DE LA MEILLEURE MÉTHODE D'EXTRATRE LA CATARACTE

4" L'opération élant plus facile, peul tHre faite par des praticiens |ui ont rarement l'occasion d'opérer, et ainsi ceux qui ne peuvent as fréquenler des cliniques spéciales ou recevorr des avis expérilenlés, trouveront dans cette méthode toutes les ressources d'une onne et facile opération et ne seront pas condamnés à la méthode B l'abaissement ou de la réclinaison qui, sous l'apparence d'une rande simplicité, présente les plus grands dangers;

5° Ce procédé est préférable à l'extraction à lambeau, parce qu'on 'a pas à redouter la suppuration par le manque de nutrition du imbean et beaucoup plus par la difficile coaptation et l'irrégularité e l'incision ; car, même dans le cas le plus défavorable, l'opérateur tant peu habile, grAce à la simplicité du procédé et à la commodité le l'instrument, l'extraction pourra être achevée de la manière la ilus satisfaisante ;

6* Enfin il est préférable au procédé de de (iraefe, parce que les langers sont évidemment moindres; et quant au résultat final, il ne le îède en rien au meilleur résultat obtenu par la méthode à lambeau.

Celte opération est applicable à toutes les cataractes en général, excepté aux cataractes lamellaires, à celles de l'enfance, Hquides ou lépourvues de noyau. Seulement il faut avoir soin de faire une incision (soit en bas ou en haut, soit avec ou sans iridectomîe) proportionnée à la grandeur du no^au; c'est-à-dire lorsque le noyau est grand et dur, que la substance corticale est ferme et la cornée petite, il faut que la ponction et la contre-ponction soient plus rapprochées du diamètre horizontal de la cornée, que l'incision soir plus courbe par conséquent, ce qu'on fait en plaçant le pïat du couteau sous un angle plus grand que 45 degrés par rapport au plan horizontal du globe oculaire. Si l'on pratique l'iridectomie, quoique petite, il faut qu'elle soit proportionnée au volume du noyau et il faut en outre tenir compte de l'état d'irritation préalable de l'œil. A l'hôpital Saint-Thomas y de Londres, le docteur Liebreich pratique l'extraction en faisant l'incision en bas et sans iridectomic, de façon que son procédé atteint la plus haute simplicité, puisqu'on n'a pas besoin d'assistance, d'élévateur, de fixation, d'anesthésiques; deux instruments suffisent. Do plus, la méthode a l'avantage d'être, d'un côté, le procédé d'extraction le moins dangereux, et, de l'autre, de donner les meilleurs résultats; l'œil opéré, après guérison, ne

JOURN. t'oPHTH. — Octobre 1872. I. — 36

diffère plus de l'œil normal que par l'absence du cristallin et la sence d'une cicatrice de la cornée à peine visible.

D' Manché.

SIR LKS

FORMES IRRÉGULIÈRES DU GLAUCOME

ET SUR SES COMPLICATIONS

Par le D' G.\LEZ01YSKI

(Suite) (1)

Parmi les accidents qui surviennent pendant l'opération, il faut gnaler la blessure du cristallin d'une part, et l'incision vicieuse cornée, de l'autre. L'un et l'autre de ces accidents surviennent lof*^ que la chambre antérieure est très-petite et que l'iris paraît êt^^ presque collé et adhérent à la cornée.. Pour pratiquer une iridect^' mie dans ces conditions, il y a beaucoup de difficulté, et le chirurgi^^ se trouve en présence de deux écueils, contre lesquels il peut échouef • ou bien en faisant la ponction il accrochera l'iris et blessera le cristallin, ou bien en voulant éviter cet accident, il dirigera son contea^^ parallèlement à la surface de la cornée, et alors au lieu d'entrer dî' rectement dans la chambre antérieure, en face de la ponction, p^*" conséquent, au bord même de la cornée, il introduira son couteau san* le savoir entre les lames de la cornée sur une certaine étendue. ponction interne se trouvera ainsi fortement éloignée du bord cornéeH » ce qui fait que lorsqu'on veut saisir l'iris pour le faire sortir a»* dehors, on se trouve dans une impossibilité absolue : la pince ne saisit rieri et l'iris ne sort pas au dehors.

Ces fautes opératoires, graves en conséquences, peuvent être évitées. D'abord on tâchera toujours de faire la piqûre presque vertica* lement à la surface cornéenne, et l'on ne changera la direction du cao-' teau que lorsqu'on sera sûr que sa pointe se trouve dans la cbambi^

(1) Voyei Journal d*ophthalmologie, mai 1872, p. 258.

FORMES IRKÉGUIJÈRES DU GLAUCOME. «513

. Pour les personnes moins expérimentées dans les maniestrumenls d'oculistique, je conseille de se servir du couteau : deGraefe, du même dont on se sert pour l'opération de la mais en ayant soin de ne faire qu'une petite incision qui ra pas 5 à 6 millimètres.

de riris, les accidents sont moins graves ; ils peuvent se Drsque celte membrane aura subi des modifications patholus ou moins marquées. C'est ainsi qu'on voit l'iris s'atroplétement et se transformer en une bande annulaire trèspeine distincte; si l'on voulait faire une opération nie dans ces conditions, on aurait certainement les plus ifficultés, et en supposant même qu'on y parvienne, cette n'aurait point de résultats. L*iris est exsangue, et en le flt on ne modifie en rien la nutrition du globe oculaire, m contraire, il n'y aura pas possibilité de le saisir avec une e le retirer au dehors.

posant qu'on doive pratiquer une iridectomie, on devra autant que possible à placer Tincision sur le bord sclérotii réussira mieux, si l'on se sert, à cet effet, du couteau de

ire de voir l'iris se décoller dans le glaucome ; je l'ai vu se pontanément ou à la suite de l'opération. Le décollement est une chose tout à fait exceptionnelle, que j'ai eu l'occasion : il y a quelques années dans le service de M. le professeur a Pitié. Il s'agissait d'une femme âgée de trente à quarante î forte constitution, et qui était entrée dans le service pour se )ur un de ses yeux atteint de glaucome aigu des plus caraclé- Le professeur Broca attira mon attention sur un fait tout à :ulier, c'était une seconde pupille qui s'était faite spontanélaut de la chambre antérieure, et elle était produite par le înt de l'iris. Nous avons pu suivre cette malade pendant un mps, et il nous a été facile de constater que le décollement it successivement tous les jours ; l'iris descendait vers les clives; enfin, il a complètement disparu dans la partie inféla chambre antérieure. C'était un fait unique, et je ne crois i autre de même genre ait été rapporté jusqu'à présent par rs.

Le décollement de l'iris pendant l'opération pourrait se produire, mais cet accident est rare ; il dépendra de la traction par trop forte exercée avec la pince sur cette membrane, ce qui peut être facilement évité lorsqu'on prend quelques précautions nécessaires.

Cicatrisation kystique de la plaie cornéenne. — Il n est pas rare de rencontrer après une irideclomie, une sorte de poche kystique au bord de la plaie cornéenne, qui entrelient pendant longtemps une irritation dans l'œil opéré. Cet accident se rencontre plus particulièrement dans un œil glaucomateux. La raison en est très-simple. Comme il est de règle de faire Tincision sur la limite scléroticale pour pouvoir exciser Tiris près de son* attache, on comprend que la plaie se trouve de cette façon taillée en partie dans la conjonctive qui se trouve ainsi détachée avec la cornée. Après l'opération, la plaie conjonctivale se réunit rapidement et par première intention ; le plus souvent, au bout de vingt-quatre heures l'adhérence est établie, tandis que celle de la cornée reste encore ouverte. La pression inlraoculaire exagérée n'ayant pas cessé immédiatement après l'opération, prédispose, pendant quelque temps encore, la plaie cornéenne k s'écarter. L'humeur aqueuse commence de son côté à être sécrétée en grande quantité; elle s'introduit à travers la plaie cornéenne sous la conjonctive et y séjourne, d'abord en se répandant plus ou moins loin de la plaie, puis elle ne reste contenue que dans une petite poche qui se formera ad hoc.

Cet accident peut être évité, mais il faut que Teicision de l'iris soit pratiquée d'une manière très-régulière. A cet effet, on appuiera avec des ciseaux sur la plaie cornéenne elle-même, et on excisera trèssoigneusement toute la partie de l'iris qui se trouve au dehors delà plaie, et surtout près de deux de ses angles. Si, malgré ces précautions, la cicatrisation kystique avait lieu, et si l'irritation consécutive se prolongeait outre mesul'e, on ferait bien de saisir ce petit kyste avec un crochet fin, et on l'exciserait. On verrait alors s'écouler une certaine quantité de liquide transparent qui n'est autre que l'humeur aqueuse, et la cicatrisation régulière ne tarderait pas à s'établir. Dans un cas analogue, j'ai obtenu même une amélioration de la vision qui de 1/10 s'est relevée jusqu'à 1/5, mais après trois excisions consécutives.

FORMES IRRÉGULIÈRES DU GLAUCOME

D. LE GLAUCOME SIMPLE N'EST QU'uNE FORME IRRÉGULIËRE DE LA MALADIE.

LU commenceinent de ce travail nous avons conservé la classificai adoptée généralement par de Graefe etDonders,et d'après laquelle glaucome simple est considéré au même titre que le glaucome onique et Je glaucome aigu. Mais plus j'examine la question et 3 je me persuade que le glaucome simple n'est point une forme ulière de maladie, mais qu'elle est, au contraire, une anomalie ou I forme irrégulière. Ce n'est qu'un glaucome irrégulier. Et, en l, comment pourrait-on donner à celte maladie une dénomination art et la considérer comme un type de maladie, si elle manque de t cachet d'originalité ? Le glaucome simple ne diffère, comme on sait, deux autres formes que parce que, à part l'excavation de la papille, isation et une diminution du champ visuel, tous les autres signes pquent. Or, il se trouve justement que l'excavation n'est que le ultat de la maladie qui a duré longtemps, et n'existe souvent dans le glaucome type aigu. En voulant par conséquent consier le glaucome simple comme une maladie principale ou initiale, sera forcé de ne le faire qu'après avoir pris une déflnition que voici : glaucome simple est une forme principale de la maladie qui, en lOammant, donnerait lieu à un glaucome aigu ou chronique. Or, le ucome simple est caractérisé par l'absence de tous les signes caracstiques du glaucome, par conséquent la forme initiale serait celle l'œil ne présente rien qui constitue véritablement le glaucome, ^our éviter une pareille confusion dans les idées et la définition, il dra convenir, au contraire, que le glaucome aigu ou chronique t les deux formes types ; les autres, au contraire, y compris le jcome simple, s'en détachent comme des formes irrégulières, tien souvent j'ai entendu dire à un de nos investigateurs infatigables pathologie, M. Charcot, qu'il faut surtout s'appliquer à étudier les mes irrégulières des maladies, parce que leur étude nous conduit léralement à la connaissance exacte de la maladie typique. La istion envisagée à ce point de vue, je pense qu'il ne sera pas superflu nalyser avec soin tous les symptômes qui caractérisent le glaune simple, et de chercher à nous rendre compte de l'absence de sieurs autres.

Nous admettons ce principe avec Donders, que le glaucome une affection des nerfs sécréteurs de l'œil, et que, par conséquei^ y a augmentation de la sécrétion intra-oculaire, chaque fois qu^'^yy a glaucome, qu'il soit aigu, chronique, régulier ou irrégulier. L. V cavation glaucomateuse est la conséquence de la pression exagérée intra-oculaire.

Mais tandis que dans le glaucome simple, l'excavation de la papille existe, il n'y a aucune trace appréciable de la pression intraoculaire. Cette sorte d'anomalie apparente me parait s'expliquer facilement de la manière suivante : par l'augmentation de la sécrétion intra-oculaire, le corps vitré s'amplifie et augmente de volume, il refoule forcément en avant le cristallin et en arrière la papille.

Cette pression.sur la papille est incontestable et son excavation en est la conséquence. Le cristallin, au contraire, ne se déplace point el il n'y a aucune trace de la compression dans le segment antérieur de l'œil, par une raison très-simple, c'est que l'enveloppe cristallinieiine, sa capsule de même que son ligament, ta zonule de Zinn, sont plus denses, plus consistants et moins extensibles que chez d'autres individus. Et il suffit que le cristallin reste sur place pour que le muscle accommodaleur, les nerfs et les vaisseaux qui le traversent pour se rendre à l'iris, ne soient point comprimés, et leurs fonctions restent assurées. C'est ainsi que nous pouvons nous expliquer ce fait bizarre, que la pression s'exerce d'une manière tellement puissante sur la papille qu'elle y amène l'excavation pendant qu'elle reste sans aucune action sur l'iris, la cornée et les autres membranes du segment antérieur de l'œil.

Le glaucome simple se présente sous des formes très-variées, elsi, dans un certain nombre de cas, il n'est caractérisé que par une «cavation de la papille, il n'est pas rare de rencontrer quelques autres signes de la maladie. C'estainsi qu'on voit par moments la cornée devenir terne et chagrinée pour une ou deux heures; l'œil, à ce momeut, devient dur, mais il reprend ensuite sa densité normale. Quelquefois la pupille devient large et immobile sans que la chambre antérieure ait diminué de profondeur.

Mais il y a un symptôme qui est aussi constant que l'excavation de la papille, c'est la diminution du champ visuel interne. Ce phénomène est. tellement propre au glaucome simple, et il présente des eanc-

FORMES IRRÉGULIÈR^S DU GLAUCOME. 617

téres leliement particuliers que je n'hésite pas à le considérer comme

pathognomonique du glaucome.

D'où vient cette diminution du champ visuel interne? Il est incontestable qu elle vient de la pression intra-oculaire se localisant sur le bord externe de la papille. Il y a un fait non moins incontestable en ce qui concerne la pression des liquides contenus dans le globe de Tœil, c'est que le degré de la pression étant augmenté près du bord interne de la papille, la même augmentation de la pression se fera ressentir dans le segment antérieur de l'œil, juste à l'autre extrémité de Taxe optique secondaire, qui traverse le bord de la papille et le centre du cristallin. Ce sera donc au bord externe de la cornée que la même pression exagérée se fera sentir le plus. Pour se convaincre de Texaclitude de cette assertion, il suffit de faire l'expérience suivante. Dans l'œil d'un lapin albinos, on dilatera la pupille, et pendant qu'on l'examine à l'ophthalmoscope, on comprime fortement avec un doigt le globe de l'œil du côté externe de la cornée. On voit alors, dans le point diamétralement opposé, la choroïde pâlir et puis devenir complètement exsangue ; c'est une tache blanche ressemblant, par sa forme, au doigt ou tout autre objet qui comprime le globe de l'œil. La même chose va se produire si au heu de la pression extra-oculaire, c'est, au contraire, la tension intra-oculaire qui est augmentée : la pression se fera sentir le plus dans les deux points diamétralement opposés.

On comprend très-facilement qu'une pareille circonstance doit avoir une grande importance dans l'application de l'iridectomie au traitement du glaucome, et il ne peut pas être indifférent de faire l'excision de l'iris en haut, en bas ou dans un autre point quelconque de sa circonférence. Que se passe-t-il, en effet, dans un œil glaucomateux après l'excision de firis? Sans prétendre pouvoir donner une explication complète de l'action thérapeutique de cette opération dans le glaucome, je puis dire qu'elle diminue la résistance à la pression intra-oculaire dans le point même où elle est faite ; et par conséquent, en enlevant cette portion de Tiris, on augmente la pression dans ce même point, et on la diminue dans le point diamétralement opposé, qui est en dedans.

On comprend dès lors que l'excision de l'iris pratiquée du côté 3Xterne, ne pourra pas être suivie d*un résultat aussi satisfaisant que

• lorsqu'elle sera faite du côté interne. C'est en diminuant, au contrai, ire, la résistance dans l'axe du diamètre interne qu'on rétablira réqti//;. bre de la pression inlra-oculaire, et qu'on arrêtera le progrès de Vexcavation de la papille, ainsi que l'atrophie consécutive des fibres nerveuses qui se rendent à la partie externe de la rétine.

Celte théorie est tirée des nombreuses observations faites par moi sur des malades atteints de glaucome simple et qui ont subi Topération. Sur cinquante-trois observations que j'ai pu recueillir, l'iridec- ' tomie a été faite trente-neuf fois dans la partie supérieure de l'iris, et ce n'est que onze fois que j'ai pu enregistrer un résultat favorable, tandis que sur treize cas de glaucome simple dans lesquels la portion interne de l'iris a été excisée par moi-même ou par d'autres chirurgiens (de Graefe), j'ai vu neuf fois une amélioration très-sensible. Les q^ialre autres cas n'ont été nullement améliorés, de même que je n'ai pas vu d'amélioration chez un malade qui a subi cette même opération à l'étranger et chez qui aussi l'excision avait été faite dans la partie interne de l'iris.

Ces quelques chiffres parlent en faveur de l'application de l'irideclomie dans la partie interne de l'iris surtout dans le glaucome simple. Le fait suivant montre d'une manière frappante combien est précieuse, cette manière d'agir dans un glaucome simple.

Observation. — M. F..., âgé de soixante-six ans, faible, et débilité par une phthisie pulmonaire ancienne, fut pris encore en 4 867 d'une inflammation chronique de la cornée droite, où un oculiste diagnostiqua : kératite interstitielle superficielle. Sous l'influence du traitement institué par cet érainent praticien, Tœil s'améliore mais ne guérit pas, et depuis cette époque, la vue s'affaiblissait de plus en plus, et enfin elle s'est éteinte complètement.

Pendant les trois années successives, M. F... consulta un ophthalmologiste allemand qui venait tous les ans à Paris, et l'avis de ce dernier était que Ttcil atteint de glaucome simple et qu'il n'y avait rien à faire. L'autre œil était affaibli par le glaucome, mais il ne conseillait point au malade de se faire opérer. En 4 870, le malade avait subi une grave opération sur la vessie, la lithotritie* que lui avait pratiquée mon ami le docteur Reliquët, et avait parfaitement guéri* Mais a partir de ce moment, sa vue commença à baisser de plus en plos* et lorsqu'il vint me consulter le 2 février 4 874 , il ne voyait plus pour se conduire. Le malade se plaint d'avoir vu des cercles d'arc-en-ciel autour de la flamme de bougie depuis deux ans de son œil gauche, qui est très-fortement hypermétrope* Acuité visuelle est de 1 /7 ; il distingue les couleurs, mais son champ interne est rétréci à 3 centimètres du point de fixation. L'œil n'est pas duri la pupille se contracte comme dans l'état normal ; pas d'injection pèrikératiqoe

FORMES IRRÉGULIËRES DU GLAUCOME

ni de trouble dans la cornée. La papille est fortement excayée. Je pratique Tindectomie du côté interne le 1 2 mars, mais chose digne de remarque, le jour de Topération, le matin, je trouve la cornée un peu terne. Pendant plus de huit jours, la plaie ne se réunissait pas et je voyais l'humeur aqueuse s*écouler sous la conjonctive.

Enfin, la cicatrisation s*est faite régulièrement, et la vue, à partir de ce moment, s*est raffermie complètement. 4 7 juillet. Le malade est hypermétrope et astigmatique ; à Taide des lunettes n° 4 2, convexes, sphériques et 8 cylindriques, aie vertical, il lit le n° 3 de l'échelle typographique ; son champ visuel s'est élargi sur une étendue de 5 centimètres en haut et en dedans, tandis qu'en bas et en dedans, il est resté sans changement. J*ai eu Toccasion de revoir le malade huit Dois après, et j'ai pu constater que la gnérison s'est maintenue, ce qui, du reste, I pu être constaté par un de nos agrégés, le docteur Chalvet.

Ce fait, ainsi que plusieurs autres que j'ai pu recueillir dans ma >ratique personnelle et dans celle de mes confrères, prouvent qu'il y t un avantage incontestable à faire l'iridectomie en dedans, dans le glaucome simple.

Je ne puis pas terminer ce long travail sur le glaucome irrégulier ^t ses complications, sans résumer en quelques propositions ce qui ne paraît utile à suivre dans le traitement du glaucome irrégulier en général :

1** Le glaucome hémorrhagique est une forme irrégulière de maadie, qui résiste le plus souvent à tout traitement. Si, après Tiridecomie, les névralgies et Tinflammation persistent, il faut quelquefois aire l'énucléation du globe pour garantir Fœil congénère d'un pareil iccident.

2" Lorsque, au moment de l'opération d'irideciomie sur un œil ^laucomateux, l'autre œil présente des symptômes prodromiques, il aut faire, séance tenante, l'opération sur les deux yeux. • 3" L'iridectomie doit être pratiquée dans le glaucome aigu ou chronique, même lorsque la vue est totalement et définitivement ibolie. Elle préviendra les accidents consécutifs.

à*" Dans le glaucome simple , l'incision de l'iris réussit souvent, mais à condition qu'elle soit faite dans sa partie interne.

lY X. Galezowski.

BlRUOr.RAPIilE.

BIBLIOGRAPHIE

PUBLICATIONS FRANÇAISES ET ÉTRANGÈRES

ARCHIV FUR OPHTHALMOLOGIE. Bd. XVIII. Abth. I. 4 872.

Contribution à rétudc du glaucome, par L. Rydel, professe» t

à Cracovie.

Le symptôme fondàmental du glaucome, c*est raugmentation de la pression /o. tra -oculaire ; tous les autres dérivent de celui-là ; parmi eux il en est un, la cf/m/. nution ou Tabolition de la vision, dont les rapports, de cause à effet, avec l'ar^mentation de la pression dans Toeil, ont donné lieu à diverses hypothèses.

Les uns ont admis que le trouble fonctionnel de la rétine relève uniquement de la compression que subit cette membrane.

D'autres ont pensé que les fibres nerveuses de la rétine, comprimées, tiraillées, courbées, perdent ainsi leur propriété de transmission des impressions lumineases du cerveau et finissent par s'atrophier.

D'autres enfin ont fait jouer un certain rôle au trouble de la circulation dû à l'augmentation de la pression intra-oculaire, et notamment à la gêne apportée à l'arrivée du sang artériel dans les vaisseaux rétiniens.

Dès 4 855, Donders, se basant sur des expériences qu'il a faites dans le but de. tablir avec certitude le rapport quil y a entre la pulsation spontanée des artères de la rétine et la diminution de l'acuité visuelle, a prouvé que, simultanément arec la production du pouls artériel, il y a un obscurcissement de la vision qui cesse aussitôt que l'on arrête la compression de l'œil. Mais de ce fait important qui démontre qu'une entrave à l'arrivée du sang artériel est capable de diminuer 1> puissance fonctionnelle de la rétine, l'on n'a pas tiré toutes les conséquences désirables, et ce n*est qu'en 4 869 que de Graefe a accordé au trouble delà circulation rétinienne, dans le glaucome inflammatoire aigu, une plus sérieuse attention.

Il commence par établir que dans certains cas de glaucomes légers^ le tronUe des milieux réfringents suffit à expli(]uer la diminution de la vision ; puis il constate qu'il y a certaines affections glaucomateuses plus graves où le trouble de li vue est tel que les opacificalions les plus fortes des milieux ne suffiraient pis > l'expliquer, et où, par conséquent, la supposition d'une souffrance concomitante de la rétine est entièrement justifiée ; et cette hypothèse s'impose surtout quand, avant l'accès aigu, la vision était intacte, cas où, par suite, il n'y avait pas lien d'admettre une excavation préexistante à laccès.

Un autre argument de de Graefe, en faveur d'une souffrance concomîttnte de la rétine dans le glaucome aigu, c'est la production d'apopleiies rétiniennes ajiris

BIBLIOGRAPHIE. 521

îridectomîe ; ces apoplexies permettent, dit-il, de supposer un état pathologique u tissu rétinien, antérieur à Topération : cet état pathologique consisterait dans infiltration et le ramollissement en quelque sorte, de la rétine, par les liquides -anssud^ par suite de la gêne circulatoire : quant au trouble de la circulation, il 3 traduit à Tœil de l'observateur par un phénomène qui manque rarement, la ulsation artérielle spontanée.

De ces faits de Graefe conclut que la cécité, dans le glaucome inflammatoire igu, doit être attribuée à la paralysie de la rétine par défaut de nutrition (pararsie ischémique), et il dit, en propres termes, que la cause du trouble visuel est ue ici, comme toutes les fois que Ton a aiïaire à des c paralysies par suite de ression >, à l'arrêt ou à la gêne de l'apport du sang artériel.

Cette manière de voir est confirmée par une observation de Tauteur où, du jour u lendemain, un accès de glaucome aigu a été suivi de cécité absolue; le maide vint consulter trois semaines après le début de l'alTection ; l'iridectomie fut ratiquée sans résultat pour la vision ; dix jours après l'opération, les milieux réingents ayant repris leur transparence normale, on put faire l'examen ophthalloscopique qui démontra l'absence de toute excavation et par conséquent de toute tteinte de glaucome chronique antérieur à l'accès aigu.

En présence de ce fait, l'auteur, d'accord avec de Graefe qui pense qu'il faurait, pour paralyser les éléments rétiniens par la compression, une force de ression bien supérieure a celle qui se développe dans l'affection glaucomateuse, éclare ne pouvoir s'expliquer la perte totale et irrémédiable de la vue, en une uil, autrement qu'en admettant que la pression inlra-oculaire a subitement interompu l'apport du sang artériel à la rétine et qu'elle a maintenu longtemps cet bstacle, d'où est résultée alors la paralysie de la rétine par ischémie. La mineur des artères et des veines semble, à l'auteur, corroborer cette manière de oir.

Une semblable explication, d'i reste, a déjà été admise par de Graefe, dans un :as où, chez un enfant atteint d'un blépharospasme rebelle, il avait dû faire la lection des deux nerfs sus-orbitaires, à la suite de quoi l'enfant put ouvrir imméliatement les yeux, mais sans pouvoir reconnaître aucun objet, même des plus rolumineux ; chez cet enfant la vu^ ne revint entièrement qu'après quelques mois. )i, dans ce cas, une pression permanente des paupières, de onze mois, sur l'œil, I été capable, à travers tout le bulbe, d'entraver la circulation de la rétine au joint que cette membrane avait perdu toute faculté de perception lumineuse, on ;onçoit bien mieux encore qu'une forte pression intra -oculaire, survenue brusquenent et qui a duré trois semaines, ait pu, en comprimant les vaisseaux de la réine, donner lieu h une paralysie ischémique de cette membrane.

L'observation de l'auteur ne fait donc que confirmer Inexactitude des conclusions le de Graefe qui fait dériver la cécité, dans le glaucome inflammatoire aigu, de la paralysie ischémique de la rétine.

Partant de là, l'auteur déclare qu'il considère comme certain que la gêne à l'apport du sang dans les artères de la rétine, joue un grand rôle., non pas seulement, comme le croyait de Graefe, dans les cas de cécité qui accompagnent un glaucome aigu, mais encore dans ceux où la cécité est consécutive à un glaucome

BIDLIOGBAPHIE.

inflammaloire chronique ou même à un glaucome non inOammatoire. Il ajoute même que la est pour lui la clef de quelques phénomènes relatifs à la manière dont s'établit la cécité glau comateuse.

Relativement à un cas de glaucome chronique rapporté par Mauthner, accompagné d'une excavation considérable, et où la vision était restée normale, ainsi que le champ visuel, Fauteur pense que dans ce cas les fibres nerveuses ont dû la conservation de leurs fonctions, en grande partie, à ce que, par le fait d'une augmentation lente de la pression, la circulation de la rétine a eu le temps et le moyen de s'adapter a cps conditions nouvelles, de manière à conserver i la membrane nerveuse de Tœil une nutrition normale ou à peu près normale.

On a cherché à expliquer diversement la perle rapide du champ visuel périphérique dans le glaucome. Donders pense qu'elle est due à ce que les fibres nerveuses qui subissent le premier effort de l'augmentation de la pression dans l'œil, c'est-à-dire les plus superficielles au moment de leur épanouissement sur la rétine, à leur sortie de la lame criblée, vont précisément aux parties périphériques de cette membrane. Mais outre que l'auteur, d'accord avec de Graefe, n'accepte pas que la pression intra-oculaire soit capable d'altérer, par le seul fait de l'action compressive qu'elle exerce sur les fibres nerveuses, le fonctionnement des fibres de la rétine, l'explication de Donders est incapable de faire comprendre comment iî se fait que Féchancrure du champ visuel, dans le glaucome, se trouve presque constamment du côté du nez.

Leber croit que les fibres qui gagnent les parties périphériques de la réline, traversent la partie centrale de la lame criblée, celle où précisément, lorsqu'une excavation se produit, la dépression et le refoulement sont les plus marqués : cette manière de voir, pas plus que celle de Donders, ne peut expliquer le siège habituel de l'échancrure dans la partie nasale du champ visuel.

Arit, dans ses leçons, suppose que le phénomène du rétrécissement du champ visuel interne est dù à ce que les éléments nerveux de la moitié interne de li rétine, où les vaisseaux sont en plus grand nombre, sont plus protégés coolre la pression intra-oculaire que la moitié externe, par le tissu cellulaire qui longe les vaisseaux.

Pour l'auteur, voici comment il explique ce phénomène : les principaux troncs artériels de la rétine sortent de la papille à environ 4 niillimètres en dedans du centre de cette papille, puis ils se dirigent surtout enjiaut, en bas et en dedans; les vaisseaux qui fournissent à la partie périphérique externe de la rétine n y arrivent qu'après de longs détours, sous forme de ramifications irés^fines, Us lotf de Poiseuiile démontrent que de semblables conditions sont très-défavorables à li nutrition, et que, dans le même temps, il doit arriver une moindre quantité de sang dans la partie périphérique externe de la rétine que dans la partie interne.

Des anomalies dans la disposition des vaisseaux rétiniens servii'aîent, suiviot l'auteur, à rendre compte des cas rares où l'échancrure du champ visuel, au lien d'être interne, est au contraire externe.

La théorie de l'auteur, relative à la gêne de la circulation, peut servir encore, suivant lui, à rendre compte des sensations lumineuses, à forme périodique, qn'ac-

BIBLIOGRAPHIE

cusent les malades, longtemps encore après que la cécité est devenue complète. Ces sensations sont telles que le malade est soumis à des alternatives de nuit et de jour ; chacune de ces sensations de clarté ou d'obscurité revient presque à lieure ou h jour fixes, d'unj manièi^e très- régulière, et quel que soit d'ailleurs le temps réel; ces phénomènes persistent habituellement, avec la même forme Lypique, jusqu'à ce que l'œil commence à s'atrophier.

L'auteur rend compte de ces symptômes restés jusqu'alors inexpliqués par le Tait des oscillations périodiques de la circulation : c'est un fait d'observation qu'un CBÎl glaucomatcux change souvent rapidement de tension ; de plus il est prouvé que ces variations affectent souvent un type très-régulier et durent bien au delà du Knorocnt où la cécité s'est prioduite jusqu'à ce que Toeil vienne à s^'atrophier. Or toutes les fois que la tension de l'œil augmente, la circulation de la rétine se fait plus mal^ et réciproquement ; mais un apport plus considérable de sang excite les éléments de la rétine, et alors naît une sensation de lumière, de vive clarté. On sait d'ailleurs qu'une simple excitation, non pas même de la réline, mais des fibres du nerf optique, suffit à donner lieu à des perceptions lumineuses.

Contribution à Tétude de rtrido-choroïdltc mëtastattque, par

le professeur Hermann Schmidt, de Marburg.

4* Deux observations d'irido-choroidite. — Obs. I. — Malade atteint de tuberculose ; il se déclare brusquement une irido-choroîdite avec cliémosis, exophthalmie légère; léger liypopyon ; cécité presque complète; la cornée est transparente.

Après quelques jours de cet état, le cliémosis et l'injection oculaire dimin^icnt, €t en même temps, dans Tangle interne de Tœil, on voit une tumeur jaunâtre, grosse comme un pois, sous-conjonctivale. — A partir de ce moment l'inflammation difparatl petit a petit, et simultanément aussi la tumeur ; Tœil reprend son aspect normal, mais la vision est supprimée. — Peu après la mort survient.

0b3. II. — Malade atteint d'inflammation suppurative du tissu cellulo-graisseux du cêté gauche du cou et d'arthrite suppurée dans l'œil, malade seulement depuis un jour ; on observe une exophthalmie légère et un léger œdème de la conjonctive ; cinq jours plus tard on constate un gonflement œdémateux des paupières, un cliémosis trés-vasculaire, une saillie modérée du bulbe.

Dans l'angle interne de l'œil est une saillie lenticulaire, bosselée, présentant un point jaunâtre. Léger hypopyon ; iris décoloré, adhérent par tout son bord libre ; pupille masquée par une membrane grisâtre. On fait deux tentatives infructueuses pour inciser la saillie que l'on voit sous la conjonctive. Quelques jours après son apparition, l'œilème et l'exophthalmie disparaissent petit à petit, et la chambre antérieure redevient transparente. Dix jours après l'apparition de là tumeur, le malade meurt.

Autopsie. — Suppuration étendue de la moitié gauche du cou, inflammation suppuralive de l'articulation du genou droit, abcès périarticulaires dans les deux coudes, abcès dans les reins.

BIBLIOGRAPHIE

Dans la veine jugulaire est un thrombus qui se prolonge k travers le sinus transverse gauche jusqu'au pressoir d'Hérophile. Rien dans la veine ophthalmiqae.

A Tincision de la saillie que Ton voit à 7 millimètres environ du bord de la cornée gauche, on découvre une poche pleine de pus qui, à travers la sclérotiqui' perforée, communique avec Tinlérieur de la cavité oculaire.

La choroïde est transformée en pus dans toute sa moitié postérieure; tousses éléments propres ont disparu. La rétine la tapisse partout, sauf en un point directement opposé au trou sclérolical, où elle est rompue. A travers cette rupture, des masses purulentes ont fait irruption dans le corps vitré.

2^ Ces deux observations sont, jusqu'à présent, les seules qui mentionnent le fait de révacuation du pus, consécutif à une irido-choroidite pvndetiU^ sous lâ conjonctive, à travers une perforation de la sclérotique.

3** Au point de vue clinique, ces deux cas doivent être rangés parmi les iridochoroîdites métasiatiqucs.

Arlt a vu des irido-choroïdites métastatiques dans la pyémie, les lièvres puerpépérales, les phlébites, suites de caries ou d'opérations chirurgicales, les inflammations de Tombilic chez les nouveau-nés ;

Desmarres les a rencontrées dans le typhus, le choléra ;

Blessig, dans la lièvre récurrente ;

Jacobi range parmi cette catégorie d'affections les irido-choroîdites suppuntives consécutives à la méningite cérébro-spinale, à la scarlatine;

Mackenzie rapporte les irido-choroïdites métastatiques à quatre causes : les ligitures des veines ; la phlrgmatia alla dolens et les autres afleclions puerpérales; l'érysipèle et autres inflammations du tissu cellulaire cutané; et enfîn beaucoup de maladies fébriles.

L'auteur ajoute a cette énumération le rhumatisme articulaire aigu et la tuberculose.'

4° L'irido-choroïdite métastatique est tantôt la conséquence d'embolies, lantM, et plus fréquemment, elle est le résultat d'une thrombose.

La production d'un thrombus e^^t chose facile chez uu malade affaibli où le cœur est devenu peu actif; dans ces conditions, il doit pouvoir se produire sans 'peine dans les rvnœ vorttrosa', grâce à leur trajet oblique à travers la sclérotique.

5® On a considéré comme étant le meilleur signe du thrombus d'un sinus cérébral, l'ensemble de symptômes que voici : exophthalmie monoculaire; hypérémie et œdème de la conjonctive, du tissu cellulaire de l'orbite et des paupières.

Dans l'observation 11, ces mêmes symptômes se sont trouvés réunis, mais leur cause directe était une irido-choroïdite suppurative. L'auteur en lire cette cooclusiou qu'il a du arriver plus d'une fois que l'on attribuait à une thrombose d'un des sinus de la dure-mère ce qui n'était que le résultat d'une irido-cboroîdite : certaines observations de Houbner en fournissent la preuve.

Pour éviter toute erreur semblable, il conviendra, à l'avenir, de tenir compte de l'état de l'iris et de la pupille : si la pupille est large, on sera en droit d'exclure l'irido-choroïdite suppurative.

HlULlOiiRAPHIE.

18 de névro-rétinite consécutive à une tumeur du cerveau,

par le docteur J. PiOSENBach, à Gœtlingue (avec ? planches).

Il s'agit d*un malade, âgé de (rente ans, devenu taciturne et mélancolique plusieurs semaines. Depuis trois semaines il s*est déclaré une céphalalgie 9 et des vomissements qui sont devenus de jour en jour plus fréquents ; deuinze jours, l'œil gauche, excellent jusqu'alors, a faibli. — Le 22 jan- 869, on observe un loger ptosis à gauche, et la pupille gauche réagit moins ue la droite à l'action de la lumière. Avec un verre convexe n° S, l'œil s lit de près quelques lettres du n° 4 de Jseger, et couramment le n° 3, à stance de cinq pouces. Il ne lit qu*à vingt pieds le n° CC de Snellen. L'œil !st emmétrope ; le malade^ de cet œil, lit à huit pouces le n° \ de Jaeger. auche, à l'ophthalmoscopc, on constate un œdème delà papille et des parties lantes de la rétine ; les veines sont variqueuses et il y a, près de la papille, Imorrhagie linéaire. A droite, rien.

jours plus tard, le malade déraisonne par moments; la vue, dans les deux a baissé considérablement ; à droite, la papille est voilée au même degré §tait jadis la papille de l'œil gauche. De Tœil droit, le malade, avec un verre onvexe, lit assez bien le n** 3 de Jœger; l'œil gauche, muni du même verre, bien que le n° 6.

t jours plus tard on constate, a gauche, des hémorrh'agies péripapillaires ombreuses ; dans les deux yeux la papille est très-trouble et l'on voit de eux petits vaisseaux dans toute la zone environnante. La mémoire est trèse, la contractilité musculairé diminuée; le ptosis, à gauche, est augmenté; imissure labiale droite est pendante. Le malSde ne peut, qu'avec peine, T quelques-uns des plus gros caractères, bien qu'il les voie encore. I le 20 février.

intopsie. — Les circonvolutions cérébrales sont aplaties; le nerf optiqi:e i est plu€ large et plus mou que le droit; les ventricules latéraux et le Iroiventricule sont distendus par une sérosité transparente, s le ventricule latéral gauche, entre le corps strié et la couche optique, apune tumeur qui s'étend jusqu'au plancher du troisième ventricule et fait une saillie au niveau du tuber vinereum.

t autour de Ja tumeur^ la substance cérébrale est ramollie et les vaisseaux ârablement dilatés, umeur est un gliomc.

Examm microscopvjiue cUs deux yeux (fait trois ans après la mort). — Les du nerf optique ne présentent rien d'anormal, sauf une sorte de dégénères de leur enveloppe médullaire en grumeaux, semblable à la fois a ce que décrit comme étant une des conséquences d*un séjour prolongé du tissu IX dans la liqueur de Millier, et ù ce que l'on a vu dans les cas de nerfs raexaminés à l'état frais.

papille est remarquablement élevée au-dessus du niveau de la rétine^ en îu cercle sclérotical ; ce gonflement est dû exclusivement à une hypertrophie

de la couche des fibres nerveuses; plus loin vers la périphérie, le gonflement est dû à un épais«isseraent des couches granuleuses interne et externe. Tout gonfiement cesse insensiblement au fur et à mesure que l'on s*éloigne de la papille jusqu*à une distance égale à celle qui la sépare de la macula.

L'hypertrophie de la couche des fibres nerveuses de la rétine, dès la sortie de ces fibres à travers la lame cnblée, est la conséquence : 4® de répaississement des fibres nerveuses elles-mêmes; 2^ de la transsudation> dans les intervalles de ces fibres, de sérosité transparente, c'est-à-dire de l'œdème. Les vides que remplit le sérum transsudé sont si nombreux que la papille apparaît, sur une coupe, comme un véritable tissu spongieux ; 3" de l'hypertrophie du tissu cellulaire de la papille, tissu qui contient de plus nombreuses cellules qu'à l'état normal.

Le gonflement des couches granuleuses interne et externe est le résultat de ce que Iwanoff, le premier, a décrit sous le nom d'œdème de la rétine ; il y a dans l'épaisseur de ces couches de nombreux vides que remplit un produit séreux.

A la surface de la couche des fibres nerveuses de la rétine, on rencontre des éléments ganglioniformes qui sont le résultat d'une transformation des fibres nerveuses elles-mêmes. Cela ressort évidemment de ce fait que l'on peut voir toosles états intermédiaires entre des fibres nerveuses épaissies et ces éléments ganglioniformes.

Quant au siège de ces éléments qui, tous, présentent Fafpect d'une cellule pourvue de un ou deux prolongements, il est à noter qu'on les trouve en plos grand nombre le long des vaisseaux de la rétine.

40 Parmi les différentes théories de. la névrite optique, celle qui semble à l'anteur pouvoir s'appliquer à ce cas, c'est la théorie de Schmidt. Chez ce malade, en effet, il y avait une augmentation considérable dé la pression intra-crânienne; celte pression s'étant transmise^au contenu do l'espace sous-vaginal des nerfs optiques et jusque dans un système de canaux fins existant dans la lame criblée, il en est . résulté forcément une congestion des petits vaisseaux de la papille et des parties environnantes. Cette congestion rend compte à la fois et de la dilatation des vaisseaux péripapillaires, et des apoplexies, et de l'œdème. •

Pour comprendre comment il se fait que la névrite a débuté d'abord h gauche, il suffit de se rappeler que le nerf optique gauche subissait, de la part de la tumeur, une compression directe.

D' J. BONCOUR.

' KsHcA sur les tumeurs du cer%'elet, par le docteur G. Sieffbht.

Dans cette thèse sont rapportées deux observations intéressantes recueillies par le docteur Belleau, dans le service de M. le professeur Perrin, au Yal-de-Grâce. Dans les deux cas l'autopsie a pu être faite.

Obs. I. — Tubercules du cervelet; névrite optique double ; tubertmle de la cho* roide. — II s'agit ici d'un malade qui, durant sa captivité en Russie, a été pris de violents maux de tète, revenant par accès, et s'accompagna ni d'élancemeDts dou-

BIBLIOGRAPHIE

louveuz à Tocciput et au front ; pendant ces accès, la vue se brouillait et le malade avait peine à se soutenir. L'accès terminé, la vue redevenait normale.

ILiOrsque le malade fut rentré en France, tous ces symptômes disparurent à peu près complètement dans l'espace de quelques mois ; mais vers le 7 novembre < S "74, la céphalalgie reparut subitement, et alla sans cesse en augmentant, jusqu'au 14 novembre, jour où le malade est entré au Val-de-Grâce. A partir de ce naoïnent, on put constater, chaque jour, au moins un accès de douleurs céphaliques ; durant ces accès, les globes oculaires s'injectaient et la vision était complé- ^^nnent abolie.

4 5 février 4 872 : Œil droit : avec le réflecteur seul, on voit les vaisseaux du fond de 1 œil; à Timage renversée, on trouve la papille et toute la partie avoisinante de 1^ rétine légèrement infiltrées. Il y a, dans le voisinage de la macula, une tu- '^eiir d'un jaune brillant dont le volume est égal au tiers à peu près du volume de

papille : S = 4/4. — Œil gauche: l'acuité visuelle est un peu mieux conservée droite.

^Zfétrier : Le malade meurt à la suite d'un accès très-douloureux, avec hyperesUïésie générale; un peu avant de mourir: léger trismus et contracture des n^embres. Le malade ne perd connaissance que très-tard.

^lUopsie : Tubercules dans les deux poumons. Du côte du cerveau, on trouve, d^ns les ventricules latéraux, un peu plus de liquide qu'à l'état normal; entre les ^■Uînences mamiUaires et le chiasma, le plancher du quatrième ventricule est rai^olli et comme distendu par un liquide.

Uans le lobe droit du cervelet, on trouve une tumeur tuberculeuse à deux lobes, grosse comme une noisette et pesant 4 5 grammes.'

Dans l'œil gauche, on trouve près de la papille et dans la région de la macula, de nombreux points hémorrhagiques.

Dans l'œil droit : un seul foyer hémorrhagique près de la papille ; si l'on soulève

x*étine de cet œil, on trouve, siégeant presque sous la macula, un tubercule cho- ''^S^ien qui se présente sous la forme d'un petit point jaunâtre'.

Obs. II. — Tumeur cancéreuse du cervelet ; névnte optique double. — Le août 4874 : brusque attaque de céphalalgie violente qui, après dix jours, de- ^lent plus tolérable et se maintient dans cet état pendant deux mois ; en octobre, ^^-^x maux de tête vient se joindre lentement et progressivement une hémiplégi'i droite, avec déviation des traits d'une moitié de la face et embarras de la parole : Ksalade reste quelques jours dans l'impossibilité de marcher, puis la paralysie ^^%inue, mais non les douleurs céphaliques qui restent stationnaires et localisées P**iBcipalement à l'occiput et au front.

-En décembre, le malade perd subitement connaissance ; depuis lors jusqu'à son **^t.Tée au Val-de-Grâce, il a neuf ou dix attaques de celte nature ; depuis le même ^^>^ps, nuit et jour^ il accuse un bourdonnement sourd et continu dans Toreille ^**Oiie et la vue, bonne jusqu'alors, commence à baisser.

le malade entre à l'hôpital le 30 janvier 4 872 : à ce moment la marche est dif- ^^Me, la parole embarrassée ; la céphalée persiste toujours ainsi que le bourdon- ^^taent dans l'oreille droite.

Le maU\de ne peut lire ni un livre, ni une affic he »

JODRN. d'^phtu. — Octobre 1872. ). — 37

B)BLIOr,RAPlIIE.

Examen ophthalinoscopique : avec le réûecteur seul, on ?oit les vaisseaux des deux yeux; à l'image renversée, on voit les papilles très-voilées, leurs contours sont méconnaissables , les vaisseaux sont plus petits à mesure qu'ils s'approchent de la papille, etçà et là ils sont interrompus. Les veines sont variqueuses.

Le 28 février, le malade est pris, le matin vers quatre heures, d'un tremblement de tout le corps ; de semblables crises, au dire du malade, existeraient déji depuis deux mois, revenant chaque fuis à la même heure et s'accompagnant de céphalée.

Le 4 9 mars, au lieu d'un tremblement, il se produit un accès de vive douleor, arrachant des cris au malade qui souffre surtout à l'occiput et aux jambes. Cet accès dure une heure ; une heure après, un nouvel accès se déclare à la suite duquel surviennent une énorme -dépression et enfin- la mort.

Autopsir : Les méninges de la base du cerveau sont épaissies; entre elles et le cerveau, il y a un épanchcment de sérosité transparente. Le plancher du quatrième ventricule est ramolli et ce ramollissement s'étend jusqu'au pédoncule cérébral droit.

Le lobe droit du cervelet est refoulé en arrière et fournit une loge à une tumeur mamelonnée, de consistance encéphaloïde, grosse comme un œuf de poule.

Dans les deux yeux, on constate des hémorrhagies péripapillaires.

D' J. BONGOUR.

Xote sur les fonctions du muscle grand oblique de TobU;

par M. Fano.

Les mouvements de rotation du globe de l'œil, autour de l'axe antéro-postérieur de l'organe, sous l'influence de la contraction des muscles obliques, est un ftil généralement admis aujourd'hui. Le muscle grand oblique fait exécuter au globe un mouvement de rotation qui porte l'extrémité supérieure du diamètre vertical de la cornée de haut en bas et de dehors en dedans ; le muscle petit oblique bH exécuter au globe un mouvement de rotation en sens opposé.

Les données anatomiques, c'est-à-dire la direction et le lieu d'insertion du muscle grand oblique, l'expérimentation sur le cadavre et sur les animaux vivanlSj s'accordent à proclamer ce résultat. *

11 est un autre mode de démonstration qu'on a invoqué avec raison et quia ob^ très-grande valeur, ce sont les cas de paralysie complète de la troisième paire. Alors, en effet, l'œil ne reste plus soumis qu'à l'action du muscle abducteur etdu grand oblique ; le droit supérieur, le droit inférieur, le droit interne et le petit oblique cessant de se contracter. Dans ces conditions, le mouvemeol de la contée en dedans, en haut et en bas, est aboli ; mais si on commande au sujet de regarder en bas, il contracte le grand oblique et la cornée se porte un peu en bas parce qttc le muscle, s'insérant sur l'hémisphère postérieur de l'œil, un peu au-dessous du diamètre transversal du globe, porte l'hémisphère postérieur en haui^ ce quia pour

BIBLIOGRAPHIE

'Séquence de diriger Thémisphère antérieur en bas. En même temps que s'acnplit ce mouvement en bas de la cornée, on s'assure que le globe exécute un uvement de rotation qui porte l'extrémité supérieure de la cornée de baut en ( et de dehors en dedans. Pour apercevoir ce mouvement, il faut prendre pour nt de repère un des vaisseaux veineux qui rampent dans le tissu cellulaire sousijonctîval et qui se dirigent transversalement du grand angle de Torbite vers la ni-circonférence interne de la cornée. Au moment où Ton commande au patient regarder en bas, on voit le vaisseau s'abaisser vers le bord libre de la paupière irieure, mais d'une distance inégale pour les divers points de la longueur de te strie rougeâtre, c'est-à-dire que l'extrémité confmant au grand angle, s'asse beaucoup plus que l'extrémité avoisinanl la cornée. Cette expérience dé- Qtre que l'extrémité interne de l'axe transversal de l'œil s'abaisse plus que :trémité externe du même axe ; en d'autres termes, que l'œil subit bien, autour son axe antéro-postérieur, un mouvement de rotation de ftaut en bas et de dehors iedans.

L'observation suivante est la justification des propositions précédentes:

Observation. — Paralysie complète de la troisième paire gauche, — Mode d'ac^. i du grand oblif^ue, — La dame Wust, âgée de trente-deux ans, ouvrière porte-monnaies, a été atteinte, au mois de juin 1871, d'une hémiplégie de t le côté droit du corps, avec perte de la parole. Au bout de huit jours, cette niplégie s'est dissipée.

^Ins tard, il est survenu un affaiblissement de la vue de l'œil droit ; plus tard 'Ore, des douleurs dans le crâne, à la tempe gauche. Au commencement d'avril ^ier (1872), la paupière supérieure gauche tomba de plus en plus, et elle finit ' masquer complètement l'œil.

La patiente se présenta à ma clinique le 8 avril, et je constatai une paralysie Hplète de la troisième paire gauche. Toutes les médications employées -depuis is mois n'ont en rien amélioré cette affection.

JÉtat actuel : Aucune paralysie des membres ; plus de céphalalgie ; intelligence ide ; vision bonne à droite.

Du côté gauche, clute complète de la paupière supérieure, que les plus grands brts faits par la patiente ne parviennent pas à relever tant soit peu. Strabisme ''ergent de l'œil gauche qu'il est impossible de ramener en dedans dans une -ndue de plus de 2 millimètres. Pas le moindre mouvement d'ascension directe d'abaissement direct de la cornée. Pupille gauche*un peu plus dilatée que la t^ite. L'œil gauche lit le n** 4 9 de Jœger.

Lorsqu'on commande à la malade de regarder en bas, après avoir eu au préa- ^le l'attention de soulever la paupière supérieure, on reconnaît manifestement le globe exécute un mouvement de rotation autour tle son axe antéro^posté- 'Ur, de haut en bas et de dehors en dedans, c'est-à-dire que l'extrémité supé- -Ure de l'axe vertical de la cornée se porte en dedans. En effet, si, pendant ces ^tivements, on examine sur la moitié interne de la conjonctive oculaire un des ^sseaux ayant une direction transversale, on reconnaît que l'extrémité interne A vaisseau, celle qui se rapproche de la caroncule, subit un mouvement de de.s-

BIBLIOGRAPHIE

cente plus élendu que rexlrémilé externe du même vaisseau, c'est-à-dire queT^*' trémité attenante à la cornée.

La môme expérience, faite sur l'œil sain, démontre que le vaisseau conjoncli^*^ s'abaisse de la même étendue dans toute sa longueur, quand on invite la malade ^ regarder en bas. (Union médicale, 34 août 4872.)

Procédé pour la destruction des bulbes pileux dans le trichlasls

et le disticbiasis.

Dans deux cas de trichiasis et de disticbiasis rebelles aux moyens ordinaires, et qui déjà avaient amené un certain degré d'opacité de la cornée et un affaib/issèment de la vue, M. Hayes, chirurgien de l'hôpital Mater Miscricordiœ de duhh, eut recours au procédé suivant :

Serrant le bord palpébral malade dans les mors de la pince à entropion k Desmarres, au point d'en arrêter la circulation, il fit une injection de perchlorure •de fer avec une fine seringue, de manière à en faire parvenir une ou deux gouttes dans les follicules de chaque cil malade ou déplacé. La pince enlevée, il suffit de baigner la partie malade et d'appliquer des compresses pour combattre rinflamaiilion. L'ulcération du bord palpébral et la suppliralion consécutive entraînèrent bientôt la destruction des cils mal plantés.

Les deux malades sont sortis de Thôpital parfaitement guéris. {DubUn Jom.i med. science, mars.)

Mélanose et tumeur mélanique de la conjonctive^ par M. Fi^o.

L'observation suivante démontre les* rapports intimes qui existent txAit la mélanose infiltrée et les tumeurs mélaniques. Elle prouve qu'une mélanose disséminée peut rester stationnaire pendant plusieurs années, et qu'au bout de ce temps, il est possible qu'il se développe une tumeur mélanique de oatoft maligne.

Obs. — Infiltration mélanique de la conjo7ictive oculo-palpébraltj gautk. ^ État stationnaire pendant cinq ans; à cette époque, production d'ime ftimew.- D..., âgé de cinquante-trois ans, cordonnier, s'est présenté pour la première foiSi à la clinique de M. Fano, en janvier 4 867. A celte époque on constata TexisteDce de plusieurs taches de couleur sépia, dune grandeur variable entre celle d*ane iMt d'épingle et une grande lentille sur la conjonctive palpébrale inférieure, au mieH du cul-de-sac ocwlo-palpébral inférieur et sur divers points de la coi^oactift scléroticale de l'œil gauche. La tache la plus large était située près de Tangle nlernede la conjonctive scléroticale de l'œil gauche. L'examen à l*ophtha1moscofe démontra également l'existence d'une scléro-choroïdite postérieure des dflm côtés.

BIBLIOGRAPHIE

B... revint consulter M. Fano,il y a quelques mois, parce qu'il s'était formé, epuis environ cinq mois, une tumeur \crs la partie supéro-interne de la conjoncive sclérolicaie, et <iue celte proJiJCtion morbide prenait de l'accroissement. Les aches couleur sépia existent toujours; mais, de plus, il existe une tumeur constipée par deux portions : l'une comme pédiculée, du volume d'un liaricot, de coueur vert sale, se continuant vers le cul-de-sac oculo-palpébral supérieur, avec une >utre tumeur du volume d'un gros pois, implantée dans l'épaisseur même de la oojoQctive. La consistance de la tumeur est celle dusquirrhe. — Pas d'adénites. -Saoté générale bonne.

M. Fano pratiqua l'ablation qui ne fut suivie d'aucun accident, et le malade put iiilter la clinique quelques jours après*. ^

Vexamen microscopique a démontré que la tumeur est formée d'amas de grosses illules k noyau, polygonales, plus ou moins déformées, renfermant une grande lantité de granulations pigmentaires en suspension dans une couche mince de [uide intra-cellulaire. Entre les amas de grosses cellules, on voit une mince trame i tissu cellulaire, quelques corps fibro plastiques^ quelques vaisseaux capillaires

quelques cellules épithéliales. — Le sang du sujet ne présente rien d'anormal; s globules ne sont pas modifiés et ne renferment pas de trace de pigment. dzette des MpitauXf «6 juillet 1872.)

Opacité de la cornée ; application de Thuile de croton

par le W Windsor.

M. le docteur Windsor constate, dans V'Eclectic médical Journal, l'utilité de uile de croton pour la guérisondes opacités anciennes de la cornée, lorsque les i^édes usuels ne produisent aucun résultat appréciable. On ne doit avoir recours ^et agent énergique qu'après avoir essayé des médicaments ordinaires et entre très l'essence de térébenthine, de telle sorte que l'œil du patient soit préparé à [>porter l'huile de croton qui, mêlée à sept parties d'huile d'olive, devient un (Hulant efficace et maniable. Au début, on doit se servir d'un mélange plus faible e celui qui vient d'être indiqué, et jamais on ne doit dépasser la proportion de à cinq. A ce degré, le médicament produit même parfois sur la cornée un x>uîllard diffus, qui disparaît en peu de jours. Quelques minutes après le traitetut, l'œil devient rouge, larmoyant et très-douloureux ; on peut alors y pratiquer ^ affusions d'eau froide.

Nous n'avons' pas la moindre expérience sur l'emploi de l'huile de croton dans traitement des opacités de la cornée ; selon M. Windsor, les résultats du médiment seraient satisfaisants. Nous ne pouvons toutefois nous empêcher de coniller les plus grandes précautions dans l'emploi d'un médicament doué de proétés irritantes si énergiques, alors surtout qu'il s'agit d'un organe si délicat, •gane de la vision. {Mouvement médical ^ 4 4 septembre 1 872. )

Nous empruntons à la Revue clinique chirurgicale ^ faite dans l'Union mMf par le docteur Gillette, les faits suivants ;

Blépharoplastle.

À rhdpital de la Pitié, M. Duplay possède dans ses salles un malade sur lequel il a fait une double autoplastie dans le but de réparer les désordres occasionnés par un coup de feu reçu à la face en 1 870, et qui a singulièrement bénéficié de cette opération. La balle avait laboure obliquement, de baut en bas et de gaorhe ù droite, toute la région orbitaire où elle avait produit les plus grands délabrements; les os propres du nez avaient été-brisés au niveau de leur jonction amie frontal, et les sinus frontaux étaient très-probablement atteints ; puis le projectile, passant des fosses nasales dans Torbite, avait brisé toute la face interne de celte cavité, dont il avait chassé complètement le globe oculaire ; la paroi inférieure fat intéressée et le sinus maxillaire ouvert ; la paupière fut déchirée dans toute sa moitié interne, et la balle ressortit au niveau de la région de la pommette droite en broyant Tos malaire.

Une fois guéri de sa blessure, ce jeune homme, âgé de vingt-trois ans, portait une diiïormilé hideuse qui le rendait un objet de dégoût pour les personnes arec lesquelles il se trouvait en rapport ; aussi se décida-t-il i venir nous consulter. Voici quel était son état :

En dedans, au niveau de la racine du nez, et en dehors sur la pommette, ne cicatrice adhérente au point d'entrée et de sortie du projectile ; Torbite eomplét6 , ment vidé et à la place de sa paroi interne un énorme /ito^ttô irrégulier, bordé de tissu cicatriciel et faisant largement communiquer les fosses nasales avec la cavité orbitaire ; la paupière supérieure saine et possédant son cartilage tarse ; quant i la paupière inférieure, déchirée dans sa moitié intçrne, elle était considéraUement déviée dans le reste de son étendue en bas et en dedans, parce que le travail cicatriciel qui avait succédé à la blessure l'avait fortement attirée en ce sens.

Cette mutilation n'était pas de celles qui, à la rigueur, peuvent subir, arec le temps, une heureuse modification par une sorte d'anaplastie naturelle.

D*un autre côté, appliquer un œil en émail sans corriger préalablement, au moins en partie, cette affreuse ditformité, n'était pas diose possible, d'abordparee que, ayant perdu son rôle de tntamen oculi, ce qui restait de paupière inférieure avait une direction oblique qui empêchait le maintien de la pièce artificielle; ei second lieu parce que, en raison du large hiatus orbito-nasal, cett'e dernière était chassée à Textérieur par la colonne d'air, chaque fois que le malade expirait trop fort, se mouchait ou toussait.

Il fallait, de toute nécessité : chercher à pallier cette difformité et surtout obturer cet orifice existant en dedans de l'orbite. Si la prothèse pouvait se prêter à tontes les sinuosités de cette ouverture de communication et la combler presque enUèf«ment, elle était impuissante contre la déchirure et surtout la déviation de la paupière inférieure dont le rétablissement dans une direction horizontale était indispensable au maintien de l'œil artificiel dans l'orbite. Aussi, M. Duplay eut-il recoon à la taille de lambeaux anaplastiques.

BIBLIOGRAPHIE

Les deux indications, nécessitant deux autoplasties distinctes, étaient les suivantes : 4 ° obturer la communication orbito-nasale ; 2° reconstituer la paupière inférieure dans toute sa moitié interne en corrigeant la direction oblique en dedans de ce qui restait de ce voile. Le premier' lambeau destiné à combler rhiatus fut un quadrilatère plus allongé dans le sens vertical que transversalement et taillé aux dépens des parties molles, un peu cicatricielles, il est vrai, de la partie interne du rebord orbitaire inférieur et de la fosse canine. Ce lambeau dont la base adhérait supérieurement, fut disséqué, relevé, tordu et appliqué par sa face cnientée sur Touverture anormale de la paroi interne de Torbite, dont le chirurgien avait préalablement avivé les bords ; quelques points de suture le maintinrent en place.

Le second lambeau ayant pour but de refaire la paupière eut, au contraire, son grand diamètre transversal et son plus petit dans le sens de la hauteur ; il fut circonscrit far une incision verticale externe située en avant de la région tnalaire et n'allant pas en haut jusqu'au bord libre, puis par une incision inférieure horizontale ou plutôt légèrement oblique comme le restant de la paupière elle-même; ce lambeau quadrilatère fut disséqué, ce qui permit de le faire pivoter et glisser en haut et en dedans ; puis il fut greffé sur la surface saignante qui correspondait à la dissection du lambeau précédent. La partie interne de ce second lambeau alla se réappHquer au niveau du grand angle de Tœil, où elle fut fixée par plusieurs points de suture; de cette façon, la paupière inférieure, d'oblique, était devenue complètement horizontale et la perte de]'substance interne était comblée^ seulement le second lambeau ne recevait des vaisseaux nourriciers que par la petite portion de peau non sectionnée (bien faible pédicule) au niveau de l'angle externe des paupières, ce qui avait fait craindre une mortification ultérieure. H n'en fut rien cependant; la réunion des lambeaux, surtout pour le second, s'est effectuée par première intention, aucun accident n'est venu entraver la cicatrisation et le résultat obtenu a dépassé de beaucoup l'espoir du chirurgien. — En effet, comme opéraration autoplastique de la paupière inférieure, le succès a été aussi complet que possible; cette paupière nouvelle pouvant servir au maintien d'un œil artificiel, est très- suffisante, parfaitement nourrie et régulière, car elle ne s'est mortifiée dans aucun endroit : de plus elle est tout à fait aplatie et de niveau avec les parties molles des régions périphériques ; elle ne présente, comme cela a lieu le plus sourent dans les lambeaux autoplastiques, aucun bourrelet, aucune exubérance, aucun boursoufQement, ce qui est parfois cause d'un mouvement de bascule de la paupière en dedans, c'est-à-dire d'un ectropion. Cet état que Blandin avait désigné sous le nom de gibbosité des paupières fait entièrement défaut chez notre malade ; ou retrouve seulement, au point de jonction avec le reste de la face et limitant le laoabeau, les traces linéaires cicatricielles, mais très-peu prononcées, des incisions qui ont permis de le circonscrire.

Le résultat donné par le lambeau destiné à boucher l'orifice de communication orbito-nasale, est un peu moins satisfaisant, car il ne recouvre pas complètement la solution de continuité. Cependant cette dernière est notablement diminuée : en eflet, au lieu d'une ouverture large et irrégulière, il n'existe plus qu'un pertuis par )û l'air s'échappe en moins grande proportion. En résumé, ce jeune homme a béléficié de cette double autoplastie ;

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P Au point de vue de VapplirnUm d*un œil artificiel, qui est devenu maintenant possible par la reconstitution de la paupière inférieure ;

S** Au point de vue du rêtrecvisement de Vhiatim oi'bito-7iasal , et de la diminulioa de la quantité d'air sortant par cet orifice, ce qui empêchera l'œil artificiel d'être soulevé ou chassé de Torbite par cette colonne d*air déviée ;

3» Au point de vue de la beauté des foj^nes^ car le lambeau blépharoplastique est d'une régularité parfaite sans être le siège d'aucune gibbosité.

Blépharo-phtmosis.

Nouveau procédé de cantJuyplastic. — On sait que l'ancienne méthode qui se proposé de corHger cet état dans lequel les paupières ne sont pas suflhatninent fendues, consiste à pratiquer, le plus souvent a l'aide de ciseaux, une simple incision à TuD des angles de l'œil (l'angle externe généralement) ; les deux noumux bords s'écartent d'eux-mAmes ; le chirurgien augmente alors cet écartementen les renversant en dehors, puis, afm d'éviter la récidive, il fixe, au moyen de quelques points de suture, tout au fond de la plaie et le plus près possible de la nouvelle commissure produite par l'incision, un petit lambeau de la conjonctive.

M. Cusco a remarqué que la canthoplasiie, pratiquée de la façon que je viens d'ébaucher, ne donne pas toujours le résultat que l'on veut obtenir, et que le rétrécissement de l'ouverture palpébrale se reproduit de nouveau et nécessite une seconde et même troisième tentative ; aussi ce chirurgien a-t-il modifié le procédé classitiuc et adopté celui que nous allons décrire et qui est fort ingénieux.

Nous le lui avons vu pratiquer à THôtel-Dieu sur un jeune scrofuleux d»? quinze ans que, je ne sais pour quelle raison, il n'a pas voulu chloroformis»»r, ce qui lunil singulièrement facilité l'opération, abrégé sa durée et empêché l'écoulement dn sang qui, accru beaucoup par des contorsions et les cris de ce garçon, gênait sensiblement la manœuvre opératoire.

Voici les temps de l'opérations (œil du côté gauche) :

Premier temps : Taille du lambeau. Le chirurgien, en tendant successivement la peau des paupières à mesure qu'il en pratique la section, taille, 4 Taidededeux incisions qui divergent à partir de la commissure palpébrale externe, mj^^' beau cutané triangulaire, à base tournée en dehoi-s, à Sbmmet interne, c'est-à-dire répon>lant à l'angle externe des paupières. Ces deux incisions ont chacune ( centimètre 1/2 à 2 centimètres de longueur, ce qui fait que la base du lambeau représente en quelque sorte un triangle isocèle a également 2 ceolimètres.

Deuxième temps : Dissection du lambeau. A l'aide d'une pince, on soulève ^ sommet interne de ce lambeau que le bistouri dissèque peu à peu jusqu'à la 1mm.

Troisième temps : Section de la conjonctive. Un bistouri boutonné sectionBe de dedans en dehors le cul-de-sac externe de la conjonctive.

Quatrième temps : Fixation du sommet du lambeau au fond de la plaie. Ct(p^ trième et dernier temps de l'opération est le plus délicat de tous et nécesnte oss immobilité complète de la part du malade, sous peine, pour le chiruigieii, de w échouer toutes ses tentatives II consiste à fixer, par un seul point de suture, le

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sommet rlii lambeau ainsi taillé et disséqué, au fond de la plaie, en prenant avec lui le cul-de-sac conjonctival que le troisième temps a en quelque sorte reculé en dehors. Nous croyons, à moins d*une docilité absolue du patient, que ce temps serait bien abrégé et plus sûrement effectué par l'administration du chloroforme.

M. Cusco a vu constamment ce nouveau mode de canthoplastie élargir d*une façon définitive les paupières, sans nécessiter, comme Tancien, une nouvelle )pération.

Strabisme paralytique. Strabotomie interne. Redressement artificiel du globe oculaire.

Nous avons vu il y a quelque temps M. Panas à Thôpital Saint-Louis, pratiquer a myotomie du droit interne de Tœil, et en raison de la paralysie du droit îxterne mettre en usage le mode de redressement artificiel du globe oculaire employé par M. Criichett, mais dans des cas différents de celui que nous voulons relater brièvement ici, parce qu'il nous a paru présenter un intérêt véritablement pratique. Voici le fait :

Une femme de soixante-sept ans se plaignit, il y a quatre mois environ, d'avoir un peu de diplopie de Tœil droit : elle fut alors obligée*, pour rendre la vue plus nette, de fermer Tœil gauche qui était sain, mais seulement pendant quelques ours^ car, s'habituant peu à peu à supprimer une des deux images, elle vit sa Jiplopie disparaître ; mais un mois après le .début de ces accidents, elle avait un ftrabisme convergent de Toeil droit. M. Panas reconnut que ce strabisme était dû lux deux causes suivantes : 4 ° La paralysie du droit exterm ; 2® la rétraction du irait interne, 11 fit remarquer que le muscle droit interne ^tant d'ordinaire beau- :oup plus puissant que l'externe, à une perle de force de ce dernier représentée lar 4 devait correspondre une rétraction du droit interne égale au moins à 3. }uant à la paralysie, il lui assigna une cause cérébrale.

La malade ayant pendant un certain temps fait usage d'iodure de potassium ians aucune amélioration, vint prier M. Panas de lui faire Topérationde hstraboomte que ce chirurgien pratiqua de la façon suivante :

Après chloroformisation complète^ le globe oculaire fut fixé en dehors et en ledans, attiré légèrement du côté externe et maintenu immobile. Le conjonctive lyant été coupée dans le point correspondant à l'insertion du droit interne^ le chi- ■urgien porta alors le crochet mousse derrière le tendon de ce muscle, entre lui et a sclérotique ; puis, faisant tenir ce crochet par un aide qui exerçait une légère raclion de façon à écarter un peu le tendon, il passa à l'aide d'une aiguille courbe gaiement mousse mai fil qui sennt à lier le segment antérieur de ce tendon et divisa ;e dernier avec des ciseaux derrière la ligature.

Ce fil interne permettait de faire mouvoir l'œil dans tel sens que l'on voulait. Ce ut là le premier temps de l'opération ; \e second fut encore plus simple : au lieu de actionner le droit externe comme le faisait Graefe et d'avancer son implantation !D le fixant en avant du point qui correspond à Tinsertioo du droit interne (ma-

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nière d'agir qui ne pouvait être employée ici, puisque ce muscle était complètement paralysé), M. Panas voulut utiliser la propriété rétractile du tissu iuodulaire en vertu de laquelle ce dernier attire de son côté les parties voisines. Il appliqua en dehors et au niveau du tendon du droit externe une ligature portant sur la conjonctive et le tissu sous-conjonctival, à Taide d*un fil externe dont il coupa les deux chefs près du nœud.. M. Panas espérait que la cicatrice ultérieure contribuerait à ramener le globe oculaire en dehors.

Le dernier temps de Topéralion consista à maintenir Tœil d'une façon perma* nente dans sa position normale, et à exagérer même un peu le mouvement en dehors ; pour cela, le chirurgien n'eut qu'à tirer suffisamment le fil interne et à le fixer sur la joue droite de la malade à l'aide de quelques légers duvets de ouate imprégnés de colLodion. Pour éviter de laisser ce fil en contact avec la cornée, ce qui pouvait exposer «'i une inflammation ultérieure, il fitbasculer ceûl sur un petit rouleau de diachylon qui l'écartait du segment antérieur de l'œil ; enGn, de peur que ^ le contact de m même fil ne vint a couper, par son séjour prolongé, le bord de la ^ paupière, il interposa un peu de ouate.

Kératite ulcéreuse perforante. Hernie de Firls.

Un enfant scrofuleux, âgé d'une douzaine d'années, est entré dans le servies» de M. le professeur Gosselin pour une kératite ulcéreuse de l'œil droit dont développement rapide, puisque le début remonte à peine à un mois, a été la eau ^

d'une complication, sinon insolite, du moins assez rare. Ce petit malade, out ^

les symptôpies de photophobie intense, larmoiement, etc., présentait sur la corn-^^ droite une saillie très-apparente de la grosseur d'un grain de millet, arrondie d'une coloration brune.

Avait-on affaire à un staphylome cornéen, à un kératocéle, à une hentie de tirwr - Le staphylome cornéen total devait être immédiatement écarté, car, dans ce affection, le ramollissement de la cornée est tél que la saillie formée n'est point ^ tout circonscrite.

Quand une ulcération a détruit les couches superficielles du segment antérieur ^ l'œil, les lames profondes et la membrane de Dcscemet, repoussées par l'hum^^ • aqueuse, viennent faire hernie sous la forme d'une petite tumeur vésiculeuse; c"

là le kératocéle.

Cette saillie est circonscrite et possède une coloration noire, absolument con m la hernie de l'iris; aussi crut-on, tout d'abord, chez notre malade, avoir affaiw « cette complication assez commune ; mais en examinant l'œil latéralement, om ^'l que la pupille, notablement déformée, avait son grand diamètre transversaly ^t qu'une extrémité de ce diamètre arrivait dans la chambre antérieure détruite à ce niveau et adhérait au pourtour de l'ulcération cornéenne qui lui avait donné issii^. On avait donc sous les yeux non pas un kératocéle, mais une hernie de tiris coftseeutive à une kératite ulcéreuse perforante dont le développement avait été trèsrapide.

BIBLIOGRAPHIE

Cette hernie qui a eu aussi pro^iablemeot comme cause adjuvante la compres- ' s^lon do globe oculaire par la contraction des muscles de l'œil, constitue une coinf^lication fort incommode qui est le siège d'iriitations incessantes, mais n'allant pas - cependant jusqu'à la suppuration.

L'idée que le mot de hernie porte en lui nous amène à nous demander si Ton peut en pareil cas réduire ; Texpérience démontre que les adhérences qui s'établissent très-vite, en quelques heures à peine, rendent toute tentative de réduction infructueuse; c'est là un fait d'observation qui nous est fourni par les hernies de 1 'iris qui se font à la suite *de la kératotomie. Du reste, quand bien même cette réduction serait possible et même effectuée, la hernie se reproduirait sans cesse par 1 'ouverture ulcérée de la cornée qui ne peut être obturée. M, Desmarres conseille €jlans ces cas d'employer les instillations de sulfale neutre d'atropine, d'autres la ^^ve de Calabar dans le but d'attirer l'iris en arrière. M. le professeur Gosselin croit qu'il est prt'férable, sans chercher à combattre l'enclavement de l'iris, de R ''amener, par des cautérisations avec le nitrate d'argent et par une compression nnéthodique, au niveau de la surface de la cornée, de façon à favoriser la formation d'une cicatrice adhérente se substituant à la tumeur herniaire qui diminue progressivement. Le malade, une fois guéri, conserve alors une tache cornéenne persistante.

Gillette.