DEUX OBSERVATIONS

Par le D' BONCOVR

MIPLÉGIE INCOMPLÈTE DROITE; PARALYSIE PRESQUE COMPLÈTE LA TROISIÈME PAIRE GAUCHE. — IL PÉRINÉVRITE OPTIQUE ÎDLE.

;. L Hémiplégie incomplète droite; paralysie presque complète troisième paire gauche. — Froment, sbldat au IIO* de ligne, -deux ans, blessé le h mai 1871 a la cuisse gauche par un de feu, est entré le même jour à l'hôpital de Versailles; là il teint de pourriture d'hôpital vers .la fm d'août ; évacué alors sur ion, il fut dirigé de là sur Saint-Cloud d'abord, et enfin sur le Caillou où il est entré le 14 octobre 1871. ^e moment : trajet fistuleux s'étendant depuis le côté externe du supérieur de la cuisse gauche jusqu'au milieu du côté interne i membre; trajet passant sous le fémur qu'il n'a pas touché. 25 décembre 1871 on dut ouvrir un abcès profond de la cuisse; erlure fut faite un peu plus bas que le niveau du grand tro-* ter; à cette opération succéda un second trajet fisluleux. i commencement de mars, le malade se plaignit de voir double ; jours après le début de cette diplopie, il s'est aperçu qu'il n'ou- Tœil gauche qu'avec peine. A partir de ce moment celte dilïi- : d'ouvrir l'œil ne fit que progresser chaque jour. En même )S que ces phénomènes se produisaient, le malade a vu moins aclement tous les objets regardés avec l'œil gauche, l'œil droit t fermé.

ainze jours environ après le début de la diplopie, on reconnut déviation de la commissure labiale droite, vers le bas; en même [)s se déclarait une hémiplégie droite. Lu paralysie du bras droit

JOURN. D'OPHTD. — Aoûl i872. I. — 28

et de la jambe droite firent, pendant dix jours environ, des progrès journaliers, rapides ; depuis les premiers jours d'avril, Thémiplégi^ ^ n'a plus fait que des progrès très-lents.

10 avril. — V État général. — Appétit bon ; santé générale hab^ luellement bonne ; n'a jamais eu aucune affection vénérienne. Inl(^^ ligence nette ; ni céphalalgie, ni vomissements, ni vertiges.

Quand le malade est couché, il lui semble qu'il est entraîné con nuellement vers le côté droit paralysé.

2"* État local. — a. Extrémité inférieure gauche. — Trois onik^ce^ fistuleux par lesquels il s'écoule continuellement beaucoup de pus^

b. Bras et membre inférieur droits. — Paralysie incomplète, sensibilité moindre à droite qu'.^ gauche ; le malade se plaint d'avoir continuellement froid dans la moitié droite du corps; la simple palpation permet de constater une différence de température notable entre les deux côtés du corps, différence marquée surtout aux marns. La main droite «st comme cyanosée.

c. Œil gauche. — Un peu plus saillant que le droit ; chule de la paupière supérieure gauche ; le malade, quand on lui dit de fermer l'œil, le ferme très-bien et très-fort; l'orbiculaire fonctionne donc normalement. Si au contraire on dit au malade de faire effort pour ouvrir l'œil, il ne parvient qu'à l'entr'ouvrir, en relâchant con^' plétemcnt les fibres de l'orbiculaire. Les clignements persistent ^ gauche (quoique moins marqués qu'à droite) et sont dus à la coti' traction et au relâchement alternatifs de l'orbiculaire.

La pupille, à gauche, même après que l'œil est resté découvei^ quelque temps et exposé à la lumière, est plus dilatée qu'à droite» cette pupille, du reste, est mobile, ce qui prouve que la paralysie muscle ciliaire n'est qu'incomplète.

L'œil gauche est fortement dévié en dehors ; si l'on veut faire garder le malade en haut, en bas, en dedans, on constate que Toeil peut monter, qu'il ne peut se porter sensiblement en dedans (u^ peu pourtant grâce au relâchement volontaire du droit externe); el enfin, qu'il se porte très-légèrement en bas, mais sinaultanément un peu en dehors, ce qui prouve que c'est grâce au grand oblique que ce mouvement s'exécute. ,

d. La commissure labiale droite est abaissée; le sillon naso^labial droit est effacé; Taile du nez est relativement immobile à droite peu-

it une inspiration forcée. La joue droite est pendante, ce qui ule une tuméfaction de cette joue. La pointe de la langue est iée à droite de près de un centimètre et demi par rapport au plan iian. La luette est très-fortement déviée à droite, hiand le malade ride son front, aucune ditïérence à droite et à iche ; lorsqu'il remplit sa bouche d'air, elle se gonfle bien plus à ite. S'il rit, la commissure labiale gauche est bien plus haute qu'à ite. Néanmoins la commissure labiale droite s'élève aussi un peu idant le rire.

?. Acuité visuelle. — Le malade lit bien, de l'œil gauche, des actères hauts de 2""", 5, n° 7 de Jaeger; il ne peut lire avec cet l des caractères plus petits. De l'œil droit il lit bien les caractères iinaires, mais il ne peut plus hre comme jadis les n" 1, 2 et 3 de ger.

La diminution de l'acuité visuelle, à gauche, tient à deux causes : trouble de l'accommodation qui résulte de la paralysie, incom- ^te il est vrai, du muscle ciliaire, et à une autre cause qui sera aminée tout à l'heure et qui sert à expliquer aussi le trouble de la ion dans l'œil droit.

^- Diplopie. — Elle existe dans toute l'étendue du champ visuel ; i'on place une bougie bien en face du malade, celui-ci voit deux iges de la flamme, Tune plus à droite que l'autre et aussi un peu 18 haute ; c'est cette dernière qui disparaît si Ton couvre avec la in l'œil gauc^ ; il existe donc ici une diplopie aux images croisa ce qui est un des symptômes du strabisme divergent et de la ^alysie de la troisième paire.

^uand la bougie est portée directement en bas, l'image de l'œil iche descend; quand la bougie monte, l'image de l'œil gauche »iite.

Si la bougie est portée à droite, Timage de l'œil gauche s'écarte l'autre et se porte plus à droite ; si Ton porte la bougie à gauche, ^ deux images se rapprochent, mais sont toujours un peu superosées, celle de l'œil gauche étant toujours plus haute et plus à roite.

g. Examen ophthalmoscopique. — Avec le réflecteur seul on voit \ vaisseaux du fond de l'œil gauche se déplacer en sens contraire s mouvements de cet œil, comme chez Ids hypermétropes. La

même chose se rencontre à droite, mais moins marquée cnco^^ qu'à gauche.

A. Texamen à l'image renversée on trouve la papille comme œd^^ mateuse, légèremenl infiltrée ; cette infiltration s'étend assez loins^ ^ la rétine, elle fait apparaître toute la papille et toute la partie voîB^ ^ du fond de l'œil £omme voilée ; les contours de la papille sont mo ijj nets et le calibre des vaisseaux rétiniens semble grandir à me&xir^ qu'on s'éloigne de la papille.

Les artères sont peu volumineuses, les veines sont variqueuses, grosses et très-foncées partout ailleurs que sur la papille. Par-ci par-là on trouve l'un ou l'autre de ces vaisseaux rétréci par rinfilti'ad'ou séreuse qui les environne.

Les deux yeux présentent à peu prèâ le même aspect au poinl de vue ophthalmoscopique, sauf pourtant qu'à droite l'infiltration est moins forte qu'à gauche.

Traitement. — lodure de potassium à dose progressive.

13 mai. — Depuis environ quinze jours l'hémiplégie droite o*^ plus fait de progrès ni en bien ni en mal. Par contre, la paralysie de troisième paire gauche s'est légèremenl amendée : le malade ouv^rc l'œil plus facilement, le globe oculaire fait quelques mouveraenl^» peu étendus il est vrai, dans tous les sens. La mydriasc est ileven*^® très-légère. La vue s'est améliorée dans les deux yeux et surtoul- ^ gauche.

Le fond de l'œil, des deux côtés, est moins infiltré, lesveic»^^ moins variqueuses et moins gorgées.

En résumé, la marche progressive de la paralysie, dans lesmen^' bres droits et la moitié droite de la face, s'est arrêtée; il y a un p^*^ d'amélioration au point de vue de la paralysie de la troisième pair«? à gauche, et le trouble de la vision dans les deux yeux est en voie de rétrocéder complètement. L'intelligence est intacte et le malade ne soulTre ni de vertiges, ni de céphalalgie. Appétit toujours excellenl

Diagnostic. — Chez ce malade, les pi'incipaux faits à relever, a dehors de l'afTection déjà ancienne de la cuisse gauche, sont :

l'' Une paralysie incomplète du bras droit et de la jambe droite ;

2° Une paralysie incomplète de la septième paire droite ;

S'* Une paralysie presque complète de la troisième paire gauche;

V Une périnévrite optique double.

Le développement progressif de ces différents symptômes exclut î prime abord toule une catégorie d'affections cérébrales qui se lanifestent subitement : telles sont l'apoplexie du cerveau, l'embolie îrébrale. L'absence de phénomènes généraux, tels que: fièvre, §phaiée, vomissements, vertiges, etc., exclut toutes les maladies iflammaloires aiguës, la méningite tuberculeuse ou autre.

Il ne nous reste donc à examiner qu'une seule catégorie de maidies du cerveau, les affections à marche lente, où nous trouvons &s différentes variétés de tumeurs cérébrales, les abcès du cerveau, a sclérose du cerveau partielle ; cette dernière peut être éliminée oui de suite, son développement élant toujours beaucoup plus lent |u'il ne l'a clé chez notre malade.

Quant à affirmer que la cause de la maladie est une cause cérébrale, cela se peut sans crainte d'erreur, car une cause cérébrale eule peut donner lieu par exemple a une paralysie des septième et ^oîsième paires en même temps qu'il une hémiplégie et à une périévrite optique double.

13e tout ce qui précède on peut donc conclure avec certitude que

cause de tout le mal est, soit une tumeur, soit une encéphalite iï*lielle. Nous n'avons du reste aucun moyen de diagnostiquer la ^lurc même de la produclion morbide. Si notre malade avait été ^eint de syphilis, malgré la rareté d'accidents ter.tiaires chez des ^ îvidus aussi jeunes, il y aurait quelques probabilités en faveur ^«e tumeur gommeusc; s'il était phthisique, la cause pourrait être tumeur tuberculeuse du cerveau; s'il avait eu des accidents ^Ofection purulente, on pourrait croire à un abcès métastatique; ^5^is ce .malade n'a jamais eu de pyohémie.

Tieste à établir le siège exact de la lésion; cela n'est possible l^'approximalivemcnt; mais, vu la paralysie delà troisième paire gUuche, on est forcé d'admettre que la lésion a son siège dans la ■protubérance annulaire et qu'elle s'étend de là jusque vers le bulbe rachidien et le quatrième ventricule pour déterminer de la sorte les autres phénomènes paralytiques observés chez ce malade ainsi que la périnévrite optiijue double.

13 juillet, — Le malade revient aujourd'hui des eaux de Bour- |>onne-les-Bains pour lesquelles il était parti le 14 mai.

Son état est sensiblement amélioré : l'hémiplégie droite, il est

vrai, est resiée stationnaire, mais par contre la paralysie des troisième et quatrième paires a rétrogradé : la commissure labiale gauche est toujours encore un peu plus élevée que la droite^ mais cette différence n'est bien marquée que pendant le rire; plus de ptosis ni de mydriase à gauche ; pas de diplopie appréciable pour le malade : il est probable néanmoins que par l'examen avec un verre coloré on la produirait encore, car Tœil gauche ne se cache pas aussi complètement dans l'angle interne que le droit. Le malade lit de chaque œil le ïf 1 de Jaeger. On ne voit plus les vaisseaux rétiniens avec le réflecteur seul et le Tond de Tœil est normal des deux côtés.

L'arrêt survenu dans la marche progressive de l'affection cérébrale chez ce malade nous permet maintenant d'être plus aiBrmatif au soj et du diagnostic de la cause que nous croyons fermement être uKme encéphalite.

Obs. il Névrite optique double de cause cérébrale. — Madame Lett.o , vingt-six ans, vient à la clinique du docteur Galezowski le 2 jainvier 1872, se disant malade déjà depuis six à sept mois; au milieu de mai 1871, poursuivie par des femmes de fédérés qui l'accusaient d'avoir fait sauver son mari, elle a fait une chute sur le pavé, à la suite de laquelle .elle perdit connaissance pendant plusieiii*^ heures. Pendant les deux premiers mois qui ont suivi cette cbate, la malade a pu continuer à travailler malgré des maux de tête violents très-fréquents ; à partir du troisième mois, la céphalalgie devînt presque continue, s'accompagnant de vomissements répétés plusieurs fois par jour, de vertiges, de malaise général. Ces phénomènes persistèrent à peu près dans cet état jusque dans les premiers jours de décembre, époque à laquelle la malade accusa un trouble de la vue survenu rapidement dans les deux yeux et qui augmenta progressif vement jusqu'au jour de son entrée à la clinique.

2 janvier. — A ce moment la malade voit encore assez pour conduire; elle reconnaît bien un homme d'une femme à une faible distance, mais tout travail est impossible.

Les deux yeux sont également atteints, les pupilles dilatées; 1^ malade distingue à compter les doigts ; elle se plaint de violents mai^ ^ de tête dont le siège est principalement au front et à l'occiput; malade vomit fréquemment.

L'ouïe est un peu dure, et la mère de la malade déclare s'être î^perçue de cette surdité dès l'époque où la vue a commencé à se brouiller.

Fourmillements dans les bras et dans les jambes, fréquentes se* coasses dans les membres supérieurs et inférieurs. Ni albumine, ni sacre dans les urines ; pas de syphilis antérieure.

Ophihalmoscope. — On voit, avec le réflecteur seul, des deux c^tés, les vaisseaux du fond de l'œil se déplacer en sens contraire des mouvements du globe oculaire.

7ous les autres signes de la névrite optique se retrouvent chez celte malade : papille se confondant avec les parties voisines de la rétine, recouverte d'exsudations blanchâtres qui masquent par places les vaisseaux ; de semblables exsudations existent assez loin encore de Ja papille sous forme de plaques blanches, brillantes, à contours peu nets. •

20 mai. — Malgré un traitement très-énergique par l'iodure de potassium et combiné avec des applications fréquentes de vésicatoires volants à la nuque, au front, aux tempes, et des injections hypoder- "ïïiques de chlorhydrate de morphine pour calmer les douleurs et les vomissements de la malade, la vue n'a pas cessé de baisser chaque jour davantage.

Aujourd'hui la malade ne voit plus absolument rien ; elle ne distin^e plus le jour delà nuit; en même temps que la vue s'est perdue entièrement, l'ouïe a faibli d'une manière progressive.

Les vomissements sont moins fréquents qu'autrefois, maïs les douleurs céphaliques reparaissent|avec une très-grande intensité, aussitôt q«c la malade reste un seul jour sans injection morphinée ; les four- 'nHlements dans les membres et des mouvements convulsifs cloni- Çiies sont de plus en plus fréquents. La mémoire se perd peu à peu.

A Tophthalmoscope il n'y a presque rien de changé ; nombreuses exsudations graisseuses dans la rétine ; papille toujours saillante et avec le réflecteur seul ; les vaisseaux se déplacent en sens contraire des mouvements de l'œil ; ils sont masqués par places ; la rétine *^*^t autour.de la papille est infiltrée de graisse ; ces amas graisseux ^'"'^cient les uns la forme d'un pointillé blanchâtre, d'autres sont plus ^'^Udus en surface.

t^agnostic. — Les divers phénomènes observés chez cette malade

ne peuvent avoir d'autre cause qu'une cause cérébrale. Quelle est M nature de celte cause?

Le diagnostic différentiel ne peut ici être élabli qu'entre dec choses : une encéphalite chronique ou une tumeur ; vu la mardi lente de la maladie, on peut en effet écarter à priori l'apopleic cérébrale ou des méninges, et toutes les inflammations cérébral aiguës.

L'absence de toute affection diathésique antérieure, et ce fait (]^ la maladie s'est déclarée â la suite d'une chute violente ayant ama une perte de connaissance pendant plusieurs heures, sont autant, causes qui militent en faveur d'une. encéphalite chronique; nés moins c'est à [Fidée d'une tumeur que nous croyons devoir ici no arrêter, et voici nos raisons : depuis le début Taffection n'a pas ces un seul jour de faire des progrès; les douleurs céphaliques se soi constaAment aggravées et en même temps toutes les facultés de l'ii telligence ont baissé lenlement, mais d'une manière continue, jui qu'au jour où la malade a cessé subitement de venir à la clinique é de donner signe de vie; la dernière fois qu elle y est venue (juin 1872J elle s'est plaint de céphalalgie plus forte que jamais et de vomisstf^ ments véritablement incoercibles. Niemeyer considère celte régulari< dans la marche et le développement d'une affection chronique 9 cerveau comme une présomption en faveur de l'existence d'une ix$ meur. Une autre raison qui, selon nous, fait pencher la balance e« faveur d'une tumeur, c'est le développement énorme des vaisseau: capillaires à la surrace des deux papilles : c'est là, en effet un indic< que la circulation cérébrale est entravée à un haut degré ; or ce son les tumeurs qui ont le privilège d'apporter à la circulation du cer ve^u la plus grande gêne, l'espace qu'elles occupent étant générale ment bien plus considérable que celui qu'occupent des foyers encé phaliques.

D' J. BONCOUR.