqueuse turgide et accidentellement par la flexion du segment moyen de l'utérus, — de la sécrétion leucorrhéique exagérée avant les règles proprement dites ; d'où : difficulté de l'excrétion du mucus, puis du sang menstruel, réaction spasmodique de l'organe, colique utérine et réflexes variés.

La douleur ressentie pendant l'accouchement nous parait intéressante comme comparaison. La distribution nerveuse, dans l'appareil de la génération, parait telle en effet, que les impressions sensitives marchent parallèlement avec les réflexes contractiles involontaires et les efforts volontaires eux-mêmes.

Dans la période de dilatation, la douleur résulte de la distension, du tiraillement des nerfs des portions sus-vaginale et vaginale du col utérin et du fond du vagin. C'est, comme on le sait, la zone sensible par excellence. Le réflexe contractile utérin est la suite de l'impression localisée au col et, à ce titre, il réalise /«eo/zV/we utérine dans sa forme la plus complète.

Des réflexes plus étendus sont la conséquence de cette môme impression douloureuse. Ils portent sur la circulation, le système nerveux central et surtout sur l'appareil digestif : l'état syncopal, la pâleur, les nausées, les vomissements, l'excitation cérébrale traduisent la nature et le siège de ces réflexes.

Dans la forme excessive et morbide, il peut se produire un spasme occlusif au niveau des sphincters cervicaux, et l'accouchement en est, pour un temps, ralenti et entravé. On donne, avec raison, le nom de rigidité spasmodique du col à cet état particulier bien caractérisé

encore par cette autre étiquette qui peut s'ajouter à la précédente : contractions excessivoneni douloureuses.

Qui ne voit dans ces faits, d'observation très certaine, le parallèle exact de ce qui advient dans les circonstances plus obscures de la menstruation rendue pénible et anormale par la douleur éprouvée?

Si nos conceptions sont exactes, il doit arriver souvent que les l'emmcs qui soufi'rcnt anormalement, pendant l'accouchement, sont de celles qui soutiraient anormalement pendant la menstruation. Les recherches auxquelles nous nous sommes livrés à ce sujet sont de nature à fortitier cette opinion et nous n'hésitons pas à considérer la corrélation comme très fréquente sinon constante.

Le moment où la tète fœtale franchit l'orifice cervical, dilaté au maximum, est celui du paroxysme de la douleur dans cette période de l'accouchement. C'est aussi celui du paroxysme des réflexes. Mais, aussitôt ce temps achevé, les réflexes éloignés ont pour ainsi dire disparu, et la douleur reprend une allure différente, plus en rapport avec la sensibilité générale; et l'action sympathique ne va plus s'exercer que sur l'appareil utérin lui-même, pour entretenir et soutenir les efl'orts expulsifs.

Cet aperçu nous autorise à localiser déjà, d'une façon précise, le siège des spasmes douloureux de la menstruation à la zone cervicale de l'utérus et, plus spécialement, aux plexus nerveux péri-cervicaux, à type ganglionnaire, qui pénétrent la portion sus-vaginale ou isthme, par ses bords latéraux, sans qu'il soit nécessaire de nous livrer à une description plus étendue de ces plexus. Celte desciiption se trouve d'ailleurs dans tous les ouvrages d'anatomie bien faits.

11 est néanmoins constant que la femme bien constituée et bien équilibrée ne ressent habituellement aucune douleur ni aucun trouble, du fait de la fluxion menstruelle. Et c'est un corollaire de cette proposition, que la fluxion menstruelle, à elle seule, ne suffit pas pour exciter, dans les centres nerveux utérins, des sensations de nature morbide.

Il y faut, en plus, la prédisposition au sjxismc, la sensibilité morbide ou Injperalgésie.

Par surcroît, il s'y ajoute souvent, comme on le sait, l'état morbide permanent de la muqueuse et la flexion mécanique. On comprend cette expression première d'un état constitutionnel, sur l'appareil le plus délicat et le premier mis en éveil, chez des femmes

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qui, plus tard, traduiront la morbidité héréditaire par d'autres alïections que la nosologie rapproche volontiers. Elles seront, dans l'âge mûr, Youées à diverses formes de l'arthritisme, dans ses manifestalions névralgiques, organiques ou ncvropathiques quelconques, quelquefois dans ces dilférents ordres de phénomènes associés.

On devine le succès qu'on peut attendre, dans ce cas, des antispasmodiques tels quel'opium, l'antipyrine, le traitement hydrothérapiquc et ioduré; et, dans certaines formes rebelles, d'un traitement local par la dilatation brusque ou progressive de l'utérus.

b) Douleur provoquée par le contact.

La douleur provoquée par le contact est d'une analyse tout aussi aisée.

Elle a un double siège : le col de l'utérus et le fond de l'organe.

Le museau de tanche à l'état normal, dit-on généralement, n'est pas douloureux au toucher.

Cela est souvent vrai, mais il faut avouer qu'il y a des exceptions. Chez certaines femmes, le contact du doigt, la simple pression cause une sensation pénible. Si l'on saisit une lèvre du col, entre les griffes d'une pince, la piqûre n'est pas ressentie, la plupart du temps, mais elle n'est pas toujours indolore. Par contre, la pression, au moment où la pince étreint et comprime les tissus, est douloureuse. 11 y a des femmes, qu'avec les plus infinies précautions, l'on ne peut pas examiner, tant le museau de tanche est sensible, et cette hvpéresthésie souvent coexiste avec d'autres manifestations douloureuses, telles que la contracture de la vulve, la sensibilité d'ovaires normaux. Cela, bien entendu, sans qu'il existe d'inflammation des tissus.

La sensibilité du conduit cervical, se rencontre, dans les mêmes conditions, et varie d'un sujet à l'autre. Intense chez certaines nerveuses, elle est nulle chez d'autres et habituellement très minime. Le passage très doux, très facile d'un hystéromètre, quand la manœuvre est conduite avec habileté et précaution, est généralement possible chez les femmes dont la sensibilité n'est pas altérée; tout gynécologue a pu s'en convaincre. Même quand il existe de la cervi-

cite, celte opération fort simple est souvent ignorée par la patiente. Celte considération suffit à caractériser les cas inverses qui sont de réelles anomalies, propres aux névropathes. 11 arrive, dans les cas les plus accentués de cette hypéresthésie morbide, que la malade éprouve des phénomènes réflexes d'une intensité étonnante. La douleur est pai'fois telle qu'elle lui arrache des cris aigus et qu'une sorle de commotion cérébrale, passagère mais violente, comme en pourraient occasionner la peur ou l'émotion, se produit et empêche toute nouvelle tentative.

On voit des femmes pâlir, éprouver une constriction à la région précordiale, des palpitations, en même temps que des tendances à la syncope; revenues à elles, elles demandent de l'air et respirent péniblement. La face et les mains se couvrent de sueur, parfois des nausées suivies de vomissements se produisent.

Exceptionnellement, l'impression réflexe peut exister, en dehors même de l'impression douloureuse.

L'un de nous a observé le cas suivant : une malade, très nerveuse, bien que n'ayant jamais éprouvé de crises d'aucune sorte, sujette à des lypothymies incomplètes et" passagères, mère de famille et ayant récemment subi une opération, est examinée quelques semaines après, sans qu'elle soit avertie; un hystéromètre est introduit doucement, pénètre sans difficulté, et c'est à peine si une impression de contact est ressentie au moment où l'orifice interne est franchi. La malade manifeste immédiatement une sorle d'angoisse assez vive, qui disparait tout de suite. L'examen étant achevé, elle descend du fauteuil-spéculum, paraissant n'éprouver ni malaise ni douleur; et, causant très librement, elle s'assied tandis que le médecin sort pendant quelques minutes de son cabinet pour se laver les mains. Cette absence dure deux à trois minutes à peine. En rentrant dans la pièce, d'abord il n'aperçoit plus la malade à sa place et, s'avançant, il la trouve étendue sans connaissance à cùté de la chaise sur laquelle elle était d'abord assise. Quelques soins suffirent à la ranimer promplement.

Pour mieux préciser le caractère essentiellement réflexe de la douleur, quand elle existe, et de la sensibilité de l'orifice interne de l'utérus, il suffit de constater ce qui se passe au cours de la dilatation, praliquée sous le chloroforme, avec les sondes de Hegar, surtout lorsque les malades sont des femmes nerveuses. Dès qu'o

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arrive à un numéro qni nécessite un certain eflbrt de l'opérateur, pour franchir le col, le pouls s'altère, la respiration se trouble et parfois se suspend. Un spasme contractile du col apparaît et un numéro, qui déjà a passé facilement, a de la peine à passer de nouveau; ou bien, si on le retire, on sent une résistance inaccoutumée. C'est la démonstration la plus simple de la contraction réflexe du sphincter cervical.

La dilatation, par les tiges de laminaire, fournit des démonstrations semblables.

Chez une malade du docteur Boncourt, le passage, d'ailleurs très aisé, d'une fine laminaire filiforme et souple, amenait l'état syncopal et nauséeux le plus extraordinaire, sans la moindre douleur ressentie. Et cet état ne cessait qu'au bout de quelques minutes, après lesquelles la malade était prise d'un besoin de sommeil invincible.

On sait que l'action d'un courant faradique à haute tension, obtenu avec le fil fin d'un appareil d'induction ordinaire, et transporté dans l'utérus à l'aide d'une électrode bipolaire, a pour résultat d'oblitérer rapidement la sensibilité de l'organe, tandis que les courants à faible tension amènent une exagération de la sensibilité et sont difficilement supportés.

L'effet du courant continu est généralement peu ressenti et ne se traduit pas par une douleur marquée.

c) Douleur utérine liée au Iraumalisme. — Névralgie chronique

de Vulérus.

Nous devons à Emmet l'explication des phénomènes douloureux nettement localisés au col utérin, du côté où existe une déchirure qui s'est compliquée de phénomènes inflammatoires.

Sans entrer ici dans l'analyse de ce symptôme, dans la période d'état de la lésion (voir p. 354), il est utile de mentionner qu'il peut se perpétuer, sous forme de névralgie persistante, alors même que la lésion semble avoir disparu.

11 est en effet de l'essence même des déchirures du col d'intéresser, dans leur processus réparateur, les nombreux filets nerveux qui abordent les parties latérales de celte portion de l'utérus, en même

nOULEUR UTÉRINE. 551

temps que les vaisseaux artériels. Ils restent dès lors inclus dans la cicatrice et solidaires de celle-ci.

Les mouvements fluxionnaires de l'utérus, les chocs directs, les fatigues, les règles, amenant une congestion du cervix utérin, il va de soi que les fdets nerveux en question seront impressionnés.

La douleur est unilatérale, et revêt la forme déchirante ou lancinante.

Chez les arthritiques, sujettes aux névralgies, migraines ou autres, on voit assez souvent les phénomènes douloureux se localiser au col utérin, avec les mêmes caractères que la névralgie faciale. La malade sent des battements rythmiqucîs très pénibles et le doigt de l'observateur les constate aisément au point douloureux.

Cette forme pulsatile est assez souvent attribuée à tort à l'ovarite ou à un noyau de paramélrite.

C'est qu'en ellet elle peut exister, dans ces mêmes conditions, avec les caractères que nous venons de tracer.

Mais, dans l'espèce, il y manque nettement la substance môme du processus.

Tout ce qu'on peut dire ici, c'est qu'ils'agit d'une véritable localisation névralgique dans le col utérin, comme elle peut exister dans l'ovaire, ou en un point quelconque du bassin.

Pour ne dire qu'un mot du rôle de l'antéflexion, dans la production de la douleur utérine, rappelons que c'est dans cette affection que les règles sont surtout difficiles et pénibles. Il est donc fort probable que le spasme menstruel trouve un élément de plus dans cette déviation si commune chez les sujets nerveux.

d) Spasme itlcrin et pcri-idérin douloureux, d'orkjine réflexe

variable.

De nombreuses causes peuvent amener, dans l'appareil génital de certaines malades, un ébranlement nerveux qui se traduit à la fois par des spasmes musculaires et des sensations douloureuses très vives, au siège même de ces spasmes ou dans les points soumis à l'exploration.

1° La pbis commune de ces causes est l'appréhension qu'éprouve la patiente au moment de l'examen, surtout si elle est examinée pour

53'2 SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.

la première fois, si elle est vierge ou niillipare. Les femmes de certaines nations méridionales à tempérament excitable, espagnoles, sud-américaines, etc., y sont plus sujettes.

2" Les affections vulvaires, toujours pénibles, excoriations, déchirures ;

3" Les polypes de l'urèthre. Nous avons observé des malades, affectées d'une hyperesthésie vulvaire considérable, avec érection singulière des papilles, occlusion spasmodique de la vulve qui se resserrait en entonnoir, et impossibilité absolue de tout examen, en raison de la contracture génitale volontaire et involontaire. Lorsqu'au bout de quelques jours de traitement local et général (injections chaudes, cocaïne, douches), le toucher était devenu possible, quoique très difticile, on constatait un spasme violent du releveur de l'anus et des ligaments utérins qui rendait le col presque inaccessible, pendant plusieurs minutes. Ce spasme général cessait au bout de ce temps et les organes, rétractés et fixés par la contracture musculaire, reprenaient leur situation normale. La cause était due à un polype uréthral (intermittent) qui apparaissait à l'entrée du méat, de temps à autre.

Dans d'autres cas, la douleur spasmodique était causée par un polype uréthral pediculé soumis à des frottements continuels.

La dysurie est fréquente dans ces cas, bien qu'il n'y ait aucun obstacle à la sortie de l'urine. La guérison des polypes fait entièrement disparaître ces phénomènes.

4° La prédisposition névropalhique de certains sujets suffit à amener des réflexes douloureux, au début de l'examen pratiqué par le médecin.

On est étonné parfois de rencontrer, au niveau des culs-de-sac vaginaux profondément explorés, des parties résistantes, tendues comme des travées cicatricielles, douloureuses. Les culs-de-sac sont raidis, le col est rétracté ou attiré quelquefois du côté plus particulièrement exploré.

Cet ensemble donne absolument l'impression, tantôt d'une paramétrite, tantôt de lésions anciennes de salpingo-ovarite. Il faut attendre quelques minutes, le temps de tranquilliser et calmer la patiente, de la laisser s'habituer à l'exploration, avant de voir cesser ces phénomènes purement passagers, sentir les prétendues adhérences ou cicatrices redevenues souples, molles, et finalement l'état morbide apparent faire place à l'élat normal. C. Coe a signalé ces

faits souvent vérifiés par nous. Il les rattache, comme nous, à des contractures des ligaments uléro-sacrés ou des faisceaux musculaires de la base des ligaments larges.

Des spasmes douloureux analogues se produisent, dans les mômes conditions, pour cesser au bout de quelques instants, au niveau- des muscles droits ou obliques de l'abdomen. Ils sont de nature à gêner singulièrement l'examen. Le médecin doit les pressentir, s'il explore une région sensible naturellement, surtout quand il connaît l'existence d'une hyperesthésie vulvaire, vaginale ou cervicale.

L'usage de la cocaïne atténue très fort l'irritation produite par les contacts. Il importe de ne pas négliger ce moyen.

B. DOULEURS d'oRIGIiNE PATHOLOGIQUE.

a) De la Douleur spontanée dans la mélrite.

Dans la mélrite aiguë, la douleur est diffuse, profonde, tensive et s'irradie vaguement vers les lombes, Thypogaslre et la racine des cuisses.

Elle est pelvienne principalement et s'accompagne de ténesme vésical et rectal.

Très obscure, dans certains cas, comme dans la métrite puerpérale, elle n'est révélée que par l'examen direct.

Elle est plus vive dans la métrite blennorhagique aiguë.

On peut dire toutefois que les symptômes douloureux ne prennent une acuité réelle que lorsque les annexes, le péritoine ou le parametrium sont touchés par 1 inflammation.

Dans la métrite chronique du corps de l'utérus, la douleur est caractérisée par la tranchée utérine qui, chez certaines malades, se répète à de fréquents intervalles, tandis qu'elle est uniquement liée aux règles, chez la plupart.

S'il s'agit d'endométrite interstitielle, avec exfoliation de la muqueuse {dysménoi^rhée pseudo-membraneuse), la douleur est, sous la même forme, beaucoup plus tenace et prend un caractère expulsif tant que dure la chute de la muqueuse en voie d'élimination, c'està-dire pendant huit, dix jours et plus.

ù')l SÉMÉIULUGIE GÉNÉRALE.

Dans la métrite chi-onique du col ntcrin, les phénomènes douloureux se présentent sous deux formes.

D'abord la douleur lombaii'e classique, ou mal aux reins, qu'explique fort bien le tiraillement pénible des ligaments ntéro-sacrés, dont l'insertion est justementà la base du museau de tanche en arrière, et qui contiennent des fdets nerveux sensitifs d'origine lombo-sacréc.

C'est ensuite la douleur tensive et continue qui apparaît à chaque période menstruelle, lorsque la cervicite est arrivée à un degré avancé. La lésion scléro-kystique, qui existe alors, doit être surtout accusée, car elle réalise la pathogénie la plus complète du symptôme : distension des kystes glandulaires emprisonnés dans un tissu scléreux résistant et peu extensible, jointe à l'impossibilité de l'évacuation de ces kystes fermés.

La douleur persiste jusqu'au moment où ces follicules éclatent et se vident. La ponction, pratiquée en temps opportun, fait cesser instantanément les phénomènes douloureux et ce résultat est tout à fait démonstratif.

Irradiations douloureuses. — Rien ne permet de les préciser, car elles peuvent être aussi restreintes qu'elles sont parfois disséminées. Cela dépend de la susceptibilité nerveuse des malades.

Dans tous les cas, elles affectent la même distribution que les branches cutanées et musculaires qui émanent du plexus ner\eux utérin, sans qu'il soit permis d'interpréter comme telles, à la façon de quelques auteurs, les sensations douloureuses ressenties loin du centre alfecté.

Douleur provoquée. — L'examen direct révèle la sensibilité des régions atteintes, mais rien de bien caractéristique n'apparaît, sauf exceptions.

Le corps de l'utérus peut être fort sensible à la plus légère palpation abdominale, mais le fait est rare. Par contre il est des utérus douloureux au palper en dehors de toute lésion de métrite chez certaines hystériques.

Le col utérin offre des réactions plus précises.

Le doigt fixe la zone douloureuse sur un nodule kystique profond qui fait à peine relief. Il marque tout aussi nettement l'encoche douloureuse qui révèle une ancienne lacération du col. La sonde