JAMES LUKE. —HERNIES ÉTRANGLÉES RÉDUITES EN MASSE

chirurgien quand celui-ci emploie trop de force, dans des cas où déjà il y a prédisposition. Il arrive alors que la hernie est refoulée au delà des anneaux avec le sac qui l’enveloppe, celui-ci continuant à étrangler les parties qu’il renferme, au même degré et de la même manière qu’avant la réduction. Les Français ont appelé cette sorte de réduction, réduction en masse ou réduction en bloc. Mais les chirurgiens anglais semblent avoir considéré cet accident oommb si rare qu’il devait à peine exercer quelque influence sur la pratique ordinaire. Aussi les recueils chirurgicaux de notre pays sontils presque absolument stériles en faits de ce genre, et nos écrivains les meilleurs et les plus accrédités sur les hernies gardent à cet égard un complet silence, ou se bornent à reproduire des exemples empruntés aux chirurgiens d’autres pays, où la réduction en masse a excité une attention plus sérieuse.

Bien que, d’après ces circonstances, il y ait lieu d’admettre que cette réduction n’est pas en effet bien commune, cependant je suis porté à croire qu’elle est moins rare qu’on ne le suppose généralement, et qu’elle est au moins assez fréquente pour prendre place parmi les probabilités ordinaires, n’attendant que des circonstances favorables à son développement.

J’ai été amené à cette conclusion par la rencontre de cinq cas de réduction en masse que j’ai eu occasion de voir ; et il est d’autant plus désirable de la voir répandue et adoptée, que toute erreur alors empêche de mettre en œuvre les seuls moyens capables de sauver le malade.

L’un de ces cas se présenta chez un sujet d’environ 50 ans qui avait été reçu à l’hôpital de Londres pour un ulcère de la jambe. Il était porteur depuis plusieurs années d’une hernie inguinale droite, laquelle sous l’influence de quelque effort sortit et s’étrangla lorsqu’il était à l’hôpital. Les internes ( ïlouse-dressers ) la réduisirent sans difficulté, et les symptômes de l’étranglement disparurent. Quinze jours après, la hernie s’étrangla de nouveau; cette fois il la réduisit lui-même ; mais l’étranglement persista, et les symptômes devinrent de plus en plus graves jusqu’à la mort, qui arriva quelques jours après, immédiatement après un effort pour aller à la selle. Deux autres cas ne furent soumis à mon examen qu’ après la mort.

Tous ces cas semblaient s’accompagner de circonstances toutes semblables. Ainsi dans tous il s’agissait d’une hernie inguinale oblique, réduite par les propres efforts du malade. La nature de l’affection était demeurée inconnue pendant la vie; et, dans les trois cas, l’autopsie découvrit une tumeur herniaire dans le voisinage de l’anneau interne, repoussée derrière les parois abdominales, mais restée en dehors du feuillet péritonéal. En ouvrant la tumeur, constamment on trouvait le fond du sac au-dessous du niveau de l’anneau, tourné du côté du bassin; les parties contenues en état de gangrène, et l’étranglement opéré par le collet du sac.

Le premier cas que j’eus enfin à traiter arriva sur un cocher âgé de 30 ans, homme trapu et bien musclé qui, conduisant sa voiture dans une des rues les plus fréquentées de Londres, sentit sa hernie s’échapper à travers l’anneau inguinal gauche, mais sans douleur. Il exerça immédiatement la compression sur la tumeur, sans descendre de son siège, et la réduisit aussitôt.

Il n’y songeait donc plus lorsque, étant rentré chez lui une heure après, il commença à ressentir de la douleur dans les intestins, suivie de malaise général. Un médecin fut appelé et prescrivit divers remèdes sans aucun résultat. Au contraire, les douleurs allèrent toujours en augmentant, et le malade fut admis à l’hôpital de Londres dans la nuit du 30 août 1839, plus de trois jours après l’apparition des premiers symptômes.

Les douleurs abdominales étaient alors fort intenses, et il y avait une grande prostration des forces. L’abdomen était distendu par des gaz \ les vomissements de matières fccaloides se répétaient fréquemment; et la constipation avait opiniâtrement résisté aux purgatifs administrés avant son entrée. Le pouls était faible et la face pâle et anxieuse.

Il raconta que depuis plusieurs années il ôtait atteint d’une hernie considérable du côté gauche, pour laquelle il avait presque constamment porté bandage. Quant aux détails de sou récent accident, il les donna comme ils ont été rapportés plus haut.

TRAVAUX ORIGINAUX

Tout d’abord les personnes de service et moi-même nous soupçonnâmes que la hernie avait été réduite en masse, et que l’étranglement persistait. Nous examinâmes donc avec soin les anneaux inguinaux et le canal, dans l’espoir de découvrir quelque indice local pour nous diriger ; mais on ne put rien apercevoir. Les anneaux inguinaux, des deux côtés, n’offraient aucune apparence de tumeur ; le canal était vide. Il n’y avait même aucune sorte de gonflement de l’abdomen au voisinage de l’anneau; et la pression sur cette région ne déterminait pas plus de douleur du côté gauche que du côté droit.

Le cas demeurant aussi incertain, je me déterminai à attendre le résultat d’une consultation que je demandai pour le lendemain ; je prescrivis seulement une potion qui fut aussitôt rejetée par le vomissement.

La consultation eut lieu le 31 août ; en l’absence d’indications plus claires, il fut jugé plus prudent de s’abstenir de toute opération ; le traitement consista dès lors dans l’administration du calomel uni à l’opium. Ne voulant pas laisser le malade sans quelque effort pour le sauver, je restai à l’hôpital, le visitant de temps à autre, suivant les progrès du mal avec anxiété, et, après un intervalle d’environ trois heures, j’arrivai à la détermination de pratiquer une opération explorative, en m’appuyant surtout sur cette idée qu’une pareille opération n’amènerait aucun nouveau danger matériel, jusqu’à ce que j’eusse découvert une hernie et ouvert le sac pour débrider. Mais ce projet ne fut point mis à exécution, attendu que, lorsque j’en voulus parler au malade, il m’assura positivement qu’il avait obtenu la réduction avec une pression très-légère et sans la moindre douleur; circonstances tout à fait opposées à celles qui sembleraient généralement devoir précéder ou accompagner la réduction d’une hernie en masse.

Le soir, étant dans la nécessité de quitter Londres pour quelques jours, je confiai le malade au chirurgien-assistant, qui dirigea le traitement pendant mon absence. A mon retour, le 4 septembre, tous les symptômes étaient devenus beaucoup plus alarmants; une tuméfaction développée sur le trajet du canal inguinal nous fournissait aussi une indication locale; et je n’hésitai pas à proposer et à pratiquer sans délai l’opération à laquelle j’avais songé.

Une incision fut faite sur le lieu du gonflement; il s’en écoula une quantité de liquide sanieux de très-mauvais caractère; c’était l’infiltration de ce liquide dans le tissu cellulaire qui avait produit la tuméfaction. En continuant l’incision vers l’anneau interne, je mis à nu une membrane d’un aspect terne, verdâtre, dont la surface tendue et arrondie dépassait les limites de mon incision. On reconnut le sac herniaire qui fut conséquemment ouvert; il renfermait une quantité considérable d’intestin gangrené, et dans un état de ramollissement tel qu’il céda sous la pression du doigt introduit pour reconnaître le siège de l’étranglement. Je n’y parvins qu’avec beaucoup de difficulté, à cause de la distance qui le séparait de l’incision extérieure ; je finis cependant par l’atteindre et y introduire le doigt ; mais en retirant celui-ci, il fut suivi d’un écoulement de matière fécale qui exigea une incision plus étendue. Une libre issue fut ouverte à l’écoulement par l’agrandissement de la plaie extérieure, et le malade fut reporté dans son lit. Un cataplasme de pain bouilli fut appliqué sur la partie, et des stimulants administrés par la bouche.

Un écoulement abondant continua à se faire jour par la plaie pendant deux jours, après quoi la mort survint le G septembre.

L’autopsie permit de voir bien mieux le large sac herniaire mis à nu durant l’ opération. Il occupait un espace considérable immédiatement derrière les parois abdominales, au voisinage de l’anneau interne. Le fond du sac était un peu au-dessous du niveau de l’anneau, tourné vers la cavité pelvienne, tandis que le collet, encore contracté, et qui avait été manifestement le siège primitif de l’étranglement, se trouvait dirigé en haut, du côté de l’ombilic, à trois ou quatre pouces de distance de l’anneau interne. Tout l’intestin contenu dans le sac était gangrené, vide, affaissé et ramolli.

Le deuxième cas se rencontra chez un respectable boulanger, âgé de 50 ans, et qui était aussi d’une forte musculature. Il portait depuis plus de vingt ans une grosse hernie inguinale droite; et depuis environ quatre ans, une petite hernie à gauche. Le 6 janvier 1843, vers sept heures du soir, en retirant le pain du four, il fut pris brusquement d’une dou-

MMES LUKE.—HERNfES ÉTRANGLÉES RÉDUITES EN MASSE.

leur vive, s’étendant du voisinage de l’anneau interne en travers de l’abdomen; la hernie s’était échappée sous la pelote de son bandage. La douleur fut promptement suivie de nausée et de vomissement. Il appliqua sur la hernie des fomentations chaudes ; et, après quelque temps, ayant essayé de la réduire, il crut avoir réussi, car la tumeur avait disparu. Le vomissement, toutefois, continua toute la nuit et le lendemain. Le malade eut recours à une dose de sel d’Epsom, qui ne lui procura pas le soulagement qu’il attendait ; on appela alors le médecin de la famille, auquel le malade, pensant avoir affaire à une maladie bilieuse ordinaire, ne dit pas un mot de sa hernie. La nature des symptômes porta néanmoins l’homme de l’art à diriger ses investigations de ce côté ; ce fut ainsi que l’existence de la hernie fut connue; et l’examen de la région inguinale fit soupçonner que l’étranglement persistait. Les choses en étaient là quand je fus appelé en consultation, le 7 janvier, à neuf heures du soir.

Je trouvai le malade couché dans son lit, calme et indifférent, la figure offrant peu d’anxiété, le pouls, en apparence, à l’état normal. La langue était sèche au centre; le ventre médiocrement gonflé, et indiquant fort peu de douleur à la pression. On m’informa, toutefois, que, depuis la nuit précédente, tout ce qu’il prenait par la bouche avait été rejeté par le vomissement, et qu’il n’y avait pas eu de selles.

En explorant les régions inguinales, je trouvai que la hernie droite était descendue dans le scrotum qu’elle distendait largement; elle n’était pas douloureuse et se réduisait aisément. Du côté gauche, il n’y avait aucune tumeur perceptible à la vue ; mais en pressant avec la main, on sentait obscurément vis-à-vis l’anneau inguinal interne, une tumeur légèrement arrondie à sa surface, mais sans limites précises. En appuyant dessus, on la repoussait plus profondément dans l’abdomen, et elle causait un peu de douleur. Nous conclûmes, sans hésiter, que la hernie étranglée avait été réduite en masse, et que de là provenait la persistance des symptômes de l’étranglement.

En conséquence, je fis mettre le malade debout, et lui ordonnai de tousser et de faire des efforts, dans l’espoir de faire ressortir la hernie. Ces essais ayant échoué, je proposai une opération explorative comme le seul moyen probable d’arriver à un diagnostic positif, sauf à détruire l’étranglement, si nos soupçons se trouvaient fondés. Mais pour ne rien précipiter dans un cas si incertain, nous crûmes pouvoir différer de quelques heures, afin d’essayer d’abord quelques remèdes; et le rendez-vous fut pris pour le lendemain, à neuf heures du matin. Dans l’intervalle, nous prescrivîmes 2 grains de calomel avec un quart de grain d’opium, à prendre toutes les deux heures ; et dans les heures intermédiaires, 2 gros de sel d’Epsom dissous dans l’eau de menthe poivrée.

8 janvier, 9 heures du matin.— Le malade dit qu’il va mieux. Il a gardé toutes les boissons qu’on lui a fait prendre pendant la nuit, et n’a eu ni vomissements ni douleurs dans l’abdomen. La tumeur que l’on sentait hier obscurément sous l’anneau interne, a entièrement disparu, et il n’en reste aucune trace au lieu qu’elle occupait. La pression avec la main y détermine seulement un peu de douleur, mais beaucoup moins que la veille. Le malade a dormi à plusieurs reprises, et a pris du thé de temps en temps. Le pouls est bon et la langue moins sèche.

Ces symptômes favorables me firent penser que je m’étais trompé dans mes conjectures. L’absence des selles indiquait cependant quelque danger ; nous prîmes donc rendez-vous pour le soir, et nous fîmes continuer l’usage du sel d’Epsom dans l’eau de menthe, supprimant le calomel et l’opium.

A trois heures après midi, je fus rappelé. Le vomissement était revenu vers midi, et, depuis cette heure, l’estomac n’avait rien pu garder. La face était pâle et anxieuse, la langue très-sèche; le pouls faible et intermittent, le ventre tuméfié et douloureux; et les liquides vomis ressemblaient à des matières fécales. Il n’existait toujours pas la moindre trace de tumeur dans la région de l’anneau. Yu ce retour de symptômes si graves, je proposai une opération explorative qui fut acceptée et pratiquée immédiatement.

Le malade étant couché, les épaules d’un côté du lit, les jambes soutenues par des

oreillers, on fit une incision de trois à quatre pouces d’étendue en traversant un pli

TRAVAUX ORIGINAUX

des téguments le long du canal inguinal; et l’on mit ainsi à découvert l’aponévrose de R oblique externe, l’anneau inguinal externe, le cordon spermatique. Un doigt fut alors introduit par l'anneau pour voir si quelque tumeur occupait le canal; on ne rencontra rien de semblable. Le canal fut alors ouvert; le cordon spermatique était à l’état normal, sauf un petit lobule de graisse qui recouvrait sa partie supérieure. En poursuivant l’exploration vers l’anneau interne, on aperçut, au côté interne du cordon, une membrane celluleuse d’une texture plus dense qu’il n’est ordinaire d’en voir dans cette région ; et un examen attentif la fit reconnaître pour une poche dont la cavité était vide, assez ample d’ailleurs pour contenir un petit œuf. On présuma que cette poche avait servi d’enveloppe au sac herniaire, et qu’elle se trouvait vide précisément par le fait de la réduction du sac qui devenait de plus en plus probable. Un doigt introduit dans cette poche pénétra dans l’anneau interne dont on sentait distinctement les bords larges, solides et bien limités. En enfonçant le doigt un peu plus profondément dans l’abdomen, on découvrit immédiatement une tumeur dont la surface arrondie et rénitente fut ensuite mise à nu et parut colorée en noir. Il était clair qu’on était arrivé cette fois sur le sac herniaire, et la réduction en masse n’était plus équivoque. Un nouvel examen démontra que le siège de l’étranglement était à une profondeur considérable, à partir de l’anneau interne, et probablement à plus de deux pouces des parois abdominales.

Ce point éclairci, on divisa largement le bord de l’anneau interne, de manière à pouvoir attirer facilement la tumeur herniaire dans le canal inguinal, et à l’ouvrir ainsi sans danger. Le sac contenait une petite quantité de liquide fortement coloré en noir, et environ six pouces de petit intestin d’une teinte rouge sombre, avec une petite tache blanche à sa surface, et qui se trouvait étranglé par le collet du sac. L’étranglement fut clairement reconnu et aisément débridé; après quoi l’intestin fut réduit sans délai, et la plaie réunie par deux sutures et un emplâtre agglutinatif.

La division étendue des parois abdominales nécessitait plus de précautions que de coutume pour s’opposer à l’échappement de l’intestin ; et, en conséquence, on appliqua sur la partie des compresses graduées, maintenues par des bandes.

Après l’opération, le pouls s’étant affaibli, on donna au malade un peu de vin et d’eau ; mais aucune autre potion.

A 9 heures du soir, le pouls avait repris de la force, et la douleur du ventre avait diminué. Le malade avait pris un peu de pain et de lait, qu’il aimait beaucoup, et n’avait pas vomi, bien qu’il eut eu quelque soulèvement vers la gorge. Lors de notre visite, il y eut une petite selle, et le malade pensait qu’il pourrait en rendre davantage, mais il craignait de faire des efforts. On prescrivit 2 grains de calomel avec un quart de grain d’opium pour être pris à 10 heures et répétés à 4 heures du matin. Un lavement fut également ordonné au cas où il ne surviendrait pas une selle copieuse.

9 janvier, 8 heures du matin. — Peu après notre dernière visite de la veille, le malade .avait eu une bonne selle, et le lavement n’avait point été administré. Depuis lors, il n’y avait pas eu moins de 10 ou 12 évacuations. Le pouls était bon, la peau sans chaleur fébrile, la douleur abdominale entièrement disparue, et le malade tout à fait bien. Il avait pris du lait coupé fréquemment pendant la nuit, et n’avait rien rejeté.

13 janvier. — L’amélioration avait été en croissant depuis le 9. En pansant la plaie, on la trouva presque entièrement réunie par première intention. Le 16 janvier, la plaie était guérie, et l’opéré en parfait état.

L’étude des observations qu’on vient de lire est bien propre à fournir au praticien des données utiles, non-seulement pour le diagnostic, mais encore pour le traitement des cas analogues.

Et d’abord, on peut noter que l’excellente pratique adoptée partout chirurgien prudent, dans les cas douteux d’obstructions intestinales, d’examiner toutes les ouvertures propres à donner passage à une hernie, pourrait conduire à une conclusion erronée, si l’on n’avait soin, en même temps, de s’enquérir des antécédents de la maladie. L’opinion du chirurgien, dans ces sortes d’explorations, est d’ordinaire influencée par l’absence ou