ET LES PROCEDES EN DEUX TEMPS

Ce seront des interventions que l’on pourrait qualifier en quelque sorte d’intermédiaires, entre la résection qu’on hésitera à pratiquer vu sa gravité, et d’autre part l’anus contre nature. L’entéro-anastomose, en faveur chez certains auteurs, peut paraître au premier abord fort illogique du fait qu’elle laisse persister l’invagination, ne palliant qu’à l’obstruction intestinale. Elle laisse en effet une anse en voie de sphacèle au niveau de laquelle des lésions pariétales continuent leur évolution. Le mésentère reste coïncé entre les deux cylindres, et si l’invagination est déjà avancée, les troubles circulatoires peuvent parfaitement continuer et aboutir à des lésions irrémédiables de l’intestin.

Cependant on est étonné de trouver que dans les

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trois cas où l’anastomose a été employée, elle ait amené la guérison. Dans deux cas publiés par Villard, l’anastomose avait été pratiquée sous forme d’exclusion unilatérale. Cet auteur explique ce résultat heureux par ce fait qu’il s’agissait d’une invagination ayant peu progressé, dans laquelle le mésentère n’était pas à fond de course. Les troubles cireulatoires ont pu alors cesser du fait d’une certaine désinvagination spontanée. C’est pour cette raison qu’il réserve l’entéro-anastomose aux invaginations

iléo-cœcales peu accentuées. ;

Le procédé en deux temps, évidemment moins séduisant, est d’une réelle valeur.

On fait une entéro-anastomose, qui autorise à quelque temps de là une résection secondaire de la tumeur, entéro-anastomose avec parfois même exclusion unilatérale, ou mieux, bilatérale avec abouchement de l’un des deux bouts de l’anse exclue à la peau. Ces méthodes assurent ainsi un bon drainage et mettent la lésion au repos. Elles sont particulièrement indiquées dans les invaginations iléo-iléales.

Mais les cas publiés ne sont pas assez nombreux pour qu’on puisse juger ce procédé opératoire qui gardera contre lui la sérieuse objection de laisser un segment d’intestin mal nourri. Il doit done se placer au rang des méthodes temporaires, d’exception.

C’est pourquoi on a essayé de pallier aux inconvénients graves que présentent soit ce procédé en deux temps, soit la résection en masse. Certains chirurgiens, tels que Delore et Grancher, se font les défen-

seurs d’une méthode autrefois utilisée et connue sous le nom de procédé de Widertham Manusell et aujourd’hui presque tombée dans l’oubli. C’est : £

LA RESECTION DU BOUDIN D'INVAGINA- TION A TRAVERS UNE INCISION DE LA GAINE :

Ces auteurs la tentent systématiquement lorsque la désinvagination est impossible, à la condition essentielle que la gaîne d’invagination soit absolument intacte.

Cette intervention a été particulièrement critiquée par Gernez qui juge ce procédé « moins bien réglé, aussi long et plus difficile que la résection pure et simple de l’anse invaginée avec entérorraphie ».

Lecéne reconnaît par contre que c’est une intervention plus simple que la résection totale avec anastomose, mais il reconnaît que « du moment que l’on ouvre l'intestin et que l’on fait des sutures intestinales, il faut dans l’invagination s'attendre à une forte mortalité ».

Les observations rapportées par Delore, dans lesquelles la résection du boudin à travers la gaîne a été pratiquée, méritent toutefois d'attirer l’attention. Il s'agissait d’invaginations iléo-cœæco-coliques dites essentielles, qui toutes ont guéri et n’ont pas récidivé.

RER Des

Aussi jugeons-nous bon de résumer la technique opératoire, décrite par Gérardin et Delore, dans le Journal de Chirurgie.

‘Technique : La voie d’accès n’a rien de particulier; ce qu’il faut avant tout, c’est pouvoir accéder facilement au boudin d’invagination. Après avoir isolé soigneusement le segment d’invagination, on incise la gaîne à partir de un travers de doigt du collier, en se dirigeant vers la tête de l’invagination. On extériorise par cet orifice ainsi pratiqué le boudin invaginé que l’on isole sur des compresses. On lie la tranche mésentérique apparaissant entre les deux cylindres du boudin sectionné. On suture ensuite ces deux cylindres.

Le temps septique étant terminé, il faut avoir soin de changer de gants et d’instruments.

On ferme ensuite la gaîne en deux plans, renforcés parfois par un surjet séro-séreux. On vérifie ensuite le collier de l’invagination sur lequel il sera bon de placer quelques points de suture au catgut.

On avait incriminé cette méthode de faciliter les récidives, mais les malades opérés ainsi, revus à plusieurs années de distance, n’ont jamais présenté de récidives. « Pour toutes ces raisons, conclut Delore, simplicité, bénignité, suites immédiates et éloignées simples, absence de récidive, nous pensons qu'il y à lieu de réhabiliter ce procédé. »

fl convient tout particulièrement au traitement de l’invagination du gros intestin, pour laquelle Ja résection intestinale entraîne une évolution presque toujours fatale.

pot

S'il s’agit d’une invagination iléo-iléale, on ne la tentera que si la longueur d'’intestin à reséquer est trop grande; sinon l’entérectomie aussi simple peut se discuter.

De toutes ces discussions, nous pouvons done considérer comme règle générale que dans l’invagination intestinale aiguë primitive de l’adulte, lorsque la désinvagination est rendue impossible, 1l faut faire avant tout une intervention de salut, simple et de courte durée. Il faut se souvenir que dans ces cas il importe avant tout d’agir sûrement. Le chirurgien . devra se laisser guider avant tout par l’état général du malade puis par l’étendue des lésions intestinales. Ce sont en effet les deux facteurs primordiaux. Reste ensuite à discuter du choix de l'intervention suivant le siège de l’invagination.