DOULEUR DA>S LA RÉTROVERSION

gastre et aux fausses côtes, l'abaissement général des viscères pelviens entraînant une ptôse équivalente des viscères abdominaux. L'éventration ou la simple flaccidité des parois abdominales, fréquente dans ce cas, aggrave encore ce symptôme.

Le ténesme vésical est plus marqué et plus constant que dans la rétrodéviation simple; il s'y ajoute de la pollakiurie.

La compression douloureuse du rectum et le ténesme de cet intestin manquent dans le prolapsus.

On pourrait presque dire que, dans ces deux états pathologiques, prolapsus et rétrodéviation, la différence est la suivante quant à la douleur :

Prédominance de la douleur sacrée et des troubles du côté du rectum dans la rétroversion — prédominance de la douleur lombaire . et des troubles vésicaux dans le prolapsus.

E. — Douleur dans les tumeurs de l'utérus.

Sans nous laisser entraîner trop loin, dans l'exposé qui va suivre, nous ferons ressortir les caractères principaux propres à chacune des espèces de tumeurs observées dans l'utérus.

Kystes. — C'est une affection rare, si l'on entend par là les tumeurs d'un certain volume.

Les petits kystes muqueux du col ont été déjà envisagés.

Les kystes dépassant le volume d'une noisette, quoique ayant pour point de départ les glandes de la muqueuse cervicale, envahissent généralement la région de l'isthme et même le corps de l'utérus. Il y a une douleur, en rapport avec ce siège, qui intéresse les plexus nerveux péri-cervicaux, mais, il faut bien le dire, cette douleur est très vague, difticile à définir et se fond dans les symptômes réactionnels propres à la métrite chronique.

Le cancer du col utérin est une affection particulièrement douloureuse. Dans ses débuts toutefois, elle ne se révèle point par des symptômes pénibles. Beaucoup de femmes en sont manifestement affectées, qui ne s'en doutent point.

C'est surtout dans les formes végétantes que cette tolérance s'observe. Elle est moindre dans les formes ulcératives.

5i0 SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.

Le siège du néoplasme a aussi son influence : le cancer qui débute sur le museau de tanche et s'élend sur le vagin est moins douloureux que celui qui débute dans la cavité du col ou sur l'orifice interne.

La raison est toujours la même : c'est l'envahissement de la région de l'isthme et de la zone para-cervicale de cette région qui marque la date d'apparition de la douleur.

On peut dire que celle-ci n'apparaît réellement que lorsque le paramétrium est envahi ; encore est-il des femmes qui succombent à la généralisation rapide de cette maladie et n'ont traversé qu'une phase ultime douloureuse très courte.

Quoi qu'il en soit, l'intîltration du tissu para-utérin crée la douleur propre au cancer dans sa première forme, très semblable à celle de la douleur de la paramétrite chronique, lancinante, continue avec paroxysmes, térébrante ou tensive, avec localisation prédominante à la région sacrée.

La diffusion du néoplasme dans les tissus et les viscères ambiants marque, à chaque étape, une forme nouvelle et un accroissement nouveau.

Le rectum, la vessie, atteints par infiltration, réagissent comme s'il s'agissait d'une inflammation chronique, avec ce caractère spécial de la fixité et de la continuité, sans accalmies. Lorsque les organes profonds du bassin sont intéressés, la douleur devient générale dans toute la région et excessive, avec des paroxysmes que rien ne peut calmer. Les troncs nerveux eux-mêmes atteints, après les filets et les branches de moindre importance, expliquent les irradiations dans les régions avoisinantes, parois abdominales, région dorso-lombaire, membres inférieurs.

Toute la maladie semble être dans la douleur et il est permis d'avancer que ce symptôme est pour une grande part dans l'affaiblissement et dans la marche rapide de la cachexie.

Le cancer du coiys de Vutérus (déciduome, épithélioma, sarcome) est le plus souvent indolore, dans sa période de cantonnement exclusif à la paroi utérine.

Il devient douloureux par le fait de l'infiltration des ligaments larges, dans leur région supérieure et abdominale, comme le cancer du col le devient par expansion à la zone pelvienne et paramétrique des mêmes ligaments.

DOULEUR DANS LES iNÉOPLASMES UTÉRINS. 541

D'où la différence de siège de la douleur qui, ici, est abdominopelvienne ou simplement abdominale.

Elle redouble avec les adhérences provenant des infiltrations néoplasiques à l'intestin et à l'épiploon.

Le caractère plus spécial au cancer du corps de l'utérus, surtout quand il est développé au niveau du fond, c'est l'existence de coliques utérines apparaissant comme des exacerbations passagères, au milieu d'une douleur vague continue ou d'une tension générale de la matrice, plutôt pénible que réellement douloureuse.

Les coliques sont parfois causées par l'évacuation pénible de caillots sanguins, parfois par la progression lente de masses végétantes à travers l'orifice cervical interne.

A part ce caractère, la douleur du cancer du fond et du corps de l'utérus ne prend sa vraie place, dans l'évolution symptomatique de la maladie, qu'à la phase ultime, c'est-à-dire à la période des infiltrations et aussi des compressions de voisinage. Elle peut se résumer dans les troubles produits par \a péritonite cancéreuse secondaire et par l'envahissement des ligaments larges, des annexes de l'utérus, de la vessie, de l'intestin grêle et de l'épiploon.

F. — Douleur dans les fibro-myomes utérins.

Les phénomènes douloureux propres au fibrome de l'utérus sont variables et dépendent du siège, du volume, de la forme anatomique et de l'évolution de ces tumeurs, autant que de la tolérance des malades et de leur degré de sensibilité. C'est dire déjà qu'il y a des fibro-myomes très douloureux, tandis que d'autres sont à peine sentis par les malades, tellement la réaction en est passagère et peu accentuée.

Les fibromes du col sont péniblement supportés et cela se conçoit, d'après la sensibilité connue de cette région, surtout si la fonction menstruelle est gênée. La dysménorrhée en est notablement accrue.

Ceux du corps sont beaucoup plus facilement tolérés.

Les petits fibromes ne seraient même pas soupçonnés si l'hémorrhagie qui les caractérise, comme symptôme initial, n'en trahissait l'existence.

Nous avons observé que la sensibilité devient très appréciable dès

542 SÉMÉIOLOGIE GÉNÉHALE.

(|ue la masse fil)roïde, siégeant dans les cornes utérines, progresse vers la région des annexes, en un mot tend à s'énucléer entre les feuillets du ligament large.

Le même phénomène devient très marqué lorsque des tibroïdes intra-muraux se pédiculisent vers la cavité utérine.

Toutefois la douleur revêt le caractère expulsif, et se caractérise par des tranchés ou coliques utérines, dès que la tumeur s'engage dans le trajet cervical.

Ce sont les deux circonstances de l'évolution de ces néoplasmes qui, tandis qu'ils sont encore de petit ou de moyen volume, sont signalées par le symptôme douleur. En tout autre élat de cause, on peut dire que les petits fibromes ne sont pas [ou presque pas douloureux.

Il n'en est pas de môme des grosses tumeurs fibreuses : • Pelviennes, elles tourmentent les patientes d'une façon continue par les troubles qu'elles apportent par compression, dans les organes du bassin et de l'abdomen. La compression des plexus sacrés amène des douleurs irradiées dont la principale se montre sur le trajet du sciatique.

Abdominales, elles sont surtout pénibles à l'approche des règles et cela résulte de la tension considérable qu'elles subissent, du fait de la congestion menstruelle. Leur volume augmente en effet d'une façon très marquée, dans cette période prae-menstruelle qui est de plusieurs jours.

La douleur décroit après les règles, en même temps que disparaît l'expansion passagère que la tumeur a subie.

Les fibroïdes à développement rapide sont plus douloureux que ceux dont l'accroissement se fait lentement.

La myomatose diffuse (utérus géant) détermine des phénomènes moins pénibles que l'évolution de fibroïdes durs et nombreux, diffusés dans la paroi utérine, dont certaines masses font saillie vers les annexes ou entre les feuillets ligamentaii-es de l'utérus. Les formations kystiques ou myxomaleuses exagèrent encore la sensibilité du fibrome en ce qu'elles sont très rapides.

Il est enfin une période de l'évolution des fibromes qui est généra-

nOULEUR DANS LES NÉOPLASMES UTÉRINS. 343

lement très péniblement supportée, c'est celle qui correspond au débul de la pseudo-cachexie amenée par l'anémie. Les pertes de sanj^ répétées créent, chez les malades, celle faiblesse irritable caTacléris,tique qui rend la vie si pénible, parfois même insupportable, sans que cependant, malgré l'altération générale du système nerveux, la douleur ressentie aille jamais jusqu'aux souffrances amenées par le cancer pelvien.

La ménopause exagère les symptômes douloureux d i fibrome. Après la période critique, on les voit souvent s'atténuer ou Cir>paraitre pour un temps ou pour toujours. Cela dépend d'ailleurs de l'évolution ultérieure de la tumeur.

Toutes les causes ou influences, qui ralentissent l'évolution du fdjrome ou en moilèrent le développement, agissent favorablement sur les phénomènes douloureux. C'est ainsi qu'agissent l'électricité, les cures salines, et parfois le simple repos et la quiétude morale, ainsi que cela ressort de nos observations. Ces idées ont été développées dans un mémoire de notre ancien élève et ami le D'" Villa (de Buenos- Ayres), au Congrès de Washington, 1887.

Par contre, toute complication d'ordre inflammatoire, adhérences, salpingo-ovarite, métrite, avec ou sans suppuration, entraîne une aggravation soudaine des phénomènes douloureux.

11 ne s'agit plus alors de compression, de gêne subies par le fait du poids de la tumeur, du malaise qui résulte du simple contact avec des viscères de structure délicate, d'expansion périodique à l'époque des règles, de troubles dysménorrhéiques dans le cas de fibromes cervicaux, ou de tension permanente et pénible dans les cas de tumeurs à accroissement rapide. — mais des perturbations graves qu'entraîne toute lésion inflammatoire vraie de nature infectieuse, dans la sphère génilale.

L'impotence de la malade en est la rapide conséquence.

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.

Douleur péri-utérine.

Elle a zon origine dans l'ovaire, la trompe ou le paramétiium. Elle .il tantôt primitive, tantôt irradiée.

En' .1 c'est à une variété de cette douleur que se rapportent les névralgies dites névralgies pelviennes, sans autre épithète.

Nous n'insisterons pas autrement sur la période aiguë de ces affections où la douleur est à son maximum, tensive, profonde, généralisée à tout le bassin et résumant les souffrances ressenties dans toute phlegmasie utéro-annexielle aiguë.

Il n'y a guère lieu de mentionner que la localisation iinilatérale ou bilatérale de cette douleur, lorsque l'utérus est moins impressionné que les annexes ou le paramétrium ; et, en tout cas, la prédominance dans tel ou tel côté du bassin, à supposer que l'endolorisscment soit général.

Les irradiations sont ici tellement variées qu'elles répondent à quel rameau nerveux que ce soit, 'originaire des plexus sacré ou liypogastrique.

Dans les formes chroniques, ou plutôt dès qu'il ne s'agit plus que que de cicatrices persistantes, de brides, d'adhérences, ou de l'évolution lente d'un processus scléreux dans les organes débarrassés de l'atteinte aiguë, la douleur est plus spéciale, plus tangible en quelque sorte, et veut être spécifiée pour chaque organe qui en est le siège.

a) Douleur dans Vovarite.

L'ovaire scléreux ou scléro-kystique est généralement douloureux, parfois même très douloureux; et cela n'a rien de surprenant si l'on réfléchit que la lésion révèle une prédisposition héréditaire

DOULEUR DANS L'OVARITE. - 345

OU acquise aux processus scléreux; or la constitution de la malade pourrait, dans bien des cas, se définir par l'épilhète du neuroarihritisme classique.

Soit que l'inllammation antérieure n'y soit que pour très peu de chose, soit que la sclérose réalise un type d'évolution vicieuse de l'ovarite, il est certain que la déliisccnce des ovisacs se fait péniblement; le travail d'élimination est lent ou précédé d'une période congcstive fort longue, compliquée d'apoplexies de la substance corticale. La réparation de la cicatrice tend à la forme hypertrophique et s'accompagne souvent d'hémorrhagies.

Cela revient à dire que la période menstruelle est particulièrement douloureuse dans ces cas. Nous devrions même dire que le retour des règles ne fait qu'amener une phase d'exacerbation dans un état constamment pénible, car on sait que le phénomène de la ponte n'est pas spécial à l'époque môme où le sang menstruel apparaît.

S'il existe de l'ectopie de l'ovaire avec des adhérences, la douleur locale est augmentée; mais ce sont surtout les souffrances, dues aux irradiations, qui s'exagèrent.

Les douleurs reparaissent souvent, avec intensité, exactement à la période inter-cataméniale, c'est-à-dire quinze jours environ après les époques. Nous avons souventobservéet vérifié le fait, sans pouvoir en donner d'autre raison, qu'à ce moment, une nouvelle évolution des ovisacs se fait en vue de la ponte prochaine.

Lorsque les deux ovaires ont été primitivement malades, on observe souvent, par la suite, une alternance singulière entre les deux côtés du bassin, quant aux souffrances ressenties à l'époque des règles. C'est un mois à gauche, et le mois suivant à droite que la douleur apparaît.

b) Doulenr dans la salpingite.

La salpingite chronique est douloureuse pour deux raisons. C'est d'abord par les exsudais qui lui créent des adhérences avec les tissus et les organes voisins ; — et c'est surtout lorsqu'elle est convertie en tumeur kystique (sacto-salpinx).

Dans le premier cas, le tiraillement douloureux des nerfs qui se distribuent à la trompe et à ses ligaments cause les symptômes

54(5 SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.

pénibles; dans le second cas c'est l'ampliation rapide du conduit distendu, qui se produit d'habitude à la période menstruelle.

Un tait qui nous paraît hors de doute, après le contrôle opératoire, c'est que les adhérences lâches et minimes, non plus que l'existence d'un exsudât séreux, dans la cavité de la trompe, ne suffisent pas toujours à produire de la douleur : témoin des cas où des lésions de cet ordre étaient parfaitement supportées sans soufl'rance.

Il semble que l'inflammation vraie, la persistance d'une infection, soient nécessaires pour entretenir et raviver la douleur.

Vectopie de la trompe, dans une situation déclive au fond du bassin, est toujours pénible et cause, sinon de la douleur vraie, du moins de la gêne et du malaise.

Un point foit intéressant à cet égard, c'est la possibilité d'une équivoque quant au diagnostic basé sur la douleur dans la salpingite. L'un de nous a fait remarquer le premier que la douleur peut siéger d'un côté du bassin, ou du moins la malade l'accuse de ce côlé, tandis que l'examen révèle l'existence d'une tumeur inflammatoire du côté opposé.

Il lui a donné et nous lui conservons l'épithète de f/ow/e?/?- paradoxale.

La vérification de l'erreur a pu être faite dans quelques cas. On a trouvé une trompe déplacée et déviée, croisant en sautoir la face postérieure de l'utérus, de telle façon que son pavillon, distendu par un exsudât et formant tumeur, était fixé du côté du bassin opposé à celui où cette trompe naissait.

Il ressort clairement de celte observation que la douleur, dans ces cas, siège dans les filets nerveux qui arrivent à la trompe par le ligament infundibulo-pelvien correspondant.

Si l'on n'admet pas qu'il en soit ainsi dans tous les faits de cet ordre, il faut accepter une distribution entrecroisée des filets nerveux du bassin qui n'est pas démontrée, ce nous semble.

La douleur de la salpingite est généralement fixe et subit l'exacerbation menstruelle, et non pas prae-menstruelle, comme celle de l'ovarite. Cela s'explique par ce fait qu'elle a lieu d'apparaître surtout lorsque l'appareil utérin entre en jeu, dans les phénomènes

DOULEUR DANS LA SALPINGO-OVARITE. 547

congestifs de la période calaméniale, c'est-à-dire peu après le travail de la ponte.

Elle subit une décroissance marquée à la suite des règles, pour reparaître généralement deux ou trois jours plus tard, sans qu'on puisse l'expliquer autrement que par la rétraction des adhérences qui fixent la trompe au bassin.

Cette succession n'a d'ailleurs rien d'absolument régulier.

c) Douleur dans la salpingo-ovarite. — AOliérences.

Jusqu'ici nous n'avons traité que des phénomènes douloureux plus spéciaux soit à l'ovarite, soit à la salpingite, en tâchant d'en fournil' des explications plus ou moins hypothétiques.

Gliniquement, la lésion est géminée et la salpingo-ovarite aâhésive reste le type morbide le plus souvent rencontré, avec prédominance des lésions et des symptômes tantôt du côté de la trompe, tantôt du côté de l'ovaire.

Les caractères de la douleur, dans cette affection si commune, sont sous la dépendance de ces prédominances et aussi de la sensibilité spéciale des malades.

Elle est bien localisée et se révèle aisément, en dehors des manifestations spontanées, par le toucher et le palper. Son siège est l'un des deux culs-de-sac latéraux du vagin, quelquefois le cul-de-sac postérieur. En tout cas, elle prédomine en arrière du col de l'utérus et on la produit par la moindre pression directe.

Elle existe encore à la paroi abdominale, dans la région iliaque correspondante au côté malade. Elle est ici profonde et superficielle tout à la fois; c'est-à-dire que le simple effleurement de ia peau la fait apparaître, comme la pression profonde.

L'introduction du spéculum, si rinstruinent est enfoncé sans précaution ou trop fortement écarté, la provoque et l'exaspère.

Nous en dirons autant des injections vaginales pratiquées inconsidérément, le retour du liquide n'étant pas assuré.

Le froid la réveille et la rend aiguë; de même la marche exagérée et la fatigue.

Les émotions et les troubles psychiques l'aggravent considérablement.

348 SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.

Il est des femmes qui sentent leur douleur se raviver à la moindre peine, au moindre ennui.

Répétons encore que le retour de chaque période eataméniale porte les souffrances à leur maximum, pour un laps de temps variable suivant les sujets.

Les congestions fortuites de l'utérus, le coït, l'orgasme vénérien, les spasmes du col accompagnés ou non de turgescence de la muqueuse cervicale et de leucorrhée, agissent de même.

Les caractères de cette douleur sont variables: elle est lancinante, tensive, aiguë avec des redoublements, pulsatile, déchirante et paroxystique au moment de exacerbations; d'autres fois, c'est un pincement profond ou une sensation de brûlure qui nous a été accusée par quelques malades.

Elle est obtuse et caractérisée par une pesanteur sourde, dans les accalmies. Un faux pas la réveille aussi bien qu'un faux mouvement du tronc ou du bassin.

Fait remarquable, la douleur et son intensité ne sont nullement en harmonie avec l'importance des lésions; ou pour mieux dire, il est des femmes qui souffrent à peine d'une volumineuse salpingoovarite, tandis que d'autres sont continuellement affectées par une lésion minime. Le déplacement, le degré de l'ectopie surtout, sont d'une action parfois plus réelle que la masse de la lésion.

d) Douleur dans la paramétrite.

A cette lésion correspondent les noyaux exsudatifs ou cicatriciels, les raideurs, les contractures localisées dans l'épaisseur des ligaments et les infiltrations ou indurations chroniques du tissu cellulaire qui entoure directement l'isthme utérin. A bien réfléchir, toute lésion cervicale, ovarique ou salpingienne, se répercute douloureusement sur le parametrium ou sur les ligaments connexes à l'organe aflecté; ceux-ci sont en eilét l'unique voie d'amenée des éléments vasculaires et nerveux.

La réflexion douloureuse la plus immédiate portera donc sur le tissu paramétrique ou ligamentaire.

Ce n'est pas sans dessein que nous insistons sur ce fait, car il correspond nécessairement à ce que nous avons dit de l'importance