ENTRE LA

CHOROÏDITE ATROPHIQUE kt la CHOROÏDITE EXSUDATIYE

Par le D' CUI«NET (de Lille).

Dans le premier numéro du Journal (Tophthalmologie^ de janvier 1872, M. le professeur Gosselin, à l'occasion d'une observation inlilulée : Choroidite sympathique y atrophique et exsudative, et dont il i^it l'objet d'une leçon clinique, émet l'opinion et le regret que les au- Icurs De donnent pas de moyens certains pour différencier les taches l^lanches du fond de l'œil, notamment pour distinguer les atrophies <^horoî(]iennes des exsudations, autrement dit, la choroïdite exsudative delachoroïdite atrophique. En effet, quoiqu'il existe par parties séparées et traité dans des chapitres différents, ce diagnostic n'a pu être élabli ex professa.

Lexcellent ouvrage de mon ami le docteur Galezowski est celui qui contient le plus d'indications utiles sur ce sujet; mais elles sont ^loniiées au courant de la plume, d'une manière très-générale et in* suilisante pour fixer complètement ce point d'observation et d'interprétation. Enfin, quelques-uns des caractères différentiels ont été omis. Je pense qu'il n'est pas sans intérêt de combler cette lacune si* ïûalée par un praticien éminent. Nous espérons y réussir et montrer en même temps que ce diagnostic n'offre pas de difficultés insurmontables.

C'est surtout dans les types que ces deux altérations, atrophie et exsudations choroïdiennes, se différencient avec facilité ; là elles offrent des

caracléressi dissemblables que, quand on les a bien reconnus, c d'éprouver l'embarras signalé par M. Gosselin, même dans les peuvent passer à bon droit pour obscurs, soit à cause delà com soit à cause de Tinsuffisance des caractères de l'altération.

Il est bien entendu que nous ne voulons établir, dans cett que le diagnostic ophthalmologique. Mettons-nous donc, l'insl en main, en présence des malades.

A son début, l'atrophie choroïdienne apparaît sous forme plaque rosâtre plus ou moins étendue, en général de forme ar et dans laquelle on reconnaît les accumulations noires de | qui reposent sur le fond, ou qui entourent le fond d'un rose versé par des grands courants d'un rose plus pâle ; c'est sous pect que se présentent la membrane chorio-capillaire dépig et, derrière elle, la couche des vasa vorticosa. Un peu plus U couches reposent à leur tour sur un fond blanchâtre, puis bla est la sclérotique vue par transparence à travers la choroïde de désagrégation et de destruction. Â ce moment il est im] de se tromper, car on a sous les yeux tous les éléments choi raréfiés.

Mais rincertilude peut commencer au moment où la pis blanche, c'est-à-dire quand un trou s'est fait à travers la cho qu'on aperçoit la sclérotique derrière.

Cette plaque est-elle une atrophie ou une exsudation?

Si c'est une atrophie, elle est généralement ronde^ ou co de ronds fondus ensemble ; ses bords sont nettement décoi blanc est miroitant, comme blanc de nacre ; il réfléchit forte lumière ; les vaisseaux rétiniens traversent cette plaque sans ( cunement obscurcis, ni interrompus, ni déformés, ni mod teinte. Si l'on examine à l'image droite, on reconnaît ordina quelques débris des chorio-capillaires ou quelques tronçoi des vasa vorticosa courant encore sur la plaque blanche, indéterminés et souvent opposés au sens habituel des vaissea niens.

Le pigment est noir, soit en grains, soit en slries, soit en ii ou moins gros ; tantôt il est extrêmement hypertrophié, en m considérables, auprès d'une plaque limitée, qu'il est irratio penser qu'il provienne du pigment normal simplement d

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D'autres fois il a presque disparu ; il s*esl résorbé ; mais tout ce qui existe, si gros ou si menu que soit le tas ou la strie, est d'un noir trèsdistinct.

Tels sont les caractères positifs de la plaque d'atrophie choroïdieone. Elle a aussi des caractères négatifs très-importants, que nous reconnaîtrons après avoir indiqué les caractères positifs de la plaquo eisudaUve.

Celle-ci n'a aucune forme préférée; elle est tantôt ronde, tantôt en longue traînée, ou en plaque irréguUère; ses bords 5e/bnrfewHnsensiblement dans les teintes voisines et ne sont arrêtés que par certaines places, là où il y a eu une accumulation de matière exsudative épaisse; la teinte est mate, souvent variable en tons, qui sont les uns grisâtres, les autres d'un blanc plus vif, quelquefois irisés. Sur les bords on aperçoit par transparence le fond rouge ordinaire, qui s'acceniue de plus en plus à mesure qu'on s'écarte de l'exsudation. Les ^aisseaux choroïdiens sont recouverts ^ et même aussi les vaisseaux ré- ''niens. Ces derniers sont tout à fait effacés par places; quelquefois ils '■^paraissent plus loin ; d'autres fois ils ne sont que nuagés, recouverts ^'un voile exsudatif incomplet, à travers lequel on le voit encore transparence. Non-seulement ils sont ou cachés, ou interrom- '^'^s, ou obscurcis simplement, mais encore ils sont déformés et ont '^ritraclé une teinte nouvelle. Par certaines places qui correspondent ^n grand épaississement de l'exsudation sous-jacente, les vaisseaux "^^niens subissent des sinuosités anormales^ se montrent en rac- ^Hrci, sont interrompus et paraissent d'un rouge beaucoup plus ^^cé que de coutume, à tel point qu'on les voit d'abord noirs^ ^mme dans le décollement bien accentué de la rétine. Enfin on ren- ^ntre des vaisseaux de nouvelle formation que Ton reconnaît à leur '^^ge insolite, à leur petitesse, à leur réunion en sorte de pannus, a ^tos sinuosités comme variqueuses, à leur ressemblance avec les ''aisseaux nouveaux qui se formént dans la cornée, à leur superposition en avant des plaques exsudatives les plus constituées, à leur di- ^^clion souvent opposée à la direction connue des vaisseaux réti- "ï^îens, enfin à leur dissemblance avec les vaisseaux choroïdiens et rétiniens. Quant au pigment des plaques exsudatives, il a aussi des caractères spéciaux. Celui qui est à la surface de la plaque est noir ; . ^oi (pli est un ppu plus profond est voilé par une teinte (/risdtre ;

enfin, il en e§t qui s'accumule sous la plaque el qui apparaît peine en une lâche obsairèment brune et mal limitée derrière nuage gris ou blanc qui constitue Texsudat déposé. Il nous reste relever encore trois caractères de la plaque exsudative. Le plus so vent, au début, elle recouvre une nappe sanguine qui, par place se montre obscurément ou même affleure à la surface ; ou bien e est entremêlée de lacs sanguins qui se sont formés tardivemei En second lieu, la papille est assez fréquemment noyée en totalité en parlie dans Texsudat. Enfin la plaque exsudative est en relief s le niveau des surfaces normales et elle s'aperçoit nettement à l'ei men ophthalmoscopique, avec le miroir seul et de près, sans adjoi lion de la lentille biconcave n^ 10.

Ce caractère appartient, on le sait, à l'hypermétropie ; il faut s' surer qu'il est spécial à Texsudalion en constatant son absence ds les régions restées normales et dans l'autre œil. On sait qu il app tient également à l'œdème de la papille, à ce qu'on a appelé la c< vexité par infiltration d'origine cérébrale, syphilitique, albumi rique ou traumatique.

Tels sont les caractères positifs de l'une et de l'autre altérai dont nous établissons le diagnostic différenliel. Nous allons indiqi leurs caractères négatifs.

La plaque d'atrophie choroïdienne n'offre point de pigment vo ni des épanchements sanguins, ni des vaisseaux de nouvelle forr tion, ni des changements de coloration, ni des interruptions de vi seaux rétiniens; elle n'est pas en saillie sur le niveau général et ne s'étend pas sur la papille.

La plaque exsudative n'offre point de débris de vaisseaux chor diens : c'est donc son seul signe négatif dans celle comparaison a l'atrophie choroïdienne.

On voit qu'aux signes déjà indiqués par les auteurs, et surtout le docteur Galezowski, j'enjoins plusieurs que je regarde comme t importants, qui sont : l'apparilion de vaisseaux de nouvelle formai dans les exsudais un peu anciens, la possibilité de les apercevoir i tement avec le miroir seul, l'extension des exsudais jusque sur la pille, et enfin la teinte foncée et la déformation des vaisseaux rélinr soulevés par le dépôt sous-jacent.

J'ai décrit et représenté des types. Je crois qu'il est inutile d'appi

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fondir celle comparaison et de Tétendre à tous les cas qui ne sont pas si complètement caractérisés ; qu'il suffise de savoir que quelquesuns des signes dislinclifs ne sont pas toujours aussi accusés que nous Findiquons : ainsi les bords de la pla(|ue atrophique sont quelquefois très-mal arrêtés et se fondent insensiblement dans le rouge choroïdien, tandis que ceux d'un exsudât peuvent être très-nets sur un point elmême sur presque tous les points. Le pigment des plaques exsudalivesest absent à leur début et n'apparaît que tardivement; par exception il y a des hémorrhagies voisines des plaques d'atrophie, surtout quand celles-ci résultent d'apoplexiés partielles ; on voit quelquefois aussi les atrophies et les exsudations réunies dans un seul œil; enfin, les plaques blanches sont parfois si petites, qu'il est tout à fait impossible de leur assigner des caractères très-significatifs.

Je crois également inutile de différencier ces plaques avec les taches congénitales de la choroïde et de la rétine, avec les exsudatsflot- *^ûts dans le corps vitré, avec les tumeurs du fond de l'œil et les opacilés postérieures des cristallins.

Enlin, je crois devoir prévenir que je réserve la question d appréc^er si l'altération exsudative observée appartient à la choroïde ou à la réline. C'est là une interprétation à discuter, non pas ici, mais dans article spécial. Quelle que soit, du reste, l'opinion adoptée sur la '^^t'alisaiion des exsudations, elle ne change rien au diagnostic établi précédemment entre elles et les atrophies.

L'observation relatée par M. le professeur Gosselin me semble, autant qu'on peut le présumer par la lecture, être un cas d'apoplexie ^^fond de l'œil, laissant desexsudalions blanches qui recouvrent par- Mlernent les vais:-eaux rctiniens et même une grande partie de la Pupille. Quant à la choroïdite, elle a dû se déclarer consécutivement, ^*c*estsous cette dernière forme qu'elle se présenta à l'examen de le professeur Gosselin.

D' CUÏGNET.

TRAVAUX OIlIGINAl'X.