MERCIER. ““RÉTRÉCISSEMENTS SPASMODIQUES

suivant l’axe de la verge, ils buttaient contre la paroi supérieure du canal. Le spasme n’était ici pour rien.

Lorsque l’instrument pénétre plus avant, il se pourrait que son contact amenât dans le tissu spongieux une légère corrugation analogue à celle dont la peau devient le siège sous l’impression du froid; mais cette crispation n’est que momentanée et ne tarde pas à se dissiper. Un phénomène plus fréquent, c’est cette turgescence du tissu spongieux par l’abord du sang qu’on remarque chez certaines personnes qui ont 1 organe copulateur très-sensible ou enflammé, et chez d’autres qui sont tourmentées, pendant les manœuvres du cathétérisme, par un besoin pressant d’uriner et par des efforts incessants d’expulsion. On conçoit que, lorsque les parois de l’urètre se trouvent ainsi gonflées, il en résulte nécessairement une diminution de son calibre.

Une troisième cause qui me paraît en avoir imposé pour un spasme de la portion spongieuse, c’est l’ignorance où sont beaucoup de chirurgiens de sa véiitable diiection. On ne sait pas assez que, depuis la symphyse pubienne à laquelle la verge est fixée par le ligament suspenseur, jusqu’au bulbe, l’urètre ne se dirige pas directement en arrière, mais qu’il descend en même temps un peu, et, chez certains sujets, d une manière assez prononcée. De là vient que, lorsque le bec de la sonde est arrivé au niveau de ^la symphyse et qu’on est arrêté, on croit être arrivé dans le bulbe, et qu au lieu d incliner le pavillon de l’instrument vers le ventre du malade, pour rapprocher son bec de la peau du périnée et le mettre dans la véritable direction du canal , on relève au contraire le premier, persuadé que l’autre va s’engager dans la portion membraneuse. Qu arrive-t-il alors? C’est qu’on arcboute presque perpendiculairement sur la paroi supérieure du canal et que si l’on persiste dans cette direction vicieuse , on fait fausse route, ce dont je pourrais citer ici plusieurs exemples.

Tous les chirurgiens ne font pas des efforts aussi inconsidérés ; mais beaucoup, après avoir tâtonné pendant quelque temps en ce point, enfilent par hasard la bonne voie, et, tout étonnés d’avancer si facilement là où ils venaient d’éprouver tant d obstacle, ils restent convaincus qu’ils viennent d’avoir momentanément affaire à un rétrécissement spasmodique.

Ces difficultés n’en seront jamais pour quiconque en connaîtra la cause, et on les évitera en ne se servant que d’instruments à la température du corps, en les poussant avec lenteur, et en leur imprimant une direction convenable.

Au moment où l’on cherche à l’engager dans la portion membraneuse, le bec de la sonde peut rencontrer des obstacles qu’on a également regardés comme résultant d’un spasme musculaire. L’urètre ne forme pas, comme on l’a dit, un cul-de-sac dans le bulbe, mais son tissu spongieux, jouissant là d’une grande souplesse, se laisse facilement déprimer par l’instrument. Celui-ci dépasse donc la portion du canal qui traverse 1 aponévrose moyenne, et qui, par conséquent, ne peut se déplacer. En conséquence, si 1 on ne retirait pas la sonde de 3 ou 4 millimètres avant de chercher à 1 engager dans la portion ascendante du canal, elle se trouverait arrêtée par une sorte de bride; on pourrait même, si l’on insistait, faire fausse route dans la paroi postérieure du bulbe et se fourvoyer entre la portion membraneuse et le rectum, accident qui, malheureusement, n’est pas rare.

En prenant la précaution bien simple que je viens d’indiquer, je n’ai jamais éprouvé de difficulté; ce qui n’aurait sans doute pas lieu si l’obstacle tenait, comme le pense M. Leroy d’Etiolles, à ce que le bulbe se trouve tiré à droite et à gauche par les muscles transverses, en arrière et en bas par le sphincter externe de 1 anus, et en avant et en haut par les bulbo-caverneux. [Journal des conn. méd ., mai 1842, p. 230.) Les muscles opposés se faisant équilibre, il ne pourrait résulter 'de tout cela qu’un aplatissement du bulbe de bas en haut. Or, un simple aplatissement ne peut pas constituer un obstacle très-sérieux; et puis, si cet obstacle dépendait de la contraction des muscles, il occuperait toute la région recouverte par des fibres musculaires, « tandis que, dit M. Leroy lui-même, il est presque linéaire et situé juste en arrière du bulbe. »

TRAVAUX ORIGINAUX

La portion membraneuse de F urètre serait, suivant M. Amussat, la seule capable de se contracter spasmodiquement et d’opposer ainsi un obstacle à l’introduction de l’instrument. Cette contractilité dépendrait, suivant lui, de fibres musculaires abondantes qui entreraient dans la structure de cette partie du canal qu’il nomme par cette raison portion musculeuse ( loc . rit., p. 113). Mais mes propres recherches ne me permettent pas d’admettre cette opinion, et j’ai dit ailleurs que les parois de cette région m’avaient paru formées d’un tissu analogue à celui de la portion spongieuse, quoique l’apparence vasculaire en fût bien moins prononcée. Ce n’est qu’après un examen bien attentif que j’ai émis ce paradoxe , car j’ignorais alors que M. Shaw eût déjà avancé une proposition analogue. D’après cet anatomiste, la portion membraneuse présenterait, chez le cheval, un réseau vasculaire aussi distinct que celui du vagin, tandis que, chez l’homme, ce réseau ne deviendrait visible que par l’injection (loc. cit., p. 353). Quant à moi, c’est par l’inspection simple et sans aucun secours artificiel, que je suis arrivé à cette découverte. En coupant les parois de cette région en différents sens, on voit qu’elles sont criblées d’une foule de petits points dus'évidemment à du sang veineux, et donnant au tissu une teinte générale noirâtre, bien différente de celle du tissu musculaire. Mais tous les sujets ne sont pas également propres à cette démonstration : les plus convenables sont les cadavres de vieillards, dans lesquels existe un grand développement du système veineux du bassin.

Il est évident, d’après ce qui précède, qu’il n’y a pas de raison pour que la portion membraneuse de l’urètre puisse se resserrer circulairement d’une manière notable. Il s’y opère parfois un mouvement spasmodique capable de ralentir la progression des sondes ; mais ce mouvement agit plutôt en changeant la direction du canal qu’en le rétrécissant, et voici comment

Des fibres des muscles pelviens (releveurs 'de l’anus) qui s’insèrent à la partie postérieure et inférieure de la symphyse pubienne, se portent en arrière, glissant sur la face latérale de la partie sus-aponévrotique de la portion membraneuse de l’urètre, derrière laquelle elles forment, avec celles de l’autre côté, un entrecroisement fibreux, pour se continuer ensuite avec les fibres longitudinales de la paroi antérieure du rectum. La portion membraneuse se trouvant ainsi comprise dans une anse musculaire qui a ses insertions derrière la symphyse, on conçoit que si les fibres de cette anse viennent à se contracter spasmodiquement, leurs extrémités postérieures, qui sont mobiles, se rapprochent des antérieures qui sont fixes, et qu’elles entraînent dans ce sens la portion d’urètre qu’elles embrassent. Ce mécanisme, qui a été indiqué par Wilson (Med. chir. trans., t. I, p. 177), explique suffisamment pourquoi les bougies passent tantôt si bien, tantôt si mal chez les mêmes sujets. Il y a plutôt exagération de la courbure du canal que diminution de son calibre : de là vient qu’avec une sonde fortement courbée, et surtout avec mes sondes coudées, on franchit cet obstacle avec assez de facilité/ M. Amussat convient que le spasme de cette portion du canal n’est pas assez puissant pour s’opposer à l’introduction d’un instrument porté dans la véritable direction; il ajoute même que, bien que l’urètre de la femme ait la même structure, jamais cependant, ou rarement du moins, on n’accuse le spasme de s’opposer chez elle à l’introduction de la sonde.

Eh bien, si une sonde de 5 ou 6 millimètres passe, pourquoi l’urine ne passerait-elle pas? Je possède dans ma collection un rétrécissement organique ou j’ai pu à peine introduire une soie de sanglier, et cependant, pendant plus de 25 ans, l’urine n’eut jamais d’autre issue.

Qu’on ne s’y trompe pas : lorsque ce liquide peut s’engager derrière un rétrécissement, il agit sur lui avec une force très-grande, car il agit à la manière d’un coin; et quand on voit un malade affecté de rétrécissement pris à chaque instant d’une rétention d’urine complète , quand surtout ce malade introduit aisément une bougie, si petite qu’elle soit, qu’on y fasse bien attention, il doit y avoir autre chose que le rétrécissement: il faut si peu pour laisser passer un liquide comme l’urine, et il lui est si facile de suivre toutes les flexuosités imaginables !