MALGAIGNE. — OPÉRATION DU BEC-DE-LIÈVRE. S

et commence ainsi par accroître la difformité. On se propose. par là de détruire la rondeur des angles, de les ramener à une taille à peu près carrée ; vaine espérance, qu’une mûre réflexion devrait empêcher de concevoir. Figurez sur une compresse, sur une feuille de papier un bec-de-lièvre avec F écartement ordinaire, avivez ensuite selon le procédé accoutumé; si vous n’enlevez juste que ce qui est nécessaire à l’avivement , vous laissez subsister à moitié la rondeur des angles; si l’excision va plus loin, les bords de la division rafraîchie forment avec le bord libre de la lèvre un angle d’autant plus obtus qu’on en aura excisé davantage. Essayez maintenant de rapprocher les deux portions de la lèvre ainsi découpée ; vous verrez qu’elles ne vont pas horizontalement au-devant l’une de l’autre, mais que chacune est obligée de monter quelque peu, de telle sorte qu’ après l’affrontement, le bord labial restauré décrit nécessairement un angle obtus, souvent encore surmonté de l’encochure.

Sans doute, dira-t-on, ces choses sont faciles à figurer sur un morceau de linge ou de papier inerte; mais les tissus vivants plus extensibles s’accommodent bien mieux aux tractions qu’il est nécessaire d’exercer sur eux; et l’expérience prouve qu’à l’aide d’une légère distension on arrive à faire marcher horizontalement les deux moitiés labiales l’une vers l’autre. — Oui, c’est la vérité; mais l’expérience prouve aussi que, lorsqu’on cesse de les maintenir, elles reprennent d’ elles-mêmes la direction oblique en vertu de laquelle elles décriront ensemble un angle obtus ; et sur le vivant il y a un autre élément défavorable dont il faut bien aussi tenir compte, la rétraction de la cicatrice, qui attire de plus en plus vers la narine le sommet de l’angle du bord labial.

Toutes ces difficultés augmentent encore lorsque le bec-de-lièvre est double, et d’autant plus qu’il se complique davantage. Ceci est trop clair pour qu’il soit besoin d’y insister.

Il fallait donc de toute nécessité, ou bien changer les conditions de la difformité pour les accommoder à l’opération, ce qui n’est pas même proposable, ou bien changer les conditions de l’opération pour la mettre en rapport avec la difformité à corriger. Quelles devaient être les bases de l’opération nouvelle? Puisque le bec-de-lièvre consiste surtout dans une déperdition de substance, et que cette perte de substance est plus particulièrement sensible près du bord labial; au lieu de l’accroître comme le fait le procédé ordinaire, il fallait garder le plus de tissu possible , en emprunter au besoin aux parties voisines ; et si cet emprunt se pouvait faire sur la portion même que F avivement oblige à retrancher, le bénéfice serait d’autant plus grand qu’il serait recueilli sans aucun risque et, si l’on me passe cette expression, sans mise de fonds. En un mot, l’avivement du bec-de-lièvre ne se peut -faire qu’à la condition de retrancher de la peau quelques rognures et, c’est l’utilisation de ces rognures perdues qui constitue la nouvelle méthode Je dis méthode, attendu que l’opération du bec-de-lièvre qui se rattachait à la chéiloraphie, en est tellement transformée qu’elle rentre dans la chéiloplastie ; au lieu d’une couture elle met une pièce.

Quant au mode d’exécution, rien n’est plus simple: il consiste, au lieu d’aviver de bas en haut, à aviver de haut en bas , et à garder près du bord labial un pédicule aux petits lambeaux détachés par l’avivement, afin de les faire servir ensuite selon le besoin ; oa en prendra une idée plus exacte en lisant l’observation suivante.

Le nommé Maréchal, âgé de 23 ans , ébéniste, demeurant rue de Charenton , 57 , homme robuste et bien constitué, entra , le 5 décembre 1842, dans mon service à l’hôpital Saint-Antoine, pour se faire traiter d’un bec-de-lièvre congénial. La lèvre supérieure présentait, dans sa portion gauche, à 6 ou 7 millimètres de la ligne médiane, une division qui occupait les trois quarts de sa hauteur totale ; le dernier quart offrait comme une sorte de cicatrice rosée remontant jusqu’à la narine , et qui était là comme la trace d’une division inachevée. Les bords de la division étaient également tapissés de ce tissu rose; ils s’écartaient beaucoup par en bas, et se continuaient avec le bord libre de la lèvre par un angle très-arrondi. Leur écartement laissait apercevoir l’incisive latérale gauche

4 TRAVAUX ORIGINAUX

à peine sortie de l’alvéole, et une brèche encore plus désagréable résultant de la perte de l’ incisive médiane. Les deux lèvres avaient une remarquable épaisseur, qui augmentait encore près des bords de la division, comme si l’absence des dents avait favorisé on ce point l’hypertrophie de la lèvre. En essayant de rapprocher avec les doigts les deux portions delà lèvre, on les voyait s’enfoncer dans cet endroit; et la forte encochure laissée sur le bord labial montrait assez la difficulté que sa restauration éprouverait par le procédé ordinaire. Il importe aussi de noter une disposition assez fréquente et dont les auteurs n’ont pas tenu compte : le rebord rouge et muqueux de la lèvre ne se continuait pasdirectement jusque vers la solution de continuité, comme cela aurait eu lieu, par exemple, à la suite d’une section accidentelle; mais il se recourbait en haut vers la narine, en suivant l’angle arrondi du bec-de-lièvre, et diminuant peu à peu de largeur de façon à se perdre enfin dans le tissu rosé de la cicatrice dont il a été parlé.

Le malade mangeait et buvait sans difficulté ; il était seulement gêné dans l’articulation des consonnes labiales.

Il fut opéré le 12 décembre de la manière suivante :

Il était assis sur une chaise en face du jour; le chirurgien debout devant lui. D un premier coup de ciseaux je divisai le frein de la lèvre qui descendait un peu trop bas , et d’un second coup je prolongeai le bec-de-lièvre en haut jusque sous la narine. Alors, me portant du côté gauche du malade pour faire agir les ciseaux de haut en bas, je procédai à l’avivement, en commençant dans l’incision même que je venais de faire, et continuant jusqu’à 2 millimètres du bord libre de la lèvre. L’avivement se fit avec autant de promptitude et de facilité que par la méthode ordinaire, et je n’avais entamé les chairs ni plus ni moins ; seulement je pris grand soin de longer parallèlement l’angle arrondi qui joint le bec-de-lièvre au bord labial, afin, d’avoir des lambeaux partout également épais, et d’arriver près du bord de la lèvre dans le point où il est encore horizontal. Pour cela il fallut de chaque côté deux coups de ciseaux , l’un qui arrivait jusqu’à l’angle, et l’autre qui contournait cet angle , de telle sorte qu’en réalité la plaie à réunir se composait de trois sections, dans une direction verticale d’abord, puis de plus en plus oblique, sans compter la surface saignante des petits lambeaux restés pendant de chaque côté et qui avaient encore une direction différente; mais, dès l’ application de la première épingle que je plaçai tout en bas de la portion cutanée de la lèvre , la réunion se fit exactement ; et comme les petits lambeaux ne tenaient que par un très-mince pédicule, leur renversement de haut en bas et leur affrontement face à face n’offrit pas la moindre difficulté.

La lèvre étant à la fois très-haute et très-épaisse, j’ajoutai deux autres épingles audessus de la première, après quoi je m’occupai de mes lambeaux. Ils m’offraient beaucoup plus de substance qu’il n’en était besoin pour combler le déficit de la lèvre ; je les taillai donc à loisir avec les ciseaux, de manière à en garder juste ce que je jugeai convenable, et en leur donnant aussi la forme qui me plut. J e les réunis alors par deux points de suture entrecoupée en avant; un troisième en arrière; et je regardais l’opération comme finie, lorsqu’ en y jetant un dernier coup d’œil , je m’aperçus que le bord d’un de ces petits lambeaux dépassait l’autre peut-être d’un demi-millimètre. Cela eût nui à la régularité de la cicatrice ; c’est pourquoi je passai de l’un à l’autre une épingle à insectes, l’enfonçant moins dans le bord trop saillant et davantage dans l’autre, pour les ramener exactement au même niveau ; et après avoir coupé les pointes de toutes mes épingles, sans autre bandage ni appareil je renvoyai le malade à son lit. Seulement je lui recommandai de s’abstenir de tout mouvement des lèvres, et je ne lui donnai que des potages.

Le 2e jour il apparut un léger gonflement autour des épingles ; le lendemain il avait disparu; seulement à gauche de l’épingle à insectes l’épiderme paraissait soulevé par une gouttelette de pus. Je le divisai avec la pointe d’une aiguille, et le 4e jour j’enlevai les épingles et les points de suture entrecoupée. Le 6e jour, les fils des sutures entortillées tombèrent, laissant voir une cicatrice complète encore rose et tendre, et offrant d’un