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SOMMAIRE

I. Travaux originaux. — Mémoire sur l’abrasion de la cornée pour remédier aux opacités de cette membrane, par M. Malgaigne {suite et fin).— Dissection d’une luxation incomplète des os de l’avant-bras en arrière, datant de plus de sept ans, par M. Gély.— Sur une cause particulière d’erreur dans le diagnostic des affections du genou, signalée par M. Marjolin.

— II. Revue critique. — Chirurgie. — Résultats définitifs de là section de quarante-deux muscles ou tendons sur le même sujet —Résultats de la myotomie rachidienne dans le traitement des déviations latérales de l’épine.— De l’ovariotomie, ou extirpation des ovaires. — Un dernier mot sur les prétendus corps fibreux de la mamelle. — Obstétrique. — De quelques céphalotribes nouveaux dans lesquels la manivelle est placée en haut ou directement en arrière.— Pharmacologie chirurgicale. — De l’emploi du trichlorure de carbone dans le traitement du cancer et des ulcères gangréneux. —III. Rulletin clinique. —Observation d’une luxation du cubitus en arrière sur l’humérus, par M. Foucard. — IV. Bibliographie.

— Clinique chirurgicale de l’hôpital de la Pitié, par M. Lisfranc. —V. Nouvelles et variétés. — Académies. — Société d’Édimbourg.

sain* l'abrasion ale la coeaiee pour remédier aux opacités de celte membrane , par M. ]?!ai.«-aigiwe. ( Suite et fin).

S’il nous fallait porter un jugement sur les faits réunis dans la première partie de ce Mémoire, sans doute nous aurions avant tout à exprimer le regret qu’ils soient pour la plupart si incomplets, et pour quelques-uns dénués des détails les plus nécessaires; mais au total il en ressortirait une conclusion assez favorable à l’opération. Elle paraît en effet avoir réussi une fois ou deux à Mead ; — deux fois à Pellier ; — une fois dans un cas rapporté par Demours; — une fois à Larrey ; — une fois au professeur Rosas; — et une fois à M. Gulz. Les succès se trouveraient plus nombreux que les revers , si l’on ne comptait que les faits publiés, et si nous ne rappelions que Mead et Pellier attestent qu’ils ont été témoins de nombreux échecs.

Quelle est cependant la portée des améliorations obtenues ? Cela est déjà difficile à dire quanta leur nature, et l’est plus encore quant à leur durée. Rien ne porte à penser cependant que la vue se soit rétablie moyennant un kératocèle, si ce n’est dans le cas unique de M. Gulz ; mais jusqu’à quel degré la vision était-elle recouvrée ? Gouan et Larrey se bornent à dire que leurs opérés purent distinguer les objets, ce qui est bien vague; et les autres observations sont plus vagues encore. L’opéré de M. Gulz, avec son kératocèle multiple, ne peut discerner de petits objets qu’en les regardant de

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très-près; et, considéré d’une manière générale, cela ne pourrait passer pour un succès bien complet.

Cet autre point si important, la durée de la guérison n’a guère été notée que dans trois cas : 1* amélioration persistait encore après dix-huit mois sur le sujet de M. Gulz, après deux ans sur celui de Gouan ; et enfin la malade citée par Demours avait gardé son œil dans un état passable pendant huit ans.

D’un autre côté, quelle a été la portée des revers? L’un des opérés du professeur Rosas est revenu , par le fait d’une oplithalmie nouvelle, au même état qu’avant l’opération; mais d’autres, ajoute-t-on, ont été moins heureux; il eût été à désirer qu’on eût exposé les résultats d’une façon plus précise. Dans l’un des cas de Demours (Obs. III), l’opacité est revenue plus forte qu’avant l’opération ; mais il est juste de remarquer que l’observation a été prise au dixième jour ; en sorte qu’elle est peu concluante. Dans un autre cas, l’opération, infructueuse dans le principe, menaçait d’être suivie, au bout d’un an, d’un staphylôme; dans le troisième [Obs. VI), le staphylôme survint en effet, mais au bout de huit ans seulement, et compliqué d’ un état squirrheux de la sclérotique qui ne saurait être rapporté à l’opération. On voit enfin, dans le premier fait rapporté par Eschenbach, l’opération déterminer des douleurs violentes, et laisser en définitive la cornée aussi opaque que jamais, mais sans staphylôme ; et, chez l’autre malade, le staphylôme survenir et guérir spontanément.

Tout cela est-il vraiment de nature à justifier l’anathème lancé par Desault, Demours, Scarpa, Wenzel et quelques-uns de nos ophthalmologistes modernes? J’ai grand’peur qu’ils n’aient décidé un peu à la hâte, sans se donner la peine de s’enquérir des faits, jugeant plutôt avec des idées préconçues qu’avec une réelle expérience. Mais j’irai plus loin.

Dans quels cas a-t-on échoué, et particulièrement échoué en laissant à la suite des accidents graves? Etudions les faits à fond ; la question en vaut la peine.

Première observation : il s’agissait de leucomas épais, protubérants, occupant la presque totalité des deux cornées, et produit par la variole.

Deuxième observation : leucoma tout aussi épais, suite d’une plaie de la cornée.

Dans le troisième cas de Demours, c’était un albugo ou une cicatrice de la cornée, avec adhérence de l’iris à la cornée.

Sur ces trois cas, deux fois il y a eu un staphylôme. Mais, il faut bien le dire, c’étaient là des cas à peu près désespérés, et pour lesquels l’opération est à peine proposable. On dira que M. Gulz a cependant opéré dans des circonstances analogues, et qu’il a eu un demi-succès ; que Gouan plus heureux encore a obtenu un succès complet. C’est aussi pourquoi je ne voudrais pas qu’on proscrivît l’opération d’une manière absolue, surtout quand les malades sont complètement aveugles et n’ont rien à perdre à l’opération; mais je m’explique par là le staphylôme consécutif de l’opéré de M. Gulz; et peut-être le jeune âge du malade de Gouan a-t-il été une circonstance favorable, ce qui serait à vérifier.

Dans des cas moins graves, tels que paraissent avoir été ceux de Mead, de Pellier, de Larrey, de Rosas, tantôt on a réussi, tantôt on a échoué; mais il n’est pas fait une seule fois mention de staphylôme. Alléguera-t-on cette observation de Demours dans laquelle le staphylôme est survenu au bout de huit ans? Mais il est beaucoup plus probable que la cornée , dans ce cas, a cédé à la dégénérescence qui avait déjà envahi la sclérotique , et que l’opération n’y a été pour rien. Qui voudrait croire, avec un fait de cette nature, que l’amincissement de la cornée, sans inconvénient durant huit années, finirait par produire un staphylôme à la neuvième ?

Ainsi donc, tout bien considéré, on aurait pu déjà conclure de ces observations que l’opération avait été trop rigoureusement jugée; qu’elle ne produisait le staphylôme que dans certains cas manifestement défavorables; et que, pratiquée dans des conditions mieux choisies , elle offrait des chances réelles de guérison , sans aucun péril réel.

MALGAIGNE. — MÉMOIRE SUR l’aBRASION DE LA CORNÉE.

Mais, je le répète, tous ces faits laborieusement ramassés depuis, étaient alors inconnus , et ce fut d’après d’autres idées que je me résolus à tenter une opération pour laquelle je ne savais pas avoir tant de prédécesseurs.

Dans les premiers mois de 1843, un enfant fut amené à ma consultation à l’hôpital Clinique, avec les deux cornées obscurcies par deux taies qui ne lui permettaient que de voir la lumière. Toutes les pommades, toutes les poudres avaient été essayées en vain; je renvoyai l’enfant sans rien faire; mais, vivement contristé de T impuissance de l’art, je me demandai s’il ne serait pas permis de tenter quelque chose.

Un souvenir me frappa ; dans mes nombreuses dissections d’yeux altérés, durant mon service à Bicêtre, j’avais noté, sans en tirer aucune conséquence, que, presque toujours, si épaisse que paraisse une tache de la cornée, les couches les plus profondes de cette membrane n’y sont pas comprises. Enlever avec le bistouri les couches altérées, cela n’offrait qu’une difficulté d’exécution que l’on pouvait surmonter ; mais la cicatrice consécutive ne serait-elle pas aussi opaque que la tache première? Les cicatrices des ulcères de la cornée sont toujours opaques, ou du moins je n’avais pas vu d’exception à cette règle. Mais sous l’ulcère il y a un engorgement; peut-être était-ce cet engorgement qui produisait l’opacité. Et de fait, après l’ablation de corps étrangers plus ou moins profondément fichés dans la cornée, il est rare que l’opacité survienne.

Tel fut mon point de départ, et j’avoue que je n’eus pas même l’idée de l’imminence d’un staphylôme, et que je n’en ai pas encore grand’peur aujourd’hui. Le staphylôme, c’est l’anévrisme de la cornée; et nous savons de restç qu’on chercherait vainement à produire un anévrisme , soit en amincissant une artère par dehors, Soit en rompant et refoulant môme ses tuniques internes. On aura beau amincir la cornée; tant que le fond de la plaie sera constitué par des couches saines, l’anévrisme ou le staphylôme n’aura pas lieu.

Mais la question de la récidive de l’opacité n’était pas aussi bien résolue. 11 était prudent de voir ce qui arriverait sur des animaux vivants ; et de nouveaux sujets s’étant présentés à la consultation, je me mis à expérimenter sur des lapins. J’ai déjà raconté ailleurs les résultats de ces expériences (torn. Ier, pag. 154 et 181) ; j’ajouterai ici seulement quelques détails. Je commençais par cerner la portion à enlever à l’aide d’une incision circulaire ; puis, saisissant le bord du lambeau avec des pinces à disséquer, je décollais les couches l’une de, l’autre avec une étonnante facilité. M. Rognctta s’y est pris sans doute autrement pour avoir rencontré tant d’obstacles; et l’on verra que sur l’homme, la cornée devenue opaque est bien autrement difficile à disséquer. Mais sur le lapin cela est très-facile; il n’y a pas une seule gouttelette de sang, ce qui me faisait dire en plaisantant que ce serait une opération non sanglante y et quelques-uns de ces animaux se laissent faire sans même vous troubler en se débattant. Le premier que j’opérai tint son œil fermé incontinent après ; il n’eut pas d’inflammation, et la cicatrice fut absolument transparente; un autre garda opiniàtrémentl’œil ouvert ; une légère inflammation arriva, et la cicatrice fut opaque. J’avais d’abord attribué la différence des résultats à ces conditions si contraires de l’œil fermé ou bien ouvert; mais dans d’autres cas où l’animal tient l’œil fermé, la cicatrice est aussi bien opaque. Cette opacité, du reste, peut se dissiper, même spontanément; j’avais gardé l’un de mes lapins à cornée opaque pour quelques expériences sur le cal; je fus bien surpris, six semaines après, de trouver sa cornée presque entièrement transparente. On verra que ce phénomène si important s’est également montré chez l’une de mes malades.

Je passe maintenant au récit de mes opérations.

Obs. I. — Taie centrale de date ancienne; opération; beau résultat.

Elisa Chaudot , .âgée de 16 ans , lingère, demeurant rue Sainte-Croix-dc-la-Bretonnerie, 'n° 34, entra à la Clinique le 7 mars 1843.

Cettejeune fille, née de parents sains, est d’une constitution lymphatique, et d’ailleurs bien constituée. Elle raconte qu’elle a été prise de maux d’yeux dès l’âge d’un an, qui furent si

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graves que, dès l’âge de 6 ans, la vue était extrêmement trouble. Vers 7 ans, une nouvelle exacerbation survint; on lui plaça un séton à la nuque qu'elle garda dix-huit mois; le séton fut remplacé ensuite par un exutoire au bras qu’elle conserva quatre ans, le tout sans amélioration notable de la vision. A l’âge de 15 ans, nouvelle attaque pour laquelle elle entra à l’hôpital des Cliniques; l’affection fut qualifiée kératite aiguë ; on la traita par des sangsues en grand nombre. Sortie avec quelque amélioration, elle fut presque aussitôt obligée de rentrer; et supporta cette fois l’application de trois vésicatoires, l’un à la nuque, les autres aux deux jambes. On la renvoya encore guérie de la kératite, mais non des suites ; et des taches aux deux cornées rendaient la vision fort imparfaite, surtout de l’œil droit.

Aujourd’hui, c’est pour ces taches qu’elle se présente; toutes les autres fonctions se font à merveille; la menstruation, non encore apparue, est annoncée depuis quelque temps par des pesanteurs dans les reins. Les yeux mêmes sont libres de douleur, d’injection, de larmoiement.

Sur l’œil gauche, la cornée offre une tache en forme de croissant, occupant la partie supérieure, externe, et inférieure de la cornée, et empiétant sur le champ de la pupille. Toutefois la vue est assez distincte; et si l’on ferme l’œil droit, le gauche discerne les objets d’un bout de la salle à l’autre.

L’œil droit, beaucoup plus intéressé, présentait d’abord à la partie inférieure et interne de la cornée un petit épanchement blanchâtre entre les lames de cette membrane, de 5 millimètres de largeur environ sur un millimètre de hauteur. Au-dessus s’étendait une taie de même couleur, mais moins opaque, et comme un nuage opalin, occupant toute la partie inférieure de la cornée, sans atteindre cependant sa circonférence , montant sur le champ de la pupille qui en était entièrement voilée, et se perdant peu à peu en haut et en dehors : de telle sorte que de ces deux côtés la cornée était presque entièrement saine et transparente audevant de l’iris, et que la taie n’avait pas de limites nettes et bien circonscrites. A part le petit épanchement d’abord signalé, la plus grande opacité de la taie répondait précisément à la pupille.

L’iris était d’ailleurs libre et contractile, et la vue uniquement obscurcie par la tache cornéale. L’œil bien ouvert, et regardant sans lixer aucun objet en particulier, ne voyait que comme à travers un brouillard. En lui montrant deux doigts étendus, après avoir préalablement fermé l’œil gauche, la malade les apercevait plus ou moins confusément jusqu’à la distance de 52 centimètres (environ un pied); plus loin elle ne les distinguait plus. Le mot BON, imprimé en capitales d’un peu plus d’un centimètre de hauteur, était lu de l’œil gauche jusqu’à 1^ centimètres ; de l’œil droit seulement à 5 centimètres de distance (moins de 2 pouces). Ces mots, LE NOUVEAU TESTAMENT, imprimés en capitales de 8 millimètres de hauteur, étaient lus couramment de l’œil gauche ; tandis que le droit n’y voyait qu’une trace noirâtre sans y distinguer une seule lettre. Au total l’œil droit ne percevait nettement aucun objet de face ; il fallait les lui présenter de côté, en haut ou en dehors, là où la cornée libre laissait pénétrer obliquement les rayons lumineux jusqu’à la pupille.

On comprend combien une pareille infirmité était pénible pour la malade, sans parler de la difformité très-sensible de l’œil droit qui ne laissait pas d’affliger profondément une jolie fille de 16 ans. La date de l’affection primitive, la succession' des ophtalmies qui avaient amené ce résultat, et enfin la persistance des taches depuis trois ans que toute inflammation avait disparu, ne permettaient guère d’en espérer la résolution par les topiques. Cependant je commençai par appliquer sur l’œil de la pommade au borate de soude, puis au nitrate d’argent, explorant avec grand soin le moindre indice d’amélioration, et n’en apercevant aucun. Du reste, dès le premier examen auquel je m’étais livré, j’avais pensé qu’il faudrait des moyens plus énergiques; et je n’avais vu qu’une opération qui pût atteindre le but. Lorsqu’enfin mes idées furent fixées sur ce point , je me résolus à procéder sans retard, et l’opération fut pratiqué le 20 mars de la manière suivante :

La jeune fille couchée sur le dos, la paupière supérieure relevée avec l’élévateur de Pellier, l’inférieure abaissée par les doigts de l’opérateur même, et un aide fixant l’œil à l’aide d’une érigne implantée dans la conjonctive, je décrivis sur la cornée avec un ténotome très-aigu une incision circulaire de 6 millimètres de diamètre environ, et dont le centre répondait à la pupille ; de façon à comprendre à peu près toute la tache. Après quoi abandonnant la paupière inférieure à un aide, je saisis le lambeau ainsi circonscrit par son bord supérieur à l’aide de pinces à dents de souris très-fines, et j’essayai de le disséquer de haut en bas comme on disséquerait un lambeau cutané.