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« Gette solution est étendue de la moitié de son volume d’eau chaude pour les injections et les pansements.
« M. le professeur Pinard n’a jamais observé d’accidents locaux où généraux d’origine mercurielle depuis qu'il met en usage les solutions de biodure de mercure au titre ci-dessus indiquè. Ces solutions ont de plus Pavantage de waltèrer en aucune façon les mains des opérateurs. »
Notre expérience personnelle nous permet d'affirmer exactitude de cette derniére assertion : nous avons les mains tellement sensibles à l’action irritante des antiseptiques qu’aussitôt que nous les trempons dans la moindre solution de sublimè, ou phéniquée même au titre faible, ou encore boriquée, nous sommes certain d’avoir une poussée d’eczèma plus ou 1oins intense ; or, pareil inconvénient ne nous est jamai; arrivé depuis qu’en notre qualité d’externe à la clinique Baudelocque nous avons eu maintes fois l'occasion de les laisser séjourner dans la solution de biodure. Il nous semble que c’est là un résultat bon à retenir pour l’accoucheur comme pour le chirürgien.
« M. le professeur Pinard a adopté dans sa pratique le biodure de mercure, suivant les formules données plus haut depuis l’année 1883, se fondant dans cé choix sur le. résultat des expériences de M. le professeur Bouchard ; il se servait auparavant des solutions phéniquées.
« Les résultats de sa statistique ont été publiés dans les Annales de gynécologie (1) dans son service de Lari-
4, Pinard. Annales de gynécologie, août 1889.
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boisière du mois d'août 1889. Depuis le 1° novembre 1882 jusqu’au 1° janvier 1889, sur un total de 12.580 femmes, la mortalité totale a êtè de 0,74 0/0, et la mortalité par infection puerpérale, que celle-ci eût été contractée dans le service ou apportée du dehors, y compris le service externe des sages-femmes, 0,39 0/0 ». | . Nous nous sommes étendu un peu sur les avantages de l'emploi du biodure en obstétrique, ce qui sort du cadre de notre travail, mais nous avons pensé être utile aux accoucheurs et aux chirurgiens en leur faisant connaître les bons résultats obtenus au moyen de cette substance à la clinique Baudelocque par M. le professeur Pinard ; ne voulant pas nous appesantir davantage sur cette question, nous renvoyons pour plus amples détails à lexcelient ouvrage des D'S Barette et Lepage (1), aux Annales de gynécologie, passim, ainsi qu'à l'ouvrage de MM. Ribemont-Dessaignes et Lepage (2).
Nous venons de donner, d’après la brochure du D’ Lucas-Championnière, le résumé de la pratique suivie dans la plupart des services d’accouchements de Paris, et nous avons constaté que bon nombre des accoucheurs qui les dirigent se trouvaient fort bien de la suppression des injections vaginales pendant les suites de couches.
Ajoutons que tous les collaborateurs de M. le professeur Pinard, M. le professeur agrègè Varnier et M. le
1. Legendre, Barette et Lepage. Traité pratique d'anlisepsie appliquée à la thérapeutique et à l'hygiène, Paris, 1888, 3° partie;'p. 51:
2. Ribemont-Dessaignes et Lepage. Précis d’obstétrique, Paris, 1894, passim. :
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D' Lepage, accoucheurs du bureau central, M. Wallich, chef de clinique, M. Bouffe de Saint-Blaise, chef de laboratoire, appliquent dans leur clientèle les principes de leur maitre et y trouvent les plus grands avantages.
Voici comment s’expriment sur cette question des injections vaginales dans les suites dé couches M. Ribemont- Dessaignes, accoucheur de l’hôpital Beaujon, et M. le D' Lepage dans l'ouvrage déjà cité (1).
P. 252. — « Quant à l'injection vaginale qui est pratiquèe après la délivrance, on la fait généralement sans introduire les doigts dans le vagin (voir la figure 123, annexée au texte, laquelle montre que le Liquide baigne non-seulement le vagin mais une bonne partie du segment inférieur de l’utérus resté béant, et assez flasque).
« Une injection vaginale pratiquée de la sorte ne crée pas le moindre danger : elle est à l’abri des accidents qui ont êté signalés à la suite des injections vaginales (phénomènes de Shok, syncope, rupture des culs-de-sac, etc.).
« Ce n’est pas sans un certain étonnement qu’on voit Chamberlain affirmer qu’il a observé 12 cas de péritonite consécutive aux injections vaginales chaudes, de même Frank Fœrster et Mandè reconnaissent que les injections vaginales peuvent provoquer des phénomènes dangereux. Le seul inconvénient d’une injection vaginale même bien faite, c’est d'exposer la femme à l’intoxication médicamenteuse, lorsqu'il existe une plaie vaginale étendue et qu’on emploie une solution trop forte d’antiseptique. » .
1. Ribemont-Dessaignes et Lepage. Précis d'obstétrique, Paris,
1894. G. Masson, éditeur.
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Et plus loin, p. 569 :
« Une question plus controversée est celle de l'utilité des injections vaginales. Pendant les premières années où on s’est occupé d’antisepsie on en a fait abus. Sans doute, elles nettoyent le vagin, le débarrassent des caillots, des liquides qui y peuvent séjourner; sans doute, elles sont plutôt agréables pour la femme; elles n’ont guère que des avantages quand elles sont faites d’une manière parfaite; mais souvent ces injections ne sont pas. faites d’une façon complètement aseptique. Elles favorisent alors la pénétration de l’air dans le vagin; les plaies du vagin, du col, de la vulve, en voie de cicatrisation, sont tiraillées par le contact de la canule et le courant du liquide. J. Lucas-Championnière a protestè non sans raison contre l'abus et même contre Pusage
des injections vaginales pendant les suites de couches.
«À notre avis, devant les difficultés qu'on éprouve à faire très bien ces injections, il nous semble préférable de ne pas y avoir recoûrs pendant les huit ou dix pre- miers jours qui suivent l'accouchement et de ne les commencer qu’au moment où les plaies produites par l’accouchement sont en “voie - ‘de réparation. Si cependant, dés les. premiers jours, lés lochies sont fétides, si la femme perd du sang en assez grande quantité, il est prèférable de recourir aux injections vaginales chaudes et antiseptiques. » > AE
Nous ne redonnons pas, d'après MM. Ribemont-Dessaignes et Lepage, la téchnique à suivre pour donner les injections vaginales ni les moyens antiseptiques employés pour éviter l'infection pendant les suites de couches, tels
A ce
que les toilettes des organes gènitaux externes et les
tampons d’étoupe antiseptiques maintenus en place dans
l'intervalle sur la vulve; nous en avons suffisamment parlé dans la note du D' Wallich et nous renvoyons pour
les dètails à l’ouvrage que nous venons de citer:
Nous pourrions nommer encore un grand nombre d’accoucheurs, aussi bien en France qu’à l'étranger, aussi bien à Paris qu’en province, qui, à l’heure actuelle, ne font plus d’injections vaginales dans les suites de cou— ches; ils sont légion, en effet, mais il nous semble que nous avons déjà donné pas mal dé noms, et, chemin faisant, nous aurons encore occasion d’en donner quelquesuns.
Donc, pour résumer ce que nous venons de dire, nous n’avons qu’à rapporter encore l’opinion de Neumann (1) et d’Adams (2), qui rejettent les injections dans
les suites de conches normales : 1° comme inutiles;
2 comme nuisibles ; 3° comme dangereuses. La première conclusion, après tout ce que nous avons dit, n’admet guère, semble-t-il, de contradiction; car, si l’accouchement a été complètement aseptique, il est de toute évi-
dence que l'injection chez ces nouvelles accouchées,
n’est pas, ne doit pas être nècessaire, et qu’on peut se
borner à faire des toilettes vulvaires et des pansements
antiseptiques de la vulve. Sans aller jusqu’à dire qu’elles sont nuisibles, ce qui serait peut-être exagéré, il est
1 et 2: Neumann, Adams, cités par le Dr Lepage, dans l'ouvrage qu’il a fait en collaboration avec les D Legendre et Barette, 4° partie, par Lepage, Antisepsie obstétricale, 1888, pages 393 et
SEBILLEAU *
— 46 — ; facile de se rendre compte qu’elles peuvent être dangereuses, Si elles ne le sont pas infailliblement, elles peuvent le devenir puisque la projection du liquide agit en sens contraire de l’écoulement lochial, et en refoule une partie dans la profondeur du vagin; de plus, pour prendre ces injections, les femmes sont obligées d’écarter les
jambes, ce qui favorise l'entrée de l'air en même temps
que l’hétéro-infection par le doigt ou la canule. Un autre
danger peut venir de ce que ces injections sont prati-
quées par les sages-femmes, les gardes dont les mains
ne sont pas toujours d’une asepsie complète. Il ne fait
donc pas doute pour nous qu’en dehors de leur inutilité - presque constante, elles peuvent même être dangereuses dans certains cas, et, pour s’en rendre compte, il n’y a qu’à examiner les précautions, on peut dire minutieuses, avec lesquelles elles doivent être faites. Ces précautions, nous les trouvons mentionnées dans tous les traitès d’obs-* tétrique, dans l’ouvrage de MM. Ribemont-Dessaignes et Lepage en particulier, mais nous les reproduirons d’après
l'ouvrage de MM. Tarnier et Potocki {p. 598), pour bien montrer combien ils ont tort d’insister sur la nécessité de ces injections.
« On ne saurait, disent-ils, trop insister à ce sujet, sur l'asepsie des mains, l’asepsie de la canule vaginale, la désinfection préalable des organes génitaux externes avec une solution antiseptique, sur l'introduction attentive de la canule qui ne doit pas heurter les plaies périnéales, ce qui les désunirait, sur la faible pression du liquide injecté, etc.
« Faites des injections, mais faites-les avec soin; et,
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quand par hasard, il survient des accidents après l’emploi des injections vaginales, il ne faut pas accuser de parti pris l’injection, et dire post hoc, ergo propler hoc, car la facon défectueuse dont Pinjection à étè donnée doit bien souvent être seule incriminée. »
On voit, par ces quelques lignes, combien en somme il est difficile de faire bien, lorsqu'il s’agit de donner des injections vaginales ; or, pendant le travail, au moment de accouchement et de la délivrance, le plus souvent
laccoucheur expérimenté sera présent, et il-pourra les
donner lui-même ou les faire donner devant lui; en admettant même qu’elles soient données en dehors de sa présence, les dangers à courir sont bien moindres à ce moment, le vagin n’ayant pas encorè subi de grands traumatismes. Mais après la délivrance la situation ne sera plus la même : d’une part, il pourra s'être produit du côtè du vagin, de la vulve où du col, des plaies susceptibles d’être infectées ; d'autre part l’accoucheur même le plus consciencieux ne pourra s'astreindre à venir matin et soir faire des injections vaginales à la nouvelle accouchée ; ce soin sera donc confié à une sage-femme plus ou moins attentive ou même à une garde plus où moins habile, si même une personne de l’entourage de la femme ne s’en charge pas quelquefois au mépris de toutes les lois de l’antisepsie et de la simple propreté chirurgicale. Dans ces conditions, nous nous demandons comment on pourrait avoir une garantie sérieuse que ces injections seront faites avec les précautions minutieuses dont nous avons parlé plus haut.
Aussi M. Tarnier at-il tort, à notre avis, de dire
encore (p. 598) que c’est en prévision des fautes que les sages-femmes et les gardes peuvent commettre par ignorance ou inattention que les accoucheurs rejettent l’emploi des injections vaginales pendant les suites de couches ; même, sans invoquer les autres raisons que nous avons données, n’est-ce pas déjà là un motif suffisant de s’en abstenir, puisque ces personnes peuvent être ainsi la cause d’une infection qui n'existait pas auparavant; et, puisque ces infections sont inutiles, le vagin étant réputé aseptique par suite des soins antiseptiques antérieurs, pourquoi donc s’exposerait-on à ce danger? En vérité nous n’en voyons nullément la nécessité.
Les injections vaginales sont donc non seulement inutiles pendant les suites de couches, mais même souvent dangereuses. Cependant nous sommes d'accord avec M. le professeur Tarnier pour reconnaître leur nécessité dans quelques cas particuliers ; mais lorsqu'il ajoute que « si on avait la conviction que les injections vaginales sont dangereuses, comment pourrait-on justifier leur emploi dans ces conditions ? » nous avouons que nous ne comprenons plus ce raisonnement. Il doit savoir, en effet, comme nous, qu'il n'est pas toujours possible en mêdecine de poser une règle absolue n’admettant pas d’exceptions: entre deux maux, ce nous semble, on doit choisir le moindre ; or, si une- femme nouvellement accouchèée présente certains accidents, tels qu’une légère élévation de température, accumulation de caillots dans le vagin, lochies fètides, il est du devoir de tout accoucheur de faire taire les préjugés qu’il peut. avoir contre les injections vaginales et de les employer alors à bon escient.
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M. Tarnier signale lui-même dansson ouvrage (p. 660) un cas d'accident arrivé à la suite d’un injection vaginale : « Il semble bien, dit-il, que dans le cas de mort subite observée par Smyly (1), et survenue immédiatement après une injection vaginale au permanganate de potasse faite par une sage-femme, la mort ait êtè causée par la pénétration de l'air dans les veines, car à lautopsie, on ne trouva rien autre d’anormal que la présence de sang Spumeux dans le cœur et une dilatation considérable des veines iliaques par des gaz. » D’autres accidents ont été signalés par différents auteurs, en particulier des phénomènes de péritonite, et ces accidents doivent évidemment nous enseigner la prudence en pareil cas.
- Cependant, nous l’avons dit, à toutes régles il y a des exceptions : si donc il existe une indication formelle de faire des injections vaginales dans les suites de couches, il n’est pas permis de s’abstenir à cause d’un danger possible, mais qui en somme n’est pas absolument fatal; en pareil cas on n’hésitera donc pas à braver ce danger, étant donné qu’on peut produire un très grand bien. Aussi tout en proscrivant d’une manière générale les injections vaginales dans les suites de couches, nous reconnaissons qu’il y a des cas où elles deviennent utiles en dehors de toute injection utérine, c’est lorsqu'il y a des accidents infectieux peu intenses, paraissant manifestement liès à l'absorption de germes sceptiques au niveau du canal
1. Smyly. To whal extent are ulero-vaginal injections advisable in childbed ? Dublin. Journal of med. sciences, 1881, t. EXXI, p. 249.
génital. M. Bar (1) s'exprime ainsi à ce sujet : « Quand il y a lieu d’accuser les plaies de la vulve, de la muqueuse vaginale, d’être les portes d’entrée du poison, quand il n’existe rien d’anormal du côté de l’utèrus, il faudra procéder à la désinfection du vagin et modifier les plaies. Ici les injections vaginales rendront les plus grands ser— vices. » |
Nous avons rapport l'opinion de nombreux accoucheurs partisans de la suppression des injections vaginales dans les suites de couches, comme étant inutiles et même dangereuses souvent; nous avons fait suivre l’exposè de leur doctrine de quelques réflexions personnelles; nous pourrions à la rigueur nous contenter des bons résultats obtenus par cetle méthode; mais nous pensons qu’il ne saurait être mauvais d'apporter à appui de notre thèse les résultats de quelques recherches bactériologiques, tendant à démontrer de nouveau que le vagin est un milieu aseptique ou que tout au moins les microbes qu'on y rencontre ne sont pas pathogènes ou présentent une virulence très atténuée. Nous aurons encore là un bon élément démontrant péremptoirement l’inutilité des injections vaginales chez les nouvelles accouchées.
Sans nous associer complétement aux conclusions tirées de l'absence de micro-organismes dans le vagin
1. Bar, cité par Lepage, p. 4i4, de l'ouvrage déjà cité par Legendre, Barette et Lepage; 4 partie, par Lepage.
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par les auteurs que nous avons citès dans notre chapitre IT, pour les motifs déjà exposés précédemment, nous pouvons cependant déduire des résultats de leurs recherches, de nouveaux arguments en faveur de notre thèse ; en effet, pas de microbes pathogènes dans le vagin, pas d’auto-infection à craindre; par suite, inutilité de faire des injections vaginales dans les suites de couches, puisque les précautions antiseptiques prises auparavant ont dû garantir le vagin contre l'infection venant du dehors ; de simples lavages externes, avec pansements antiseptiques, suffiront donc à le conserver aseptique.
Nous pouvons encore nous appuyer ici sur un article du D" Lucas-Championnière (1), paru dans son Journal de médecine et de chirurgie pratiques; dans cet article intitulé : Microbes observés chez les femmes en couches, il analyse la thèse de M. le D' Doléris (2) sur la fièvre puerpérale et les organismes inférieurs. :
« Les points principaux qui résultent de ses longues études sont les suivants (études faites au laboratoire Pas— teur) :
« Chez les femmes observées en dehors des précautions utiseptiques, les lochies fourmillent d'organismes. |
«: Chez les femmes malades, égale abondance de ces xrganismes et prédominance de certain organisme qui
1. Lucas-Championnière. Journal de médecine et de chirurgie pratiques, année 1885, t. 56, p. 145.
2. Thèse de Doléris, Paris, 1880 et passim in nouvelles archives J'obstétrique el de gynécologie (M. le. D' Doléris est maintenant titulaire du service d’accouchements de la Pitié),
paraît spécial, et qui cependant par la Culture donne des éléments pour une forme de septicèmie violente.
« Chez les femmes saines et bien protègées les organismes sont plus rares, de caractère bénin, et pour un certain nombre on n’en trouve aucun et la culture n'en décèle aucun.
« La relation est très nette entre un bon ètat sanitaire, une protection locale très complète et la rareté des organismes.
« Ajoutons à cela que dans le sang des malades qui succombent, dans le pus des lymphatiques, ou dans la sérosité du péritoine, on trouve des organismes; et les organismes sont à peu près constamment les mêmes.
« Quelles consèquences tirer de là : c’est que les lochies pures, le vagin et l’utèrus purs, ne doivent pas contenir d’organismes en masses.
« Tous ces organismes viennent du dehors; ils ne doivent pas pénètrer et surtout ils ne doivent pas multiplier dans l’économie, ce qui n’arrive que dans les cas d’infection plus ou moins grave.
« M. Doléris compare les plaies physiologiques de l’u— tèrus et des conduits qui y mènent aux plaies faites en toute autre partie du corps, et il admet une gravité complète entre les accidents de la femme en couches et les accidents chirurgicaux. Les organismes nocifs reproduits par la culture et injectès à des animaux produisent, selon lui, des accidents septicémiques absolument comparables à ceux qu’on obtient avec les produits de septicèmie chirurgicale. S
« Dans un article des Annales de gynécologie, Doléris
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multiplie ses citations et affirme les résultats de ses recherches.
Il est vrai que dans un long mémoire sur les lochies .(Archives de Tocologie, 1884), M. Eustache (1) cherche à établir le contraire. Selon lui les lochies fourmilleraient toujours d’organismes, et ceux de l'apparence la plus dangereuse s’observeraient chez les accouchées les plus saines à peu près comme chez les malades. Il est bien difficile d'admettre ces observations bien contradictoires de celles de plusieurs observateurs et surtout de M. Dolëris, placé dans des conditions d’études très favorables. Selon M. Eustache, les accidents peuvent dépendre non de Pinfection extérieure de la femme, mais d’une mauvaise diététique, de l’altération spontanée des lochies. II accorde toutefois que les causes extérieures peuvent
provoquer des accidents, si l’organisme de la femme est déjà en médiocre condition. j
« Mais ce ne sont là que des vues théoriques, et heureusement pour la prophylaxie, elles sont bien en contra- diction avec ce que nous ont appris des recherches de ces dernières années. On peut reprocher à M. Doléris d’avoir trop insisté sur la comparaison des blessées et des accouchées. L’accouchée est une blessée spéciale, d’abord par la nature du tissu le plus gravement intéressé, lequel est une vaste éponge lymphatique prête à toutes les irritations et à toutes les absorptions.
« Puis la sécrétion des lochies n’est comparable au
