RÉTRÉCISSEMENTS SPASMODIQUES

M. Àmussat pense, il est vrai, que cette rétention est déterminée par lin bouchon de mucosités qui obstrue l’endroit rétréci. Mais le sperme , par sa consistance, pourrait jouer à peu près le même rôle; pourquoi est-il si rare de le voir complètement arrêté, même chez des malades dont le rétrécissement s’accompagne d’une ischurie presque

continuelle? Que des mucosités agissent quelquefois comme le veut M. Amussat, je ne le nie pas; que des graviers puissent faire de même, je le nie encore moins; mais ce qu’il y a de certain, c’est que cela n’a lieu que dans un très-petit nombre de cas.

Certaines personnes ont la plus grande peine à émettre quelques gouttes d’urine, tandis que d’autres, dont le canal paraît à peu près dans les mêmes conditions, s’acquittent de cette fonction avec la plus grande facilité, avec tant de facilité qu’elles sont on ne peut plus étonnées quand, après les avoir explorées, on leur dit qu’elles ont un rétrécissement et môme un rétrécissement très-étroit. Ce phénomène, que j’ai observé plusieurs fois, avec ou sans écoulement, est très-bizarre; mais, chose plus bizarre encore, c’est que J. Hunter, qui l’a vu également, et qui a cru remarquer qu’il coïncidait toujours avec un écoulement, en a tiré cette conséquence singulière, qu’un rétrécissement uretral est sujet au spasme, et que, « lorsqu’il survient une gonorrhée ou tout autre écoulement de pus, ou qu’un suintement habituel ancien augmente d’intensité, le canal devient libre et laisse passer l’urine comme à l’état normal (GEav. trad., t. Il, p. 327). » Que diront, après cela, les chirurgiens qui, comme M. Blandin, pensent que la rétention complète est due habituellement à ce qu’une inflammation est venue fermer totalement la coarctation en gonflant la muqueuse qui la tapisse ( Joitrn . de méd. et chir. prat ., janv.

Suivant moi, les tissus qui forment un rétrécissement ne sont nullement susceptibles de spasme et très-peu de gonflement ; car, je l’ai démontré en 1839 (Gaz. méd., p. 262), les rétrécissements' qui succèdent à l’inflammation de l’urètre (et presque tous sont dans ce cas), ceux également qui succèdent à une plaie du canal, résultent d’une conversion des tissus normaux en tissu fibreux ; telle est aussi la conclusion à laquelle M. Cm veilhier est arrivé ( Annales de la chir., fév. 1842). Or, tout tissu fibreux est incapable de se contracter spasmodiquement, et, n’étant que très-peu vasculaire, il est presque incapable de se gonfler. C’est donc très-rarement au niveau delà coarctation que se produit la rétention complète, et je crois même que c’est fort heureux, lorsque je considère ce qu’on éprouve lorsque, pendant une forte envie d’uriner, on cherche à interrompre le cours de l’urine en se comprimant l’urètre. Je crois que les parois de ce canal ne résisteraient pas longtemps à une telle distension, et qu’il survient, au-delà du lieu rétréci, un obstacle en quelque sorte modérateur, à la production duquel 1 instinct de conservation n’est pas tout à fait étranger, obstacle qui a quelque rapport avec celui qui retarde le cours de l’urine quand la portion même la plus antérieure du canal est le siège d’une sensibilité trop vive.

Toutefois, ce n’est pas dans la région prostatique quo se produit cet obstacle; car, dans l’état naturel, il est évident que cette portion n’est pas susceptible de se contracter, formée qu’elle est par un corps glanduleux et compacte ; et, dans 1 état morbide, je ne vois rien, sauf les rétrécissements de cette région, les abcès et les engorgements de la prostate, qui puisse mettre obstacle au cours des urines. Or, les rétrécissements de la portion prostatique sont si rares que beaucoup de chirurgiens, et des plus versés dans l’anatomie pathologique, n’en ont jamais vu; les abcès de la prostate sont moins rares, mais ils s’annoncent ordinairement par des signes particuliers; et combien il s en faut qu’il en existe dans tous les cas de rétention d’urine! Quant aux engorgements de la prostate, j’ai déjà dit et je soutiens encore qu’ils sont très-rares dans les rétrécissements de l’urètre. On ne m’a pas encore opposé de preuves directes, et les raisons sur lesquelles on s’estfondé proviennent de ce qu’on a confondu les engorgements de la prostate avec une autre maladie.

Ainsi, jusqu’à présent, rien qui puisse produire la rétention d’urine, ou même qui vienne en aide aux rétrécissements urétraux pour la déterminer.

TRAVAUX ORIGINAUX

Cependant il résulte de mes propres recherches que certaines portions des muscles pelviens (releveurs de Garnis) peuvent presser les deux lobes latéraux de la prostate l’un contre l’autre, et qu’elles concourent même ainsi à retenir T urine dans les violents besoins d’uriner. Mais ce n’est que brusquement, que momentanément qu’elles agissent, et ce n’est qu’en vertu d’une irritation spéciale que leur contraction peut devenir durable. Mais alors, en comprimant contre la face externe de la prostate les plexus veineux qui reçoivent le sang des corps caverneux, elles produisent nécessairement l’érection : c’est là sans doute ce qui a lieu dans le priapisme; mais ce phénomène ne se rencontre pas dans les cas que nous examinons. Ajoutons qu’il n’y aurait alors qu’un aplatissement du canal, que le bec d’une sonde vaincrait aisément.

Ainsi, après avoir analysé minutieusement les diverses circonstances qui ont pu faire croire au spasme de l’urètre, nous arrivons jusqu’à l’orifice interne de ce canal sans avoir rien trouvé qui puisse rendre compte des rétentions d’ Urine qu’on attribuait à ce spasme.

Comment se ferme le col de la vessie? Y existe-t-il un sphincter? Est-il meme fermé par un organe jouissant de la contractilité musculaire? On sait que toutes ces questions sont encore en litige. Pour moi, cette occlusion se fait par un véritable muscle ; mais je ne sache pas qu’on en ait donné une description exacte avant l’époque où je publiai le premier volume de mes Recherches . Voici sa disposition :

Lorsqu’on a enlevé la membrane muqueuse, ainsi qu’un plan très-mince de fibres musculaires longitudinales qu’il est inutile de décrire ici et que je regarde comme dilatatrices, on rencontre, au niveau du trigone, une couche épaisse et très-régulière de fibres transversales situées dans l’espace qui sépare le col de la vessie de l’embouchure des uretères. Ce sont les fibres postérieures de ce plan qui, par leur relief, forment le bord postérieur du trigone. Mais elles ne sont pas bornées partout à cet espace triangulaire, et, arrivées au niveau à peu près de ses bords latéraux, elles divergent en trois sens bien distincts : 1° les postérieures se portent en partie sur les uretères, et continuént en partie leur trajet pour se réfléchir bientôt et s’étaler sur la paroi postérieure de la vessie; 2° les moyennes continuent de marcher transversalement pour gagner les parois latérales sur lesquelles elles s’épanouissent ; 3° les antérieures contournent en arrière le col vésical, dont elles font même, dans l’état naturel, légèrement saillir en avant le bord postérieur ; puis elles se portent sur les côtés de cet orifice pour se jeter dans la paroi antérieure de la vessie. En passant au-dessus des lobes latéraux de la prostate, elles reçoivent des fibres accessoires qui naissent de ces lobes et suivent la même direction ; seulement les plus antérieures s’entre-croisent au-devant du col avant de se jeter dans les parois de la vessie ; quelques-unes même suivent une direction presque transversale et se portent sur la paroi latérale opposée au côté où elles ont pris naissance. C’est ce troisième ordre de fibres qui remplit le rôle de sphincter du col de la vessie.

Ce qui a du surtout frapper dans cette description, c’est que les fibres qui entourent le bord postérieur de l’orifice urétral viennent, après avoir contourné ses bords latéraux, se rendre dans la paroi antérieure de la vessie. Il résulte de là qu’elles ne tendent pas, par leurs contractions, à rapprocher également les uns des autres tous les points de la circonférence de cet orifice, mais seulement à tirer en avant son bord postérieur qui, de la sorte, forme une cloison tendue transversalement au-dessus du canal ; c’est à peine si les fibres accessoires contractent quelque peu les autres bords.

Qu’on suppose donc une ouverture formée de deux segments se correspondant par leur extrémité ; qu on suppose que, l’un de ces segments restant immobile ou presque immobile, l’autre vienne à glisser sur lui et à le croiser, on verra l’ouverture qu’ils circonscrivaient diminuer d abord, puis disparaître. Voilà une image grossière, il est vi ai, mais assez exacte de la manière dont se ferme le col de la vessie.

Qu on suppose actuellement une irritation, une inflammation de la région prostatique et de 1 orifice vésical de 1 urètre ; alors le faisceau constricteur deviendra, comme tout muscle enflammé ou ayant un foyer d'inflammation dans son voisinage, U sié$e de

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spasme ou même de contracture, et de là une dysurie plus ou moins marquée, variable comme la cause qui lui a donné naissance. Si celle-ci cède ou diminue, la rétention d’urine fera de même; elle persistera, au contraire, si l’ inflammation se prolonge.

Or, les rétrécissements sont, pour la partie profonde de l’urètre, une cause permanente d’irritation et d’inflammation ; mais ils ont encore un autre genre d’action sur le col de la vessie.

J’ai donné à entendre précédemment que, dans les cas de rétrécissement très-étroit, des accidents ne tarderaient pas à survenir, si la prévoyante nature ne veillait à ce que les urines ne sortent que peu à peu et en proportion de la facilité avec laquelle elles franchissent T obstacle : c’est le faisceau constricteur du col de la vessie qu’elle met alors en action. Celui-ci se trouve donc en état perpétuel de contraction, souvent même il dépasse le but, surtout s’il existe une inflammation tant soit peu vive de la muqueuse qui le recouvre, et il détermine une rétention complète qu’on attribue à tort au rétrécissement.

Maintenant, que celui-ci vienne à être dilaté, le spasme du col de la vessie cessera ; si cependant il avait duré trop longtemps, et surtout si le sphincter était devenu luimême le siège d’un travail inflammatoire, son tissu se transformerait en tissu fibreux, la contracture se changerait en une véritable rétraction, la valvule au moyen de laquelle il ferme l’orifice vésical de l’urètre dans l’état naturel deviendrait permanente, et au lieu d’un obstacle au cours de T urine, on en aurait deux à traiter.

C’est ainsi que les valvules musculaires du col de la vessie, sur lesquelles j’appelle l’attention depuis plusieurs années, compliquent souvent les rétrécissements, détermiment des phénomènes que ceux-ci ne pouvaient seuls expliquer et qu’on attribuait, par cela même, au spasme du point rétréci.

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Chirurgie*