MEMBRE IMMOBILE MEMBRE EN MOUVEMENT

( Notion de position. ( Sensation des mouvements

REPOS MUSCULAIRE ' r > n-ssifs

/ Sensation des mouvements

\ Sensation de résistance, dalA acti[s ^ déplacements

1 , • . i -i I voulus, de poid* en soupe-

activité musculaire v leycment et de poids sans^ sant . ' SensaUons muscu-

/ souplement. i ,aircs intrinsèques> Sensar

\ \ lion de fatigue.

Ces diverses sensations simples s'associent et conduisent au sens stéréognostique qui est une fonction plus complexe et au jugement de reconnaissance (voir plus haut, p. 272).

Les mouvements des yeux et les mouvements de la tèle donnent lieu aussi à des sensations kinesthésiques spéciales qui jouent également leur rôle dans la fonction d'orientation.

»7S LOIlïïMTâTIOM KT L'ÉQDiLlBRE

c Étude particulière </<■* diverses sensations kinesthésiques.

st. Notion de jwsition des membres ou du corps au repos.

Les physiologistes sont divisés sur la question de savoir si nous avons ou non la notion de position de nos membres au repos. Les uns disent oui (Lamacq), les autres non (V. Henri). Les cliniciens répondent tous par l'affirmative.

A l'état normal, ce n'est pas une notion très fine; nous n'avons pas la sensation de la position d'une phalange ou même d'un doigt; nous sentons seulement la position générale du corps, d'un membre tout entier. La maladie détruit parfois cette notion et alors il apparaît un tableau clinique absolument et clairement différent du tableau physiologique normal. Les erreurs d'appréciation commises par un sujet sain ne sont en rien comparables à celles que commettent les tabé tiques et certains cérébraux qui perdent leurs membres dans leur lit et ne les retrouvent, les veux fermés, qu'en tâtonnant.

Pour analyser cette fonction, il faut d'abord interroger le sujet au réveil, après avoir détourné, pendant assez longtemps, son attention, par une lecture par exemple. Ensuite ses yeux étant Ici mes, on lui demande comment sont ses membres, ses doigts. Au plus haut degré, le malade perd ses membres dans son lit, souvent même ailleurs. Je raconte souvent l'histoire des ataxiques qui perdent leurs jambes dans la piscine de laMalou ou sous une table de bridge.

On peut varier l'exploration en imprimant divers mouvements, plus ou moins compliqués, aux membres du sujet, qui a toujours les yeux fermés; on le laisse immobile un certain temps et on l'interroge sur la position qu'on a ainsi donnée à ses membres.

Au lieu de demander au sujet de décrire la position de ses membres, on peut lui demander d'imiter avec le membre symétrique la position ou l'attitude segmenlaire donnée au membre étudié Leyden). Enfin, dans une troisième série, après avoir donné une position à un membre, on dit au sujet de toucher telle parlie de ce membre avec uu doigt de l'autre (Aha, Bourdicaud-Dumay).

[$. Sensations de résistance, de poids tun* soupè&ement et d'allégement.

La noiion de résistance est une notion d'effort musculaire sans

déplacement effectif du membre. On mesure ici la force de stabilisation, la force de situation fixe (voir plus haut, p. 272).

Comme moyen d'exploration, on pourrait, imitant l'expérience de Milon de Crotone, essayer d'ouvrir avec des poids la main d'un sujet fermée sur un œuf ou sur un dynamomètre immobilisé à une faible pression.

Habituellement, en clinique, on procède avec des poids et on mesure la différence minima de poids dont le sujet se rend compte. La différence appréciée étant de 50 à 70 grammes chez le sujet sain, Jaccoud a vu chez des ataxiques la différence minima appréciée s'élever à 100, 1000 et 3000 grammes. Lamacq a même vu chez un tabétique le renversement de la sensation de poids : c'est la désorientation complète pour les sensations de poids et de résistance. — Il faut éviter que le malade soupèse activement; ce qui n'est pas toujours facile.

On obtient mieux l'immobilité en recherchant la sensation d'allégement. Le bras du sujet reste immobile, horizontal; il tient un fil qui supporte un petit plateau avec des poids. Le sujet ayant les yeux fermés, un aide soulève, lentement et silencieusement, au-dessous, un coussin ou un carton plan habillé d'étoffe épaisse (drap ou velours) jusqu'à la rencontre du poids tenu par le sujet. À ce moment, il allège le fil et, si le poids suspendu est suffisant, le sujet éprouve une sensation particulière et signale exactement ce moment précis de l'allégement. J'ai vu ainsi qu'avec ce petit appareil, chez des sujets sains, le seuil du poids capable de donner la sensation d'allégement est environ de dix grammes. Chez certains cérébraux et chez des tabétiques la même sensation n'apparaît parfois pas avec 30 grammes dans un membre akineslhésié.

y. Sensation de* mouvements passif 's.

Victor Henri a démontré que nous ne nous contentons pas de comparer la position avant «à la position après le mouvement communiqué et que nous avons la sensation même du mouvement passif. On peut en effet perdre la sensation de position (courant électrique, Goldscheider; membre engourdi; certains tabétiques, Lamacq) sans perdre la sensation des mouvements passifs, qui est d'ailleurs, à l'état normal, beaucoup plus nette, plus intense et avec un seuil plus bas que la notion de position.

Ces sensations ne paraissent venir ni de la peau, ni des muscles, mais des articulations.

Pour explorer cette sensibilité, Leyden déplace la jambe du snjii le long d'un cercle gradué ou d'une règle graduée ; le malade a les yeux Fermés el on détermine le mouvement passif minimal, le déplacement communiqué minimum, nécessaires pour être perçus. En clinique, on fait fermer les yeux au sujet: on saisit à pleine main le membre étudié; on communique des mouvements passifs : certains malades n'ont aucune conscience de ces déplacements. On peut ainsi communiquer soit des mouvements très simples (déplacement d'un segment dans un seul sens) soit des mouvements plus ou moins compliqués (déplacement successif de plusieurs segments, en 8, en cercle). En mettant un crayon dans la main du sujet qui a les yeux fermés, on lui fait tracer passivement un dessin ou des lettres, qu'on lui demande ensuite de décrire.

S. Sensation des mouvements actifs. Sensation des poids en soupesant, de résistance sans immobiliser le membre. Sensation* musculaires intrinsèques; sensation de fatigue.

On éprouve la sensation d'un mouvement actif, même avant qu'il soit exécuté et sans qu'il soit exécuté : c'est la sensation de la volition d'un mouvement actif.

Comme procédé d'exploration, on peut faire faire au sujet, entre les deux rangées de lits d'une salle d'hôpital, l'analogue de l'épreuve du tapis vert de Versailles. La rapidité avec laquelle on dévie (les yeux fermés) à droite ou à gauche permet d'apprécier grossièrement chez le sujet la faculté de sentir la direction des mouvements actifs. D'une manière pins précise, on dit au sujet de faire avec un doigt le plus petit mouvement perçu par lui et on compare le résultat à celui qu'on obtient avec une personne saine. Plus simplement on fait faire au sujet un acte indiqué, d'une étendue donnée; puis on le lui fait reproduire d'après le seul souvenir de l'impression kinétique reçue (Cremer, Lœb). Au tabétique il suffit de dire de faire sur nue planchette un mouvement de "2<> à 2o centimètres un même de toucher avec un doigt le bout du nez ou le lobule de l'oreille, de mettre les dames sur chaque case d'un damier ou passer des anneaux autour île Sches verticales : pour éliminer l'élément ataxique, le sujet fera chaque expérience d'abord en regardant, puis de mémoire. Je fais souvent reconnaître la longueur de licbes variant entre elles d'un demi-centimètre ou d'un centimètre, en disant au sujet de les classer (les yeux fermés) par ordre de longueur.

Pour apprécier la sensation de résistance au mouvement on peut, avec le dynamomètre, demander au sujet un effort modéré, puis un effort un peu plus énergique (on note ce minimum), puis un effort double, triple...

Pour les sensations de poids arec soupèsement ou mesure la plus petite différence de poids perçue.

Pour constater la diminution ou l'abolition de la sensation de fatigue chez un sujet on lui fait répéter pendant un certain temps le même acte, le même mouvement musculaire (avec déplacement), ou on fait maintenir un membre dans une position donnée pendant un temps variable qu'on mesure. On analyse la sensation éprouvée par le sujet et qu'il décrit et on la compare soit à la sensation éprouvée par le même sujet pour les mêmes mouvements avec le membre symétrique (si les symptômes sont unilatéraux) soit à la sensation éprouvée dans les mêmes conditions par un sujet sain.

La sensation de fatigue n'est pas nécessairement parallèle et proportionnelle aux contractions musculaires. Ainsi un choréique n'éprouve pas la fatigue que des mouvements semblables ou moindres entraîneraient à l'état normal.

Il y a une fatigue du tonus (c'est-à-dire du maintien d'une position donnée de repos) : on l'observe bien chez les parkinsoniens (paralysie agitante).

£. Sensations kinétiques complexes. Sens stéréognostique.

On fait fermer les yeux à un sujet et on place dans sa main divers objets qu'il doit reconnaître : une montre, une boule, un dé à jouer, un triangle, des gants. Il faut varier le plus possible les objets.

Déjerine a justement remarqué que le sens stéréognostique n'est pas une faculté native, mais le résultat de l'éducation de l'enfant. Quand une hémiplégie frappe l'enfant avant cette éducation, la main restera ultérieurement « vierge » de l'initiation stéréognostique et le sujet en grandissant continuera à ne pas reconnaître les objets avec sa main paralysée.

L'hystérie et certaines lésions organiques produisent l'astéréognosie sans troubles de la sensibilité superficielle.

:. Sensations kinesthésiques oculaires.

Si à un sujet devenu récemment et brusquement strabique '

I. Quand il y a paralysie d'un muscle oculaire qui trouble la synergie des deux veux.

on dit île toucher rapidement un objet, avec la main ou avec le doigt, il se trompe souvent el l'erreur peutatteindre 10 à 20 centimètres. De môme, Helmholtz fait mettre à un sujel normal des lunettes prismatiques qui déplacent latéralement le champ visuel. Les premiers jours, il commet des erreurs; puis il s'habitue, corrige ses sensations kinesthésiques cl les erreurs disparaissent. Si alors il pose les lunettes, les erreurs reparaissent en sens contraire des premières, jusqu'à ce qu'il ait refait la synergie d'éducation de ses mouvements et de sa kinesthésie oculaires.

En clinique, pour explorer l'orientation par la vision ', succès-" sivement avec chacun des deux yeux ouverts (l'autre étant fermé), puis avec les deux yeux simultanément, on fait atteindre et toucher avec un doigt un objet placé devant le sujet (en plaçant d'ailleurs cet objet successivement à des dislances différentes et dans les diverses parties du champ visuel). Pour dégager la kinesthésie du doigt du sujet, on lui dira de décrire la position de l'objet regardé.

y). Sensations kinesthésiques labyrinthiques.

Ce sont les sensations kinesthésiques qui correspondent aux mouvements et à l'équilibre de la tête. Ces sensations ont une très grande importance chez l'homme à cause de son attitude bipède.

Pour réduire au minimum les impressions kinesthésiques autres que celles de la tète, on place le sujet, dit Pierre Bonnier, « dans l'altitude debout, rigide, les pieds joints de la pointe et du lalon ». Dans cette position « le sens des attitudes céphaliques est devenu le sens de l'altitude totale par rapport à la verticale, le sons de l'attitude d'équilibre. Si l'appareil ampullaire- est sain, le sujet maintiendra sans peine son altitude, sans oscil lation. Si l'un des appareils ampullaires est insuffisant, le sujet oscillera de ce côté d'abord; mais, rappelé par la vigilance de l'autre appareil et par le sens des altitudes segraentaires, il se redressera et reprendra son équilibre... Si les deux appareils ampullaires sont insuffisants, les oscillations ne seront plus redressées que par la vigilance du sens des altitudes segmen-

1. A l'inverse de ce qui se passe pour l'oreille, on ne peul pas dégager dans l'orientation par les yeux ce qui appartient à la Fonction sensorielle de la vision et ce qui appartient à la fonction kinesthésique des mouvements oculaires.

2. Voir plus loin (p. 286), la description anatomique de cel appareil.

l'orientation et l'équilibre 283

taires, vigilance qui se traduira par l'inquiétude des différents segments du corps et principalement de l'articulation tibiotarsienne1. »

iO. — LES VOIES CENTRIPETES, LES CENTRES ET LES VOIES CENTRIFUGES DE L'ÉQUILIBRATION.

a. Voies centripètes.

Les impressions utiles à l'orientation viennent aux centres : 1° par les voies sensilives générales déjà étudiées (p. 247); 2° par les voies sensorielles visuelles et auditives qui seront étudiées plus loin (chap. xiv et xv); 3° par les voies kinesthésiques que je dois étudier ici.

a. Voies kinesthésiques générales.

Les voies kinesthésiques sont distinctes desvoies de sensibilité générale, mais très voisines sur une grande partie de leur trajet.

Les impressions kinesthésiques, comme les impressions sensilives générales, arrivent aux ganglions raehidiens (p. 249) et de ce protoncuronc sensitif pénètrent dans la moelle par les racines postérieures; dans la moelle, elles vont aux premiers neurones de relais (substance grise postérieure et colonne de Clarke), puis (fig. 37, p. 28-4) par les cordons postérieurs aux noyaux de Goll et de Burdaeh. Au-dessus seulement, ces voies kinesthésiques traversent la ligne médiane et s'entrecroisent avec celles du côté opposé.

Les voies kinesthésiques s'entrecroisent donc, comme les voies motrices, beaucoup plus hautquc les voies sensitives générales. Ce qui le prouve, c'est que dans la lésion unilatérale de la moelle (syndrome de Brown-Séquard, p. 268) les troubles kinesthésiques sont directs comme les troubles moteurs et non croisés comme les troubles sensitifs généraux.

Au-dessus de l'entrecroisement, les voies kinesthésiques se confondent avec celles de la sensibilité générale dans le mésocéphale, le pédoncule et la capsule interne (p. 252 .

D'autres impressions kinesthésiques montent dans la moelle, au-dessus des neurones de Clarke, non par les cordons posté-