L'ÉNUCLÉATION DE L'ŒIL

Par le D' MANCUÉ

Cbirur^en do riidpital civil (Ile do Malte).

*^tie opération, bien à raison effrayante pour le malade auquel il ^Rne tant de se voir enlever un organe aussi sensible, aussi utile

^ ^^omidérations sur la simulation^ thèse de Paris, 1844. ' 9Mlin hospHal reports, vol. IV, p. 14G.

à Texpression de la physionomie, est d'une grande facilité cl eller^^ 'jn môme temps bien connue ; mais pourtant je crois qu'il ne se: ^ pas hors de propos d'en dire quelques mots, non-seulement par ra^ port à Tacle opératoire en lui-même, mais aussi au point de vue fc:* quelques questions qui s'y rattachent.

Y a-t-il utilité réelle dans la pratique de celte opération ? Le sowj lagement qui la suit est- il persistant? L'énucléalion est-elle suflFS santé pour prévenir ou arrêter des accidents^ graves? Peut-elle eiB^ Iraîner quelque péril? Enfin quoi est le procédé opératoire le plc^ satisfaisant? Telles sont les questions que je chercherai à éclaircir c^rra m' appuyant sur Tautorité des ophthalmologistes en renom, là ^ — mon expérience limitée ne suffira pas.

Quant à rutilité de l'énucléalion de l'œil dans certains cas, tout \i monde est là-dessus parfaitement d'accord, et je me rappelle toujouf^ les paroles de mon maître, le docteur Liebreich : « Oter un œil qui sert plus à la vue, c'est une épine enlevée du pied, c'est un ennemi à la porte.)) Mais est-on sûr d'obtenir le but qu'on se propose en faisant cette opération? Les principales indications de l'énucléalion de Toej'l sont : 1° de débarrasser le malade de souffrances atroces et de couper court à des néoplasies envahissantes ; 2° de prévenir l'ophlbalraic | sympathique qui, étant une maladie incurable, fait perdre l'œil sain et rend le malheureux malade définitivement aveugle; enfin de satisfaire à des raisons de coquetterie ou d'esthéti(|ue. Bien des gens peuvent reprendre un emploi qui leur était interdit à cause d'une déformation repoussante, et cela grâce à la prothèse oculaire qui» de nos jours, par le perfectionnement des pièces et par la possibilité des mouvements musculaires qu'elle permet toujours, rend â peine visible l'œil arlificiel mis à la place d'un œil atrophié ou enlevé. Or je ne suis pas loin de la vérité si je dis que rénucléation remplit parfaitement ces trois buts. On peut dire, en effet qu'il n'y^ pas un autre moyen (sinon riridectomie au début du glaucome) q«ï soit préférable pour débarrasser le malheureux malade de la névralgie du trijumeau causée par l'irritation d'un œil perdu, névralgie qui l'empêche non seulement de vaquer à ses occupations, mais aussi lui enlève tout repos, tout appétit, de telle façon que sa sanlé ne larde pas à s'altérer gravement. Combien les publications périodiques el les monographies contiennent d'observations (et les deux qui saiveot

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îuvent faire nombre avec elles) qui montrent qu'après celte opéraon toute douleur qui n'avait cédé à aucun traitement, même à Tirieclomie répétée, cesse comme par enchantement après l'énucléaon; les malades qui auparavant souffraient des douleurs airoces, ormenl bien et mangent avec appétit le jour même de l'opération, L le calme étant persistant, reviennent promptement à leur première inlé. Et cela peut s'expliquer par la seule loi de Virradiation des msations, admise en physiologie (Carpenter) et qui dit que lorsque n filet nerveux est irrité, la douleur se sent dans toutes les parties ù vont se distribuer les autres lilamonts qui émanent du même tronc ervcux. Pour cela l'œil, qui tire sa sensibilité des filaments nerveux irovenant du nerf nasal (lequel fait partie du trijumeau), étant irrité, e malade réfère la douleur à toutes les parties de la face où va se distribuer la cinquième paire, d'où la forte névralgie ciliaire. En ôlanlla cause irritante, les nerfs, par l'extirpation de l'œil, voici la névralgie qui disparaît et le malade qui est soulagé aussitôt. Mais ce n'est pas tout.

Dans la première indication nous avons mentionné aussi des néoplasies qui peuvent réclamer l'énucléalion du globe oculaire. Les productions morbides, qui le plus fréquemment attaquent 'œil, sont le cancer médullaire et le cancer mélanotique; le pre- "ïier doit être enlevé avec l'organe qui le contient, le plus tôt P^ible, si l'on venlempècher. peut-être (|u'il envahisse t^ute Téco- '^omie; le second, quoique se généralisant moins facilement, doit ^Ire enlevé également, non-seulement parce que nous pouvons ainsi '^pêcher peut-être l'infection d'autres organes, mais aussi pour ^ïTêler l'envahissement du nerf optique par la maladie qui ren- ^fail toute opération inutile; car la récidive dans ce cas sera inévitable, et l'inleclion générale ne tardera pas à s'ensuivre. Toutes ^ raisons nous portent facilement à conclure que celte opération, sous le rapport de la première indication, est utile et doit être faite le plus tôt possible.

Passons à la seconde indication : on a pour but d'éviter l'ophhalmie sympathique.

Les résultats de l'énucléation sont ici aussi satisfaisants que dans premier cas. Quoiqu'on ne soit pas encore arrivé à donner du fait je bonne explication, basée sur des données physiologiques, l'expé-

rience journalière démontre qu'en ôtant un œi! malade, on em la perte de l'autre quand celui-ci est encore sain. En effel, te praticiens sérieux font Ténucléation ; et dans les cliniques voyons chaque jour des opérés, porteurs d'yeux artificiels el i de névralgies intolérables, tandis que d'un autre côté nous rc trons des malades qui, ne s'élant pas soignés par négligence o leur pusillanimité a empêchés de se soumettre à uneopératioi atteints d'ophthalmie sympathique et perdre la vue du second < L'opinion générale est que la transmission de l'irritation d'i malade à celui qui est sain se fait par l'intermédiaire des ciliaires. Et comme preuve, les blessures du corps ciliaire el plus, l'irritation continue provoquée par le séjour d'un corps gcr dans cette région, sont les circonstances qui amènent le pli vent l'ophthalmie sympathique ; dans les cas où le nerf opti( détruit ou atrophié, le danger de perdre l'autre œil par transn de la maladie n'existe pas. Le danger existe tant qu'il y a seni à la région ciliaire. Vop/ithalmite, en détruisant les nerfs cil n'est pas suivie de l'ophthalmie sympathique (Wells). De pour prévenir celle dernière, a conseillé la section des nerfs c de l'œil malade, opération que le docteur Meyer a pratiqué succès. Enfin les Anglais el les Italiens sont la plupart com que, en ôtant la moitié antérieure du globe oculaire et en c ainsi les nerfs ciliaires, on peut empêcher la transmission à œil. Ce procédé n'est point sûr, et je ne crois pas, à l'exen nombreux praticiens, qu'on puisse lui donner la préféren rénucléation complète, quoique on prétende qu'il comporte ques avantages, comme par exemple l'adaptation plus facili pièce artificielle. Mais étant donné que ce sont les nerfs ciliaii transmettent l'ophthalmie, par quel mécanisme la chose a-t-ell Comment expliquer la transmission de l'irritation d'un œil al après 10, 15, 20 ans, 26 ans même? Q\xo de questions on p soulever à ce propos. Le fait est bien démontré et doit être ter certain, qu'il n'y a pas dans la science un seul cas d'ophi sympathique qui ait éclaté après l'énucléalion de l'œil r lorsque à cette époque l'autre œil était tout a fait sain plus, Donders admet que rénucléation suffit pour guérir Vin sympathique qui, dans ce cas, ne dégénère jamais, d'après

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ophllialmie sympathique. Donc, s'il n'existe point de cas où Tophihalrnie sympathique soit survenue à la suite de l'énucléation de l'œil malade, et si de l'autre côté cette redoutable maladie est bien souvent consécutive à des lésions qui produisent une irritation continuelle de l'œil, comme l'ont démontré Mackensie et Demours(l), il y a indication formelle d'enlever un œil pour sauver l'autre, l'oplithalmie pouvant se produire tant qu'il y a sensibilité exagérée dans Tœil malade.

Voyons maintenant quels sont les cas qui sont le plus souvent suivis de l'ophthalmie sympathique et qui réclament une énucléalion prompte. L'indication se présente toutes les fois qu'il y a plaie, ou mieux cicatrice de la région ciliaire avec blessure du cristallin et du corps vitré; lorsque ces blessures sont dues à l'action d'un corps étranger qui séjourne encore dans l'œil (éclat de fer, cristallin abaissé; quand il y a une déchirure des membranes de l'œil avec enclavement du corps ciliaire ou de l'iris près de son insertion ; lorsqu'il y a une iridochoroïdite, par exemple, h l'époque critique chez les femmes, que l'œil est phthisique et encore sensible au toucher. Dans tous les cas, même après une opération, si l'œil sain perd le pouvoir d'accommodation, se fatigue au moindre travail, s'il se présente une disposition au larmoiement et une sensibilité à Tac- *îon d'une lumière intense, comme aussi lorsqu'il se déclare une névralgie périorbilaire avec photophobie bien marquée, c'est-à-dire lorsque l'œil sain est affecté de Y irritation sijmpathique. D'après Lawson, on doit aussi faire l'énucléalion d'un œil complètement perdu, lorsque l'autre est le siège d'une ophlhalmie à son début; "^^is quand il n'est pas complètement perdu, il est mieux d'attendre de faire la section des nerfs ciliaircs d'après le conseil de de Gra>fe, quelquefois l'œil primitivement affecté reste plus utile pour la que l'autre qui sera pris d'ophthalmie sympathique, laquelle, ^^ïïimeon le sait malheureusement, ne peut que bien difficilement ^*^i"o arrêtée. Et pour conclure, je ne saurais mieux faire que de 'epOteravec le docteur Rheindorf: «11 est toujours préférable de P^'utiquer rénucléalion dix fois sans utilité que do l.iisscr échapper seule fois le moment favorable à l'opération. »

(I) Ledoux, Thèse <lft Paris.

Enfin, par rapport à la troisième indication, il ' ressort clairement que tant dans les cas de néoplasies que lorsque Foeil esl atrophié, un œil artificiel bien fait et doué de quelques mouvemenU rend rindividu beaucoup moins disgracieux, ce qui n'est pas une circonstance à négliger au point de vue de bien des intérêts. La prothèse oculaire, en efi'et, avec les perfectionnements qui y ont clé apportés de nos jours, rend des services signalés et, comme le dit poétiquement Desmarres père : « C'est si parfait, que les médecins même s'y trompent tous les jours et prennent souvent pour des yeux affectés d'amaurosc des yeux sortis de Tnlelier de l'artiste et auxquels sa lampe, comme le feu de Prométhée, semble avoir donné la vie. » Outre cela, l'œil artificiel, en écartant les paupières, prévient l'irritation continuelle que les cils exerceraient sur le moignon, et aiasi que l'excoriation des joues par les mucosités et les larmes qui reprendront leur cours primitif, enfin tous les accidents qui sont suite de l'enlropion et du trichiasis.

Maintenant, étant prouvée l'utilité de cette opération, il fautvoî ^ si elle esl dangereuse, si elle empêche pour beaucoup de temps individus de se livrer à leurs occupations; s'il en était ainsi, ilr» faudrait la prati(iuer qu'avec beaucoup de précaution et simplemer^ dans les cas extrêmes; mais heureusement il n'en est rien : aucor^ traire, l'opération esl très-facile et exempte de tout danger lorsqu'onemploie une bonne méthode opératoire. Disons pour cela quelque mots sur les procédés auxquels il faut donner la préférence. Wacdrop, en 1818, fut le premier qui imagina la pratique de détruir** chez le cheval l'œil infecté d'une maladie pour prévenir la perle d l'œil sain. Et il fit à cet effet une large incision, à la suite de laquelle Tœil s'étanl vidé, suppura et s'atrophia. Après lui, Barton, Walto et Taylor ont commencé a pratiquer chez Thomme la même opérai lion sur l'œil malade pour en provoquer l'atrophie ; mainlenarr beaucoup de chirurgiens emploient la méthode d'enlever la moit^ antérieure du globe oculaire pour provoquer la suppuration. Voi** les inconvénients et les prétendus avantages de cette pratique (M prétend qu'il est plus facile de couper l'œil en deux que de l'énuclée* nous sommes au contraire de l'avis de ceux qui disent que quand s'agit de faire cette opération pour un slaphylôme, couper l'œil bien facile à décrire, mais non à pratiquer. On affirme égalcrncî!-

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que sur le moignon qui reste, on peut adapter plus facilement une pièce artificielle, ce qui n'est pas exact ; et si à ce propos on consulte le lém oignage de Mackensic, les mouvements de la pièce ne dépendent pas du moignon laissé plus ou moins grand, plus ou moins moliile. mais bien plus de la conjonctive qui se meut à la faveur des musclos, et en même temps que celle de l'autre œil. Pourtant une pièce liien proportionnée à l'espace qu'elle doit occuper, ni trop petite pour que la conjonctive ne soit pas pincée, ni trop grande pour que le^ paupières ne soient en rien gênées, sera aussi mobile qu'un œil naturel, quand même le moignon serait tout petit. Desmarres, en parlant du procédé de Louis, s'exprime ainsi : <; On doit le modifier cl réserver la conjonctive parce qu'elle est nécessaire à l'applicatitin 'le l'œil artificiel. »

Quels sont les désavantages? Il n'est pas rare qu'on divise pen- •'^nt l'opération des ramifications des artères ophthalmiques, la- ^H'^nales oû frontales, ce qui donne naissance à des bémorrbagies Parfois difficiles â arrêter. La suppuration, qui est longue, cause 'ïeaucoup de souffrances et d'ennuis aux malades. Ce procédé n'est pas sûr comme l'énucléation totale, quoique jamais on n'ait vu éclaune ophthalmie sympathique, lorsque tous les nerfs ciliaires ont ele détruits par une inflammation suppurative. Cependant il est des où un petit moignon d'un œil atrophié reste sensible pour quel- [l"6 lemps et, pour ce, est sujet à produire la perte de l'autre œil : ïlfaut donc admettre que les nerfs n'ont pas été totalement détruits. Pout* raisons on a cherché, Richard le premier, puis Desmarres, ^ '^odifier le procédé de Louis en enlevant le globe oculaire en tota- ^^^^> mais l'opération ainsi conçue était beaucoup plus dangereuse, ouvrait la coque fibreuse de l'œil et l'on mettait encommuni- ^^Uon avec la plaie la graisse de l'orbite qui pouvait devenir le siège inflammation, qui à son tour avait une tendance à se propager ^ôté du cerveau. Il était réservé à Bonnet et Oferral, en 184 J, ^ni^giner presque simultanément, l'un et l'autre, une méthode rem- " ^^^ant les indications favorables sans être d'aucun danger. Celte à notre opinion, devrait être employée par tous les chirurde préférence à toutes les autres, lin voici la description : malade étant couché et chloroformisé, ses paupières écartées le blépharostat, l'opérateur prend avec des pinces un pli de la

conjonctive correspondant à l'insertion du muscle droit interne o^ ^ externe, l'excise, soulève le tendon avec un crochet et le coupe à soj^ ^ insertion avec la sclérotique. Puis on fixe le globe en saisissant le ^ ^ tronçon de muscle qui reste adhérent, et avec les ciseaux courbes on coupe la conjonctive tout autour de la cornée; enfin on détache do leurs insertions les autres muscles droits en décollant en même temps s m le globe de la capsule de Tenon. On saisit le globe oculaire entre les ^rdoigts, ou mieux avec une pince à griffe, et avec de forts ciseaux ^ courbes on va à la recherche du nerf optique qu'on coupe au ras de

la sclérotique. On lire sur l'œil et, en détachant les muscles obli- . .

ques et quelques brides du tissu conjonctival, on achève l'opération

qui, d'après Desmarres, peut être exécutée en trente ou trente-cinq ^

secondes. Après l'énucléation il y a peu d'hémorrhagie dans les cas

simples, mais après l'extirpation des néoplasies, l'écoulement san- —

guin peut être abondant. Pour cela, le .meilleur moyen qui nous

réussi, c'est de remplir l'orbite de charpie imbibée de térébenthine, ^i^:^

Ce procédé arrête l'écoulement sanguin, sans qu'on soit obligé d» ^ ^ faire une forte compression sur les paupières, ce que supporlen*-»- ^ difficilement les malades. En outre, la charpie interposée entre le=^2^ e; paupières a l'avantage de maintenir celles-ci écartées, d'empêchenz» or des adhérences et des cicatrices vicieuses de la conjonctive qui soc»- ni fréquentes, lorsqu'après l'extirpation des tumeurs on n'a pu respecte:» entièrement le sac conjonctival. Ces cicatrices empêcheraient Tadaf^f jp). tation d'un œil arlificiel et, si Ton arrive à en mettre un poui^ d'échancrures, celui-ci n'a pas toute la mobilité voulue. Le mala^ «r/e doit rester couché et être soumis à une diète modérée. Le lenJ^M <î» main, on enlève le bandeau, et si les paupières sont gonflées, -^on doit ôter aussi la charpie de l'orbite en en mettant de la nouve^ ï 'e imbibée de glycérine ou d'une faible solution de sulfate de zicr^ c Ce pansement doit être fait chaque jour en nettoyant préalablera^^ la cavité orbitaire par les injections d'eau tiède. Le bandeau cla& ^ que peut être remplacé par un bandeau flottant au quatrième ou sixième jour, époque à laquelle le malade peut se lever entiéreme Après un mois, lorsque toute sécrétion a cessé, on peut commeno^^ fessai d'un œil artificiel petit, que l'on agrandira à mesure, afin c/i'^ le malade s'y habitue peu à pen; mais il convient de s'absleu''' absolument, lorsqu'il y a un état inflammatoire, car rirritation pro-

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diiile par un œil arlificiel pourrait être transmise à Tœil qui reste, et ainsi on aurait ce qu'on a redouté et cherché à prévenir.

CONCLUSIONS

En terminant, nous pouvons donc dire que Ténucléation de l'œil, Taile d'après la méthode de Bonnet, de Lyon, est la plus sûre, la noins dangereuse et la plus efficace :

1° Pour débarrasser le malade de fortes névralgies ciliaires dépenlant de Tirritation d'un œil perdu, comme aussi des néoplasies qui

développent dans le globe oculaire ;

2" Pour prévenir Tophthalmie sympathique de l'œil sain lorsqu'il f a irritation dans l'autre qui a été blessé et qui ne sert plus à la .vision ;

.3" Pour rendre possible l'apphcation d'un œil artificiel.

Ouire son utilité réelle, cette opération, je le répète, est exempte de tout danger; elle doit donc être proposée énergiquement et faite sans hésitation dans les cas susmentionnés.

Voici quelques observations qui viennent à l'appui de ces théories :

Observation I. — Le k juin 1871, la veuve Joséphine Z..., Agée de quarante ans, se présente à riiôpital ri vil de Malte. Elle est couturière de son métier^ possède une constitution assez bonne et est d'un tempérament bilieux. Elle raconte «ju'il y a trois ans et demi elle a reçu un coup de poing sur Tœil gducbe qui est devenu le siège de douleurs fortes et qui, après six mois, a cessé de voir complètement. Pour cela, elle consulta plusieurs médecins qui lui ont fait beaucoup de traitements et entre autres lui ont conseillé des révulsifs et des déplétions sanguines, le tout inutilement. Outre la perte de la vue, la forme de Tœil a commencé aussi à se modifier, puis il est devenu rouge et très-douloureux. En effet, depuis deux ans^ chaque mois, à Tépoque menstruelle, la malade est obligée de Se mettre au lit pendant une ou deux semaines à cause de fortes névralgies qui, le l'oeil malade, s'irradient à la moitié de la tôte et jusqu'au cou, et sont accom- ^gnées de vomissements quelquefois sanguins. En Texaminant de plus près, je *ai trouvée très-affaiblie par la misère, très-inquiète sur son état, désespérant le guérir et de pouvoir se soutenir avec le travail de ses fdles. L'œil droit est •aîn, Toeil gauche prédomine en avant de Tarcade orbitaire; il est couvert par es paupières, qui sont très-grosses et œdématiées, enflammées et complètement mmobiles. Le globe est très-dur, irrégulier et bosselé, plus saillant en bas, le façon que la cornée, à peine reconnaissable au milieu des staphylômes scléroticaux qui l'entourent, se trouve en haut et en dehors cachée par la paupière

supérieure. La couleur du globe ainsi déformé est rouge par places sur la sclérotique par suite d'un chéinosis conjonctival, et autour de la cornée existent des bosselures d'un bleu Irés-foncé ou entièrement noires. Le globe, dur comme du marbre, n'est point adhérent à l'orbite, mais il a perdu ses mouvements volontaires : les muscles, le globe et une partie du cul-de-sac conjonctival forment une seule masse bosselée qui fait légèrement proéminence entre les paupières.

Il s'agissait d'une mélauosc du globe et, comme il n'y avait pas signe d'infection générale et que la malade ne se plaignait autrement, je me suis décidé à rénucléation. Après l'emploi du chloroforme, j'ai fait l'opération par la méthode de HonDet cidessus décrite qui, dans le cas présent, fut un peu difficile à exécuter ; toutefois, j'ai réussi a extirper toute la tumeur qui était grosse comme un œuf de poule el à peu près de la môme forme, j'ai ménagé une bonne portion de la conjoDCtivc et une partie des muscles.

Immédiatement après, j'ai placé un tampon de charpie imbibé de térébenthine pour arrêter l'hémorrhagie qui était assez abondante à cause de la section des vaisseaux volumineux développés dans la tumeur, puis j'ai appliqué un bandeau compressif. Le lendemain, la malade était soulagée; elle avait bien dormi la nuit. J'ai ôté le bandeau sans toucher au tampon de charpie. Aux paupières et au sac conjonctival de l'œil droit s'est montrée une petite ecchymose bien accentuée. Aucune douleur, aucune réJction fébrile. Le jour suivant, j'ai trouvé la sécrétion augmentée, les paupières excoriées, et pour cela j'ai ôté la plus grande partie du tampon de l'orbite et j'ai appliqué un pansement à la glycérine phéniquéc. Depuis ce jour, j'ai continué le môme pansement en mettant toujours un tampon de plus en plus petit, imbibé de glycérine, pour favoriser la cicatrisation et mainteoii la cavité orbitaire. La sécrétion a diminué graduellement, el, au bout de trois semaines, la malade était guérie et présentait seulement un peu de rétraction dc= paupières, la conjonctive ayant été détruite en partie. Depuis ce temps (une annéeelle n'a point souffert et la tumeur ne s'est pas reproduite.

Observation II. — Choroiditr ancienne de Vœil droit, ophthalmie sympnthiqve Vautre œil^ douleurs atroces, affaiblissement de la santé, énuclcatim, souhigemejë immédiat et persistant de Fœil secondairement atteint.

Vicentine Z... est Agée de quarante-deux ans, n'a point d'antécédents syphil tiques, mais elle souffre depuis dix mois d'un rhumatisme articulaire fort graves elle a été atteinte il y a quehjues années d'une maladie à l'œil droit pour laquelle à ce qu'elle dit, on lui a fait une opération dont je ne retrouve aucune Irac^ Elle entre à l'hôpital pour une inflammation de l'œil (jaùche qu elle porte depic trois mois, mais avec des intermittences deux fois par mois. Ellor a donc eu s attaques qui ont éclaté pendant la nuit avec douleur, tension et rougeur de Ycm qui, après deux ou trois jours, cessaient et lui permettaient de reprendre s occupations.

L'œil droit n'a qu'une faible perception de lumière et, en l'examinant awr l'ophlhalmoscope, on trouve une choroîdite alrophique étendue (aspect tigr<^ L'œil gauche est tendu, la pupille rétrécie, la cornée un peu terne, la conjonclii présente de petits vaisseaux minces, douleurs intenses et photophobie. On domi^