DE LA RÉGION MAGULAIHE ET DK SA CIRCULATION. W

Rétine mobile sur la papille, lorsque la malade fait exécuter des mouvements à ses yeux. Vaisseaux rétiniens interrompus au pourtour de la papille ; mais leurs dimensions ne dépassent pas les limites physiologiques. Un nouvel examen fait après l'opération d'iridectomie qu'on pratiqua chez cette malade, nous a prouvé qu'ils étaient cependant un peu dilatés. Choroïde d'un rouge carminé, assombri par le trouble du corps vil ré.

FiG. 9.

U région maculaire se trouve occupée par une plaque d'un jaune rougeâtre, plus grande que la papille d'un peu plus du double, à Wds mal établis, échancrés et entourés de petites taches irré- Pïlières de même couleur. De petits vaisseaux rétiniens la recou-

Qu'avons-nous devant les yeux ? Quelle est la partie du fond de ' œil qui est le siège de l'altération, et quelle est la nature de cette altération?

La persistance des vaisseaux rétiniens au devant de cette tache, et l'apparition de la couleur de la choroïde qu'on aperçoit encore derrière la dégénérescence^ dans certains points où celle-ci est moine

prononcée, indiquent que ni les couches rétiniennes internes occi pées par les vaisseaux, ni la chorio -capillaire, ne sont notabiemei altérées. Restent les couches externes de la rétine et la couche ép théliale de la choroïde : une dégénérescence aussi prononcée d couches externes de la réline n'aurait guère permis Tamélioratic qu'a remarquée la malade après l'opération d'iridectomie, et aura déterminé un scotum central que la malade, fort intelligente, n'ai rait pas manqué de signaler alors que cette amélioration survint. Noi nous arrêterons donc à l'idée bien plus probable d'une altération o la couche épithéliale de la choroïde. Quant à la nature de celte alU ration, l'éclat et la teinte jaunâtre dételle plaque indiquent sa m ture graisseuse.

Une opération d'iridectomie fut pratiquée à cet œil par M. le pn fesseur Stœber, qui, en raison de l'ancienneté de l'affection, n'espi rail pas d'avance grand succès. Cependant, quinze jours après l'op^ ration, la malade constatait déjà une augmentation assez notable d la puissance visuelle de cet œil ; elle voyait quelques objets dont ell ne pouvait pas soupçonner la présence avant l'opération et pouva recommencer à tricoter. Quant à la tache, elle ne changea pas. Noi la revîmes plus d'un mois après l'opération, elle était toujours 1 même. La diminution de la tension de l'œil, la disparition des pu salions des vaisseaux et un rétrécissement dans leur calibre, telle étaient les seules modifications qu'avait subies le fond de l'œil.

D' E. Delorme.

Par le CUIGNBT (de Lille).

(Suite.)

Une chose remarquable et qui est commune à lous les hypermé Iropes, c'est que la vision se fatigue très-vite à ces exercices e pendant ces recherches variées. Je suis obligé de les interrompre i chaque instant, parce que la fixation est très-pénible et ne peut êtn continuée. Le sujet déclare qu'au bout d'un instant la vue se trouble dans son œil objet de cet examen ; qu'il éprouve une douleur tensive

dans le globe et autour de l'orbite, même un peu de vertige ; Toeil rougit et les larmes y viennent avec des démangeaisons aux bords palpébraux et de la cuisson conjonctivale.

Quand je le presse de me dire en quoi consiste le trouble de sa vue sous l'influence de la fatigue de fixation, il me répond qu'il ne peut plus lire, même de gros caractères. Je lui présente alors une ligne allongée de lettres analogues au n° 20 de Jœger : il me dit qu'il ne peut lire celle qu'il fixe, mais qu'il aperçoit les autres à droite el à gauche. Voilà un premier signe d'hémiopie centrale. Je lui montre une grande croix noire tracée sur une feuille blanche et le prie de m'indiquer le point de cette croix qui devient invisible, quand il 6xe l'endroit où les branches se croisent ; il dessine lui-même un roûd obscur qui couvre l'entrecroisement, en deux hémisphères, dont le supérieur est plus obscur que l'inférieur. Hémiopie constatée, en voie de formation, provoquée par la fixation et la lassitude, destinée à devenir permanente dans certaines conditions.

Quand j'approche un objet mince dans le plan médian, l'œil droit est toujours le premier qui cesse de le fixer et se met en divergence relative.

La déviation n*est constante ni dans son existence, ni dans son degré. Dans son degré, elle varie de telle sorte qu'elle s'arrête tantôt àl, tantôt à 3, à 6, à 9 et même à 10 millimètres, selon la gêne plus ou moins grande due à la lumière plus ou moins vive. Ces stations différentes procurent une moyenne fictive qui ne saurait servir de base à une ténotomie rationnelle. J'ai déjà dit que le strabisme était intercurrent. Je me mis à rechercher les conditions particulières de sa production. Je m'aperçus d'abord qu'il se manifestait en général pendant la fixation et cessait dans le regard indifférent. Mais il y avait des exceptions à cette règle, c'est-à-dire que parfois la déviation cessait pendant la fixation et se mainti nait pendant le regard indifférent Il ine fallut alors aborder une analyse Irès-délicatc, et ce ne fut qu'après bien des épreuves et des réflexions que je parvins à obtenir la solution de ce problème difficile plus qu'on ne pense.

Je plaçai le sujet à 4 ou 5 mètres d'un tableau noir et j'y traçai les caractères que je faisais lire à mesure de leur formation. Là, je remarquai que les caractères cessaient d'être lisibles pour lui quand il ne louchait pas, et qu'ils redevenaient lisibles quand il louchait*

J'étais déjà pénétré de la fausseté de la théorie de Donders, et il ne me vint pas un instant à la pensée que l'œil droit lisait grâce à sa déviation. Au contraire, je pensais que l'œil gauche lisait grâce à la déviation de l'œil droit, mais qu'il ne pouvait plus lire quand l'œil droit se redressait.

En effet, c'était bien cela, à n'en pouvoir douter, puisque Tœil droit, en état de déviation, ne pouvait seulement compter mes doigts à 1 mètre de distance ; à plus forte raison n'était-ce pas lui qui lisait des caractères de 3 à & centimètres de haut à la dislance de â mètres.

Du reste le sujet, qui se sent loucher et qui louche presque à volonté et délouche de même, avouait nettement qu'il voyait mal avec son œil gauche quand il ne louchait pas du droit, et bien quand il en louchait.

Pourquoi cela? A cette nouvelle demande, le malade répondit qu'il était gêné par une sorte de nuage, de reflet se déposant sur les objets à regarder quand il ne louchait pas ; que ce nuage, ce reflet disparaissait quand il louchait.

Alors je le conduisis dans la chambre obscure, et le priai de regarder la flamme d'une lampe à la distance de cinq à six pas et de me dire quel aspect elle avait. Il me répondit qu'elle était assez nette pour l'œil gauche, mais que pour l'œil droit elle était brouillée, composée d'une flamme diffuse placée au centre d'un brouillard jaune et gros comme une tête d'enfant.

Je fis regarder par le trou de la sténopéique ; la flamme parut encore brouillée ; j'ajoutai une série de convexes ; aucun ne fit disparaître la nébulosité diffuse qui couvrait et entourait la flamme. Nous verrons plus loin que cette insuflîsance des verres pour rendre la vision nette explique l'insuccès du traitement du strabisme par ces mômes verres.

En insistant sur les détails de cette épreuve, je l'amenai à m'expliquer que, quand il ne louchait pas, Timage nébuleuse de la flamme exlériorée par son œil droit se plaçait sur l'image beaucoup plus nette, extériorée par son œil gauche, la couvrant et la rendant diffuse ; mais que quand il regardait en louchant, l'image apparaisssût nette à l'œil gauche. Je voulus savoir ce que devenait celle de l'œil droit et j'appliquai les verres de Bœhm; mais je ne pus obtenir de

(liplopie, tant le cerveau avait Thabitude de neutraliser Toeil droit dès qu'il était dévié et que Toeil gauche fonctionnait avec attention. Cependant j'arrivai à me faire indiquer, en procédant isolément pour chaque œil, que l'image fournie par l'œil droit était déviée sur la droite et en bas de la place occupée par celle due à l'œil gauche.

La con^krsion à tirer de ces épreuves était la suivante : que l'œil droit se dévie afin d'obliger sa perception diffuse à s'éloigner de la perception claire de l'œil gauche ; qu'il louche pour laisser l'autre œil distinguer avec toute la netteté dont il est capable, et non pas, comme le veut Donders, pour mieux distinguer lui-même puisqu'il écarte ses perceptions et qu'il les neutralise avec une telle puissance qu'on a peine à les remettre en évidence.

Mais ce n'est pas le seul motif pour lequel un œil hypermétrope se dévie. Il est une autre cause très-efficace, qui suffit à elle seule, dans d'autres cas pathologiques, pour provoquer le strabisme et qui, dans le cas actuel, suffit pour le maintenir alors même que l'œil aurait réussi à neutraliser complètement ses perceptions ordinaires. Cette secomle cause de déviation n'est autre que la photophobie. Elle n'a pas été mieux devinée, ni mieux reconnue que la précédente, malgré tous les signes qu'elle fournit à l'observateur.

J en ai tout de suite une preuve au moyen de l'expérience suivante : Je tourne Lecygne vers la fenêtre très-éclairée, il louche ; je le retourne vers le fond delà chambre, il ne louche plus.

En outre il m'avoua, en effet, qu'il était très-gêné par la lumière du soleil et par celle des lampes ou bougies, k tel point qu'il lui était Irés-pénible de travailler le soir ou de rester dans un café; que, dan5> 'es rues, il cherchait et suivait toujours le côté ombré; qu'il marchait habituellement la tête baissée pour éviter l'éclat du ciel et qu'il abaissait sur ses yeux le bord de son chapeau ou la visière de sa casquette.

Il ajouta que, quand il était obligé de traverser une place baignée des réverbérations solaires ou de faire une route à travers la campagne, par un beau temps, il ne pouvait, sans un surcroît de précautions, éviter des éblouissements très- fatigants, la rougeur de& yeux, le larmoiement, les picotements et un trouble de vision dont il se ressentait ensuite pendant des heures.

En reprenant quelques épreuves dans ce sens, je me suis tout

aussitôt renseigné sur la nature de cette photophobie, sur son mod< d'action et sur cette action elle-même.

Dans la chambre obscure et en présence d'une lampe vive, le suje m'explique que ce qui choque sa vision, c'est cette masse lumineus diffuse vue par l'œil dévié ; s'il regarde la flamme avec l'œil gauch seul, il n'en éprouve aucune gêne ; mais il en ressent une immédiat s'il la regarde avec l'œil droit seul, ou avec les deux yeux quand l'œ droit ne louche pas ; et enfin qu'il en ressent encore, mais à u moindre degré, quand il louche, quoique alors il aperçoive netlemer la flamme avec son œil gauche seul.

Si, de là, je reporte mon malade dans une salle vivement éclaire par le jour, il est aussitôt ébloui et je le vois incliner la tête, abaiss fortement les sourcils, rapprocher les bords palpébraux, précipifc son œil droit dans la partie la plus profonde et la 'plus obscure canthus interne, cligner fortement de l'œil gauche lui-même et tourner vers les compartiments les plus ombrés de la chambre, lui laisse un peu de repos, et puis je le mets devant le tableau n«

Là, il reproduit des explications qu'il m'a déjà fournies sur la < ficulté ou la facilité qu'il éprouve à lire les caractères que je trst selon qu'il louche ou ne louche pas. Mais je le prie de me faire p^: ainsi dire toucher du doigt la cause de cet obscurcissement de vue, lorsqu'il regarde sans loucher. Il me dit alors que son œil dr^ seul projette devant lui une lumière confuse, une sorte de reflet blaJ qui a une assez large dimension et que ce reflet, comme auparavaj la masse himineuse diffuse de la lampe, va s'appliquer sur le tabieac couvre les caractères et les obscurcit au point que l'œil gauche m peut plus les apercevoir à travers. Ce reflet se déplace vers la droit< et en bas, quand l'œil droit se porte en convergence supérieure, e aussitôt les caractères se découvrent et la gêne causée par l'impres sion lumineuse s'atténue, ou même disparaît si le tableau s'offr sans reflets.

Eh bien ! ce reflet n'a pas seulement le mauvais effet de gêner I perception des objets, il produit, en outre, un éblouissement, o plutôt une photophobie qui se répète dans l'œil gauche quand ' regard est fixe pour les deux yeux, et qui diminue quand l'œil Arc se dévie et que le gauche fixe seul.

J'avais observé bien auparavant et je retrouve en cet instant, chr

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mon malade, un phénomène qui a vivement sollicité mon attention et mes réflexions : c'est une instabilité dans la déviation convergente ; elle est tantôt plus, tantôt moins prononcée, de telle sorte qu'elle rend impossible la mensuration exacte du degré du strabisme et que, soit dit en passant, elle est en désaccord avec les règles si précises qui ont été formulées par M. de Graefe pour la lénotomie oculaire appliquée à la correction du strabisme.

De ce phénomène d'instabilité je désirai avoir l'explication ; le sujet, guidé par mes demandes et mes épreuves, me la fournit aussitôt.

11 me dit que le reflet fourni par son œil hypermétrope est plus ou moins étendu et plus ou moins éclatant, selon que l'éclairage ambiant est plus ou moins intense et selon que les objets regardés sont plus ou moins étincelants. D'après cela, il peut, dans un appartement médiocrement éclairé, regarder les objets de ses deux yeux directement fixés, sans que le reflet gêne, ni par sa vivacité, ni par son étendue ; dans un autre lieu, un peu plus éclairé, il est obligé d'écarter modérément, en déviant son œil droit, le reflet devenu plus accentué en teinte et en dimension; enfin, dans un endroit inondé de lumières, il est obligé de loucher à l'excès pour déjeter à sa droite et en bas le reflet très-gênant que procure l'œil droit ; et même il est obligé de joindre à ce premier moyen l'occlusion intercurrente ou permanente de l'œil droit, sans quoi il ne verrait bientôt plus rien de Tœil gauche. Il ajoute que s'il ne prend cette double précaution, le reflet se met à osciller, à danser devant lui, dans une étendue qui embrasse non-seulement le champ visuel de l'œil droit, mais encore une grande partie du champ visuel de l'œil gauche. C'est ce phénomène que les malades appellent : Tair qui danse; F œil qui saute. 11 consiste tantôt en un frétillement lumineux analogue à celui que l'on aperçoit quand une couche d'air se chauffe, tantôt en grandes ondulations ; d'autres fois il a une disposition qui m'a été dessinée par mon malade et qui est bien singulière (voyez fig. 10). Au centre du reflet, il distingue quatre compartiments ovoïdes, se rejoignant par leur pointe, composés de halos alternativement clairs et obscurs qui se meuvent avec vivacité, se contractant vers le centre commun de cette figure et s'épanouissant tout de suite après. Ces différentes impressions sont également en rapport d'étendue et de vivacité avec l'éclat plus ou moins prononcé de la lumière ambiante.

106 TRAVAliX ORIGINAUX.

Ainsi donc le strabisme ne se produit pas, ou apparaît et s'accentue, en un mot se fait intercurrent à tous les degrés, non pas pour les besoins de la vision de Tœil anormal, mais pour ceux de l'œil non dévié, et les alternatives et différences de déviation ont pour cause l'absence ou la présence du reflet qui trouble la vision, non-seulement par sa vivacité cl sa densité, mais encore par l'impression phor tophobique qu'il détermine.

Cette photophobie n'est pas seulement avouée par le sujet ; elle so

FiG. 10.

trahit dans sa physionomie et dans ses attitudes par des signes qui ont été notés chez les hypermétropes, mais qu'on n'a pas rapportés à leur véritable cause. Celui dont je raconte l'histoire a pris, depuis son jeune âge, une attitude qu'il ne peut plus interrompre; il va toujours le front incliné, le cou fléchi et la face tournée tantôt vers la gauche, tantôt vers la droite ; quand il se coiffe, il baisse la visière de sa casquette ou le bord de son chapeau sur l'œil droit. Les paupières de Tœil droit se rapprochent par la contraction des orbiculaires ; le sourcil droit est descendu, la pommette relevée, et des plis nombreux, qui trahissent l'habitude de ces contractions fréquentes,

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se voient à la commissure externe et sur le limbe de la paupière inférieure. Quand je demande à Lecygne pourquoi il se tient ainsi, il me répond que c'est pour éviter la gêne que lui cause la lumière, et il ajoute que, s'il veut lutter contre l'impression, aussitôt sa vue se trouble, Tœil s'irrite, les paupières rougissent, les larmes viennent et une sorte de vertige l'oblige, non-seulement à loucher, mais encore à fermer son œil et à gagner l'ombre. Ces réponses sont tout à fait en accord avec le jugement que l'on porte lorsqu'on observe, sans lui rien dire, tous les mouvements et toutes les attitudes du sujet ; toutes révèlent une impression pénible à la lumière, une photophobie prononcée, le besoin et les moyens de s'en préserver.

Il y a dans ces attitudes des variétés qui semblent se contredire ; ainsi l'on voit que le front est plus abaissé tantôt vers la droite, pendant qae la face tourne à gauche, ou qu'il est plus abaissé vers la gauche, pendant que la face regarde à droite. Cette différence, qui m'a fort surpris et fort troublé pendant un temps et qui semblait en désaccord avec la pholophobie affectant constamment l'œil droit, cette différence ne m'apparut que comme un témoignage de plus en faveur de ma théorie, dès que j'en eus conçu et vérifié l'explication.' En effet, on sait que la photophobie affectant un seul œil se transmet à l'autre quand elle est vive, non-seulement par le reflet, mais encore par une impression sympathique. Or, quand on se met en présence d'une lumière gênante pour l'œil malade, on couvre, ou l'on ferme iastinctivement celui-ci ; dès lors, c'est l'autre qui ressent une partie de la gêne et qui s'en préserve autant que possible par une attitude penchée de ce côté, par un froncement du sourcil, en un mot par les moyens qui font ombre.

La photophobie est donc un phénomène bien réel chez les hypermétropes. Elle concourt à la production du strabisme tout autant que le besoin d'éliminer ou d'écarter le reflet. Pour l'une comme pour Tautre de ces deux causes, le malade est intéressé à loucher en dedans : pour la photophobie, puisqu'il sauve sa pupille dans l'angle le plus obscur de l'œil et qu'il peut l'y nicher au point qu'elle y disparaisse ; pour le reflet, puisque le malade l'écarté en dehors et en bas, évitant le croisement avec l'image de l'autre œil et le déplaçant dans le sens le plus favorable pour la neutralisation plus ou moins complète.

Du reste, quoi d'étonnant qu'on louche par photophobie hypermétropiquc? Est-ce que la cause la plus générale, la plus permanente de la déviation en dedans n'est pas la photophobie. Voyons plutôt : un abcès central de la cornée se déclare, l'enfant louche en dedans dès le premier jour, et son strabisme se fait tout de suite permanent ; l'œil affecté d'astigmatisme prononcé, régulier ou in'égu^ lier, louche par la gêne de la lumière. Dira-t-on, pour lui aussi, que la convergence aidant l'accommodation, il louche pour mieux voir? Ce serait inexact. L'albinos, qui est en état de photophobie constante, louche tantôt de l'un, tantôt de l'autre œil, toujours de celui qui est le plus exposé à la lumière. Tout enfant qui a une cornée trouble la dévie en dedans pour échapper à la photophobie. C'est absolument le même mécanisme pour Thypermétrope.

(La fin au prochain numéro.) If CuiGNET.

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