ARRACHEMENT DE L*IRIS EN TOTALITÉ OU EN PARTIE

Ponction au bord kérato-sclércil externe. L'iris vient bouffer à la plaie ; je Tatmre et me préparc à exciser. La femme fait un mouvement et je vois Tins se dédi.cher en haut. J*excise, je remarque alors que le limbe irien ainsi détaché en ia.vLest descendu et qu'il bouchera en partie la pupille. Je me décide alors à res- ^oisir l'iris resté dans la plaie et je l'attire entièrement au dehors, à mesure qu'il »6 décolle de ses attaches ciliaires. Hémorrhagie en nappe. Quelques jours après, r opérée est guérie.

Je la revois le mois suivant, puis six mois et, en dernier lieu, deux ans après cette opération.

L'œil a repris sa tension normale ; il compte mes doigts à huit pas : le champ "visuel s'est un peu élargi ; il ne reste pas une parcelle d'iris. On aperçoit le fond de Tœil à travers tous les points de la surface cornéenne, excepté au niveau du leucome. La papille est décolorée et très-excavée, avec ses vaisseaux trèsdéjelés.

L'aOaibissement visuel a donc cessé défiDitiveinent de progresser chez ce malade; Tœil est bien nourri. Grâce à Thabitude de verres teinte fumée, cette personne va au dehors sans trop d'éblouisse- '^^ent. En somme, on peut dire de ce cas : arrachement total facile, ff^érison rapide, arrêt de TalTection glaucomaîeuse progressive. Tels ^ni les résultais de Topération.

Observation V. — Arrachement partiel de Viris, — 30 mars. Arrachement ipres" total pour staphylômc partiel kérato-iridieu au côté interne de la cornée et *^^©-choroïdite à répétitions. Les suites immédiates ont été très-simples. L*opéré ^ H^tté Alger peu après et je n'en ai plus eu de nouvelles.

Mais l'opération a eu ceci de remarquable qu'ayant tiré sur Tiris ^^ns le sens de la pupille, celle-ci s'est distendue sans que l'iris se décollât, ni par Hîiut, ni par bas. Alors j'entraînai l'iris par en bas, ^1 se décolla en haut. D'après cela, je constatai encore que pour ob- ^nir plus sûrement le décollement d'avec le cercle ciliaire, il fallait Attirer l'iris au dehors, non dans le sens de la pupille ou de son cen- *t*e, mais dans le sens opposé au point périphérique que l'on veut ^Xirtout détacher.

Observation VL — Arrachement total de llris. — M. Boubil, vingt-neuf ans. K^erte complète de Tœil droit par ophthalmie purulente en avril 1868. Œil gau- ^e dur, de teinte générale bleuâtre ; petit leucome coméen avoisinant le centre ; pupille assez large et immobile ; douleurs dans la cinquième paire ; congestions faciles ; champ visuel très-étroit ; compte à peine mes doigts à 25 centimètres.

On a laissé progresser cette affection glaucomateuse consécutive sans inter-

venir. S'il reste une chance de l'arrêter el d'améliorer un peu, ce ne peut être que par une large iridectomie ou par une ablation de tout l'iris. Je me décide pour cette dernière opération.

Le 16 avril 1869. Ponction étroite en bas. L'iris vient bouffer à la plaie^ Je l'attire dans le sens de la partie supérieure de ses attaches ciliaires ; il se décolle facilement et vient tout entier. Hémorrhagie faible. Bulbe mou. Suites immédiates très-simples.

Dix jours après, l'œil est redevenu dur. La vision est la même qu'avant l'opération.

Jusqu'au 12 mai, je fais des paracentèses avec deux évacuations d'humeur aqueuse chaque jour, sans aucun résultat pour la vision. Œil très-calme. Plus de douleurs.

Observation Vil. — Arrachement partiel de Vins. — 22 septembre 1869. Iridochoroïditc plastique, suite d'abcès el de leucome adhérent ; atrésie pupillaire ; iris mamelonné. J'aurais voulu l'arracher en totalité, mais il ne vient que par bribes, à cause de sa friabilité due à l'état inflammatoire chronique.

Observation VIII. — Arrachement partiel et anacliement total. — 17 novembre 1869. Hippolyte Lagarde. Dix-huit ans. Par suite d'ophthalmie purulente double, il y a huit mois, se présente dans l'étal suivant :

Blépharo-phimosis ; granulations anciennes et rétractions muqueuses ; leucouies occupant toute la moitié supérieure des cornées, adhérents et avec kératite vasculaire, kératocones et poussées d'irido-choroïdite. Il ne peut se conduire ; de son œil droit seul il compte les doigts de très-près.

A l'œil gauche, je ne réussis qu'à arracher des fragments de la partie inférieure de l'iris.

A l'œil droit, j'arrache la totalité de la membrane. Suites immédiates et consécutives favorables. Traitement des granulations.

Le U mars 1870, l'opéré est dans l'étal suivant : œil droit compte les doigts â 1 mètre ; il est peu gêné par le soleil el c'est lui qui permet à ce malheureux de se conduire et de venir seul à la consultation. 11 a une tension normale et est tout à fait calme. L'œil gauche ne compte les doigts qu'à 50 cenlin^tres cl reste plus impressionnable que le droit.

Observation IX. — Arrachement partiel. — 6 avril 1870. La femme Fathma bent* el adj' Bou Djemah, âgée de vingt ans, porte à l'œil droit un leucome central très-large, adhérent à l'iris qui n'est un peu libre que par son côté externe supérieur. Ne peut compter les doigts.

Œil gauche perdu par glaucome symplomatique. Je tâche d'arracher tout l'iris, aûn d'assurer cet œil droit contre le malheur consommé à l'œil gauche. Mais less adhérences au leucome m'empêchent de tendre la membrane dans un sens autres que celui de la pupille, el je n'obtiens qu'une déchirure ou pupille artificielle, par^ laquelle l'opérée voit à se conduirç quelques jours après.

Observation X. — Anachcmcnt total de l'iris. — 9 novembre 1871. Uomme d«3 trente-quatre ans, affecté de larges leucomes centraux adhérents, par suite d'oi^li—

ARRACHEMENT DE l/lRlS KN TOTALITÉ OU EN PARTIE. 25S

tbalnie panilcnte double, il y a cinq ans. A la fin de 1868, on lui a fait une pupii/e artificielle à Tœil droit seul. Il a pu se conduire jusque vers le milieu de 1870, époqixc où une attaque d'irido-clioroïdite vint affaiblir la vision de ce côté. Le cnstallin s'est troublé, et, les attaques se renouvelant, Topacification et la diminntion de la vue suivront un progrès correspondant.

L'coil gauche a un leucome central adhérent, large, avec iris tendu de toutes paris, ot pupille tout à fait fermée. La vision quantitative et les phosphènes existent; riris n'est pas décoloré: la cornée a conservé, dîins sa partie externe et exlcmo-inférieure, une certaine transparence troublée par des nuages multiples el irr^guliers de sa surface.

Toxxt autant pour prévenir des attaques d'irido-choroïdite que pour placer sûrement vine ouverture derrière la place la plus claire de cette partie de cornée, je me resous à tenter d'arracher tout l'iris.

Poi'àction étroite au côté externe ; la pince peu enfoncée saisit, attire et extrait loulV iris qui s'est régulièrement détaché de ses adhérences ciliaires. Aussitôt l'œil se remplit de sang, — suites immédiates favorables ; mais au cinquième jour il reste encore du sang dans la chambre.

1^ 12 décembre, guérison complète ; fond d'œil aperçu partout sur les côtés du leucome central ; aucune trace de caillot, ni de fibrine non résorbée ou déposée ; peu de photophobie ; l'opéré compte les doigts à 2 mètres ot vient seul à ma consultation. On aperçoit très-bien maintenant les nuages multiples de la corei Ton ne saurait trop dire par quel point il fallait chercher à faire voir le malade.

janvier, l'autre œil reprend de rirido-choroïdite avec hypopyon, puis enen mars, et la cataracte se complète. Je tente d'arracher tout l'iris de ce côté ^^ttient, mais je ne parviens qu'à en retirer un lambeau. En avril, l'œil gauche ^'^seul à la vision et reste tout à fait calme ; le droit est perdu.

^*^spère que l'ablation totale de l'iris sera une sécurité pour l'avenir contre les ^'^Ues inflammatoires qui, au début, commencent toujours par l'iris et ne s'ap- P'^foodissent que par leur répétition.

^^ERVATioN XI. — Arrachement total de Vim. — 7 décembre 1871. Leucomes ^ï^tr^ux très- étendus, adhérents; bordures droites de cornée claire; attaques ^ ^do-choroïdite à gauche. Vision quantitative.

^^aurais voulu arracher tout Tiris des deux côtés ; mais je n'en obtiens qu'un ^**ibeau à droite ; à gauche, malgré Ses adhérences étendues à la cornée et mal- ^es poussées inflammatoires, il vient en totalité par la ponction. Suites imméet éloignées favorables. Jusqu'au 15 avril 1872, cet opéré n'a eu aucune de douleur, ni d'inflammation interne à l'œil où l'arrachement total a été

^^B^SERVATION XII. — 28 décembre 1871. Leucomes centraux très*étendus, ^^Ulaires, avec poussées d'irritation fréquentes. Tentatives d'arrachement total '^oti réussies, ii cause de la force des adhérences de l'iris aux leucomes. J'obtiens 7^ côté la moitié, de l'autre seulement un lambeau d'iris en pupille ar- ^^f^^ieUe.

Observation XÏII. — 7 janvier 1872. Arrachemeut partiel pour leucome central étendu; partout adhérent et hydrophthahnié.

Observation XIV, — 9 janvier. Enfant de neuf mois, a de grands leucomes cen- Iraux, adhérents ; contour pupillaire libre seulement en un point limité ; suite de variole. Je n ose tenter d'extraire tout Tiris, de peur de supprimer un organe imporlant à un âge où Tœil n*a pas encore acquis tout son développement.

Observation XV. — Anachement total, — 14 février. Glaucome chronique, avec umaurose complète et douleurs persistantes.

Par une petite ponction au côté externe, je saisis et j'attire Tiris qui se détache dans tout son contour et vient au dehors en totalité. Épanchement sanguin considérable qui n'est résorbé qu'au bout de huit jours. Suites très-simples. Les douleurs sont plus rares et bien moins pénibles. Le bulbe est redevenu dur. Vision éteinte. Plus de rougeur.

Observation \V1 — U avril. Glaucome gauche, amaurosique^ en accès subaigus très-douloureux. Ponction au côté externe ; l'iris attiré se déchire, et il n'ea vient que quelques bribes. Hyphéma abondant qui n'est pas encore totalemem résorbé au huitième jour, à cause de l'âge et de la nature de la maladie. La douleurs ont diminué. Le bulbe est resté dur comme si la coque scléro-cornéenic avait été solide. Je n'ai jamais aussi bien remarqué, dans le précédent cas et dai:. celui-ci, que la dureté du bulbe dépend, à un certain moment de l'affection, nor^ seulement de la tension intérieure, mais encore de l'endurcissement de l'eni» loppe qui ne cède même pas sous le doigt, malgré la ponction et lasoi*tie de l'hc meur aqueuse. A cette période de tension extrême, avec développement du buFj autant que possible, succède celle de régression, de rapetissement, qui a pu fÎBK croire à M. le docteur Cusco que la rétraction sclérotico-coméenne était laca^-^ initiale des processus glaucomateux idiopathiques.

Ainsi donc, sur vingt lentalives d'arrachement de l'iris, j'ai réum. huit fois seulement à l'extraire en totalité, et les dix autres fois y ! obtepu des fragments plus ou moins étendus. Il est vrai que pou l'obseï valion n*' XIV je n'ai pas recherché l'arrachement tolal,ce çtJ réduit les cas d'arrachements incomplets à 18.

Sur les huit cas réussis, deux ont été involontaires; du moins me suis résigné à compléter l'ablation, afin de ne pas laisser dans l'œil une portion d'iris flottante et capable : l"" de boucher la pupilles artificielle recherchée ; 2^* de provoquer des attaques d'irido-choroïdite, ou, pour le moins, de ces douleurs que M. Desmarres rattache au décollement partiel de Tiris.

Ces deux premières opérations ayant eu des suites lrès-simpleS| tant dans 1c moment que plus tard, puisque la guérison avait été

ARRACHEMENT DE l'IRIS EN TOTALITÉ OU EN PARTIE. 255

rapide, sans névralgies, sans accès congestifs, sans diminution pathologique de la tension oculaire, sans éblouissement plus considérable qu'après la création d'une pupille artificielle, je ne craignis plas d'admettre ces théories et de risquer en pratique l'idée de Tarrachement total.

Je n'avais d'abord en vue que de couper par la racine ces récidives d'irido-choroîdite qui se montrent si obstinément après les abcès de la cornée, terminés par perforation et synéchie antérieure. J'avais obsené que, trop souvent, l'iridectomie ordinaire ne suffisait pas pour les prévenir ou les arrêter, que des rechutes avec hypopyon ou hyphéma, ayant toujours l'iris pour point de départ, se continuaient néanmoins, et j'espérais que l'absence de tout l'iris procurerait une cure définitive pour les cas, du moins, où le corps ciliaire et la choroïde n'étaient pas encore engagés. J'ai tout lieu de croire que j'ai obtenu ce résultatdans les observations I, III, IV, VIII et X. L'œil opéré ^ arrachement total paraît désormais à l'abri de toute nouvelle atifiinie d'inflammation profonde.

Ën second lieu, je pensai que l'ablation totale de l'iris serait bien Jansle glaucome avancé, subaigu, douloureux, qu'elle remplacerait avantageusement une deuxième irideçtomie si souvent indiquée .'orsque la première n'a pas suffi, qu'elle supprimerait ces douleurs V^i ont leur principal point de départ dans les nerfs iriens, tant î^'ils ne sont pas atrophiés complètement, et que, quelquefois même, die permettrait d'éviter la suppression de la cornée et de l'iris que l'on pratique lorsque les iridectomies ont été impuissantes.

D'autre part, je reconnus que dans bien des cas de taches multiple de la cornée, mêlées à des facettes antérieures ou postérieures, 'l était très-difficile de démêler le point précis par lequel la lumière passerait le mieux, celui en regard duquel il fallait mettre la pupille ^tificielle. Dans cette incertitude, on peut arracher tout l'iris, l'opéré distingue et choisit ensuite le point le plus transparent pour l'exer <îicede sa vision.

Enfin, l'opération de f arrachement est, comme on le voit, dans les dix cas partiels, une opération d'irideclomie ou de pupille artificielle simplifiée, en ce sens qu'on ne s'inquiète plus d'obtenir un lambeau de dimension ordinaire et de l'exciser, mais seulement d'arracher à la pince, au moyen d'une traction exagérée et qui force le fragment MUBN. D'oran. — Mai 1872. I. — 18

attiré à se rompre au niveau de la ponction. On pourra donc ne pj trop s'inquiéter d'avoir un aide pour l'excision, ni de la régularité t cette excision, puisqu'on n'aura pas à la faire. J'essaierai volontie l'arrachennenl total dans le cas de kératocone par pression intérieui tout autant avec l'espoir de le diminuer que de permettre aux raye latéraux d'aller convenablement impressionner la rétine. Encore de le cas de hernie très-étendue de l'iris par suite de perforation ou plaie delà cornée. La pratique décidera si l'opération convient accidents de cette nature.

Telles sont les conditions dans lesquelles l'arrachement de Tir* m'a paru devoir être utilisé.

Quelles sont celles où cet arrachement semblerait devoir être nui sible? La réflexion et l'expérience ne les ont pas encore fait cou naître toutes. Mais je pense que lé jeune âge, en entendant par là le quatre ou cinq premières années de la vie, serait une contre-indication J'en vois une autre dans la présence des synéchies postérieures mul tiples et serrées, dont la séparation d'avec la capsule pourrait êti une cause de cataracte traumatique.

Comment se pratique l'arrachement? On a pu voir, d'après la le( ture de nos observations : 1° que la ponction doit se faire à l'inseï tion kérato-sclérale ; 2° que l'on doit saisir l'iris par son limbe, o plutôt par sa partie la plus excentrique, afin de pouvoir porter ! traction sur les attaches ciliaires. Plus on pince de fibres rayonnéeî vers leur base, et mieux cela vaut; 3** que la traction doit être fait» non dans le sens du canal de la plaie, non dans le sens de la pupilL mais obliquement en inclinant le faisceau irien vers une des commi sures de la ponction, afin qu'elle porte tout de suite sur les attach: ciliaires. Il est bon de commencer par amener une partie de la |v pille à la plaie, avant d'incliner la traction, afin d'être certain qu'* aura, pour le moins, une ouverture complète à l'iris. Que si la % pille est en adhérence au leucome par tous ses points, on doit fai. ja traction oblique immédiatement, car si l'on déchire de l'iris dans sens du canal de la plaie, on rompt la continuité à l'aide de laque la traction porterait vers les attaches ciliaires. Je crois qu'il fa avoir soin de pratiquer une ponction large à la cornée, lorsque Tiî est adhérent à un leucome, afin de pouvoir saisir et ressaisir beai coup de fibres iriennes; mais quand l'iris est libre et qu'on I

ARRACHEMENT DE l'IRIS EN TOTALITÉ OU EN PARTIE. 257

suppose résistant, une très-petite ponction suffit, son objet étant de permettre Tintroduction d'une pince et une ouverture médiocre de ses branches dans la chambre antérieure. 4* L'arrachement une fois fait, il est nécessaire de débarrasser complètement la plaie des bribes d'iris qui peuvent s'y trouver, les unes encore adhérentes aux parties d'iris qui n'auraient pas cédé à la traction, les autres libres et faisant corps étranger dans le canal de ponction.

Malgré ces précautions, nous n'avons réussi à amener tout l'iris que huit fois sur dix-huit. Les insuccès tiennent, comme on l'a vu, à l'état d'adhérence trop serrée de l'iris avec le leucome. Les fibres ne peuvent plus s'allonger ; elles se cassent de suite au niveau de leur fusion pathologique avec la cicatrice de la cornée et, dès lors, la traction est interrompue. Il y a un second empêchement, c'est la friabilité de l'iris dans le cas d'inflammation encore subsistante, comme aussi au milieu des accès de glaucome chronique. Si on le peut, il faut attendre un meilleur moment, ou bien pratiquer d*abord une iridectomie et, plus tard, l'arrachement total, quand la membrane irienne a récupéré plus de résistance.

Nous voyons, par les quatre observations III, VIII, X et XI, que la présence de synéchies antérieures n'est pas constamment un obslacle absolu au complet détachement de l'iris. On peut donc toujours le tenter, même quand on aurait peu d'espoir de réussir, car, en définitive, on obtient pour le moins une iridectomie ordinaire ou une pupille artificielle, selon le besoin.

Je donne volontiers à cette opération le nom d'arrachement, qui ^ra total ou partiel, selon le résultat obtenu. Cette dénomination ^ffit pour la distinguer de celles qui sont connues sous les noms de ^hirement et d'iridectomie. Elle a beaucoup de rapports avec ces 'eux dernières, mais elle en diflere évidemment par son principe et ^peu par son manuel.

r4UIGNET.

SUR LES

FORMES IRRÉGULIÈRES DU GLAUCOME

ET SUR SES COMPLICATIONS

Par le D*^ GALEZ01¥SKI

(Suite)

Peul-on invoquer la loi de syrapalhie dans le développement glaucome de l'autre œil immédiatement après l'opération, coma cela est arrivé chez une malade à laquelle j'ai fait plus haut allusio: Je ne le pense nullement, d'autant plus que l'œil présentait avis cet accident tous les signes de glaucome latent. La maladie d" œil est accélérée dans son évolution par l'inflammation glaucona teuse de l'autre, mais elle n'est point développée ou provoquée j| sympathie.

Ce n'est pas pour la première fois qu'il m'arrive de voir se déc rer dans les vingt-quatre heures après l'opération sur un œill'attaq glaucomateuse aiguë dans l'autre. Cet accident est toujours déf gréable pour le chirurgien et pénible pour le malade, et, comme c ne peut jamais le prévoir, je pense qu'il est rationnel et prudent c pratiquer, dès le début, l'iridectomie dans les deux yeux, bien ei tendu si Tœil non enflammé présente les symptômes prodromique du glaucome.

Certaines formes de glaucome aigu non opéré ont de la tendanc à se compliquer d'hémorrhagie intra-oculaire; tantôt le sang appa rait dans la chambre antérieure sous la forme d'hyphéma, tantôt I corps vitré se remplit de flocons sanguins plus ou moins nombreoi^ Dans l'un comme dans l'autre cas, la maladie doit être considéré^ comme très-grave ; les malades sont pris, à un moment donné, d( névralgies ciliaires des plus violentes ; les douleurs se transmetten peu à peu aux autres branches de la cinquième paire et peuvent n tentir même jusque dans les branches auriculaires et occipitales

FORMES IRRÉ6ULIËRES DU GLAUCOME. 259

pourvu qae ces névralgies se prolongent, elles deviennent tellement ibries que riridectomie ne peut plus rien pour les faire cesser. Cette opération, en effet, pratiquée à une période aussi avancée expose à des nouvelles hémorrhagies intra-oculaires, ce qui ne peut qu'aggraver les symptômes névralgiques.

En présence de pareils accidents, je pense qu'il n'y a pas d'auires ressources que l'énucléation du globe de l'œil. C'est ainsi que les choses se sont passées chez une de mes malades qui me fut adressée par madame la marquise Mac-Mahon. Voici l'histoire de cette malade.

Les renseignements sur la malade dont je rapporte l'histoire, ont été recueillis au début de l'affection par M. le docteur Pierre (d*Autun).

Observation IH. — Madame R..., âgée de cinquante ans, employée dans les domaines de madame la marquise de Mac-Mahon, à Autun, fut prise subitement, il y a un an, de yiolentes douleurs péri-orbitaires du côté gauche, qui s'exaspéraient toutes les nuits. On remarquait sur Tœil une injection sous-conjonctivale très-marquée, la pupille était irrégulière, la photophobie extcême. Deux confrères, MM.Collin et Pierre, appelés en consultation, diagnostiquèrent une irido-choroîdite. Malgré le traitement antiphlogistique, sangsues, frictions mercurielles, etc., les douleurs ne cessèrent qu'au bout de six semaines, et pendant ce temps elle perdit la Tue. Dans le courant de Télé dernier, la malade éprouvait de temps à autre quelques douleurs dans le globe de rœil. Le 3 février 1872, une nouvelle crise né- ^nilgique des plus violentes est revenue dans Tœil gauche, et quinze jours après ellepe fut adressée. Voici quel était son état : L'œil gauche présente tous les signes ^ glaucome absolu, cornée terne, pupille dilatée, iris atrophié. Le cristallin est légèrement trouble, mais derrière lui on aperçoit un reflet rougeàtre qui provient évidemment d'un large épanchement sanguin dans le corps vitré. On ne PeQt point éclairer le fond de l'œil. La vue de l'œil droit se trouble par moments, ^ accuse des cercles d'arc-en-ciel autour d'une flamme de bougie, la pupille ^ dilatée ; elle peut pourtant se contracter légèrement : l'œil est dur et on voit a Topbthalmoscope une excavation assez marquée de la papille. Évidemment il ''agissait d'un glaucome commençant dans l'œil droit et d'un glaucome absolu héttorrhagique dans l'œil gauche.

l^renant en considération toutes ces circonstances , j'ai dCk son- S^rà débarrasser la malade des névralgies qui reconnaissaient évidemment pour cause le glaucome hémorrhagique. Pratiquer une iridectomie me paraissait chose tout à fait inutile, vu l'état atrophique de Firis. D'un autre côté, il y avait à craindre qu'une large incision

de la cornée suivie d'une sortie brusque d'humeur aqueuse , n amenât une hémorrhagie nouvelle dans l'intérieur de Toeil avec luxation du cristallin et sa propulsion dans la plaie, ce qui pouvait provoquer une inflammation très-vive et un phelgmon du globe. C'est en prévision de pareilles probabilités, que nous nous sommes décidés à enlever le globe de l'œil gauche. Celle opération a été pratiquée sans accidents en présence de M. Brault, chirurgien principal à l'École d'état-major, de MM. Normand Dulîé, Daguenet el de mon chef de clinique, M. le docteur Bîau. — Huit jours après, la plaie était en voie de cicatrisation. J'ai pu ensuite, au bout de quinze jours, fair* l'excision de l'iris sur l'œil droit qui élait atteinl, comme on a vu, d^ glaucome chronique, à marche lente, avec excavation de la papille L'opération a pleinement réussi, la maladie a été arrêtée, mais roc: est devenu astigmate, de sorte que la malade ne peut lire qu'à Yaim des lunettes convexes sphériques n** 20 et convexes cylindriques n*" 1 . axe horizontal. L'œil extirpé a été conservé dans le liquide MuUer, et ce n'est que plus lard que nous pourrons donner des délam microscopiques sur les altérations que Ton trouvera dans ses difll rentes membranes.

Les ecchymoses rétiniennes après l'excision de 1 iris dans le glum. come se rencontrent de préférence, selon Graefe (1), dans les cas ^ l'attaque aiguë est accompagnée de Iroubles marqués des milieux r fringents. Lorsque, au contraire, l'opalescence de ces milieux c faible, les ecchymoses ne se rencontrent qu'exceptionnellement, mè si la pression intra-oculaire est grande. 11 en résulte, selon Grad que le trouble inflammatoire des milieux de l'œil est la condiLic' sine qua non de l'apparition d'ecchymoses après l'iridectomie.

Il me semble qu'il serait impossible d'expliquer les produclioJ d'hémorrhagies par le trouble des milieux réfringents. Les deux alt^ rations sont plutôt le résultat du même processus pathologique dai^ les vaisseaux, et qui se rencontre bien plus rarement dans la forin< chronique ou simple que dans le glaucome aigu. La preuve en est qu^ j'ai trouvé des glaucomes dans lesquels pendant Taccès aigu on pouvait rien distinguer dans le fond de l'œil, mais aussitôt l'accès aigu dissipé, on apercevait des taches hémorrhagiques, tantôt au vqî-

(i) Arekiv f. Ophth. 1870, Bd XV, Abth. IH.

FORMES IRRÉGULIËRES DU GLAUCOME. 261

sim^e delà papille (trois fois), tantôt dans la région de la macula (Une fois). Le trouble des milieux de l'œil empêche évidemment de distinguer ces hémorrhagies, mais aussitôt que le fond de Toeil s'é- ^^'îiircit soit par l'opération, soit par la rémittence des symptômes lïiorbides, on constate assez facilement des taches rouges plus ou oins étendues. Chose digne de remarque, c'est que ces formes de glaucomes hémorrhagiques présentent une prédisposition extraor- Jtnaire à la cécité plus ou moins complète ou plus ou moins prolongée. Pour Graefe, c'est une paralysie rétinienne ischémique^ et il Q3 semble attribuer qu'un rôle accessoire à Tarrêt de la circulation veineuse et à l'imprégnation de la rétine par les liquides pathologiques.

11 serait difficile pour le moment de se prononcer d'une manière positive sur cette question, surtout si l'on examine les difFérentes conditions dans lesquelles se produit cette cécité; je serais plutôt porté à admettre que plusieurs causes concourent à la production de la cccilédans le glaucome en général. En effet, que se passe-t-il dans le glaucome hémorrhagique? Les vaisseaux se rompent sur une étendue plus ou moins grande de la rétine, la circulation est interrompue ou suspendue totalement par places, et la rétine cesse de fonctionner dans toute cette étendue. Il faut ajouter à cela l'infiltration séreuse qui se produit tout autour de ces hémorrhagies , l'imprégnation des élémenls rétiniens, qui sont déjà anesthésiés par la pression intra- ^culaire plus ou moins prolongée, et Ton pourra alors expliquer pourquoi même après la disparition des taches hémorrhagiques. et lors.

la papille et la rétine auront repris leur circulation et un aspect Pi*esque normal, la vision ne se rétablit que par places et dans des Kmiies bien restreintes. C'est une sorte di' ischémie rétinienne^ comme ^il Graefe, qui s'est produite partiellement dans les éléments rétiniens, privés pendant quelque temps, de la circulation à la suite de rupture vaisseaux, et qui ont subi la compression intra-oculaire. Ce der- ^er phénomène doit être complètement identique à ce que nous produisons sur la rétine saine en comprimant fortement et pendant longtemps le globe de l'œil avec le doigt : la rétine s'anesthésie sur étendue correspondante à la compression. Il est vrai qu'elle re- Pi'end ses fonctions dès que la pression cesse, tandis que dans l'œil ^'aucomateux avec hémorrhagie la rétine a subi des infiltrations

et une anesthésie par trop prolongée, c'est pourquoi la vision n revient qu'en partie ou elle ne revient point. Voici deux observatioi à l'appui de mon assertion, qui montrent jusqu'où peut aller ceti ischémie rétinienne.

Observation IV. — Madame M..., âgée de cinquante-huit ans, demeurant à Pari se plaignait de douleurs névralgiques de toute la moitié droite de la tête depu deux ans. Ces douleurs venaient par*crises, et étaient accompagnées d'un troub de la vue, delà rougeur de Toeil et deTapparition des cercles d*arc-en-ciel autoi d'une flamme de bougie. Ces douleurs cédaient facilement aux purgatifs et a repos absolu. Mais au mois de décembre 1871, vers le 15, la malade fut priî d'un accès aigu de glaucome et la vue s'est éteinte dans l'œil droit à la fm è décembre. Le traitement antiphlogisticpie administré par le médecin de la maiso n'a rien fait. Appelé, le U janvier suivant, en consultation par M. le docteur Boui donnet, j'ai constaté un glaucome aigu; le fond de l'œil était trouble, mais on voya un peu la papille et à côté d'elle dans la partie inférieure externe (image renversée une large tache hémorrhagicpie. C'était un glaucome hémorrhagique, la malade r voyait rien^ à peine avait-elle conservé sur le côté droit quelque sensation luoa neuse. J'ai pratiqué Tiridectomie avec le concours de M. le docteur Bia. L'opération a été suivie immédiatement d'un soulagement complet^ les syra tômes inflammatoires se dissipèrent , mais la vue resta abolie , jusqu' 25 janvier, époque à laquelle nous avons pu constater une amélioration, malade distingue de cet œil assez pour compter les doigts, et son cha. visuel externe s'est élargi sur une étendue de 15 centimètres ; du côté interj en bas et en haut^ le rétrécissement est beaucoup plus considérable et il y si. scotome central.

25 février. Amélioration très-notable dans la vision, le champ visuel sensiblement accru, mais il n'arrive pas jusqu'à présent au point central de fi tion qui reste toujours couvert, k l'ophthalmoscope j'ai pu constater une pa blanche, atrophiée en partie, et des hémorrhagies au voisinage du disque optique «

10 mars. H n'y a point de trace d'hémorrhagies, mais une partie des v seaux rétiniens ont disparu. La papille ne présente point d'excavation.

8 avril. La vision de cet œil s'est améliorée beaucoup, la malade voit grosses lettres (n^ 20) et reconnaît l'heure d'une pendule à une grande à tance, mais en fixant de côté. En face il y a toujours un scotome central. Qm au champ périphérique, il est rétréci concentriquement au point qu'il ne reste conservé qu'une bande de 12 centimètres de large sur 18 de haut.

On pourrait expliquer ici facilement le rétrécissement du cham visuel ainsi que l'apparition du scotome central par une atrophipartielle des fibres optiques et la disparition des vaisseaux rompu, sur la rétine. Mais comment pourrons-nous comprendre la céciti complète lorsque nous ne trouvons point d'altération apparente ni sui la papille ni sur le reste de la rétine ; lorsque plusieurs signes de glau

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^me manquent et surtout celui de la dureté du globe. Voici le fait jnique dans ce genre ; il a été recueilli à ma clinique par le docteur 3oncour :

Obseevation V. — M. G... (Antoine), soixante-dix-huit ans, se présente à la clinipiede M.Galezowski, le 9 avril, se plaignant de la perte complète de Tœil gauche, le douleurs vives dans la moitié gauche de la tête, et d'un affaiblissement lent de la rae de l'œil droit depuis quelque temps.

Au mois de septembre 1871, l'affection a débuté par de violents maux de tète siégeant principalement à la tempe gauche et dans la moitié correspondante du 'roni ; ces douleurs bientôt atteignirent en s'irradiant l'occiput, toute la moitié ^uche de la face, voire même une partie du cou. Ces douleurs étaient continues, x>ais sujettes à des exacerbations revenant chaque jour plusieurs fois. Durant les 'Hses, l'air frais, les compresses froides, la compression faite avec la main sur ^ parties douloureuses soulageaient le malade.

Avec ces douleurs, la vue s'affaiblissait très-peu ; cet état de choses se main- >«Dt sans grands changements jusqu'en décembre 1871. Durant cetfe période le la maladie, l'œil n'était que peu injecté ; épiphora ;.le malade ne signale pas la ^i^ésence des cercles d'arc-en-ciel autour d'une bougie.

En décembre 1871, les douleurs devinrent excessivement violentes; très-vive éjection du globe de l'œil ; en même temps le trouble de la vue, à peine sensible i>sque-là, augmenta rapidement au point que vers la fin de décembre le malade

distinguait plus qu'à grand'peine, de l'œil gauche, le jour de la nuit. Ce trouble e la vue du reste ne se déclara pas par crises, mais augmenta lentement et pro- T^ssivement, si bien qu'au mois de janvier 1872, la vue de l'œil gauche était ^Uèrement abolie.

La vue perdue, les douleurs bientôt se calmèrent ; elles reprirent le même ^ractère qu'au début, restant continues, mais habituellement tolérables, excepté ^ndant leurs exacerbations journalières. L'endolorissement de toutes les branches lu trijumeau était tel que, continuellement, notamment au niveau de l'émergence

nerf sous-orbitaire, le malade se plaignait comme d'une forte compression que On aurait exercée sur ces parties.

Depuis deux mois et demi environ, le malade se plaint de douleurs légères péri- '^bilaires droites, d'un trouble progressif de la vue, mais qui ne l'empêche pas 'élire encore un journal avec ses lunettes (presbyte) habituelles, quoique ce ne oit qu'avec peine.

9 avril : Douleurs habituelles dans tout le côté gauche de la tête, sujettes à des -lacerbations qui sont revenues (comme toujours) dans la journée.

A droite : aucune douleur autre qu'un sentiment de tension légère dans l'œil.

A gauche : rien du côté de la cornée, mais l'humeur aqueuse est un peu louche H la pupille dilatée et immobile : quelques stries radiées (inférieures) d'opacité ^ristallinienne.

La tension des deux globes oculaires est sensiblement la même.

On voit très-nettement des deux côtés le fond de l'œil, nullement nuageux.

A gauche : papille non excavée, un peu rougeàtrc, avec une cupule centrale

blanche peu prononcée. On voit sur la papille un petit tronc yasculaire vertica est animé de battements : il est rouge, et disparaît à chaque systole ar C'est une pulsation spontanée de Tarière centrale (voy. fig. 1). Rien du ci choroïde.

Fie. 1. Papille non excavée dans un glaucome, a. Artère centrale prétentant une pulsation spontanée ; b. veines centralei légèrement distem

11 avril : Iridectomie à gauche faite par le docteur Galezowski.

12 avril : Douleurs un peu moins fortes ; néanmoins les exacerbalions , lières sont revenues.

1 3 avril ; Aucune douleur de la tête : c'est le premier jour depuis se] 1871 que le malade ne souffre pas.

17 avril : Le mieux continue.

Cette observation nous présente un fait unique dans son c'est que l'œil n'est pas dur, la chambre antérieure pourtant i che et la pupille dilatée, ce qui prouve une compression exa D'autre part la vue est perdue, et la papille présente une puisât térielle spontanée ; mais la papille n'est point excavée après sej de durée et malgré la perte de la vue depuis bientôt quatre i

Pour comprendre le mécanisme de la cécité dans ce cas, se contenter de la mettre sur le compte deTanesthésie produite compression intra-oculaire qui s'était déclarée pendant Taccè Cette même tension intra-oculaire se continue pendant plus d mois, mais elle est faible. La pulsation artérielle spontanée mais il est probable que la lame criblée présente une telle de:

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une résistance tellement grande qu'elle empêche l'excavation de se produire.

Les glaucomes hémorrhagiques ne sont pas Irès-fréquents, si Ton en juge par les faits rapportés jusqu'à nos jours ; il est vrai que Taltention sur cette variété n'a été attirée que depuis peu, et il n'y pas de doute qu'après une étude approfondie on arrivera à se rendre plus exactement compte de la valeur pathogcnique de ces hémorrhagies t't apprécier leur signification réelle. De nos recherches nous pouvons tirer ces quelques conclusions que nous livrons au jugemenl de nos confrères ;

1**. Le glaucome hémorrhagique est Irès-grave et le plus souvent incurable, lorsque les symptômes inflammatoires glaucomateux ne surviennent qu'à la suite d'hémorrhagies. L'irideclomie suivie de paracentèses répétées peut arrêter la marche du glaucome et faire cesser les douleurs.

â*. Lorsqu'un épanchement sanguin se produit soit dans la chamï>re antérieure, soit dans le corps vitré après plusieurs attaques du glaucome aigu, l'œil et la vision doivent être considérés comme à jamais perdus, et souvent pour faire cesser les douleurs et prévenir d*aiitres accidents, on est forcé de faire l'énucléation de l'œil.

3» Les hémorrhagies qui apparaissent dans le courant du glaucome ou après l'opération d'iridectomie, ne présentent point de dan- 8er, elles se résorbent facilement et la vue se rétablit, si toutefois elle pas été abolie avant l'opération.

B. GLAUCOME SUPPURATIF.

Le glaucome est généralement constitué par une exagération de la ^ëcrétion séreuse intra-oculaire, ce qui est la conséquence d'une ^horoïdite séreuse. Cette affection peut déterminer, à certains moments de la maladie et dans certains yeux dont la conformation est défectueuse, des désordres et des altérations de telle nature, que la maladie elle-même changera de caractère.

Ainsi , une choroïdile séreuse dans les yeux myopes donnera lieu à un décollement de la rétine, justement à cause du peu de résistance que présentent ces milieux liquéfiés à un épanchement sous-rétinien ; celui-ci refoule la rétine en dedans et amène son décollement. Ce

décollement n'a pas au contraire lieu dans l'œil hypermétrope» don les milieux sont denses. Pour moi le glaucome séreux et le décolle ment de la rétine constituent le même genre de maladies et recon naissent la même cause : c'est pourquoi j'ai commencé depuis quel que temps à pratiquer l'iridectomie dans le décollement, dans 1 but d'arrêter l'hypersécrétion. Prochainement je publierai les résultai de ces opérations» qui me paraissent agir efficacement contre les pn grés de la maladie.

On comprend facilement que si lachoroïdite séreuse peutentraîm des conséquences très-variées selon que l'œil est hypermétrope c myope -, elle peut présenter à une période ultérieure des désordr tout différents, si la maladie se développe dans un organisme susce tible d'inflammation suppurative. C'est la cornée qui, chez certaû individus atteints de glaucome, entre en suppuration et donne lie à une collection de pus dans la chambre antérieure, à de l'hypc pyon. C'est une sorte de complication ou de transformation ultériem de la maladie que nous désignons sous le nom de glatwome snppi ra^t/à cause de la facilité avec laquelle des exsudations purulent apparaissent dans le globe de l'œil.

Jusqu'à présent je ne l'ai rencontrée que deux fois, et la suppur lion s'était produite dans la cornée, le pus s'était porté dans la chamb antérieure pour y constituer un véritable hypopyon. Dans l'un comr dans l'autre cas l'œil était déjà atteint de longue date de glaucome la vue était complètement perdue ; la suppuration n'appartient do qu'à la période ultime du glaucome.

Voici les deux observations en question :

Observation VI. — X« . . , Madame Fl. . âgée de soixante-dix-sept ans, demeiir. aux environs de Paris, me fut adressée par M. le professeur Lasègue^ au mois juin 1869 ; la vue de son œil droit était perdue. La malade n'en souffrait poin cette époque malgré la dureté du globe très-marquée, Texcavalion marquée delà | pille du nerf optique et tous les autres signes de glaucome. La vue était perdue di cet œil ; la malade n*en a jamais souffert, et ne s'est jamais aperçu ni de rc geur ni d'aucune sorte d'inflammation. Elle ne se rappelait pas avoir jamais vu c cercles d'arc-en-ciel autour d'une bougie. Ce n'est que depuis peu de tem qu'elle se sert de lunettes fortement grossissantes, ses yeux sont hypermétropes 4-1/9. L'œil est dur au toucher et présente une tension intra-oculaire fortemi augmentée. Les deux cristallins présentent de légères opacités périphériques; papille de l'œil droit est fortement excavée et atrophiée. Comme il n'y avait auc

FORMES IRRÉGULIËRES DU GLAUCOME

sisi^e inflammatoire, je n*ai pas cru utile de pratiquer une opération. Des conseils hygiéniques ont été surtout indiqués.

Le 7 juin 1871 , la malade est venue me consulter pour des douleurs très violentes qu'elle éprouvait dans rœil droit depuis une quinzaine de jours. Les douleurs étaient occasionnées par un abcès large et profond dans la cornée accompa^é d'un hypopyon. C'était une première poussée inflammatoire qui s'était déclarée dans cet œil depuis le début de la maladie, et cette inflammation était de nature suppurative. Pour combattre cette complication, nous avons fait appliquer de 8 à 12 sangsues, et j'ai fait instiller dans l'œil, deux fois par jour, une goutte du coUyre d'ésérine, dans la proportion de 0,01 centig. pour 10 gram. d'eau. Ce traitement a été suivi d'une amélioration très-marquée ; au bout de quinze jours, tous les symptômes morbides ont disparu, l'hypopyon s'est résorbé et la cornée s'est presque totalement cicatrisée ; l'œil resta pourtant plus injecté que précédemment, la pupille présenta les mêmes désordres qu'avant cet accident.

7 février 1872. — La malade vient me voir pour la deuxième fois avec un nouvel abcès coméen étendu, qui est accompagné de douleurs très-vives ; la cbambre antérieure contient un peu de pus (hypopyon). Nouvelle application de ^^ngsues et nouvelle instillation d'ésérine suivie d'une amélioration notable ; les douleurs sont calmées, mais reviennent de temps en temps ; la cornée n'est pas encore cicatrisée, elle reste constamment rouge et injectée.

Comme on voit, cet œil a subi une transformation morbide partic^ulière qui fait qu'au lieu de poussées inflammatoires ordinaires, il s« forme une suppuration de la cornée et une collection de pus dans 1^ chambre antérieure ; chose remarquable, c'est que chaque crise enrayée par des sangsues et le collyre d'ésérine. Il nous serait difficile pourtant d'augurer aussi favorablement dans tous les cas ^«glaucome suppuratif; voici, par exemple, un autre fait dans le- ^viel tous les moyens employés restèrent sans efficacité et où l'œil ^lappura, comme on en peut juger par les détails suivants :

Observation Vn. — Mademoiselle N..., âgée de soixante-cinq ans, demeurant à ^^ris, Tint me consulter le 5 octobre 1870 pour une cécité absolue des deux yeux, ^^œil droit s'était perdu il y a neuf ans après une crise né\Talgique et une inflam- ^^ation qui n*a duré que quelques jours. La vue de Tœil gauche était toujours ^^Mute, lorsque, le 28 mai 1871, elle fut prise d'une forte inflammation de cet à la suite d*une grande émotion ressentie à la nouvelle des désastres et des ^cendies de Paris. L'accès inflammatoire n'a duré que quelques jours et au bout ce temps eUe a cessé complètement de voir. Â Texamen j'ai pu constater Texis- ^Ke d'un glaucome absolu dans les deux yeux, avec dureté des globes, dilatation ^ pupilles et une excavation des papilles optiques. La maladie était trop an- ^QBe pour qu'on pût espérer de rétablir la vision ; pourtant l'œil gauche n'était Pcida que depuis cinq mois, la cornée était un peu terne, il y avait donc là quel*

ques signes d'inflammation latente, c'est pourquoi je me suis proposé de prati quer une iridectomie. La malade n*a pas voulu se laisser opérer, mais au commencement du mois de novembre , elle fut prise de violentes douleurs dans l'œil gauche. Appelé auprès d'elle à la date du 15, j'ai pu constater l'existence d'un petit abcès situé au centre de la cornée, et d'un hypopyon assez abondant. Le fond de l'œil pouvait être éclairé difficilement à cause du trouble des milieux réfringents. L'application de sangsues à la tempe, des purgatifs n'ont pu amener ■ i aucun soulagement. L'iridectomie devint iiidispensable, et j'ai fait cette opération le ^ 18 novembre, avec l'assistance et le concours de mon excellent ami le docteur E. Paul. La malade fut soulagée immédiatement et les douleurs cessèrent. Malheureusement cette amélioration n'a pas été de longue durée ; au bout de huit jours, les souffrances recommencèrent aussi violentes que par le passé, et Thypopyon s'est reformé plus abondant qu'avant l'opération. Pour arrêter le travail snppuratif dans la cornée et calmer les souffrances, j'ai fait une large paracentèse dans l'endroit de l'abcès, mais sans aucun résultat, l'abcès rongeait de plus en plus la cornée, et lorsqu'il l'eut détruite dans toute son étendue, la perforation s'est faite spontanément et le cristallin vint se présenter à la place de la cornée. Je l'ai fait sortir. H s'en est suivi une forte inflammation qui ne se guérit qu'au bout de deux mois. La cicatrisation vicieuse s'est faite et aujourd'hui la malade ne souffr« plus.

Que s'csl-il passé dans cet œil préalablement atteint d'un gla*^' come? Évidemment il y avait là un travail inflammatoire lent et pr^^ gressif qui ne s'arrêtait point; en interrogeant bien la malade, j' ^ pu me convaincre qu'elle soufl^rait toujours, et que par moment el^^^ éprouvait dans cet œil des crises douloureuses. La cornée s'en étac^^^ ressenlie le plus, mais au lieu de se sphacéler par places, comme cela ^ lieu quelquefois dans le glaucome, elle était devenue le siège aucoc^^^' traire d'un processus inflammatoire suppuratif, comme dans le ca^^^ précédent. Dans le premier fait, la suppuration a pu être arrêlc^^^^^ deux fois, par conséquent la marche était analogue à ce qu'on serve généralement dans les abcès de la cornée; ici, au contraire, 1^^^ maladie a pris une aulre tournure, l'abcès est devenu rongeant, 1^^^ pus se reformait constamment dans la chambre antérieure jusqu ^

ce que la cornée tout entière se soit détruite et transformée poi

ainsi dire en une masse purulente.

Celte prédisposition des yeux glaucomateux à la suppuration n'e^ pas fréquente, elle indique une forme de glaucome 5wi-yefim5, q^^^*^ se termine rapidement par la cécité et qui plus tard expose à d«^^^ accidents inflammatoires suppuratifs si l'on n'intervient pas à tem^^^ par une opération.

FORMES IRRÉGULIÈRES DU GLAUCOME. 269

liez la première île mes malades, j'ai eu recours au collyre êrine, qui m'a paru agir assez favorablement dans le glaucome; latracte la pupille et agit par conséquent dans le sens diamétra- 201 oppose au processus morbide glaucomateux. Mais il est à arquer que Texcision de Tiris, faite dans la période suppurative la maladie, reste sans aucune efficacité, la suppuration de la ttée n'est pas même arrêtée dans sa marche. Peut-être serait-il férable de se contenter, dans ces cas, de simples paracentèses î Ton pratiquerait dans toute l'étendue de l'abcès, et tous les jours tous les deux jours, on évacuerait l'humeur aqueuse en introduitun petit stylet d'Anel dans la plaie.