DU COTÉ GAUCHE

Par le F. CUIGNET.

(Suile el fin) (1)

lofais il est beaucoup de paralysies dans lesquelles on n'observe pas plus, malgré la Ihéorie, l'inclinaison des images, sans que nous liions bien les motifs probablement variés de celte absence de ^iatiou des méridiens verticaux. Nous n'en sommes pas moins en ssance de localiser, d'après d'autres signes spéciaux, la paralysie is tel ou tel muscle, pour le cas présent dans le petit trochléaleur iche. Toutefois, il est nécessaire que d'autres cas se présentent et But observés avec attention et relatés avec une exactitude scrupuse, afin de composer en totalité la symptomatologie de cette paraît. On la rencontre rarement dans la pratique, et il est bien pro- ^le que la plupart du temps on l'a méconnue. Pour noire compte isn'en avons rencontré que deux cas. Nous avons malheureuse- Ot omis de prendre des notes détaillées sur le premier, ^ussi cette paralysie a-t-elle été, jusqu'à présent, décrite plutôt en orie qu'en clinique, et bien des auteurs l'ont passée sous silence * la raison même du manque de descriptions formelles. i\ells, qui a traité si ingénieusement la question des paralysies ilaires, n'a pas manqué cependant d'exposer la symptomatologie posée de celle du petit oblique; il donne les signes suivants : > L'œil se porte en bas et en dedans ;

La diplopie est homonyme et superposée ;

L'image de l'œil paralysé est projetée au-dessus de celle de l'œil

L'image s'incline ou plutôt diverge par le haut ;

Cette divergence s'accroît quand l'objet est porté en dehors.

l) Journal â^ophlhalmologie. Août 1872, page 408. iOOBH. D'OPHTH. — Septembre 1872.

hllO OBSEnVATlONS CLINIQUES.

Wells aurait pu compléter ce tableau en y ajoutant la mydriîis*^:::;;dont il avait dùyd parlé dans son travail à propos des signes de paralysie totale de la troisième paire, dans laquelle le petit oblique , trouve compris.

Il a en outre omis, comme tous les auteurs qui ont tenté ^^ décrire cette paralysie, d'indiquer les positions diplopiques, leseflt'îe/^ de la concomitance, l'attitude ou plutôt les attitudes que peut (>r^ij, dre la malade pour échapper, autant que possible, aux effets désagréables de la paralysie, tels que vertige, déplacement et tres^auioment des objets, images doubles et confusion de vision. Enfin ils iiuni pas établi le diagnostic différentiel. Ce sont ces lacunes que nous allons tacher de remplir.

Pour les positions diplopiques, j'ai déjà dit qu'elles disparaissaionl ou s'atténuaient en haut et qu'elles s'accentuaient en bas; que Técartement 'diminuait et disparaissait à droite et qu'il augmentait à gauche , avec cette restriction qu'à l'extrême gauche les images se rapprochaient, ce ([ui n'a été noté nulle part. Pour les positions du haut, j'ai trouvé le contraire de ce qui est écrit partout, c'est-i-ilire qu'au heu de constater un plus grand écarlement, ou plutôt une superposition des images plus accentuée , j'ai trouvé leur ra|)procliement et même leur fusion , ce qui s'explique, comme pour la position de l'abduction externe, par rinlégrilé du droit supérieur doul relîori, sous rinllucnce de la volonté, su|)|)lée au manque d'assistance du petit trochléaleur ; j'ajoute expressément qu'en raison de l'état saiu du droit supérieur et du droit externe , la position supérieure extern^ n'était marquée par aucune diplopie.

Une autre observation , contraire à ce qu'indique Wells, cesi i'écartement plus grand dans les positions du bas , mais avec supen>osition un peu moindre que dans les autres positions diplopiques. le* je dois noter un fait également omis, c'est celui des. différences enir** l'écarlement latéral et récarlement vertical dans les positions ilipl*^' piques. Dans les positions horizontales l'écartement s'est accentué dafl^ ^ les deux sens ; dans celles du haut l'écartement latéral a d'abord , , diminué le premier, et ce n'est qu'en dernier lieu que la superposition s'est effacée. Dans les positions du bas la superposition ^ ^ diminué alors que l'écart latéral augmentait.

Pourquoi ces difféiences? Déjà Wells a fait la remarque très*

PARALYSIE DU PETIT OBLIQUi:. 441

icieuse que les positions inférieures donnent un écart plus grand re les images diplopiques dans certaines paralysies oculaires. Il .1 comprend pas et il n'en donne pas le motif. Selon nous, la aration plus accentuée des images en bas et leur tendance à se ►procher et à se fondre en haut, si souvent constatée dans les abismes convergents paralytiques ou optiques, sont dues à la ilenlion exercée par les paupières supérieures sur le bulbe. Elles îlent les positions du globe non-seulement en hauteur, mais encore horizontalité, et leur action tend à rapprocher et à confondre les es. Au contraire , quand le bulbe leur échappe , notamment dans » positions du bas, l'écart s'accroît à cause du relâchement des upières inférieures et de leur peu d'action sur les globes oculaires, û plusieurs fois remarqué que cet effet est en rapport avec le relàlement plus ou moins grand des paupières inférieures. Voilà tout ce que je puis dire sur les positions diplopiques en pport avec la paralysie du petit oblique. Voyons maintenant quelles

les modifications imprimées par la concomitance. On sait qu'à un certain moment d'une paralysie 'oculaire, l'autre il, auparavant tout à fait sain, prend les positions de Tceil malade. Qsi, dans une paralysie de la troisième paire gauche avec strabisme vergent, on voit le strabisme apparaître dans l'œil droit. Nous îtvons pas à rechercher et à indiquer ici les causes et le mécanisme ' celte [)artrcipation de Toeil sain aux déviations de Tœil malade; il ^tis suffira de dire (jue, dès qu'elle survient, on voit chaque œil se 'Vier tour à tour en alternance, qui a été nommée plus tard concordance, nous ne savons trop pour quel autre motif que celui de 'î^nger à chaque instant les termes médicaux. On disait auparavant ^bisme alternatif; il a fallu absolument que M. de Graefe changeât

adjectif très-expressif et très-juste en celui de concomilant. El bien I je reprends le terme d'alternance qui veut parfaitement que chaque œil fait telle ou telle chose à son tour, pendant que ^^tre ne le fait pas , tandis que le mot concomitance exprime plutôt les deux yeux font ensemble la mémo chose.

Je recherchai donc sur ma malade quelles étaient les modilications ^primées aux signes particuliers de la paralysie du petit obUque "^uche par l'allcrnance.

Je constatai ceci d'abord , que quand j'obligeais l'œil gauche à

ihi OBSERVATIONS CLINIQUES,

fixer, il quittait sa position strabique en bas et dedans et excursion nait vers le dehors et le haut , pour se metlre au point , et qu- , pendant ce mouvement, Toeil droit se portait en dedans et un peu ^ haut.

L'œil gauche fixait donc ; mais, affecté de mydriase, il voyait mc^în* bien que le droit. C'était là l'objet de grandes préoccupations de la part de la malade qui se croyait atteinte d'affaiblissement de la vue et non de paralysie.

Dans cet état de strabisme de l'œil droit, la diplopie restait homonyme et l'image de l'œil droit était la plus basse , ce qui revient â dire que celle de l'œil gauche restait toujours la plus haute. Cela s'explique facilement, puisque la pupille droite se trouvait en dedans et en haut. On voit que, dans cet état d'alternance, l'œil droit donnait les signes de la paralysie de la quatrième paire droite , signes qui m'avaient fait hésiter au début de mon examen et m'avaient obligé à me jeter tout de suite dans le diagnostic différentiel et à procéder par exclusion pour arriver au diagnostic positif d'une paralysie si rarement isolée et encore si peu connue.

L'alternance produisait un autre effet sur l'image de l'œil droit elle en faisait ce qu'on appelle la fausse image, c'est-à-dire celle paraît la plus éloignée et qui est la plus obscure , ce qui me ramena^»*' encore à l'idée d'une paralysie du grand trochléateur droit.

Nul doute qu'en cas d'inclinaison des images on eût trouvé cel*^ de l'œil droit modifiée, probablement divergente à un degré pl*-** prononcé que celle de l'œil gauche pendant la fixation de ce dcmi^^'

Cette alternance, je la constatai chez la malade, non-seul em^^ par provocation artificielle, mais encore par spontanéité. Eneff^^J tous les paralysés gardent d'abord leur, membre immobile, m^'^ bientôt ils font effort pour s'en servir. 11 en est de même de l'œil ; il reste d'abord en position strabique constante, puis, soit un reloué de contractilité légère, soit besoin instinctif d'emploi, cet œil regarde ce qui se passe de son côté et fait tous les efforts imaginables pour se mettre au point ; c'est alors que l'autre œil se dévie en alternance. Eh bien, je remarquai que quand la femme avait besoin oa intention, ou volonté, ou commandement de voir dans la partie gauche du champ visuel, elle fixait de son œil gauche et louchait de soa œil droit. De sorte que, si je n'y faisais attention, les signes de pan-

PARALYSIE DU PETIT OBLIQUE. iiS

\ysie, tels que diplopie, position et nature des images, changeaient à chaque mouvement imprimé de droite à gauche ou de gauche à droite à la bougie promenée devant la malade.

J'ai observé les mêmes perturbations alternatives dans la paralysie de la sixième paire. Un de mes amis en a été atteint à deux reprises. Au début tous les indices se rapportaient à l'œil gauche qui était dévié en dedans, qui ne pouvait se porter en dehors, qui procurait )a diplopie homonyme avec écartement s'accroissant à gauche, diminuant et disparaissant à droite, avec image fausse plus basse dans les positions élevées, plus haute dans les positions basses, qui procurait un vertige intense et une marche inclinant toujours à gauche. Puis, lorsque Tœil gauche a commencé à se mouvoir et à vouloir reprendre son service, Tceil droit s*est mis en strabisme et a procuré, par moments, les signes de la paralysie de l'abducteur du côté droit, tandis que le muscle véritablement paralysé était encore et toujours l'abducteur gauche.

-fiemarque. — Que Ton me permette en passant de rectifier un sïgTie de la paralysie de l'oculo-moleur externe. Tous les auteurs, et ^^lls en particulier, énoncent que les images restent à la même hauleiiï* dans toutes les positions. Celte assertion n'est pas exacte. Dans * I>aralysie type du droit externe, c'esl-à-dire dans la paralysie comblé te et récente, les images ne sont à la même hauteur que dans les liions de l'horizon. Dans celles de dessus, l'image de l'œil affecté 'St toujours plus basse, et dans celles du bas l'image est toujours plus lavite. Celte particularilé résulte de ce que la paralysie de Tabduc- •^^t' laisse plus de jeu au droit supérieur et au droit inférieur qui, l^l^arrassés de la contention exercée par le droit externe, emportent Viulbe plus haut ou plus bas qu'il ne va de l'autre côté. J'ajoute dans les positions du haut, l'écartement latéral des images est W>\ijours moindre que dans les positions du bas, à cause, comme je déjà indiqué, de la contention exercée par les paupières supévieures.

L'alternance modifie encore les signes qui se rapportent d'ordinaire au vertige, à la direction des lignes et à la marche du malade. Aussi la personne qui fait l'objet de cette observation éprouve à un degré encore assez prononcé les troubles consistant dans le déplacement des objets aperçus et dans les sensations vertigineuses, quand

/ji4 OBSERVATIONS CLINIQUES.

elle regarde avec les deux yeux ; elle les ressent encore plus quanelle ne se sert que de Tœil gauche (malade) ; mais> chose à rema quer, elle les éprouve aussi quand elle ne se sert que de l'œil drc^^ j (sain). Je constate, en outre, que quand je lui prescris de suiv une ligne droite, tracée devant elle, en se servant alternativement w::! ^ l'œil droit et de l'œil gauche, elle tend à s'écarter vers le cCkfr; gauche de la ligne quand elle emploie l'œil gauche seul, et un peu vers le côté droit quand elle emploie Tœil droit seul.

Preuves multiples que l'œil droit montre les signes d'alternance dans tous les phénomènes si complexes qui se rattachent aux para lysies.

Mais j'aperçois dans les faits que je viens d'indiquer aulre chose* encore, une preuve de Télat de contraction ou de contracture ilas , muscles antagonistes, c'est-à-dire des muscles droits internes. effet, chaque œil, mis en usage isolément, ne devrait plusdonn^* aucun signe ni de vertige ni de déplacement des ohjets, si sa posilio en regard de ces ohjels n'était pas modifiée, malgré la volonté, ma*^* gré l'effort de fixation directe, par le tiraillément du muscle dro^S^^ interne qui entretient un peu de strabisme convergent pour chaqu « œil agissant isolément. C'est là un témoignage précieux en favei^*^ de la contracture dans le muscle opposé.

Dans un autre cas j'en ai trouvé une preuve plus manifeste encore:^- Il s'agissait d'une paralysie de Toculo-moteur externe gauche, resl^^^ complète et avec convergence extrême malgré que l'affection re^^' montât à plusieurs mois, mais elle était symptomatique d'un rarao^^" lissement cérébral confirmé. Eh bien, la contracture du dro^*' interne était si violente que les signes de la paralysie complète d ^ droit externe correspondant étaient changés; au lieu de pouvoir s él^' ver plus haut et d'avoir alors son image plus basse, de pouvoir deS" cendre plus bas et d'avoir alors son image plus haute, cet œilbrici<? par la contracture du droit interne ne pouvait ni s'élever ni s'abaisser autant que l'autre et donnait en haut une image plus haute, en ba5 une image plus basse que celle de l'autre œil. Soit dit en passant, c'est là un signe rationnel et effectif de la contracture, de même que la plus grande Uberté des excursions opposées est un signe de paralysie dans les muscles oculaires.

L'alternance influe également sur l'altitude de la msilade. Oo sait

le dans une paralysie du grand oblique du côté gauche, par exeme, le malade, pour éviter la diplopie, baisse Tœil droit et le met Il si de niveau avec le gauche, r(?garde vers la droite et fusionne nsi son œil gauche avec le droit. Pour obtenir facilement ce double Tet, il incline la tête vers l'épaule gauche et porte le menton vers aisselle droite; c'est là son attitude au début de la paralysie de la ualriéme gauche. De même, quand le petit oblique de ce côté est aralysé récemment, il y a une attitude prise par le malade dans le lême but instinctif d'éviter les désagréments de Tincoordination des xes. Son œil gauche se portant en dedans et en bas, le malade a Uérêt à rélever en inclinant sa téte vers l'épaule droite et à regarder droite pour fusionner avec l'œil droit. Aussi porte-t-il le menton îrs Faisselle gauche. De plus, la tête est penchée un peu en avant in (le soumettre les deux yeux à la contention énergique des pauéres supérieures. Telle est Taltitude habituelle de ma malade. Mais land elle alterne, c'est-à-dire quand elle fixe avec son œil gauche qu'elle louche de son œil droit, son attitude change; elle incline Ï€lc sur l'épaule gauche et porte son menton vers l'aisselle droite. Us ces attitudes qu'elle prend à volonté et qu'elle me montre avec G adresse parfaite, elle fusionne et ne voit ni double, ni trouble, ni

déjdacement des objets.

On voit que l'étude de l'alternance est au:-si intéressante et aussi ■^pliquée que celle de la paralysie simple. Hllle n'a pas été faite avec tout le soin et toute l'exactitude qu'elle -t'itc. Du reste, il en est ainsi d(^ Tobservation et de la description •^le ou écrite des paralysies oculaires ; on ne les entrevoit, ou on les raconte, que par une portion de leurs signes cliniques. C'est ^ grand défaut dans les descriptions, qui en dénote un dans le dia- ^ostic; car, le plus souvent, (juand on trouve dos signes de para- ^ie des deux côtés, on ne se niélio pas et l'on croit, on professe ^ Von écrit ([ue les deux côtés sont affectés d'affaiblissement musulaire.

Peu d'auteurs ont abordé l'étude des phénomènes généraux des paralysies. Mackensic ou ])hUôt ses savants traducteurs ont tenté de PS présenter en téte du chapitre relatif aux paralysies oculaires, nais ils n'ont guère décrit plus de quatre signes généraux, tandis u'il y en a une quantité au moins double ; ainsi :

1** Les troubles visuels du début ;

2° La déviation du bulbe et sa protrusion en avant ;

3° La diplopie et la diversité des images ;

4° Le vertige ;

5** Le déplacement des objets et la déviation de la marche ;

6° La déviation secondaire de l'autre œil ;

T L'alternance;

8° Les attitudes ;

0° Les contractures, etc., etc.

Quoi qu'il en soit, résumons les signes de la paralysie du petit oblique gauche, en regrettant que ceux relatifs à l'inclinaison des images aient fait défaut :

1** Cornée gauche portée en dediins assez fortement et un peu en bas ;

2*» Mydriase incomplète ;

3° Diplopie homonyme ;

4° Image de l'œil atteint toujours plus basse;

5" Diplopie dans les positions de gauche ;

iS" Fusion dans celles de droite;

7*» Fusion dans les positions de haut ;

8° Écartcment dans celles de bas;

9° Rapprochement des images î\ l'extrême gauche;

10** Vertige, perception d'objets déplacés, tendance à s'écarter de la ligne droite vers la gauche.

Tels sont les signes propres de la paralysie.

1 1° Joignons-y ceux de l'alternance ; et

12° Le diagnostic différentiel avec la paralysie du grand oblique du coté opposé, avec le droit externe du coté gauche, avec le droit supérieur gauche et avec le droit inférieur du côté droit ; diagnostic que nous avons dù faire dans les premières pages de cette observation on procédant par élimination, et nous aurons dans leur ensemble les caractères directs et indirects de cette paralysie si rare et si peu décrite.