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toujours être faite sous le contrôle de la vue, du moins pour le segment i/éo-coecal. Elle évite souvent l’éviscération.

La laparatomie médiane donne done le maximum de facilités, sus-ombilicale le plus souvent, mais dans certains cas, on ne devra pas hésiter pour se donner plus de jour à la prolonger vers le bas et faire comme Boppe une incision sus et sous-ombilicale. La crainte d’une éventration ultérieure ne doit pas, devant cette

complication bénigne et facilement curable, faire

oublier la gravité du moment.

Il ne faudrait pas, en outre, commettre la faute de faire une incision trop latérale en se laïssant influencer par le siège de la tumeur; celle-ci, comme on l’a vu maintes fois, peut se déplacer au cours d'examens successifs très rapprochés. Enfin, l’étendue du boudin qui paraît à la palpation parfois peu grande, peut, au contraire être très considérable.

Cette laparotomie médiane devra donc toujours être le premier temps de l’intervention, quitte à brancher par la suite une seconde incision dans le sens du

siège supposé de la tumeur.

Dès l’ouverture du péritoine peut s’écouler un liquide eitrin, séreux, séro-sanguinolent, quelquefois même franchement sanguinolent et trouble (Obs. Tananesco-Passot). Dans l’observation de Tery on relève jusqu’à l’écoulement d’un liquide séro-purulent contenant des matières fécales.

Les anses intestinales sont augmentées de volume. Il est rare, toutefois, que dans ces formes d’occlusion intestinale aigüe, les anses, dès les premières heures,

En

soient suffisamment dilatées pour gêner l’opérateur et pour qu’il soit nécessaire de les ponetionner. Si cette ponction était nécessaire, on prendrait toutes les précautions habituelles comme pour tout temps opératoire septique : préservation soigneuse des organes environnants ; après la ponction, changement de gants, lavage à l’éther de la portion intestinale intéressée, etc.

En outre, il existe déjà bien souvent des adhérences, lâches, d’origine inflammatoire qui seront facilement détruites en cours de route en introduisant, progressivement, sans heurt ni brusquerie, la main dans le ventre dans la direction présumée de la tumeur.

Après une exploration minutieuse, la main arri-

vera à percevoir une masse de consistance dure, qu'il

faudra immédiatement reconnaître. On écartera alors les anses intestinales qui gênent, un aide les maintenant sous une compresse abdominale, et on cherche ainsi à se donner une large vue sur cette portion intestinale, siège de la tumeur.

Cette manœuvre est facile lorsque l’invagination siège sur le grêle facilement mobilisable ; elle est rendue au contraire très difficile, lorsque le boudin d’invagination siège sur une portion fixe des côlons.

Dans ce cas, on utilisera la manœuvre décrite par Abadie et Georgescu, qui permet d'éviter « d'opérer dans le fond d’un puits ». A l’aide de manœuvres lentes et contenues sur l’anse colique et si l’état du péritoine s’y prête, on peut pratiquer un décollement

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colo-pariétal et libérer complètement l'intestin malade.

La tumeur est alors extériorisée, protégée par des champs abdominaux, on la palpe pour en apprécier la disposition, les dimensions. C’est alors que l’on se rendra compte combien la topographie clinique est susceptible d’être modifiée du fait de la turgescence des anses, et de leur volume énorme.

On recherche alors si cette tumeur n’est pas tordue sur son axe mésentérique, s’il existe des ganglions dans le mésentère. C’est seulement après être bien repéré et s'être bien rendu compte de l’état des anses intestinales qu’on tente alors à ce moment la première manœuvre

LA DESINVAGINATION

La désinvagination doit toujours être le premier temps de toute intervention. C’est une manœuvre simple, qui doit toujours être tentée. Elle doit être exécutée le plus tôt possible, l’agent d’étranglement ayant plus de chance d’être levé. Les adhérences entre les différents cylindres du boudin sont bien souvent, au début, trop friables pour résister aux mouvements d'expression faits pour réduire l’anse invaginée.

Son exéeution doit toujours être subordonnée à la

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Hberté du collier et à la vitalité du boudin invaginé. Des lésions perforantes au niveau de la gaîne, de même qu’une plaque de gangrène, susceptible de se rompre au moindre attouchement sont les seules contre-indications de cette désinvagination.

Technique : 11 s’agit de réaliser le mécanisme inverse de celui qui a créé l’invagination, dérouler la portion invaginée au niveau du collier. Cette désinvagination doit être pratiquée, non par tractions sur le boudin invaginé, mais en agissant sur celui-ci par expression « par pression circulaire à travers la gaîne », comme le décrit Hutchinson.

Il importe de faire une série de pressions prudentes à pleine main surla partie haute, puis le long du boudin d’invagination, de haut en bas, pour amorcer Ja réduction. Bien souvent, une première série de pressions ne donne aucun résultat. Il faut les répéter parfois 5 à 6 fois. Il n’est pas rare de voir des éraillures du péritoine au cours de cette manœuvre, il faut se garder d'imprimer une traction même légère et régulière.

Dans la majorité des cas, la désinvagination est rendue impossible du fait de la formation de nombreuses adhérences entre le cylindre interne et moyen, et surtout d’adhérences au niveau du collier. Certains auteurs, tels que Cope, préconisent le décollement de celles-ci à l’aide du doigt insinué le long du boudin dont il fait le tour.

Certains même vont jusqu’à ébaucher au bistouri le décollement au niveau du collet, le complétant de

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même au fur et à mesure de la progression, si c’est nécessaire.

: On note sur 120 observations, 20 succès de réduction d’invagination, soit 25 %. C’est un bien meilleur résultat que chez le nourrisson, surtout après la 12* heure. Même pratiquée à cette phase tardive, elle est presque toujours suivie de guérison chez l’adulte. Celle-ci est, en effet ,la règle. Il ne semble donc pas que l’on faille tenir compte de l’opinion de Villars, lequel dans la communication faite à la Société de Chirurgie de Lyon estime que l’on doit toujours reséquer l’anse.

Lorsque l’état du malade est très inquiétant, que les manœuvres de réduction sont pénibles, et que l’intervention risque d’être très prolongée par l’enfouissement des éraillures pariétales, on peut alors se demander dans ces cas, si la désinvagination n’est pas plus grave et plus longue que certaines autres. interventions que nous étudierons par la suite.

— Conduite à tenir après la désinvagination :

Il faudra avant tout, se rendre compte de l’état de: l’anse intestinale désinvaginée. Il faut en faire un examen minutieux :

— rechercher tout d’abord s’il n'existe pas de

points suspects de sphacèle ;

— appliquer des compresses imbibées de sérum

chaud pour juger de l’état de vitalité de l’anse;

— enfin, avoir soin d’enfouir les zônes tant soit

peu suspectes.

L'examen ne devra pas se borner à l’exploration de la portion antérieurement invaginée. I} faudra, en

outre, rechercher au loin, sur la portion sus-jacente de l’intestin souvent très distendue, une plaque de

sphacèle, parfois de minime étendue qui pourrait, de ce fait, passer inaperçue.

I] ne faudra pas oublier, en outre, la possibilité

-d’invaginations multiples, enfin dans le cas d’invagi-

nation rétrograde, rechercher une autre lésion coexistant souvent avec une invagination descendante, sié-

geant parfois à distance.

Mais le traitement doit-ul se borner la?

Des récidives ont été observées après la désinvagination. Peut-être sont-elles moins fréquentes que certains semblent le croire. Les cas de récidives véritables après désinvagination sont, on peut le dire, exceptionnelles.

Toutefois, pour se mettre à l’abri de cette nouvelle invagination, il importe pour le chirurgien de faire tout ce qui est en son pouvoir. Toutes les manœuvres qui ont été décrites tendent vers le seul but :

— fixer l’anse désinvaginée et supprimer toute cause de déplacement.

C’est une théorie classique et maintes fois constatée que celle expliquant la formation d’une invagination par la longueur anormale des anses et l’absence d’accolements péritonéaux. Il faudra done limiter, voire même supprimer complètement cette mobilité d’une anse intestinale. Aussi sera-t-il bon de fixer