GÉLY.— LUXATION INCOMPLÈTE DE L’AVANT-BRAS EN ARRIÈRE

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en arrière, datant de plus de sept ans ; par M. €tâi/i', D.-M.-P.,

de Nantes (1).

Le cadavre sur lequel fut trouvé cette pièce était celui d’une fille publique, âgée de 28 ans, laquelle avait succombé à une phthisie pulmonaire après un séjour de deux ans à l’hôpital.

Des renseignements ultérieurs nous apprireni que l’affection qui va être décrite remontait à plus de sept ans. En faisant un voyage à cheval, cette fille tomba deux fois sur le côté. Il s’ensuivit un gonflement énorme du bras jusqu’à l’épaule, ce qui empêcha sans doute de reconnaître la luxation ; le traitement fut long, et la malade resta estropiée.

Le bras était fléchi à peu près à angle droit. Le coude ne paraissait pas sensiblement déformé, et n’était pas même remarquable par un excès de volume. Je soupçonnai d’abord une ankylosé par arthrite chronique, et, pressé par le temps, je commençai la dissection sans constater les symptômes qui pouvaient résulter de l’inspection extérieure. Cependant, après avoir enlevé la peau et l’aponévrose, au moment où je cherchais à isoler les muscles, il me fut facile de pressentir que les os n’étaient pas dans leurs rapports habituels ; et dès lors je redoublai de soins dans cette dissection.

L’aponévrose était épaissie sur les faces latérales de l’articulation, et fortement adhérente aux parties sous-jacentes.

Les muscles qui s’attachent à l’épitrochlée avaient subi en partie, mais sur ce point seulement, la transformation fibreuse. L’arcade aponévrotique du cubital antérieur sous laquelle passe le nerf cubital est beaucoup plus épaisse qu’elle ne devrait l’être.

Au-dessous d’elle on rencontre une couche ligamenteuse de nouvelle formation, trèsépaisse, s’insérant d’une part au bord interne de l’ olécrane et à la base de l’apophyse corono'ide, jusqu’à la partie la plus inférieure de l’attache du brachial antérieur, et d’autre part à l’épitrochlée.

Cette toile fibro-ligamenteuse épaisse, solide, représente donc le ligament latéral interne quant à ses fonctions, et s’est évidemment formée aux dépens des tissus qui avoisinent ce ligament, et principalement aux dépens de l’aponévrose marginale du triceps auprès de l’olécrâne, des fibres d’insertion des muscles épitrochléens et du cubital antérieur au niveau de l’articulation ; enfin aux dépens du tendon du brachial depuis l’épitrochlée jusqu’à la base de l’apophyse coronoïde.

Le muscle brachial antérieur recouvre une saillie osseuse considérable, qu’il est facile de reconnaître pour la partie inférieure de l’humérus. On remarque que cette éminence

(1) Cette observation, qui demande à être attentivement étudiée, aune importance capitale, d’abord à cause des détails précieux dont elle abonde ; et ensuite parce qu’elle donne la preuve irréfragable de la luxation incomplète de l’avant-bras en arrière. Dès 1837, j’ai professé non-seulement que cette luxation existait en réalité, mais qu’elle était beaucoup plus commune que la luxation complète ; et l’expérience de sept années n’a fait que me confirmer dans mon opinion. Je suis donc très-surpris de voir encore quelques chirurgiens soutenir jusqu’à l’impossibilité de cette sorte de déplacement ; l’observation de M. Gély servira peut-être à les convaincre. Ce n’est pas là d’ailleurs une question de pure théorie; et je me propose de démontrer un peu plus tard dans un travail spécial toute l’importance du diagnostic différentiel des luxations complètes ou incomplètes, soit pour le pronostic, soit pour la thérapeutique.

Je saisis cette occasion de remercier M. Gély d’avoir bien voulu me communiquer la pièce anatomique ; l’étude de cette pièce m’a conduit à quelques rectifications qui trouveront place dans les notes suivantes , ce qui n’empêche pas sa description d’être la plus exacte et la plus intéressante que je connaisse. (M.)

TRAVAUX ORIGINAUX

osseuse fait spécialement saillie vers le bord interne de l’avant-bras, au lieu d’occuper, comme on devait s’y attendre, toute l’étendue du pli du bras. L’aponévrose profonde du muscle brachial et les débris du ligament antérieur confondus ensemble ont donné naissance à une capsule ligamenteuse fort épaisse qui recouvre l’extrémité de l’humérus et spécialement son condyle, lequel est venu se placer au niveau de l’espace interosseux par un mécanisme que nous décrirons bientôt. Du côté de la trochlée, cette capsule beaucoup plus mince se confond avec le ligament latéral de nouvelle formation. Ce ligament capsulaire antérieur, presque fibro-cartilagineux , s’insère en bas à la partie inférieure de l’apophyse coronoïde et en haut à la ligne de terminaison du cartilage de F humérus.

En dehors, il part de l’épicondyle un faisceau ligamenteux fort épais qui se rend au ligament annulaire également volumineux. Les muscles épicondyliens étaient en partie confondus avec cet appareil ligamenteux qui représente exactement les liens qui unissent dans l’état normal le radius à l’humérus.

Les rapports du cubitus et du radius entre eux ne sont nullement altérés, le ligament annulaire est parfaitement intact.

La dépression condylienne du radius, qui se trouve dans le même plan que la face postérieure de l’humérus, par suite de la flexion de l’avant-bras, est recouverte par une espèce de capsule fibreuse qui part du ligament annulaire et du ligament latéral, pour se rendre en arrière sur les côtés de l’ olécrane; et en dedans à un peloton cellulofibreux qui occupe la cavité olécranienne de l’humérus. (Cette partie a été détachée et renversée en dehors pour laisser voir les surfaces osseuses.)

Ajoutons, pour terminer ce qui a rapport aux parties molles , que le muscle brachial antérieur adhérent en bas, à la capsule fibreuse antérieure, était fort aminci et nécessairement inactif dans son cinquième inférieur. Le biceps et le triceps étaient grêles, mais sans altération.

État des os.

L’ olécrane fait en arrière une saillie assez considérable ; la distance qui le sépare de l’épitrochlée est de 35 millimètres. Cette éminence est située sur un plan inférieur d’environ 18 millimètres à celui des tubérosités externes et internes, tandis que, dans l’état normal ; cette différence n’est que de 10 millimètres dans le degré de flexion où se trouve l’avant-bras. Cette apophyse a conservé sa forme habituelle, son échancrure sygmo'ide est également libre et régulière (1).

L’apophyse coronoïde du cubitus, loin d’avoir perdu de son volume, est hypertrophiée. Elle repose dans une rainure profonde creusée sur la partie postérieure de la partie humérale un peu plus près de son bord externe que de l’interne. Sa base est en contact avec la partie inférieure de l’humérus. Le sommet de cette apophyse, surmonté par un tubercule osseux , fait saillie dans la partie inférieure de la cavité olécranienne de l’humérus.

La fête du radius répond par son rebord antérieur à la partie de l’humérus qui se trouve placée dans l’état normal au-dessus et en dehors du condyle de l’humérus; entre la cavité olécranienne et l’épicondyle. La surface supérieure concave est libre en arrière et se trouve de niveau avec la face postérieure de l’humérus (2). L’extrémité supérieure du radius n’a donc subi aucune déformation.

Ce n’est donc pas en définitive aux os de l’avant-bras que revient la plus grande part dans les changements consécutifs à la luxation. C’est en effet sur l’humérus que

(1) Sauf la déformation produite en avant par le tubercule osseux dont il est question dans le paragraphe suivant. (M.)

(2) Je la trouve à 2 ou 5 millimètres plus en avant. On voit même à la face postérieure de l’humérus une saillie osseuse qui descend en arrière de la tête radiale. (M.)