SYMPTÔMES

L'acuité visuelle est toujours diminuée ; malgré le secours de verres correcteurs sphériques, la vision reste confuse, fatigante, le malade n'est pas satisfait de ses lunettes ; ii les change souvent et il finit par constater qu'aucune d elles ne remédie au défaut de ses yeux. Il ne saurait en être autrement puisque dans Tœil astigmate, ainsi que nous l'avons vu, l'image d'un point lumineux est toujours une

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tache de diflusion, qui est, selon la distance, soit rectiligne, soit elliptique, soit circulaire. Si ces troubles visuels datent de loin, remontent à la jeunesse, on doit de suite soupçonner l'existence de l'astigmatisme.

Les taches de diffusion et les troubles visuels qui en sont la conséquence sont d'autant plus considérables que la pupille est plus dilatée. Toute circonstance qui contribue à diminuer l'ouverture pupillaire améliore par ce fait la vision.

L'intensité de l'éclairage exerce aussi dans le même sens une in- Quence plus marquée, parce qu'elle atténue notablement les effets de ladifiîision. Pour cette raison, il importe de ne jamais employer qu'un éclairage modéré lorsqu'il s'agit de reconnaître et de mesurer rasUgmatisme. Et de même il est indispensable, dans l'évaluation de l'acuité visuelle chez l'astigmate, de tenir compte des conditions de l'éclairage. Évaluer ce dernier par les procédés photométriques serait laborieux et peu pratique. Il est préférable de leur substituer l'emploi constant d'un éclairage suffisant pour fournir à une bonne vue une acuité égale à l'unité.

L'astigmate, pourvu d'une amplitude d'accommodation normale, accommode pour voir nettement les lignes verticales. Procédant Aidées théoriques, Sturne avait été conduit à conclure que la tache diffusion circulaire était celle qui fournissait la vision la plus dis- ^'^cie,et que par conséquent l'astigmate devait instinctivement adapter P^Ur une distance située entre les deux points focaux ou suivant ^ théorie entre les deux lignes focales. L'expérience démontre qu'il ^ est pas ainsi et que l'adaptation a lieu pour la ligne focale verti- ^le, ce qui fait que, pour les astigmates conformes d la règle ^ la ligne '^c^le horizontale est située en avant de la rétine, ou en d'autres ^i^mes le méridien vertical est myope ; et de même pour les astigmates contraires à la règle^ elle est située en arrière de la rétine, ^ esl-à-dire hypermétrope. 11 serait difficile de démontrer pourquoi ''^stigmate trouve un avantage à ce que les points lumineux soient ^Kurés sur la rétine sous la forme de lignes plutôt que de surfaces diffusion. Cependant on conçoit que la surface d'une petite ligne étant très-petite par rapport à celle d'une tache de diffusion, ^Ue offre l'avantage d'empiéter moins sur les images des points Voisins. Celui qui voit avec une netteté suffisante les lignes verti-

JOUBM. i^OFBTH. — Février 1872. 8

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cales, se trouve dans des conditions meilleures que si, disposant son accommodation autrement, il voyait également mal les horizontales et les verticales.

Pourquoi les astigmates, ayant la faculté de faire autrement, accommodent-ils pour voir mieux les lignes verticales que les horizontales? Deux raisons plausibles en ont été données par Em. Javal : La première, c'est que dans cet état de l'adaptation, il suffit de transformer l'ouverture interpalpébrale en une fente horizontale par le clignement des paupières, pour que les lignes horizontales soient vues elles-mêmes avec netteté. En effet, cette contraction des paupières ne laisse plus à découvert que le méridien horizontal de l'œil, supprime les zones de diffusion qui empêchaient de voir nettement suivant ce méridien. Le mode d'occlusion des paupières amènerait ainsi l'habitude instinctive de l'astigmate. Si les paupières, au lieu d'une fente horizontale, formaient par leur rapprochement une fente verticale, il y a heu de croire que l'adaptation habituelle s'effectuerait pour les lignes horizontales.

La seconde raison qui, selon toute apparence, conduit l'astigmate à accommoder de préférence pour les lignes verticales, c'est que ces Ugnes sont les plus utiles à la vision. Les caractères d'imprimerie, l'écriture courante sont formés principalement de traits verticaux qui, perçus nettement, aident le plus à la lecture.

11 se présente des cas d'astigmatisme forts et conformes à la règle^ dans lesquels l'œil est atteint d'un degré d'hypermétropie trop élevé pour pouvoir amener le foyer des lignes verticales sur la rétine ; les malades accommodent alors de préférence pour les horizontales, préférant une vision nette suivant un méridien à une vision confuse dans tous les sens.

Quand l'astigmatisme s'écarte un peu de la verticale, le sujet incline instinctivement la tête de façon à se placer dans les conditions j habituelles.

Les observations ne permettent pas encore de savoir pour queLff méridien accommodent les astigmates dont les méridiens princi — paux sont inclinés à plus de 15 à 20 degrés sur l'horizontale ou laB verticale.

Les astigmates hypermétropes ont souvent recours pour voir Acn près à l'expédient qui est mis «n pratique par les hypermétropes

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^impies d'un degré élevé. Us placent Tobjet Irès-près de l'œil et clivent les paupières. Par ceprocédé, l'angle visuel augmente et la zone de diffusion aussif .mais le premier plus que la seconde, qui d'ailleurs £st en grande partie neutralisée par le rapprochement des paupières.

Em. Javal fait justement observer que souvent, la ligne perpendiculaire à celle qui est vue le plus nettement est plus distincte qu'une ligne tracée dans une direction intermédiaire.

Il est aussi de remarque, ainsi que Ta signalé pour la première fois le commandant Goulier, que certaines personnes, après correction aussi complète que possible de leur astigmatisme, conservent tcujours une prédilection pour les lignes qu'elles voient le mieux à l'œil nu. Cette préférence, attribuée par Goulier à l'état de l'appareil '"éfringent, nous paraît être plutôt, ainsi qu'à Em. Javal, une affaire d'habitude sensoriale. Les impressions sur la rétine peuvent être identiques dans toutes les directions, mais elles sont mieux perçues dans une direction que dans une autre en vertu de l'expérience acquise. Et ce qui tend à le prouver, c'est que chez l'astigmate pourvu de bonnes lunettes, la vision change et s'améliore à mesure que Thabi- ^uJe acquise diminue d'importance.

Dans un certain nombre de cas, les objets, surtout ceux qui affectai une forme géométrique, tels qu'une glace, une porte, un ^dran, etc., paraissent déformés. 11 en était ainsi chez Ârago par ^^emple qui, dans la séance du bureau des longitudes du 7 février ^^41, alors que l'on ne connaissait pas l'astigmatisme, signala cette Particularité c qu'un cercle prend une forme elliptique notablement ^Uongée avec son œil droit, et une forme plus aplatie dans le même ^ns vertical avec son œil gauche ».

Li déformation des objets est exceptionnelle , contrairement ^^x prévisions théoriques et à l'opinion de plusieurs ophthalmolo- Sisies. Voici comment peut être interprété ce fait d'observation. (Chaque point lumineux est représenté sur la rétine par une petite ^igiie droite ; cette ligne présente sur sa longueur des différences d^éclat souvent considérables. Il en résulte que le point qui a le P\us d'intensité lumineuse est seul perçu par la rétine, les autres ^'tant supprimés ou, comme on le dit, neutralisés. La neutralisation suppression des points de diffusion nuisibles joue un rôle considérable dans l'exercice de la vjsion chez l'astigmate. Il suffit pour

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s'en rendre compte de comparer la vision d'un astigmate avec a d'un emmétrope armé du verre qui corrige complètement le déf du premier ; les conditions optiques sont les mêmes, et cepend dans ce dernier cas les troubles visuels sont beaucoup plus gran parce que fœil rendu artiflciellement astigmate n'a pas acquis l'ha tude de voir malgré l'imperfection des images rétiniennes et en qi que sorte à travers la zone de diffusion.

A la faveur de la neutralisation, des sujets atteints d'un ast matisme même assez élevé, ^, ^ par exemple, ne se pldgnent de leur vision à distance, s'ils ne sont pas myopes. Ils raconl seulement qu'ils ont la vue délicate, fatiguée depuis qu'ils ont ab de leurs yeux, et d'eux-mêmes ils se résignent à supprimer le Ira^ du soir. Bien souvent aussi, s'ils sont hypermétropes, ils auront rec nu, en essayant par hasard des lunettes d'un parent presbyte, qu voyaient plus distinctement surtout lorsque les verres étaient inclii d'une certaine façon.

Cette neutralisation ne s'applique pas exclusivement aux asi mates ; c'est pour la même raison qu'un myope voit beaucoup p distinctement qu'un emmétrope rendu myope au même degré, moyen d'un verre convexe approprié. Et de même un myope hab// à porter des lunettes voit beaucoup plus mal quand il les quitte qu'ava d'en faire usage, alors qu'il avait Thabitude de se contenter d'imag diffuses. Que de fois ce contraste a-t-il conduit les malades à aba donner l'usage de verres fort bien choisis, qu'ils accusaient avec i semblant de raison de leur avoir affaibli la vue !

Contrairement à l'opinion de Em. Javal, nous attribuons cette ne tralisation à un acte exclusivement psychique que nous sommes accc tumés à rencontrer du reste dans l'éducation de chacun de nos sei L'impression sur l'élément sensible n'est point affaiblie, mais l'ac cérébral destiné à transformer l'impression en sensation, c'est-à-di à compléter le jugement, fait défaut par la force de l'habitude acquis Qu'y a-t-il de surprenant à ce qu'il faille du temps et une sorte d ec cation nouvelle pour rompre avec cette habitude et retrouver la 1 culté de constater à un moment donné l'existence de la diff'usion.

Les astigmates ont recours à un certain nombre d'expédients po améliorer leur vision ; chacun d'eux mérite d'être signalé, parce qv représente un signe propre à compléter le tableau des symptômes.

ASTIGMATISME.

Nous avons déjà cité le clignement des paupières qui améliore la vision en supprimant la diffusion du méridien vertical. Toutefois, cette ressource n'est pas exempte d'inconvénients; elle est disgracieuse, fatigante en raison de la contraction permanente de Torbiculaire ; elle diminue considérablement l'éclairage et réclame par conséquent, comme correctif, une vive lumière ; elle donne lieu à des images d'interférences fatigantes et nuisibles, lorsque la fente interpalpébrale est très-étroite ; enfin elle a pour effet d'exercer sur le globe des pressions qui peuvent modiffer l'astigmatisme, changer un peu sa direction et rendre moins exacte sa détermination et sa cîorrection.

Certains astigmates obtiennent une amélioration en exerçant de légères tractions d'avant en arriére sur la peau de la tempe. D'autres exercent directement une pression sur le globe oculaire en appuyant le doigt sur la paupière inférieure. 11 suffit de constater sur soi-même que Ton peut se rendre artificiellement astigmate par ce procédé pour comprendre qu'il puisse être empiriquement utilisé comme moyen de correction dans quelques cas déterminés.

Enfin un autre expédient, signalé pour la première fois par Young et recommandé depuis par Rugel, pour l'amélioration méthodique de l'astigmatisme régulier, consiste à placer devant l'œil des verres sphériques convenablement inclinés.

Quant aux personnes dont l'astigmatisme a besoin pour être corrigé ou amélioré d'une fente verticale, elles remarquent parfois qu'elles voient mieux les objets en visant le long du nez, parce qu'alors le profil de ce dernier vient intercepter une partie des rayons qui concourent à diffusion. Pour lire, il leur arrive aussi de placer le livre oblique- '^ent ou perpendiculairement à la direction habituelle, de telle façon l^e les jambages des lettres viennent former horizontalement leur 'ïnage sur la rétine.

Selon la remarque faite d'abord par Goulier, ces divers expédients, lorsqu'ils sont mentionnés spontanément par le malade, représentent des meilleurs éléments du diagnostic.

Donders a signalé la coexistence d'une asymétrie de la face avec degrés élevés d'astigmatisme. Le fait est exact, mais rare : dans 'es cas où nous l'avons rencontré, l'astigmatisme compliquait un haut ^^fré d'hypermétropie.

L'influence (Je l'astigmatisme sur l'acuité de la vision ne comporte guère une évaluation exacte. Em. Javal croit la chose possible à la condition de ienir grand compte de l'éclairage dans cette recherche. 11 nous serait difficile de partager ces espérances. L influence de l'éclairage sur l'acuité visuelle a été déterminée sur l'œil normal. 11 résulte des observations de Tob Meyer, que son intensité ne la modifie pas sensiblement : la clarté d'un beau jour, c'est-à-dire les conditions le plus habituellement réalisées dans la pratique, lui ont paru les plus satisfaisantes. Sans contredit les conditions de l'œil amétrope sont différentes, et l'intensité de l'éclairage doit entrer en ligne de compte. Plus la lumière sera vive, plus la rétine sera excitée, plus la pupille sera resserrée et certainement aussi plus la neutralisation de la diffusion sera facile et complète. Quoi qu'il en soit, la faculté (le neutralisation se présente comme l'élément dominant dans la question de l'abaissement de l'acuité visuelle chez l'astigmate, et ce pouvoir nous paraît un acte psychique, essentiellement personnel en quelque sorte et sans relation nécessaire avec l'éclat de l'éclairage.

11 résulte des observations de Em. Javal que la correction d'un astigmatisme ^ donne une augmentation très-appréciable, sinon mesurable de l'acuité visuelle ; l'amélioration opérée par les cylindres ^, ^ est saisissante pour, les personnes les moins habituées à observer. Plus Tastigmatisme est élevé, plus l'amélioration produite par les verres augmente, sans qu'il soit juste d'en conclure toutefois que la diminution de l'acuité est proportionnelle à la valeur de l'amétropie. D'après les observations de Javal, la gène causée par l'astigmatisme, malgré le rétrécissement sénile de la pupille, s'accroît avec les années, ce qui peut être attribué, soit à la diminution de la faculté de neutralisation, soit à la diminution progressive et constante de la transparence des milieux et qui exercerait une influence d'autant plus grande que l'appareil dioptrique s'éloignerait plus des conditions de l'œil emmétrope.

Nous avons dit précédemment que l'œil n'est pas achromatique. Il en résulte qu'un point lumineux éloigné, qui fournit des rayons de réfrangibiUté inégale, apparaît pour peu que l'adaptation soit défectueuse sous deux couleurs, l'une située au centre et l'autre en bordure. C'est ainsi que la flamme d'une lanterne à verres bleus est vue en violet-bleu par les emmétropes, en bleu bordé de rouge par

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les hypennétropes et en rouge bordé de bleu par les myopes. C'est ainsi encore qu'un petit objet, surtout s'il est de couleur terne ou noir, apparaît entouré d'une auréole jaune lorsqu'on le place en deçà du punctum proximum. Le même phénomène de chromatisme se produit dans l'œil astigmate. Pour peu que ce vice de réfraction soit accusé y la bordure de la flamme en est influencée : s'il y a, par exemple, emmétropie pour les lignes verticales, la base et le sommet de la flamme se colorent en rouge ou en bleu, selon que l'astigmatisme est hypermétropique ou myopique.

L'astigmatisme d'un degré élevé est parfois reconnaissable à une déformation de la cornée visible à l'œil nu. Donders a conseillé, pour constater plus sûrement cette déformation, d'examiner les changements de forme que, subit, lors des déplacements de l'œil observé, l'image d'un carré opaque qui, fixé à la fenêtre de l'appartement, viendrait se réfléchir sur la cornée. Ces changements fort délicats à observer ne donnent de résultats satisfaisants qu'avec l'ophthalmomètre à moins que la déformation ne soit trés-forte, ce qui dispense de toute recherche un peu délicate.

L'examen à Tophlbalmoscope est une source d'inlormalions plus simple, plus sûre et partant beaucoup plus pratique que la précédente. Nous avons exposé dans la première partie de notre ouvrage tout ^. qu'il est utile de connaître au sujet de ce procédé dont les résultats aciles à constater sur notre œil artificiel se formulent de la façon suivante : Dans Vcsil atteint (T astigmatisme d'un certain degré (J^ au minimum), la papille vue à Pimage droite paraîtra oblongue dans m$ du méridien le plus réfringent ; vue à Fimage renversée^ elle poraUra allongée dans le sens inverse. Em. Javal a signalé l'imporlanoe spéciale du diagnostic de l'astigmatisme par l'ophthalmoscope dansTexamen de l'œil dévié des strabiques. Cet œil dont on n'a pas 'habitude de se servir, qui est toujours fortement amblyope, rend ^possible tout examen subjectif. Et pourtant le diagnostic a de l'im- Porlance, parce que le raisonnement et l'expérience s'accordent pour Dïonlrer qu'il y a beaucoup plus d'espoir de rétablir une acuité satisfaisante lorsque le déficit est dû à l'amétropie.

Toutes les fois que pour un motif quelconque on soupçonne l'exis- ^lice de l'astigmatisme, il est fort utile de confirmer le diagnostic en faisant fixer les systèmes de lignes inclinées ou perpendiculaires entre

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elles. Si Tanomalie existe réellement, les lignes, suivant une direction, resteront nettes et noires quand les autres seront pâles, élargies, déformées et comme effacées. C'est par tâtonnements que Ton trouve la distance à laquelle la différence est le plus sensible. On commence par une distance de trois pieds par exemple, puis, on fait alternativement éloigner, puis rapprocher le tableau jusqu'à ce que le malade réponde nettement s'il voit ou s'il ne voit pas de différence. Lorsqu'il est très-myope, il sera nécessaire de le rapprocher davantage.

(La fin auynicfMiii numéro.) MAURICE PerRIN.

Pulsation spontanée de l'artère centrale de la rétine dans un cas d'insuffisance aortique.

Par le docteur Fitzgerald (deihibliD),

Dam le dernier congrès ophthalmologique d'Heidelberg, le professeur Becker a communiqué un cas de pulsation spontanée de l'artère centrale de la rétine, dans l'insuffisance aortique. Un fait identique s'est présenté à mon observation que je crois suffisamment intéressant pour être reproduit.

C'était un homme de quarante ans, admis dans l'inArmerie de l'Union de Dublin, service du docteur Jemings . Je n'ai pas besoin de donner tous les détails sur sa maladie^ et il suffira que je dise qu'il présentait tous les signes de rinsufHsance des valvules sigmoïdes. •

A mou premier examen de l'œil du malade, j'ai pu constater la pulsation spontanée d'une des artères du disque optique au point de son émergence. Cette partie du vaisseau présente une coloration pourpre^ différente de la coloration de la veine qui se trouve au voisinage, ce qui me donne la certitude que la pulsation est réellement dans l'artère et non point dans la veine. J'ai fait une seconde fois l'examen à l'image droite, après avoir dilaté préalablement la pupille, et j'ai pu m'assurer que la pulsation était dans l'artère et non point dans la veine. En comprimant pendant l'examen avec le petit doigt de la main gauche l'artère temporale, j'ai pu constater sa pulsation isochrone avec celle de Tartère centrale de la rétine. Je u'ai pas pu découvrir de pulsation dans les artères rétiniennes de l'osil gauche. Je dois igouter que la tension de l'œil n'était nullement augmentée {British medktUJfmmal^ 1871, décember 23, p. 723).

Les numéros prochains renfemeront des comptes rendus des principales publicitions lirtnoaiset et étrangères.