CERTAINS CAS

Nous venons d’assister à la querelle de deux grandes écoles complétement opposées l'une à l’autre : se basant sur leurs recherches bactériologiques réciproques, elles sont arrivées à des conclusions différentes; nous avons combattu l’une et l’autre à cause de leur exagération même et nous avons montré la faiblesse des arguments fournis pour ou contre les injections vaginales antiseptiques. Il nous reste à faire connaître l'opinion que nous soutenons dans cette thèse; elle peut se résumer ainsi : suppression des injections vaginales seulement dans les suites de couches. Pour étayer cette opinion, les résultats des recherches bactériologiques faites par les partisans de la suppression absolue des injections nous seront d’un grand secours, Car à notre avis ils n’ont péchè que par excés : si nous croyons qu’il serait imprudent de supprimer ces

injections pendant le travail, nous sommes au contraire d'accord avec ces auteurs pour demander leur suppression dans les suites de couches, à moins d’indications précises que nous ferons connaître plus loin ; nous apporterons aussi à l’appui quelques données nouvelles de bactériologie, en même temps que des noms qui font autorité en matière d’asepsie et d’antisepsie.

Dès 1880, dans son ouvrage sur La chirurgie antiseptique, à Varticle intitulé : Accouchement aseptique, M. le D' Lucas-Championnière (1) qui a si puissamment contribuë à introduire et à vulgariser en France la méthode listérienne, s'élevait contre l’abus des injections vaginales dans les termes suivants : |

« S'il est un acte traumatique où l’asepsie serait dèsirable, c’est bien l'accouchement, et l’on conçoit aisément

combien on a dû fare d'efforts pour arriver à le protèger

par la mêthode antiseptique. Malheureusement ceux qui se Sont donnès cette tâche paraissent n’avoir tenu compte que de l'élément infectieux dans le développement des. accidents puerpéraux ; ils n’ont pas songé au mal que pourraient faire des traumatismes, des contacts intempestifs. ‘Ainsi, j'avoue n’avoir aucune confiance dans ces injections répêtées à tout instant dans le vagin et même dans l’utèrus, dans le tamponnement de tous les vagins;

1x Lucas-Championnière. Chirurgie antiseptique, 2' édition. Paris, 1880, p. 211.

SEBILLEAU 5

OU

je tiens en particulier en médiocre estime les. injections dans les jours qui suivent l'accouchement.

« Aussi, après avoir tâtonné, après avoir vu de mêdiocres résultats de ces interventions violentes, j'ai conclu que pour l'accouchement le chirurgien antiseptique devait se contenter d’un à peu près et surtout rechercher les précautions de propreté chirurgicale absolue.

« Ce sont les préceptes que j’ai mis en pratique depuis bientôt deux ans dans mon service de l'hôpital Cochin. »

Et plus loin :

« Les injections quotidiennes ou bi-quotidiennes prèconisées par quelques-uns étant, d’après mon expérience, des causes d’irritation funestes pour les suites de couches, je les défends absolument dans mon service, sauf des cas tout exceptionnels. |

« Il y a, du reste, un fait fort curieux à observer : dans l'immense majorité des cas de lochies fêtides, il suffit de laver avec soin la vulve à l'acide phènique, de maintenir à son ouverture en permanence une compresse mouillée d’eau phéniquèe ou de gaze antiseptique pour que l’odeur disparaisse. Dans l'immense majorité des cas, c’est en arrivant à l’air que les lochies deviennent fêtides. C’est là un fait des plus intéressants dans l’histoire de la putréfaction des sécrétions aux orifices naturels.

« L'emploi de ces moyens n’a donnè d'excellents résultats : à l’hôpital Cochin, en l’annèe 1878, il s’est fait 770 accouchements, dont un bon nombre de grandes opérations. Il y a eu 5 morts, dont deux seulement par maladies puerpérales; les trois autres comprennent : une phtisique, arrivée tout-à-fait à la dernière période,

morte 21 jours après l’accouchement; une malade venue d’un service de médecine avec une péricardite aiguë et qui vécut 4 jours; une éclamptique morte 2 heures après son entrée.

« Résullats : aucun décès d'opérée ‘ morlalité brute : 0,694 0/0 puerpérale : 0,232.0/0

« Ce qu'il y à de plus remarquable, c’est que je fais examiner toutes les femmes en travail, toutes mes opérèes par des élèves chaque matin.

« En 1879, jusqu’au 20 novembre, le chiffre des accouchements a été de 685, et le chiffre vrai qui exprime la mortalité de l'établissement est 4, soit 0,58 0/0, 3 accouchèes normales, et une femme qui avait subi une délivrance artificielle.

« Donc, en résumé, 6 cas de morts pour 1455.

c’est-à-dire environ 0,41 0/0. »

Contentons-nous de faire remarquer qu’il s’agit des années 1878 et 1879, alors qu'on était encore dans la

“période des tâtonnements, et que les services d’accouchements n'étaient pas encore installés comme ils le sont aujourd’hui.

Nous allons continuer à faire un certain nombre d’emprunts à M. le D' Lucas-Championnière :

Dans une brochure (1) parue en 1891, dans laquelle il résume un certain nombre d’articles qu’il avait écrits sur

1j. Lucas-Championnière. Application de la mélhode antiseptique aux accouchements. Paris, 1891.

moe

le sujet qui nous occupe -dans son Journal de médecine et de chirurgie pratiques (1), il revient encore sur la question de lantisepsie en matière obstétricale, et il insiste en particulier sur l’inutilité des injections vaginales dans les suiles de couches.

« En principe, dit-il à la page 2, et pour se guider, il faut bien savoir que d’une façon générale la femme n’est pas empoisonnée d'avance, et que tout empoisonnement lui viendra au moment de ses couches ou peu après des contacts impurs des mains, des objets ou des fluides mis en rapport direct avec ses parties génitales.

« On ne doute plus aujourd’hui de la doctrine microbienne en ce qui concerne les complications puerpérales. Non seulement on a démontré directement la présence de microbes dans les voies génitales et dans le sang des sujets affectés d'accidents puerpéraux mortels, mais on a ètè conduit par l’observation attentive des faits à constater l'identité des accidents puerpéraux légers et graves avec tous les accidents des plaies dont la nature micro— bienne ne fait plus de doute pour tout autre région.

“«Ilest donc devenu évident pour tous que la plaie utèrine comme toutes les plaies est menacée par tous les microbes qui peuvent l’approcher par un mécanisme quelconque. Or, autour de la femme en couche les germes se trouvent partout en quelque sorte; mais ils sont surtout dangereux et menaçants dans certaines conditions. Les plus redoutables sont ceux qui proviennent de

1. Lucas-Championnière. Journal de médecine et de chirurgie praliques, passim .

fermentations infectieuses, et ils sont particuliérement menaçants quand ils sont fixés sur les mains ‘ou les instruments qui doivent venir directement au contact des voies génitales, »

Et plus loin, p. 4 :

« Dans les soins donnès à la plaie utérine et aux organes qui l’entourent, nous ne devons jamais oublier que l’antiseptique est un irritant, un ennemi pour les élèments anatomiques, comme pour les germes. Pour les accouchèes comme pour les blessés, nous n’avons pas le droit de l’émployer en excès et nous devons surveiller de pres tout moyen d'application qui pourrait déterminer une irritation toujours préjudiciable à la réparation régulière.

« Sauf le cas de travail très prolongé, les manœuvres d’antisepsie proprement dite doivent être réservées pour la fin de l’opération. La délivrance terminée on fait une injection vaginale ou utérine dans certains cas de solution phéniquée forte au 20°. Injection peu abondante, mais puissante, tel est le principe. Celle-ci faite, la plaie utérine peut être considérée comme un milieu

parfaitement sain, et il devient inutile de renouveler sur

elle les applications antiseptiques et irritantes. Il suñit

alors de défendre tout toucher, toute injection qui peut amener un empoisonnement nouveau et de protéger la vulve. Sur celle-ci, on met en permanence des compresses trempées de solution phéniquée faible au 40°, en recommandant de temps ea temps un petit lavage vulvaire . avec la solution phéniquée forte. Toutes les injections nouvelles sont donc défendues, sauf dans certains cas spéciaux. »

P.5. — « Dans les-cas ordinaires de l’accouchement

. normal une très petite quantité d’eau phèniquée forte suffit. En réalité il passe toujours un peu de celle-ci dans l’utérus, et ainsi on pratique indirectement la purification d’une règion qui n’a guère pu être contaminée, » |

P. 6. — «Ce qui est nécessaire avant tout, c’est de faire la première purification du vagin et de l’utérus avec un antiseptique assez puissant pour ne rien laisser passer. La dose est beaucoup plus importante que la quantité du liquide. Quand cette dose est élevée, une injection seulement vaginale introduit toujours dans l’utérus une quantité suffisante de liquide purificateur. Cette première purification énergiquement faite, il n’y a pins à revenir à une action sur les parties profondes. En agissant ainsi on s’en tient à la ratique listérienne qui veut que la plaie, une fois purifiée, on la soustraie toujours à toute action ulté- | : rieure et irritante des antiseptiques. »

P.8. — « Donc, en résumé, purification du vagin prèéalable dans certains cas de travail prolongé ou de contacts suspects et surtout purification terminale avec une solution puissante, solution phéniquée au 20°.

« Après cette purification définitive avec une solution suffisamment puissante il n’y a plus qu'à protéger la vulve contre de nouvelles pénétrations. Il n’y a plus rien à faire sur la plaie utèrine ni dans le vagin. |

« Sauf des cas exceptionnels, il faut se contenter des soins externes en quelque sorte. La tranquillité, le calme | pour les organes génitaux qui se réparent est encore plus nécessaire que la tranquillité pour les plaies mises à labri d’un pansement antiseptique, »

Il nous semble qu’il est difficile d'exposer d’une façon plus magistrale ja conduite à tenir par les accoucheurs pendant les suites de couches normales, et nous ne pouvons que nous. associer aux sages conseils donnés par M. le D' Lucas-Championniére : la seule réserve que nous pourrions faire serait relative au choix d’un antiseptique ; M. Lucas-Championnière préconise surtout lemploi des solutions phéniquées : sans préjuger cette question, non plus que la technique à suivre dans les injections, ce qui n’entre pas dans le cadre de notre travail, il est évident que l’on peut employer d’autres antiseptiques et suivre une autre méthode ; nous aurons ocCasion d'exposer plus loin la pratique suivie depuis nombre d’années à la clinique Baudelocque, pratique dont M. le professeur Pinard a retiré les plus grands avantages.

. Nous continuons à faire des emprunts à la brochure de M. le D' Lucas-Championnière ; nous y trouvons à la page 10 : « La très grande majorité des accoucheurs s’est écartée sensiblement de la doctrine de la chirurgie antiseptique correcte. On a retenu surtout de la théorie des germes la nèécessité de détruire tous les poisons organiques menaçant la femme en couches par une abondance considérable de l’antiseptique.

On a pris plus d'intérêt à accumuler les masses de substances antiseptiques qu’à en mesurer exactement la puissance. C’est là ce qui a donnë naissance à l’emploi très généralisé des injections très abondantes et c’est par litres qu’on les administre en génèral. On les répète à trés courte échéance, toujours dans la crainte de voir un élément d’empoisonnement se glisser à tout instant ».

Op

Nous trouvons, exposées dans les pages suivantes, les diverses pratiques en usage. dans les différents services. d’accouchements de Paris ; nous n’en extrayons que ce qui a trait aux injections vaginales dans les suites de couches : à part M. le professeur Tarnier, à sa clinique de | la rue d’Assas, et M. le D' Guëniot qui en faisait à la maternité, avant de prendre sa retraite, tous les autres accoucheurs des hôpitaux, citès par M. le D' Lucas- Championnière, s’abstiennent absolument de faire des injections vaginales dans les suites de couches comme nous allons le voir.

1. — Pratique de M. le D' Budin à l'hôpital de la Charité (1). -

P. 27. — «Après une injection vaginale au sublimé, faite aussitôt après la délivrance, on procède au pansement, toujours le même quel que soit le cas. On applique sur la vulve un tampon de coton hydrophile au sublimè ou bien de l’ouate hydrophile simple humectée de la solution de sublimé aux quatre millièmes. Cependant M. Budin prèfère le premier mode de pansement, celui au coton tout préparé à cause de l’érythème possible sur les parties génitales par la solution de sublimèé.

« Pendant les jours qui suivent l’accouchement, on se contente de faire la toilette au sublimè à 41/4000 des organes génitaux externes de la femme, et jamais, dans les cas ordinaires, on ne fait d'injection dans le vagin,

1. Budin (Actuellement accoucheur à la maternité), Rapport à l’Académie de médecine.

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Ces injections ne trouvent d’indications que dans les cas de lochies fétides ou d’élévation de température. C’est la pratique que M. Budin conseille aux sages-femmes de son service et du dehors. »

IT. — De l'antisepsie à la Maternité de l’hôpital Saint-Louis, par M. le D' Bar.

P. 42. — « La délivrance terminée, un dernier, lavage vulvaire est fait, précédé ou non d’une injection; on applique sur la vulve une compresse qui à bouilli dans une solution d’acètate d’alumine à 1/80 et qui est maintenue par un bandage en T.

« S'il ne survient aucune complication, les sages-

femmes font ensuite aux femmes de simples pansements

vulvaires. Des injections vaginales ou intra-utérines sont employées, pour peu que les lochies exhalent un peu d’odeur ou prennent une coloration noirâtre. »

| -HT.— Service de M. le D° Maygrier (1) à l'hôpital de la

‘Pitié.

P. 44. — « Pendant les jours qui suivent l'accouchement on se contente de faire une toilette très soignée des organes génitaux externes de la femme. On répète cette toilette le plus souvent possible; en moyenne le nombre en est de trois par jour.