JAMES LUEK. — HERNIES ÉTRANGLÉES RÉDUITES EN MASSE

la présence d'une tumeur, et il en tire des conséquences négatives ou affirmatives. Or, quelque juste que soit la conclusion affirmative quand elle est fondée sur la présence d’une tumeur, la négative, en cas d’absence, ne doit être admise qu’avec réserve, et en se souvenant qu’une hernie réduite en masse continue à être étranglée, bien qu’il n’y ait pas de tumeur au dehors. Conclure donc de l’absence de tumeur à la non -existence d’une hernie, serait dans certains cas extrêmement dangereux. On agira alors avec plus de sécurité en s’enquérant s’il y a existé précédemment une tumeur dans ces régions ; et s’il y en avait une en effet, dans quelles conditions elle s’est montrée, si elle était dure ou non, si elle était exempte de douleur, de quel degré de force on a usé pour la réduire, et comment cette force a été employée. De cette manière, on pourra, nôn-seulement déterminer le rapport des symptômes avec un étranglement herniaire, mais encore établir ou rejeter l’idée d’une réduction en masse. Si l’on a lieu de soupçonner pareil accident, alors le chirurgien sera en mesure de pousser plus loin ses investigations et de chercher, pour asseoir son diagnostic, des données que l’on néglige dans les cas ordinaires.

Il y a alors deux ressources : la première consiste dans une exploration minutieuse par le toucher, sans incision; et si cette exploration tend à confirmer les présomptions antérieures, on aura recours à la seconde, c’est-à-dire à l’incision. Recherchons séparément les indications que peuvent fournir ces deux moyens.

Dans l’examen par le toucher, il est quelques circonstances qui demandent une attention particulière; ce sont celles qui se rattachent aux changements produits dans la région par la présence antérieure d’une hernie; et il en est d’autres qui servent à corroborer les conséquences déjà déduites de celles-là.

Tout le monde sait qu’un sac herniaire, sorti de l’abdomen, contracte promptement des adhérences avec les parties ambiantes, et n’est pas, en général, susceptible de réduction. C’est une loi si constante que quelques chirurgiens doutent qu’elle puisse subir des exceptions durant les manoeuvres ordinaires du taxis; mais il serait superflu d’établir la possibilité de ces exceptions, quand l’état des parties s’y prête.

Une circonstance digne de remarque, c’est que la solidité des adhérences du sac aux parties ambiantes, n’est point en proportion du temps qu’a duré la hernie, comme on s’y attendrait à priori ; car, dans tous les cas rapportés, la hernie datait de plusieurs années ; et dans tous, cependant, la réduction s’en opéra sans beaucoup de force.

Donc la présence du sac herniaire, même vide de tout contenu, occasionne une épaisseur anormale, qu’il est facile de constater par le toucher. L’absence de cette épaisseur dans la partie, quand on sait qu’il y a eu une hernie auparavant, conduit nécessairement à cette conclusion que le sac a changé de place et qu’il a été probablement réduit avec la hernie.

Dans la hernie inguinale, le sac, au-dessous de l’anneau externe, adhère au cordon spermatique, d’où il suit que ce dernier ne donne au toucher qu’une sensation indistincte et obscure. Si l’on suit distinctement le cordon, c’est donc que le sac qui le masquait a été déplacé; tandis que si la sensation demeure obscure et confuse, on a lieu de conclure à la présence du sac.

Quand une hernie sort librement de l’abdomen, l’ouverture qui lui livre passage est toujours élargie et dilatée. Cette circonstance, facile à constater avec le doigt, aura son degré d’utilité pour le diagnostic. Ainsi, une large ouverture permet de conclure l’existence d’une hernie antérieure.

Dans les cas ordinaires où la hernie seule est réduite sans le sac, celui-ci occupe toujours l’ouverture, dont les bords ne sont plus aussi nettement sentis. Si donc on trouve une ouverture large, tout à fait libre, avec des bords nettement accusés, il en résulte, non-seulement la présomption évidente d’une hernie antérieure, mais encore la preuve du déplacement du sac herniaire et de sa réduction probable dans l’abdomen. Des circonstances contraires amèneront à des conclusions contraires.

Ce sont là, je crois, les seules données utiles au diagnostic que l’on puisse tirer des changements amenés par la descente antérieure de la hernie, au niveau ou au-dessous

TRAVAUX ORIGINAUX

de T anneau inguinal. L’exploration du canal inguinal ne peut aboutir à rien, à moins qu’on ne découvre une tumeur dans son trajet, ce qui rendrait le diagnostic d’une évidence parfaite ; mais ce serait un cas tout différent de celui dont nous nous occupons exclusivement, et dans lequel il n’y a à l’extérieur aucune apparence de tumeur.

Toutefois, en poursuivant l’exploration immédiatement au-dessus du siège de l’anneau interne, on peut quelquefois obtenir certaines notions propres à confirmer le fait de la réduction en masse. Ainsi, quand la réduction a eu lieu, il se peut faire que l’inflammation de la hernie développe une douleur circonscrite dans le siège qu’elle occupe; et encore qu’un certain engorgement, ou même que la forme arrondie de la hernie profondément cachée sous les parois abdominales se révèle à un examen minutieux. Mais l’absence complète et de cette douleur circonscrite et de cet engorgement ou de cette tumeur ne suffirait point pour nier la réduction en masse; car ni l’une ni l’autre n’existaient dans notre première observation, où cependant l’on trouva plus tard, dans cette région même, une masse d’intestin étranglé.

Si les circonstances justifient le soupçon d’une réduction en masse, elles justifieront aussi les tentatives pour faire ressortir la tumeur, ce qui ôterait toute incertitude au diagnostic. En conséquence, et d’après l’avis des chirurgiens les plus expérimentés en cette matière, on placera le malade debout, et on lui dira de tousser fortement, de pousser, de faire des efforts. Cela réussira probablement lorsque la hernie se sera arrêtée dans le canal ou à l’anneau interne; mais si elle est tout à fait rentrée dans l’abdomen, comme dans les cas ci-dessus rapportés, les chances de réussite seront bien moindres ; et il faut se donner de garde de conclure trop facilement à la non-réduction en masse, par la nonréapparition de la tumeur.

Il esta regretter que T exploration locale ne fournisse que des renseignements si obscurs et des conclusions trop souvent incertaines. Cette incertitude explique de reste pourquoi les chirurgiens, en pareil cas, se refusent généralement à recourir à d’autres ressources, et à soumettre le malade à la douleur certaine et au danger possible d’une opération explorative. Et pourtant, il faut bien le dire, cette répugnance peut empêcher de mettre en usage les seuls moyens de sauver le malade. Nous pensons donc que, quand l’opération explorative est seule capable d’écarter tous les doutes, il est du devoir du chirurgien de faire céder ses répugnances devant l’urgente nécessité du cas, et de ne pas se laisser arrêter par la considération toute personnelle qu’il peut lui arriver de faire une opération inutile. Il faut se rappeler qu’il est infiniment préférable de tenter quelque chose, dût-on échouer, que de ne rien faire du tout; et que l’inaction du chirurgien peut être plus fatale au malade que toutes les incisions auxquelles on devra le soumettre.

Sans aucun doute, si l’opération explorative exigeait qu’on ouvrît le péritoine, ce serait là une objection sérieuse, et l’on demanderait, avec quelque apparence de raison, s’il est plus prudent d’exposer le malade au danger certain et reconnu de l’opération, que de lui laisser courir les dangers de la maladie qui sont incertains et inconnus, et qui peut-être seront conjurés par d’autres moyens. Mais, sans nier la gravité de l’ouverture du péritoine, toute l’objection qu’on en peut tirer tombe devant ce seul fait, qu’il n’est ni nécessaire ni même utile d’y recourir avant que l’existence de la hernie étranglée soit devenue tout à fait manifeste ; et que le diagnostic une fois bien établi, le danger de l’ouverture du péritoine cesse d’être une objection à côté de son évidente nécessité.

En procédant à l’opération explorative, on ne saurait donc apporter trop d’attention à diriger les incisions de manière que le diagnostic en soit rendu clair et palpable, autant que possible, avant d’arriver à la surface du péritoine. Les données à rechercher sont, pour la plupart, les mêmes que dans l’exploration par le toucher; avec cette différence que la division des téguments permettra de les obtenir bien plus exactes. Ainsi, en mettant à nu l’anneau inguinal externe, on s’assurera de l’étendue de son ouverture en rapport avec les parties qui le traversent. S’il n’a que sa largeur normale, il n’aura pas livré passage à une hernie; s’il est plus dilaté, et occupé en outre par un sac vide, il ne