CHAPITRE III

Accidents généraux sans manifestations cutanées.

Il ne faudrait pas croire que l'iodoforme cause avant tout des dermatoses. Dans son étude de 77 cas caractérisés par des symptômes généraux plus ou moins graves, Cuttler n’a trouvé que 5 fois des éruptions. Willemer, dans le (Centralblait für Chir.. n° 50, 1886) est arrivé aux mêmes résultats.

Il est donc plus fréquent d'observer des phénomènes généraux que des symptômes cutanés dans l'intoxication par l'iodoforme.

Les accidents offrent rarement un caractere grave, bien qu’au début et en Allemagne surtout on ait noté beaucoup d'accidents sérieux et de cas de mort. Sur 84 cas, Brun a trouvé :

11 cas légers ;

37 ces graves, non mortels;

36 cas terminés par la mort.

Mais comme il le fait observer, le tableau est chargé, les cas légers n'étant pas publiés, et beaucoup de cas de mort ayant été mis à tort sur le compte de l'iodoforme.

Ces accidents, quant à leur forme et à leur intensité, peuvent varier énormément. D'où la divergence et le nombre des classifications proposées.

Ces accidents portent surtout sur l'appareil digestif, et spécialement la bouche et l'estomac; les appareils respiratoire et circulatoire, et plus encore le système nerveux. En outre en avril dernier on a cité des phénomènes d'amblyopie toxique.

Il nous suffira d'élargir l'étiologie faite au chapitre précédent pour qu'elle convienne à celui-ci.

Il faut en effet, pour que l'iodoforme empoisonne, qu'il soit absorbé, et les voies d'absorption sont les mêmes, et nécessitent les mêmes conditions que nous avons vues; plus l'iodoforme peut être absorbé facilement, plus il y a de chances d'empoisonnement. Malgré ces accidents, la plaie, porte d'entrée du poison, granule, se cicatrise, comme si la santé générale n'était pas troublée.

Toutefois la voie stomacale, qui paraît n'avoir jamais été en cause dans les éruptions, joue ici un grand rôle. On voit des malades supporter très bien 1 gramme par Jour par doses de o gr. 25 et d’autres éprouver des accidents pour des doses moindres.

Cependant Billroth a 18 fois avec succès, pour des

operations de la languc, avec Gélabrements éiormes allant jusqu'à la résection du maxillaire inférieur, et lextirpation partielle du pharynx, pansé ces vastes plaies buccales avec succès. Fréquemment et sans inconvénients les chirurgiens bourrent de gaze iodoformée, des cavités opératoires dans le pharynx ou les fosses nasales.

Contrairement à ce qu'on pourrait croire, l'absorption par le péritoine ne serait pas dangereuse. Falkson, en introduisant de l'iodoforme dans la cavité péritonéale de chiens, avait obtenu des accidents foudroyants. Mais chez l'homme les mêmes phénomènes ne se produisent pas. Billroth recouvre d'iodoforme les surfaces cruentées qu'il abandonne dans l’abdomen après la laparotomie. Léo Léochin, après l'ovariotomie, recouvre les surfaces de section et la ligature du pédicule d'une épaisse couche d'iodoforme; il en soupoudre également les points de la paroi abdcminale, de l'épiploon et de l'intestin dont on à détaché C3 adhérences, ainsi que les extrémités des ligatures coupées ras et la plaie extérieure.

Les injections d'huile iodoformée dans des tumeurs blanches du genou ont donné lieu à des accidents graves. Ces observations seront reproduites (Ofs. XXXVII, XXXVIIE, XXXIX)..

Bien que les injections d’éther iodoformé aient rarement donné lieu à des accidents, néanmoins il sera bon de ne pas les répéter trop souvent pour éviter l'accumulation de l'iodoforme.

Comime pour les éruptions, on ne peut pas préciser

"00 —le temps qu'il faut aux accidents pour se produire depuis le début de l'emploi de l'iodoforme; ce temps variant dans des limites très étendues. Dans la statistique de Brun, sur 71 cas, les phénomènes d’empoisonnement étaient survenus :

29 fois de 1 à 5 jours;

22 fois de 5 à 10 jours;

11 fois de 10 à 20 jours;

9 fois au delà de 20 jours après l'emploi du médicament. Rarement l’intoxication s'est manifestée après la guérison de la plaie et l'abandon de tout pansement.

Ces faits ont conduit M. Schede et d’autres auteurs à penser à une accumulation. Peut être aussi y a-t-il arrêt d'élimination ?

Chaque auteur a divisé le sujet à sa façon : Schede a décrit six formes.

Kônig en a proposé trois, les formes : légère, grave, mortelle. |

Taylor, Nussbaum et Cuttler distinguent 3 degrés :

1 degré. — Inappétence, céphalalgie, insomnie, amnésie, excitation légère.

2° degré. — Anorexie complète,. amaigrissement, délire, pouls faible et rapide, fièvre légère.

3° degré. — Collapsus, pouls filiforme et souvent mort.

Behring en établit deux, l’une aiguë, l’autre chronique, la première en général grave et survenant peu d'heures ou de jours après l'application de l'iodoforme,

or la seconde moins grave, succédant à plusieurs pansements.

Brun dont la thèse est extrêmement bien faite sur ce sujet, distingue deux classes :

1° Celle des intoxications légères ;

2° Celle des intoxications graves, pouvant se terminer par la guérison ou la mort.

C'est lui que nous suivrons, en lui faisant de nombreux emprunts, et en finissant par les troubles oculaires cités dernièrement.

Nous aurons en vue surtout l'adulte, le chapitre suivant étant consacré à l'enfant et au vieillard.

Les accidents s’observent autant dans l’un et l’autre sexe, mais l'adulte offre un bon nombre d'accidents généraux avec ou sans manifestations cutanées. La statistique de Brun portant sur 76 cas d'accidents généraux viscéraux, non cutanés, contient 30 cas de 20 à 50 ans.

Chez le vieillard ils sont encore plus fréquents et plus graves; la même statistique contient 32 cas au dessus de 50 ans. Ce qui est énorme si on réfléchit que l'iodoforme est moins souvent employé chez le vieillard que chez l'adulte. En revanche le vieillard a peu d'accidents cutanés. É

Chez l'enfant les accidents sont rares, ils atteignent plus volontiers la peau. Sur ces 76 cas de phénomènes viscéraux, il n'y en a que 14 avant 20 ans.

S 1. /ntoxicalion légère.

Ici on observe des phénomènes du côté du tube digestif, et surtout de la partie supérieure de ce tube, bouche et estomac, du côté du système nerveux, du côté du pouls et quelques troubles des organes des sens. Ces divers phénomènes pouvant s'associer sous des formes multiples.

Les troubles gastriques sont presque toujours les premiers en date, et parfois les seuls. Ils simulent un embarras gastrique. Il y a d'abord une simple diminution de l'appétit, qui peut aller jusqu’au dégoût complet des aliments. À cela s'ajoute une sensation de brûlure épigastrique. Si les troubles s'accentuent on peut voir survenir des nausées. Les vomissements sont rares, la diarrhée aussi : Les malades ont la langue blanche, chargée. Ils ont constamment dans la bouche un goût d'i doforme, de paille mâchée qu’ils retrouvent à tout ce qu'ils essayent de boire et de manger. M. Maillard, après avoir pris o gr. 50 centigrammes d'iodoforme, a ressenti le lendemain un goût d'iodoforme très prononcé dans la bouche. Il n'y a pas de dysphagie, ce symptôme n’est signalé qu'une fois dans un cas rapporté par Kocher, et semblait motiver le refus de toute nourriture. Il y aurait assez souvent sécheresse de la gorge.

Mais le signe buccal, un des signes les plus impor-

ose tants de l'iodoformisme, est celui décrit par Poncet, professeur à Lyon, sous le nom de « signe de l’argent ». Nous avons vu au chapitre IT en quoi il consiste et comment on le recherche.

Le mauvais goût qu'ont les malades dans la bou:he augmente sils se servent de cuillers d'argent. Une pièce d’argent mise un instant dans la bouche noircit légèrement ei acquiert une odeur d'ail désagréable, qui s'accentue par le frottement.

L'iodoforme, en effet, d'après Cazeneuve, professeur de chimie à la Faculté de Lyon, au contact de l’argent, formerait de l'iodure d'argent, avec dégagement d’acétylène occasionnant cette odeur pénétrante. De sorte que si l'argent sert à découvrir l'iodoforme dans l'organisme, inversement l'iodoforme pourrait servir en dehors dela clinique, à éprouver les pièces d'argent. Il suffit du reste d'avo'r fait usage dans la journée d'iodoforme, d'en avoir manié, pour des pansements par exemple, pour communiquer aux manches des services d'argent dont on se sert en mangeant, même après s'être lavé soigneusement les mains, une odeur alliacée qu'ils ne perdent que difficilement. Le professeur Poncet a vu plusieurs fois des chirurgiens qui, le matin, avaient manié de l'iodoforme, trouver en déjeunant un goût particulier, bizarre aux aliments.

Donc pour ne pas augmenter l'anorexie il faut conseiller l'usage de fourchettes ou cuillers de bois. étain ou tout autre métal que l'argent, aux malades pansés à l'iodoforme, ou tout au moins à ceux se plaignant de mauvais goût dans la bouche, car il n'est pas

MT démontré que le signe de l'argent existe chez tous les malades pansés à l'iodoforme. Il est même probable, bien que ce point demanderait plus de recherches, qu'il ne se montre que chez ceux offrant des troubles digestifs. Il serait spécial à l’intoxication, et témoignerait de la présence de l'iodoalbuminat, ou de la saturation de l'organisme par l'iodoforme. Je ne sais pas non plus si le signe est constant, existe dans toutes les intoxications, beaucoup d'observations ne le mentionnent pas, ce qui porterait à croire qu'on ne l'aurait pas observé.

Nous pensons donc qu'on peut conclure: le signe de l'argent n'est pas constant, mais quand on l'observe il y a intoxication iodoformique légère ou grave. Il revêtirait donc quand on le constate une grande importance pour le diagnostic.

À leur moindre degré les symptômes nerveux se montrent la nuit et consistent en une insomnie absolue qui peut exister seule, et se prolonger Jusqu'à la cessation du pansement. À l’insomnie se joint souvent de l'agitation. Le malade se tourne et se retourne dans son lit, remue continuellement les mains sans s’en douter, chiffonne ou déchire ses couverture, et cherche quelquefois à défaire son pansement.

Le délire nocturne existe aussi. L'opéré ne reconnait pas son entourage, a des hallucinations, voit des êtres imaginaires, chante, crie, bavarde sans repos toute la nuit, se lève pour uriner contre son lit comme s'il était dans une vespasienne et se calme le matin.

Pendant le jour, le malade revient à l’état normal,

ne se rappelle pas de ce qui s’est passé la nuit. C'est à peine s'il a un peu de lourdeur de tête ou de céphalalgie. Ces alternatives de calme et d'agitation inconsciente peuvent se prolonger ainsi jusqu'à complète. guérison.

On voit aussi le malade pendant le jour, au lieu de revenir à l'état normal, présenter un état mental très singulier, très spécial. L'opéré offre une mièvrerie, une sensibilité exagérée, il est mélancolique, triste, inquiet de tout ; ilse tourmente outre mesure, saus raison aucune, de son état, se désespère, croit sa mort prochaine et inévitable. Les raisons les plus insignifiantes, l'approche du médecin, sont l'origine de crises de larmes interminables. La température ne s'élève. pas beaucoup au dessus de la normale, mais l'examen du pouls revêt une importance telle que le chirurgien, dit Kônig, « doit revenir aux anciens errements, et préférer l'examen de l'artère aux renseignements thermométriques ». Le pouls diminue de force et augmente de fréquence. Il atteint 110, 120 pulsations. Une rapidité plus grande doit faire craindre une aggravation, le passage de la forme légère à la forme grave.

On a observé, du côté des organes des sens, des troubles dus à l'élimination de l'iodoforme, et souvent analogues à ceux produits par liodure de potassium. C'est-à-dire qu’on a vu de l'injection des conjonctives et du larmoiement, phénomènes qu'il ne faut pas confondre avec l'irritation directe que produit rarement la poudre appliquée sur la conjonctive. On a vu aussi du coryza, on a noté des éternuements violents et fré-

quents. Cuttler et Taylor ont signalé des picotements très légers dans les narines. Il existe aussi une sécheresse de la gorge, pouvant occasionner ou augmenter la dysphagie.

On a observé aussi sur les sens des troubles d'un autre ordre. Il y a obnubilation de la vue, diminution de l'acuité visuelle, avec scintillements lumineux, mouches volantes, diplopie. Les malades ont ressenti des bourdonnements, des sifflements dans les oreilles, avec diminution de la perception des sens.

Enfin, Max Schede a décrit une forme légère de cette intoxication sous le nom de fièvre iodoformique. Il y aurait une température de 40° et plus, pendant des semaines, avec un état général excellent, et une évolution tout à fait régulière de la plaie. Kônig dit ne l'avoir que très exceptionnellement observée, et Brun n'en a pas trouvé d'observation probante. Falkson, sur les animaux, n'a pu déterminer cette élévation thermique, et considère à cette fièvre une origine septique.

Combien de temps dure cette forme légère ? Comme l'a dit Berger, « le propre de cette intoxication est l'extrême irrégularité de son apparition et de sa marche, irrégularité qui défie toute règle et toutes prévisions. »

On a vu tous les phénomènes gastriques et nerveux disparaitre en quelques jours, on les a vus persister en s'atténuant pendant des semaines et même plus d'un mois.

Un fait certain, c'est que l’ablation totale de l’iodoforme de la plaie n'arrête pas aussitôt les accidents.

Ceux-cis'atténuent mais persistent jusqu a l'élimination suffisante de liodoforme absorbé par l'organisme : cette élimination se faisant surtout par Furine et la salive, mais assez lentement.

OBSERVATION XXXI /Personnelle).

A... prépare de temps en temps des paquets de gaze iodoformée en étendant de la poudre d’iodoforme sur de la tarlatane mouillée. Le soir même il a des troubles gastriques, caractérisés par de l'inappétence. La nuit il est agité, a des saubresaufs, se remue dans son lit. Ces troubles disparaissent rapidement.

L'iodoforme ici est absorbé par la voie pulmonaire. sous forme de poussières.

OBSERVATION XXXII. (Kônig, Centralbl.

f. chir., 1882, p. 101.)

Mineur vigoureux, 22 ans. Fracture de jambe compliquée de plaie, qu’on remplit d’iodoforme. Tous les trois jours pansement avec 15 grammes d’iodoforme. La quatriéme nuit après la blessure, insomnie, agitation, inquiétude : le matin ces symptômes disparaissent. Le malade pendant le jour est assez raisonnable. Pas d’appétit, mine mauvaise. Dans la suite on voit persister les attaques nocturnes de délire et d'inquiétude. Les symptômes cessent par la suppression de l'iodoforme.

Oo

Ç Il. — Inloxication grave.

Elle peut faire suite à l'intoxication légère, et être précédée pendant quelques jours d’inappétence, de mauvais goût dans la bouche, de céphalalgie, de fréquence du pouls. Ici encore se produisent des accidents du côté du tube digestif, du système nerveux, du pouls, mais avec une intensité beaucoup plus grande, de plus, les reins sont également atteints.

Le malade accuse une sensation de brûlure au creux épigastrique. Il se refuse à prendre, à cause de cette douleur ou sans motif plausible, toute espèce d'aliment soit solide, soit liquide. Les aliment sont du reste rapidement vomis. Kônig a noté un cas dans lequel la plus petite quantité de liquide était immédiatement rejetée.

Il y a de plus un amaigrissement très rapide, disproportionné avec la durée plus ou moins longue de l'inanition.

Les troubles nerveux éclatent tout à coup la nuit. Le malade défait son pansement, en jette au loin les pièces, déchire tout ce qui est à sa portée. Il a des hallucinations, il se dresse sur son lit et cherche à le quitter, luttant violemment contre ceux qui veulent l'y retenir et les injuriant grossièrement. Il brise tout ce qui lui tombe sous la maïn ou tente de se suicider.

Au matin le malade est profondément abattu. Une fois reposé, il peut être calme et bien reconnaître son

LR EE entourage ; mais son état mental peut aussi se trouver bien compromis. I] ne répond pas alors aux questions qu'on lui pose, est triste, a des crises de larmes, craint la mort.

Les malades qui recouvrent leur lucidité d'esprit pendant le jour ont néanmoins une céphalalgie opiniâtre, des troubles de la mémoire, de la difficulté de la parole, et un état qui se rapproche beaucoup de l'aphasie (voir Gus. de Kocher, XXXIV).

Kônig attache la plus grande importance à l'examen du pouls. Il est, en effet, d'autant plus fréquent que l'intoxication est plus grande. Il atteint 130, 140 pulsations. S'il devient rapide à l'extrême, impossible à compter, c'est un signe qui doit faire craindre une terminaison fatale, à bref délai. Cette rapidité du pouls peut quelquefois faire défaut, comme le montre l'observation de M. Berger (voir Obs. XXXV). Le pouls est en mêmé temps petit, mou, dépressible.

Kônig insiste sur la discordance qui existe entre le nombre des pulsations et la température. D'après lui, il y aurait peu ou pas de fièvre. Mais si on examine ses observations, on y trouve des températures constantes de 38, 38° 5/10. Frischmann, dans un cas, a observé pendant 8 jours une température oscillant entre 38° et 40°. Kæœberlé a fréquemment noté des températures de 38", 30°, 39° 5/10. De sorte qu'au point de vue dé la température il y a un certain désaccord entre les idées de Kôünig et les observations.

D’après Harnack, la réaction des cendres de l'urine donnérait bien plus de résultats que le procédé déce-

lant les iodures. L'urine contiendrait donc beaucoup d'iodoalbuminat. En outre, la quantité d’urines ren-dues est moins considérable. De 1200 à 1300 gr., chiffre normal, elle descend à 900 ou 700 grammes environ dans les 24 heures. En outre, chez trois malades, Kônig a signalé dans l'urine la présence d’albumine. Kocher a publié deux cas intéressants d’albuminurie avec cylindres épithéliaux indiquant une néphrite parenchymateuse aiguë, chez des malades atteints d'accidents cérébraux. Chez ces deux malades, les urines avaient été examinées avant l'opération et reconnues absolument normales.

Ces phénomènes n'ont rien de fixe dans leur durée. Hs S'atténuent d'ordinaire après la cessation du pansement à l'iodoforme, mais peuvent encore se prolonger, plus où moins suivant la quantité du poison que l'organisme a accumulé, et quil faut qu'il élimine, et aboutir soit à la guérison, soit à la mort.

Le retour à la santé peut se faire brusquement. Le plus souvent c'est par degrés. L'excitation nocturne diminue, cède à l'opium et à la morphine jusque-là sans action. Dans nombre de cas la mémoire ne revient que progressivement et avec lenteur, les idées mélancoliques persistent tout en s'atténuant.

On a signalé l'établissement d'un véritable état d'aliénation mentale ou de démence, qui d’après Brun ne s'observerait que chez des sujets prédisposés.

Si au contraire la terminaison doit être fatale, il y a des symptômes plus graves du côté du pouls et du système nerveux : Le pouls augmente de fréquence