ET RECUEILLIE PAR M. BOUCHERON, EXTERNE DU SERVICE

Messieurs,

n est impossible de réunir toutes les variétés d'une affection pour une leçon clinique. Mais lorsqu'un certain nombre de cas se présentent groupés, il y a grand avantage à les étudier comparativement. Nous sommes précisément dans ces conditions. Nous avons encore, et nous avons eu récemment, plusieurs malades atteints de cataractes traumatiques, tt vous avez pu voir quelques-uns d'entre eux recou\Ter une très-bonne vision, tandis que d'autres fort heureusement opérés et fort heureusement guéris de leurs opérations, n'en ont pour ainsi dire obtenu aucun bénéfice fonctionnel.

Quelle est la signification de ces résultats opposés et comment se produisent-ils? peut-on les prévoir ou échappent-ils aux recherches du pronostic ; faut-il opérer ou faut-il s'abstenir devant ces cas ambigus; y a-l-il des règles qui peuvent dicter le choix et la nature des opérations ? Telles sont les questions que je me propose d'agiter devant vous, de résoudre, si je le puis.

Hais laissez-moi d'abord vous rappeler succinctement les faits et leurs circonstances principales. .Nous viendrons ensuite aux consé* quences qu'ils comportent.

Voyons d'abord le cas le plus récent. Le malade est encore dans nos salles et va quitter l'hôpital dans deux jours.

C'est un jeune homme de vingt-cinq ans, entré à la salle Saint- Gabriel, pour un panaris. Il était porteur d'une cataracte traumatique ancienne de Pœil gauche ; nous lui proposâmes de l'opérer, il y consentit et il va sortir guéri. Telle est en deux mots son histoire.

Voici les détails : a l'âge de quatorze ans, il fut frappé à l'œil gauche d'un éclat de capsule, son œil s'enflamma légèrement, et petit

à petit il perdit Tusage de la vision, dans un temps qu'il lui est impossible de préciser.

Une cataracte traumatique s'était développée, et, au moment de l'examen, c'est-à-dire plus de dix années après l'accident, l'altération du cristallin avait déjà subi presque toutes ses phases. La lentille s'était en grande partie résorbée, ne laissant à sa place que les résidus de sa régression, compris entre les deux feuillets de la capsule complètement opaques.

L'opération fut laborieuse et délicate, car les lambeaux opaques de la capsule, disposition assez fréquente du reste, étaient très-adhérents à leur insertion ciliaire et fort peu consistants en même temps, de sorte qu'après avoir été saisis par la serretelle, ils se divisaient sous le mors de l'instrument, sans qu'il fût possible d'en attirer la moindre parcelle au dehors. C'est avec la curette que commencèrent alors une série de manœuvres des plus agaçantes, chaque fragment de capsule flottant dans le corps vitré s'échappait comme une parcelle de pain sur du lait. Plus vous cherchez à Tenleter avec votre cuiller, plus elle glisse et s'enfuit, entraînée par le liquide sur lequel elle surnage. Aussi l'extraction de toutes ces parcelles de la cristalloïde ne fut-elle pas complète, pour ne pas prolonger outre mesure les manœuvres de la curette. Mais le seul débris laissé dans le champ pupillaire retomba à cheval sur le sphincter de l'iris et provoqua une irilis intense qui mit l'œil en péril. Enfin la guérison eut lieu^ sans traces extérieures de ce gros orage inflammatoire.

Le malade a obtenu un excellent résultat, en tant que disparition de l'obstacle situé en face du champ pupillaire, et cependant il ne voit pas bien.

La cataracte est parfaitement enlevée, rien ne masque l'ouverture de la pupille, si ce n'est une trace à peine visible du débris capsulaire dont nous venons de parler, et la vision est bien inférieure à ce qu'on se croirait en droit d'attendre.

L'examen ophthalmoscopique, le commémoratif et l'étiologie nous fourniront l'explication.

La papille optique est vue assez nettement, mais si le malade fait un mouvement, tout se trouble ; qu'il reste un instant tranquille, et la papille redevient visible. C'est que dans le corps vitré, on aperçoit en bas un lambeau noirâtre, lamellaire, étalé sur le plan inférieur de

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l'œil. Aussitôt que la pupille se déplace pour fixer les objets voisins, cette masse opaque se soulève et masque le champ de la vision. D autres petits prolongements plus ou moins indépendants, plus ou moins reliés à la masse principale, s'agitent en tous sens et interceptent le rayon lumineux venant de la papille, ce qui se traduit pour le malade par un voile jeté sur les objets qui l'entourent.

Ya-t-ilà espérer une amélioration pour l'avenir? C'est bien peu probable. Nous savons que c'est un éclat de capsule de fusil qui a frappé l'œil. Avant l'opération, il y avait sur la cornée une petite tache linéaire de cicatrice; au-dessous, l'iris était adhérent par une synéchie à la capsule cristalline; en bas, derrière l'iris, au niveau du corps ciliaire, se trouvent une altération du corps vitré, des flocons épais, membraneux, adhérents à la cboroïde ; toutes ces lésions ne semblent-elles pas indiquer la roule suivie par le projectile? Ce corps vitré était certainement atteint avant l'opération. Y a-t-il seulement là la trace du passage du corps vulnérant ; n'est-ce pas plutôt un signe de sa présence ; est-il cauhé entre la rétine etla choroïde? C'est très-possible, probable même. Vous voyez dès lors comraenl et pourquoi le pronostic s'assombrit.

Autre exemple : un enfant de dix ans, jouant à l'artilleur, se blesse na œil par la décharge de son petit canon, et il survient une cataracte. Quand trois ans après il se présente â nous, le diagnostic porté fut : cataracte aride-siliqueuse, c'est-à-dire cataracte ayant subi la régression complète des éléments cristalliniens, et ne conservant plus lue les capsules épaissies avec des débris calcaires. Une opération fut ainsi pratiquée : une serretelle coudée (ut introduite dans la chambre antérieure, et la capsule tout entière, avec an contenu, fut entraînée dehors, après avoir été détachée do ses adhérences au corps cUiaire. [ci, le succès fut complet, au double point de vue de la forme ^1 de la fonction.

Dn mécanicien de chemin de fer avait reçu une escarbille de coke swr l'œil. Ce traumatisme provoqua une inflammation intense, et plus tard la formation d'une cataracte. Cet homme, très-désireux de recouvrer la vue si nécessaire à ses occupations, réclama avec instance un soulagement.

L'opération fut décidée ; elle réussit au delà même dee espérances, du moins à première vqe, car le champ pupillaire recouvra une net-

telc remarquable. Mais au point de vue de la vision, le malade gagna très-peu de chose, il pouvait à peine distinguer les doigts et surtout il éprouvait des éblouissements pénibles que nous cherchâmes à combattre, sans aucun succès, par l'emploi de verres convexes teintés, bleus, enfumés, et auxquels le malade renonça après une année d'essais variés.

L'ophthalmoscope démontra une atrophie choroïdienne en plaques très-étendue, et quand on projetait la lumière dans le fond de l'œil, on recevait une impression singulière, analogue à celle du tapis de certains animaux. Je crois aujourd'hui qu'il y avait eu, lors de l'accident, une déchirure de la choroïde, que cette déchirure devait s'étendre jusque vers la région de la tache jaune, et que, tant par les phénomènes inflammatoires qu'elle provoqua que par les lésions persistantes qui en furent la suite, on doit lui rapporter l'insuccès de l'opération qui, en somme, fut complet.

Chez un jeune homme de dix-neuf ans, qui a passé en deux fois plusieurs mois dans nos salles, nous avons rencontré une cataracte d'une autre variété encore plus compUquée.

Il y avait eu kératite dans l'enfance, avec une synéchie antérieure excentrique au champ pupillaire. La capsule antérieure était recouverte de fausses membranes épaisses, et très-adhérentes au sphincter irien, et le cristallin était opaque par derrière.

Notre cataracté désirait être débarassé de cette tache blanche qui recouvrait son œil, autant par coquetterie que dans l'espoir de retrouver l'usage de la vue.

Dans l'opération, on pratiqua l'iridectomie en haut et en dedans pour enlever les adhérences entre la cornée et l'iris ; on fit plusieurs tentatives pour extraire les débris de la capsule et les fausses membranes, mais sans y réussir complètement. Il se produisit d'autres fausses membranes qui furent discisées par la méthode de Bowman.

En fin de compte, une vision très-médiocre.

Notre très-distingué confrère, M. Giraud-Teulon, examina l'opéré, et pensa que cette amblyopie devait être rapportée au manque d'usage de la vision, interrompue dès l'âge le plus tendre.

Comme dernier exemple, je vous citerai un homme de soixantedeux ans, portant à gauche une cataracte traumatique datant de vingt-cinq ans. A droite, une cataracte sénile marchait à grands

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pas, et le menaçait dans un avenir prochain d'une cécité complète. Comme il allait être pris entre deux feux, nous décidâmes l'opération, dans le but de permettre à cet œil, cataracté depuis si longtemps, de faire pour ainsi dire son éducation, avant Tinfirmité complète de son congénère.

L'opération fut extrêmement heureuse, le cristallin complètement ramolli formait une sorte de bouillie contenue entre les feuillets de la capsule épaissie et résistante. Lorsque le kystotome, en forme de crochet, fut introduit dans la chambre, il accrocha la paroi de cette poche, qui se détacha peu à peu à l'aide de petites tractions en divers sens, et fut entraînée au dehors avec son contenu.

Après la guérison, le malade lisait le n° 1 de l'échelle de Snellen avecles verres convexes 2 1/2. Cependant, son œil était resté vingtcinq ans sans exercice !

Sur cinq malades, deux ont obtenu un bon résultat, et les trois autres n'ont retiré qu'un mince bénéfice de l'opération au point de Mie delà fonction visuelle. C'est à peu près là le résultat que donnent les opérations des cataractes traumatiques : le succès est loin d'être la règle, c'est par les demi-succès et les insuccès pleins que se règle le bilan de leur thérapeutique opératoire.

Aussi, messieurs, défiez^vous deé cataractes traumatiques. Elles comportent le traunjatisme avec toutes ses variétés, toutes ses conséquences : contusions et déchirures profondes, plaies de la cornée, de la sclérotique, de la cristalloïde ; iritis, irido-cyclites, irido-choroïdiles, opacités du corps vitré, corps étrangers plus ou moins volumineux, décollements rétiniens : voilà ce qu'il faut toujours prévoir et craindre.

Mais avant d'entrer dans quelques détails sur ces données importantes, éclaircissons un point particulier.

Toute plaie delà capsule est à peu près fatalement suivie de cataracte lenticulaire, chez l'adulte. Cette opacité sera persistante et n'aura d'autre remède qu'une extraction convenable.

Mais il n'en est pas nécessairement ainsi chez les enfants. Les plaies de la capsule déterminent aussi des cataractes, mais l'opacité crislallinienne peut, dans certaines circonstances connues maintenant, disparaître progressivement et aboutir, par les seuls efforts de la nature, au rétablissement complet de la vision. Ces

faits hors de toute contestation ont paru autrefois tenir du prodige

Lorsque la plaie capsulaire est un peu étendue, longitudinale sur tout, les couches corticales du cristallin, très-molles dans les premier temps de la vie, tendent à faire hernie par cette ouverture acciden telle, écartent les lèvres de la plaie et se mettent en contact ave< rhumeur aqueuse. Ce liquide a la propriété de troubler très-rapide m'ent la substance cristalline et l'opaciflcation gagne toutes les partie imbibées. A un moment donné, l'enfant porte une cataracte propor tionnelle à l'étendue des couches imbibées. Mais l'humeur aqueu» peut aussi dissoudre cette substance cristalline pénétrée, gonflée ramollie; et à mesure que la portion herniée diminue par dissolution l'humeur s'infiltre plus profondément et va troubler les couches plu éloignées. On assiste donc au spectacle d'un cristallin se cataractan et se décataractant de lui-même, et comme les lames centrales oflren la même consistance que les corticales, elles subissent toutes cetl action destructive ; l'obstacle pupillaire s'amincit graduellement e la vue se rétablit. Tel est le processus dont le mécanisme paru autrefois si merveilleux.

Vous comprendrez bien maintenant que le pronostic des cataracte traumatiques est relativement favorable chez les enfants.

Le pronostic général est aggravé par celte circonstance qu'il n'y rien de régulièrement déterminé à l'avance pour le traitement de ce cataractes. Ce n'est pas comme pour les cataracies séniles, dont le variétés peu nombreuses réclament une opération régulière, ave des temps bien fixés, des résultats probables, connus, favorable pour la plupart. Ici les variétés individuelles sont considérables: che l'un existent des adhérences de l'iris avec la cornée ; chez Taulre avec la capsule ; soHdes pour les uns, frêles chez les autres ; ici l capsule est ferme, là friable ; un leucome de la cornée central oi périphérique, une pupille bridée, irrégulière, étroite,, une foui enfin de lésions plus ou moins bizarres viennent modifier les mé thodes et les procédés.

En second lieu, ces cataractes sont secondaires, provoquées, e l'atteinte portée parle traumatisme aux membranes nutritives de l'œi a retenti plus ou moins vivement sur toutes les parties de l'organe Le corps vitré privé d'une portion des matériaux utiles à la conser vation de son intégrité, perd de sa transparence, se ramollit, et s

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remplit d'opacités de formes diverses ; l'inflammation en produisant des exsudais fibrineux sur le bord de Tiris, sur le corps ciliaire, sur la choroïde, en entrave indéfiniment les fonctions; les épanchements sanguins laissent aussi des traces souvent indestructibles, elles milieux transparents sont altérés d'autant. Ainsi, sans poursuivre plus longtemps cette énumération, et sans entrer dans les détails qui nous entraîneraient trop loin, il nous reste celte notion précise, que les cataractes traumatiques sont par nature compliquées et anormales. Elles imposent des opérations de circonstance spéciales à chaque cas et souvent, d'autre part, elles cachent des lésions profondes qui échappent aux recherches les plus attentives et qui rendent inutile l'opération la plus heureuse.

Quand un malade a perdu par accident la limpidité d'un seul ou des deux cristallins, deux motifs surtout le poussent à réclamer nos soins. La coquetterie quelquefois, la nécessité le plus souvent.

Il est bien certain que chez une personne jeune , la présence d'une tache blanche dans l'un des yeux ôte beaucoup d'expression à la physionomie. Quand l'opacité cristalline devient d'un blanc éclatant, ce qui n'est pas rare, ce reflet anormal a quelque chose de choquant, et le désir de faire disparaître cette blancheur importune détermine facilement le cataracté à une opération. — Il n'y a pas d'inconvénient à céder à cette demande, quand il y a lieu d'espérer un résultat esthétique favorable ; et si la faculté visuelle existe encore dans cet œil, il y aura double avantage à opérer.

11 y a huit jours, j'ai opéré un jeune homme atteint d'une cataracte non traumatique de l'œil gauche. Le chirurgien espérait bien rétablir la vision et son espoir ne sera pas déçu, mais le malade ne se cachait pas pour dire combien la disparition de son point blanc dans l'œil le préoccupait. Il y avait un mariage sous roche, et ce n'est pas la première fois que le chirurgien est appelé avant le notaire en pareille occurrence.

L'utilité est une raison bien autrement sérieuse que la coquetterie, et doit peser fortement sur la détermination du chirurgien. Il s'agit de rendre à un malheureux l'usage d'un organe de premier ordre, et tous les efforts doivent être tentés dans la limite de Tulile. On ne doit être arrêté que par le cas où l'opération serait fatalement préjudiciable au malade, sans nulle compensation de chances heureuses.

Sur ce point de conduite, sur la direction à imprimer au traitement chirurgical, vous trouverez les livres les mieux faits à peu près silencieux, et la pratique des ophthalmologistes singulièrement variable.

Les livres vous fourniront des renseignements anatomo-pathologiques sur les cataractes traumatiques, mais, dès qu'il s'agit d'opportunité opératoire, de choix de méthode ou de procédé, il est aisé de voir qu'ils visent surtout la cataracte normale spontanée des différents âges. Quant aux praticiens, en face d'opérations incertaines dans leurs résultats, de difficultés opératoires prévues ou imprévues, ils se laissent souvent aller à éviter de compromettre, par une intervention un peu aventureuse, une longue habitude de succès où la simplicité des cas joue un rôle de première importance.

Suivant moi, c'est du savoir-faire, ce n'est point de l'habileté chirurgicale. Savoir courir des risques, quand ces risques sont connus et appréciés, quand ils ne sont point au-dessus des ressources de l'art, telle est, suivant moi, la véritable règle.

Aussi, messieurs, je pense et j'enseigne qu'en présence d'une cataracte traumatique, chez l'adulte, quand on a soigneusement interrogé la sensibilité rétinienne par les procédés rigoureux de la photoniétrie, quand on a exploré le champ visuel, quand on a reconnu la vitalité de l'œil et sa sensibilité spéciale, quand les désordres accessibles à la vue de Tobservateur ne défient point les ressources opératoires, j'enseigne, dis-je, non-seulement qu'on peut, mais qu'on doit opérer.

Savoir comment l'opération sera conduite, quels temps divers elle comportera, quels accidents pourront survenir et en troubler la marche, ce sera l'affaire d'un diagnostic précis et d'une habitude suffisante des procédés. Ici, je le répète, nous sommes sur le terrain des opérations de circonstances, modelées sur la variété des cas.

Mais, pourrez-vous dire, chez certains malades, vous constaterez de bonnes conditions opératoires, un œil exempt de douleurs, sensible à la lumière; vous ferez une opération heureuse en elle-même, et cependant votre malade n'y verra guère mieux qu'auparavant. Sans doute cela est possible. Je vous en ai cité des exemples. Avant l'opération, l'examen des parties situées en arrière de la pupille étant exclusivement fonctionnel, il reste malgré tout des chances d'erreur, et il pourra vous arriver de faire ou de conseiller des opérations inu-

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tiles, mais point des opérations nuisibles. Enrevanchey vous obtiendrez (les succès parfois irréprochables et d'autant plus heureux que les cataractes traumatiques existant le plus souvent chez des individus jeunes, le rétablissement de la fonction prend par là plus de valeur.

Je me résume, messieurs, et je termine. Si vous tenez un compte exclusif des difficultés, des complications et des incertitudes, vous serez conduit à n'opérer jamais les cataractes traumatiques. Suivant moi, vous aurez tort. Prenez vos précautions, faites un diagnostic anatomique et physiologique aussi exact que possible, et si vous ne constatez aucune contre-indication précise, tentez l'opération, en gardant toutefois quelque réserve sur son résultat. En agissant ainsi, vous suivrez les règles générales de l'art ; vous

senirez les préceptes élevés et secourables de l'intervention médicale.

Trélat.

DE LA

RÉGION MACULAIRE