GÉLY.— LUXATION INCOMPLÈTE DE L* AVANT-BRAS EN ARRIÈRE

ceux-ci se font spécialement remarquer. Voici ce que Ton observe à cet égard sur son extrémité anti-brachiale.

L’épitrochlée, hypertrophiée en arrière où elle se confond avec le rebord interne de la trochlée est à l’état normal en avant.

La trochlée, qui est embrassée par l’échancrure sygmoïde dans l’état normal, est remplacée en arrière par une échancrure profonde qui reçoit l’apophyse coronoïde. La profondeur de cette échancrure est augmentée par le développement des parties latérales. En dedans nous avons déjà indiqué l’hypertrophie de l’épitrochlée; en dehors il existe un tubercule osseux analogue sur le rebord externe de la trochlée. La partie antérieure de cette poulie articulaire est à peu près intacte sous la capsule de nouvelle formation. Seulement elle est rétrécie, refoulée en dedans par la projection du condyle huméral. Le rebord interne de cette poulie proémine en dedans des os de l’avant-bras au niveau de l’apophyse coronoïde.

La petite tête du condyle de l’humérus n’est plus du tout visible en arrière, où elle est remplacée par une excavation qui reçoit le bord antérieur de la tète du radius. Cette gouttière de nouvelle formation a pour limites en dehors l’extrémité de l’épicondyle; en dedans le tubercule osseux développé sur le rebord externe de la trochlée. Le plan de cette gouttière est plus élevé que celui de la rainure creusée sur la trochlée, ce qui fait que la tête du radius a remonté plus haut que la partie correspondante du cubitus, et que les deux os de l’avant-bras ne sont plus sur un plan horizontal.

En avant on trouve le condyle huméral fortement projeté en haut et en dedans. Ce qui rend cette disposition plus remarquable, c’est que le bord externe de l’humérus et l’épicondyle qui le termine, n’ont pas suivi ce mouvement (1); en sorte que la distance qui sépare ces deux points, laquelle n’est dans l’état naturel que de 10 millimètres environ, se trouve ici de près de 30 millimètres. Par suite de cette disposition, la face externe de l’humérus acquiert beaucoup de largeur en bas, et la bifurcation externe de son bord antérieur se dirige transversalement sur le condyle transporté sur la ligne médiane. Cette partie osseuse fait une saillie considérable qui répond au milieu du pli du bras, et se trouve ainsi placée entre le tendon du brachial antérieur et celui du biceps qui passe à son côté externe. Ce condyle a nécessairement perdu de son volume transversalement, mais il en a gagné beaucoup dans le sens antéro-postérieur.

La cavité coronoïde a presque disparu (2) ; la cavité olécranienne a diminué surtout de haut en bas par suite de la dépression qu’a éprouvée la trochlée, et du refoulement en haut et en avant du condyle huméral.

Rien dans l’état des os et des parties molles ne peut faire supposer une maladie de l’articulation: c’est bien évidemment une luxation traumatique qui a été la cause du déplacement actuel des os. On peut donner une idée générale de la situation où ils se trouvent en disant :

1° Que les deux os de l’avant-bras sont incomplètement luxés en arrière sur l’extrémité inférieure de l’ humérus ;

2° Que cette extrémité humérale a éprouvé une déformation remarquable, caractérisée surtout par la projection en avant, en haut et en dedans, du condyle et de la partie contiguë de la trochlée ;

3° Que les os de l’avant-bras ont éprouvé un changement de position, tel qu’ils ne paraissent pas situés sur un plan horizontal, mais bien dans une position oblique, caractérisée par l’élévation de la tête du radius par rapport à la partie correspondante du cubitus.

Il semble, en effet, au premier abord, que l’avant-bras ait été poussé un peu en dehors

(1) Je ne sais si le déplacement si étrange du condyle huméral ne s’expliquerait pas mieux par une fracture qui aurait même un peu entamé l’épicondyle ; c’est là du moins l’impression que m’a faite la pièce anatomique. (M.)

(2) Il y a là un peu d’exagération; je la trouve en très-grandes parties conservée. (M.)

TRAVAUX ORIGINAUX

en même temps que la face antérieure se serait déviée en dedans. On remarque en même. temps que le poignet se dirige en dehors.

L’existence d’une luxation incomplète en arrière est établie par la position respective des os du bras et de l’avant-bras.

Le peu de saillie de l’olécrane en arrière, son abaissement au-dessous du plan des tubérosités humérales, la position de l’apophyse coronoide au-dessous de la cavité olécranienne, malgré la dépression profonde qu’elle a fait naître sur la trochlée, la position du bord antérieur de la tête du radius derrière la base du condyle, et surtout l’affleurement complet de la surface supérieure de cet os avec la face postérieure de l’humérus (1) sont des phénomènes anatomiques inhérents à la luxation incomplète du coude. Si l’on rétablit par la pensée la disposition normale de l’extrémité articulaire de l’humérus, et si d’autre part on examine une articulation saine sur laquelle on a opéré une luxation incomplète à l’aide de la rupture des faisceaux postérieurs des ligaments latéraux, on trouve entre ces deux états la plus parfaite analogie.

Une circonstance remarquable déjà signalée plus haut, c’est que les déformations qui devaient résulter du contact nouveau et permanent des surfaces osseuses ont uniquement porté sur l’humérus. C’est lui qui a cédé partout à la pression exercée par les os de l’avant-bras. Ceux-ci n’ont pour ainsi dire subi aucun changement, tandis que l’on remarque sur l’extrémité articulaire de l’humérus des modifications qui la rendait en quelque sorte méconnaissable. On doit noter à cet égard l’hypertrophie de l’épitrochlée en arrière, la diminution de la cavité olécranienne, la formation d’une rainure profonde sur la partie postérieure de la trochlée pour loger l’apophyse corono'ide, l’affaissement de la surface placée en arrière entre la trochlée et l’épicondyle et qui a permis l’élévation du radius, la projection en haut et en dedans du condyle huméral et de la partie antérieure de la trochlée. Il est évident que toutes ces déformations sont dues au contact des os de l’avant-bras. La gouttière de la trochlée a été produite par le contact de l’apophyse corono'ide. La projection du condyle en avant, en haut et en dehors, la dépression de l’espace situé entre la trochlée et l’épicondyle, la formation d’une surface articulaire en bas, sont l’effet du contact de la tête du radius contre ces parties. Ainsi se trouve expliquée l’espèce d’incurvation en avant et en haut, avec répulsion en dedans, qu’a subie la partie interne et centrale de la surface articulaire de l’humérus.

Nous avons dit que les os de l’avant-bras avaient une position telle qu’ils paraissaient avoir été poussés légèrement en dehors, en même temps que leur situation horizontale s’était convertie en une position oblique par renversement de la face antérieure de l’avant-bras en dedans. En effet, le cubitus appuie plutôt entre le condyle et la trochlée, qu’au centre de cette dernière. De même le radius est placé plus en dehors qu’on ne s’attendait à le trouver, en sorte qu’il déborde un peu l’épicondyle. La tête du radius est plus élevée que l’extrémité supérieure du cubitus, parce que la partie de l’humérus avec laquelle elle est en contact est celle qufa subi le plus grand affaissement. C’est là ce qui fait disparaître l’horizontalité du plan de l’avant-bras.

Déplus on remarque que les deux os sont placés sous l’extrémité inférieure de l’humérus dans une certaine obliquité, de manière à ce que le poignet se dirige en dehors, tandis que Y olécrane est déviée en dedans. Ces divers genres de déviations sont peut-être indépendants l’un de l’autre; cependant il ne nous paraît pas impossible de les rattacher à la même cause. En effet, si l’on examine une articulation sur laquelle les ligaments latéraux ont été divisés de manière à laisser intactes leurs fibres antérieures, on voit que le côté externe de l’articulation est beaucoup plus mobile que l’autre par suite du faible point d’appui que prennent les fibres restantes du ligament latéral externe au ligament annulaire. On observe encore, par suite de cette laxité plus grande au côté externe, que l’humérus

(1) J’ai déjà dit que la tête du radius est un peu plus en devant, ce qui ne fait du reste que renforcer l’argumentation de fauteur, (M.)

MARJOLIN.— DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS DU GENOU

peut être entraîné dans un mouvement de rotation de dehors en dedans, par suite de l’action des muscles épitrochléens, ce qui a pour effet apparent de diriger le poignet en dehors; ce phénomène est d’autant plus facile que rien ne s’y oppose en avant, où l’insertion du biceps sur le radius se fait assez bas pour permettre ce déplacement secondaire. Cette observation nous paraît avoir une certaine importance pratique. 11 serait donc utile de rechercher si, dans cette luxation en arrière, on n’observe pas une légère rotation de l’humérus en dedans avec rotation du poignet en dehors.

Ainsi il va eu primitivement luxation des os de l’avant-bras en arrière, probablement avec rotation légère de l’humérus en dedans.

L’augmentation de cette rotation, et le déplacement du condyle qui donne à cet état un caractère d’exagération, sont des phénomènes consécutifs dus à l’action musculaire d’abord et à la pression des os de l’avant-bras plus tard.

Le déjettement en dehors des os de l’avant-bras et la déviation du poignet sont des phénomènes pour ainsi dire plus apparents que réels ; la modification du plan habituel de ces os est un accident consécutif du à l’élévation du radius. Peut-être cependant les deux premiers déplacements existaient-ils à un faible degré au moment de l’accident.

Un mot avant de terminer sur la nouvelle articulation dont les mouvements étaient d’ailleurs assez bornés. Elle était double et constituée: 1° par le contact de la partie antérieure de l’apophyse coronoïde avec la rainure profonde creusée sur la trochlée : c’était là une sorte de ginglyme obscur; 2° par le rapprochement du bord antérieur de la tète du radius avec la partie inférieure et externe de l’humérus. Le contact des deux os était peu étendu, ce qui favorisait évidemment le maintien du mouvement rotatoire du radius qui s’était effectivement conservé tout entier.

Les cartilages anciens étaient en partie absorbés, ceux de nouvelle formation étaient fort minces.

Les moyens ligamenteux étaient constitués ainsi qu’il a été dit plus haut :

1° Par un trousseau fibreux représentant et remplaçant le ligament latéral interne, dont il dépassait beaucoup l’étendue et la force;

2° Un faisceau externe également plus fort que de coutume , se rendant au ligament annulaire du radius, lequel était aussi manifestement plus épais qu’il n’aurait dû l’être ;

3° Une capsule fibro-cartilagineuse très-épaisse, développée entre le brachial antérieur et le condyle huméral, laquelle coiffait entièrement cette éminence dont elle facilitait les mouvements d’élévation et d’abaissement dans la flexion et l’extension du bras. Elle présentait de ce côté une véritable surface séreuse en contact avec le cartilage du condyle.

Svtr taaae caiase partie«a!ièi*e d’erreup tlasafs le diagnostic des affections tin , sicjnalée par M.

Dans le dernier concours pour une chaire de clinique chirurgicale à la Faculté de Paris, il se présenta un cas étrange, dont le diagnostic divisa les compétiteurs et même les juges, et dans lequel cependant une erreur commise pouvait conduire àuneopération d’une haute gravité. Comme, même depuis ce temps, la question est restée à peu près neuve, et que rien n’a été publié à cet égard, il m’a paru utile de rappeler d’abord en peu de mots le fait particulier qui fit l’objet du débat, puis d’exposer les résultats de quelques recherches entreprises sur ce sujet.

Il s’agissait d’un malade d’une intelligence assez peu développée, ne répondant que d’une manière obscure et souvent contradictoire, et qui, entre autres lésions, présentait une affection chronique du genou gauche. Un an auparavant, des douleurs qu’il éprouvait depuis longtemps dans la jambe gauche avaient disparu, et le genou s’était tuméfié;

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mais cette tuméfaction avait promptement cédé à des ventouses scarifiées et des vésicatoires. Pareil gonflement était revenu il y avait peu de jours ; et à l’examen, on trouvait, outre un épanchement de sérosité, une tumeur distincte, circonscrite, roulant sous le doigt, grosse comme un noyau d’abricot, et siégeant au côté externe du genou, audessus de la rotule. Cette tumeur fut l’objet d’une attention toute particulière de la part du candidat, et l’incertitude qu’il semblait garder sur sa nature fit que chacun après lui voulut l’examiner. Je dois déclarer que, pour ma part, je croyais à l’existence d’un corps étranger intrà-articulaire ; et je fus très-surpris d’entendre M. Marjolin affirmer que le prétendu corps étranger était une tumeur adhérente, et qui se rencontrait habituellement dans les hydarthroses. Une controverse s’émut même sur ce point entre quelques membres du jury qui n’avaient jamais observé ni ouï mentionner nulle part rien de semblable ; et en effet M. Marjolin est le premier qui ait signalé ce phénomène. On attendait donc avec quelque curiosité le parti que prendrait l’habile observateur à qui était échu le malade, et qui n’était autre que M. le professeur Auguste Bérard, aujourd’hui titulaire de la chaire alors disputée. J’emprunte l’analyse de cette partie de sa leçon à la Gazette médicale.

« De quelle nature, dit-il, est la maladie du genou? C’est une hydarthrose due à l’inflammation que le malade a éprouvée il y a un an, inflammation que les commémoratifs nous autorisent à considérer comme idiopathique simple et non rhumatismale. Quant à la tumeur solide et circonscrite, c’est, selon toute apparence, un corps étranger de l’articulation... On sait, du reste (et c’est M. Marjolin qui a appelé l’attention sur ce point), que souvent, dans les hydarthroses chroniques, une hypertrophie locale formée aux dépens de la synoviale ou du périoste pourrait en imposer pour une concrétion articulaire. Mais je ne pense pas que ce soit ici le cas. Je ne crois pas non plus que l’hydarthrose soit l’effet de la présence de ce corps cartilagineux; aucun des accidents qu’ils développent ordinairement n’existe en effet ici. Néanmoins on comprend bien que son contact prolongé ne soit pas sans influence sur la ténacité de l’hydropisie articulaire.

« Nous avons dit que le corps cartilagineux ne donne actuellement lieu à aucun symptôme grave. Peut-être n’est-il a présent que sur les confins de l’articulation; mais il pourrait bien plus tard y tomber, en se détachant peu à peu de son enveloppe fibreuse ; en se formant, comme l’a si bien expliqué Béclard, un pédicule dont la rupture le laisserait libre, ce qui est ordinairement le signal de l’invasion des accidents. »

Malgré les raisons apportées par M. A. Bérard, M. Marjolin persista à nier l’existence d’un corps étranger articulaire; et comme j’avais précisément dans mon service à Bicêtre deux sujets atteints d’hydarthrose chronique, dès le soir même je me mis en devoir de rechercher s’ils portaient la tumeur indiquée, et je la trouvai absolument semblable à celle du malade de M. A. Bérard. Bien plus, il me parut que d’autres engorgements s’étaient également formés au voisinage de la capsule, et particulièrement vers son bord supérieur ; et le seul doute qui me restât portait sur la nature de toutes ces tumeurs.

Comme la tumeur roulante siégeait au côté externe, je me demandai si ce n’était pas une pure illusion du toucher produite par la tension de l’aponévrose fémorale qui forme de ce côté un cordon attaché à la tubérosité externe; mais des mesures exactes sur le cadavre et sur le vivant me firent voir que ce cordon siège bien plus en dehors que le prétendu corps étranger; et je fus obligé de m’en tenir, jusqu’à vérification ultérieure, à l’hypothèse de M, Marjolin. Je dis hypothèse, parce que M. Marjolin lui-même ne la donnait pas pour autre chose, n’ayant pas eu occasion de disséquer des tumeurs de ce genre.

Cette occasion s’offrit à moi bien plutôt que je ne l’espérais ; et l’observation vaut bien peut-être qu’on la rapporte avec quelques détails.

Obs.— Gada, âgé de 60 ans, d’une constitution sèche et forte, avait été dès longtemps sujet à des douleurs articulaires. Dès l’âge de 8 ans, il avait eu , par suite d’une chute de douze pieds de haut, une violente entorse au pied droit, non pas si bien guérie que ce pied ne fût

MARJOLIN.— DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS DU GENOU

sujet à se gonfler après de fortes fatigues. A 20 ans, faisant le rude métier de porte-balle, il y avait gagné des douleurs qui parcoururent toutes les jointures sans le forcer cependant au repos; et il lui en était resté depuis une certaine roideur dans les mouvements des membres. A 47 ans, il fit une chute sur le genou droit qui devint douloureux, rouge, gonflé; les sangsues et les topiques émollients ne l’ayant pas guéri, il entra à Saint-Louis où il fut traité principalement par les douches et les bains de vapeur. Il en sortit au bout de onze mois, avec le genou désenflé, mais un peu roide , et obligé de se servir d’un béquillon. Ne pouvant plus porter de fardeaux, il s’avisa de traîner une charrette ; mais au bout de dix-huit mois, la fatigue ramena dans le genou du gonflement avec rougeur et des douleurs lancinantes. Il entra successivement à l’Hôtel-Dieu, à Beaujon, à la Charité, etc., et finit par se faire admettre à Bicêtre. Il avait alors 54 ans. Son genou était toujours gonflé et douloureux; cependant, à l’aide du béquillon, il faisait encore de petites courses, lorsqu’un jour étant tombé à la renverse, la jambe se fléchit forcément sous la cuisse ; et les douleurs revinrent si aiguës qu’il monta à l’infirmerie où il fut traité d’abord par M. Guersant. On employa successivement les cataplasmes, les ventouses scarifiées, les cautères en grand nombre; après six mois de ce traitement, on essaya de fixer le membre dans une immobilité complète, à l’aide de quatre grandes attelles en bois; il ne put les supporter que huit jours; on y substitua des attelles en carton qu’il fallut enlever au bout de cinq jours, tant sous leur pression le gonflement et la douleur devenaient considérables. Enfin, après neuf mois de séjour à l’infirmerie, il en sortit un peu soulagé, mais le genou roide et presque incapable de la moindre flexion , et la marche ne s’opérant qu’à l’aide de béquilles.

Néanmoins le genou gauche était resté bon, lorsque vers 59 ans, sans cause connue, il commença à ressentir des douleurs dans ce genou, avec un léger gonflement, et un bruit de crépitation lorsqu’il le mouvait. Tout cela alla peu à peu en augmentant ; et au bout de six mois, le malade alarmé remonta de nouveau à l’infirmerie le 16 avril 1842. Il se trouvait alors sous ma direction, et voici dans quel état je trouvai les genoux.

Le genou droit, marbré par les traces des ventouses et des cautères, avait trente-sept centimètres et demi de circonférence ; il était douloureux partout à la pression, mais surtout en bas au niveau de l’interligne articulaire ; d’ailleurs roide, et incapable de se fléchir. Il n’y avait là aucun traitement à tenter.

Le genou droit était plus volumineux encore et portait trente-neuf centimètres de circonférence; mais la sensation de fluctuation, révélant une hjdarthrose manifeste, expliquait de reste cette ampliation. Il se fléchissait jusqu’à mi-chemin de l’angle droit, mais pas au delà.

Il n’y avait d’ailleurs aucune réaction fébrile, et l’appétit était bon.

On essaya d’abord la compression avec une bande roulée, qui enveloppait la jambe et le genou; mais bien que la bande eût été très-peu serrée, elle détermina des douleurs si aiguës qu’il fallut l’enlever au bout de quelques heures. On laissa reposer le malade quelques jours ; après quoi on le mit à l’usage de pilules composées de 5 centigrammes d’opium et de 5 centigrammes de calomel.

Ce fut sur ces entrefaites qu’eut lieu la leçon clinique de M. A. Bérard, et que je fus poussé à explorer plus attentivement cette hydarthrose. Au côté externe du genou, un peu au-dessus de la rotule, je trouvai un corps étranger roulant et basculant sous les doigts comme sur le malade de fla Charité ; au côté interne, rien de semblable ; mais en longeant de bas en haut la face antérieure et interne du fémur, le doigt était arrêté par une brusque saillie transversale ; au contraire, en parcourant le fémur de haut en bas, on arrivait insensiblement à cette saillie au-dessous de laquelle le doigt tombait brusquement.

Il serait inutile de suivre jour par jour les changements d’état du malade. Vers le 10 mai, il éprouva quelques frissons suivis de chaleur. Le sulfate de quinine en avait fait justice, et la fluctuation avait à peu près disparu, lorsque le 18 mai, dans la nuit, le malade, fatigué de son état de souffrance, se donna un coup de couteau. La plaie n’eût pas été mortelle, mais il fut pris de délire aussitôt après; le lendemain, à la visite, il était dans un coma dont rien ne put le tirer; et il expira le 20 à trois heures du matin.

Je laisse de côté ce qui regarde les viscères; notons- seulement que l’encéphale n’offrit rien que des plaques rougeâtres de la pie-mère et un piqueté abondant de la substance cérébrale.

Genou gauche.— 3e mis à nu d’abord le triceps fémoral qui n’offrit rien d’anormal ; et l’ayant ensuite coupé en travers jusqu’à l’os dans son tiers-moyen, je fus assez surpris de

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voir que le genou se fléchissait dès lors avec facilité. Le muscle fut ensuite disséqué et détaché avec soin de haut en bas, de manière à découvrir l’os et la capsule.

Mais, au-dessus de la capsule, l’os était recouvert par un tissu blanc, fibreux, entremêlé de graisse, et dont l’épaisseur, croissant de haut en bas, arrivait enfin à près de trois centimètres au voisinage de la capsule, et notamment au côté interne. C’était là manifestement la cause du soubresaut éprouvé quand on faisait filer le doigt du milieu de la cuisse vers le genou. Il restait à rechercher le prétendu corps étranger: on ne trouva, a lieu où on l’avait senti, qu’un gros flocon de tissu adipeux très-jaune et très-dense, mais sans mélange de tissu fibreux. La synoviale était saine, hormis quelques brides de formation ancienne près des tubérosités interne et externe du fémur.

Là pourrait s’arrêter l’observation, autant qu’elle se rapporte directement à notre sujet; mais la dissection du genou droit m’a paru si intéressante que je n’ai pas cru devoir l’omettre.

Genou droit. — Le triceps était pâle et à demi passé à la transformation graisseuse. Une incision faite en travers sur ce muscle permit à la jambe de se fléchir à angle de 45° et à exécuter en toute liberté ses mouvements dans cette limite; mais il faut dire que l’ablation complète du muscle n’ajouta rien à la flexion. Le fémur était recouvert dans son tiers inférieur et jusque près de la rotule d’une couche de tissu adipeux pur, mais très-dense, épais d’un centimètre au centre, d’un centimètre et demi en dedans, et de deux centimètres en dehors. Il n’y avait pas de flocons distincts de ce côté. Toute trace de synoviale avait disparu, la rotule était réunie à la poulie fémorale par un tissu filamenteux rougeâtre; plus bas l’articulation semblait envahie par le tissu adipeux sous-rotulien qui adhérait aux condyles fémoraux, sans ulcération et sans intermédiaire d’aucun autre tissu ; les cartilages inter-articulaires avaient pris un aspect aponévrotique ; et les condyles du tibia étaient réunis à ceux du fémur, comme la rotule, par des filaments rougeâtres ; enfin, tout à fait en arrière, de semblables adhérences avaient commencé, ne laissant plus qu’un assez étroit espace dans lequel on retrouvait un peu de synovie. Le fémur, scié entre ses condyles, montra un tissu spongieux , jaunâtre, un peu ramolli; le fémur gauche était d’un jaune grisâtre et avait sa solidité normale.

Il y aurait bien quelque chose à dire sur la nature de cette fausse ankylosé, et sur la roideur de l’un et l’autre genou, maintenue si manifestement par les muscles rotuliens, que la section de ces muscles la dissipait complètement d’un côté, et la diminuait si extraordinairement de l’autre. Mais je ne veux pas trop m’écarter de mon sujet.

Or, quant au pseudo-corps étranger, on peut juger de ma surprise de le voir constitué par un flocon de graisse, d’apparence tout à fait saine; et je me demandai aussitôt si, au lieu de le développer de toutes pièces, l’inflammation ne se bornait pas à donner un peu plus de volume à une tumeur déjà existante à l’état normal. J’ouvris dès lors une grande quantité de genoux sains; dans presque tous je rencontrai mon flocon, avec des variétés de disposition que je ferai connaître, mais généralement peu importantes; et le problème me parut très-près d’être résolu.

Quant à l’autre engorgement qui surmontait la synoviale, comme je n’avais pas pu retrouver la bourse muqueuse qui siège sous le triceps, j’imaginai que c’était le résultat d’une affection de cette bourse muqueuse , sans attacher d’ailleurs à cette conjecture plus d’importance que n’en mérite une induction tirée d’un fait isolé.

Souvent en chirurgie il faut savoir attendre; les autopsies sont rares, surtout pour ces affections légères de leur nature et qui n’entraînent jamais la mort par elles-mêmes ; cependant j’eus peu après l’occasion d’en faire une seconde, rencontre d’autant plus heureuse qu’elle ne s’est pas renouvelée depuis.

Il s’agissait cette fois d’un homme de 42 ans , affecté d’une ancienne coxalgie du côté gauche, avec raccourcissement du membre, forte rotation du pied en dehors, et une saillie extrêmement marquée du grand trochanter en haut et en dehors. Les ganglions inguinaux étaient tuméfiés et durs ; la veine fémorale formait un cordon épais et solide, d’ où nous avions conclu qu’elle était oblitérée; et à l’appui de ce diagnostic venait encore un œdème considérable du membre, avec un notable épanchement de synovie dans l’articulation fémoro-tibiale. J’avais constaté, en même temps que sur le sujet précédent, la présence d’une tumeur roulante au côté externe de la rotule, au-dessus

MARJOEIN. “-DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS DU GENOU. 147

du bord externe de la poulie fémorale ; et le malade ayant succombé plus tard à la fièvre hectique, je désirais beaucoup vérifier par cette autopsie nouvelle si mes premières conclusions étaient fondées.

Je passerai rapidement sur la dissection de la hanche. Les veines fémorales superficielles et profondes étaient distendues par des caillots rosés, solides et concrets. La tête du fémur était à peu près entièrement détruite par la carie ; le col avait remonté sur le bord postérieur et supérieur de la cavité cotyloïde, qui était aussi fortement érodé; et de là la projection en dehors du trochanter et la rotation en dehors du membre. La cavité cotyloïde, cariée sur presque tous les points, contenait un liquide sanieux, noirâtre, qui s’était fait jour en avant et en arrière à travers la capsule fibreuse, et avait produit deux petits abcès.

Le genou gauche ouvert avec soin, je trouvai au-dessus du bord externe de la poulie fémorale un gros flocon de tissu adipeux d’une très-belle couleur jaune, attenant au périoste par un pédicule assez rétréci pour lui permettre une certaine mobilité dans la synoviale. Celle-ci contenait de la synovie claire et limpide, plus abondante qu’à l’état normal , mais sans aucun indice ni d’inflammation ni de dégénérescence.

Cela me frappa ; car la surabondance de la synovie pouvait naturellement provenir de la même cause que l’œdème, et dès lors l’inflammation n’entrait plus pour rien dans le développement de la tumeur adipeuse. Je n’avais pas encore essayé de la retrouver à travers les téguments sur des genoux sains; l’idée m’en vint à l’instant; et sur le genou droit du même cadavre, qui n’avait jamais souffert pendant la vie, j’obtins à la même place la même sensation d’un corps étranger roulant sous les doigts; et la dissection le montra également constitué par un flocon adipeux tout semblable à celui du côté droit.

Mes premières déductions se trouvaient ainsi complétées ; non-seulement l’inflammation ne créait pas la tumeur roulante, et ne pouvait tout au plus que lui donner plus de volume; mais dans certains cas le flocon adipeux était naturellement assez développé pour fournir au toucher, sur un genou sain, la même sensation que sur un genou malade. Une dernière vérification restait à faire; il fallait s’assurer que la tumeur, reconnue pendant l’hydarthrose, persistait après l’hydarthrose disparue, en laissant au genou la pleine et entière liberté de ses fonctions. Le fait suivant m’en fournit la preuve.

Obs.— Fouché, âgé de 60 ans, garçon de service à la première division de Bicêtre, entra à la chirurgie le 6 août 1842. Habitant une salle de rez-de-chaussée fort humide, sur la fin de l’hiver, il s’était aperçu que son genou droit se tuméfiait, sans douleur du reste, et sans aucune gêne dans la marche. Vers le milieu d’avril, à la suite de fatigues occasionnées par un nettoyage général de la salle, il commença à souffrir de ce genou; la douleur, sujette à revenir la nuit, était exaspérée par la marche, surtout quand il montait ou descendait un escalier. Le gonflement devint aussi plus marqué, et cet état de choses ayant persisté, il s’était décidé à entrer à l’infirmerie.

L’hydarthrose était manifeste et soulevait assez fortement la rotule. La pression sur le genou réveillait de la douleur; la jambe ne se fléchissait pas au delà de l’angle droit; et enfin, au-dessous du bord externe de la poulie fémorale, on sentait un corps dur et roulant du volume d’une amande.

Je prescrivis le repos absolu et je fis appliquer un large vésicatoire volant sur l’article. Le lendemain le corps roulant avait sensiblement diminué de volume. Quatre autres vésicatoires successivement appliqués calmèrent la douleur et réduisirent quelque peu le gonflement du genou; mais au bout d’un mois, le 5 septembre, l’hydarthrose persistant toujours, je fis avec un bistouri ordinaire une ponction à trois centimètres en dehors et au-dessus de la rotule, et j’évacuai ainsi tout le liquide articulaire ; après quoi je recouvris le genou de larges bandelettes de diachylon qui exerçaient une compression méthodique en même temps qu’elles recouvraient la petite plaie. Il ne survint ni douleur locale ni aucun phénomène général; et le 12 septembre, les bandelettes ayant été retirées, l’articulation parut dans le meilleur état, sauf un léger empâtement des téguments. La flexion était beaucoup plus étendue ; la tumeur roulante

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n’avait plus que le volume d’une aveline. On entoura le genou de flanelle , et on recommanda au malade de mouvoir l’articulation dans son lit.

Le 15, le malade s’étant levé sans permission, l’hydarthrose reparut en partie. Le repos mieux gardé la dissipa en quelques jours. Le 25, la marche fut permise, et ne ramena ni épanchement ni douleur. Le 28, le malade demanda sa sortie; le genou avait à peine un centimètre de plus que du côté sain; mais la tumeur roulante n’avait pas diminué.

Je me réserve de revenir en temps et lieu sur ces ponctions articulaires que j’ai pratiquées nombre de fois avec des succès variés, mais toujours du moins sans aucun péril pour les malades. La seule conclusion que je veuille présentement tirer de ce fait, est la persistance de la tumeur roulante dans le genou revenu à l’état sain; mais cependant avec un volume moindre que sous l’influence de la douleur et de l’inflammation. J’ajouterai que la pression sur le point qu’elle occupe reste plus longtemps douloureuse que partout ailleurs; comme si l’irritation disparaissait plus facilement lorsqu’elle n’occupe que la synoviale, que là où elle s’est propagée dans le tissu adipeux voisin.

Depuis lors j’ai vu un assez bon nombre de cas semblables ; et récemment j’avais dans mon service à Saint-Antoine une jeune fille entrée pour une hydarthrose du genou droit, qui a cédé au repos absolu ; la tumeur roulante, assez volumineuse à son entrée, a diminué à mesure que l’épanchement se dissipait, mais sans disparaître entièrement; et l’on en sentait facilement une semblable sur le genou gauche , qui n’avait jamais été malade.

Cependant j’ai trouvé quelques sujets affectés d’hydarthrose qui ne présentaient pas ce prétendu corps étranger; d’autres chez qui il était à peine perceptible; d’autres chez qui il se sentait au côté interne de l’article et non au côté externe. Mais il n’en va pas autrement chez les sujets sains ; dans la grande majorité des cas, on est sûr de rencontrer le corps roulant à la place que nous avons précisée ; chez d’autres il paraît manquer ou est à peine perceptible, ou enfin il se montre du côté interne. L’anatomie normale rend parfaitement compte de ces variétés ; et il suffira de reste, pour en convaincre le lecteur, de rapporter les résultats des trois dernières dissections que j’ai faites à l’hôpital Saint- Antoine.

1° Femme de 59 ans; embonpoint médiocre, morte dans une salle de médecine; les deux genoux à l’état normal. On sent parfaitement sur l’un et sur l’autre la tumeur roulante au côté externe; au côté interne le doigt explorateur éprouve un petit soubresaut, mais sans la sensation d’une tumeur spéciale.

Dissection du genou gauche. — La rotule détachée par en bas, et relevée sur la cuisse en même temps que les muscles et que la partie antérieure de la synoviale, on voit d’abord en dehors du creux sus-condylien, au-dessus du bord externe de la poulie fémorale, un flocon adipeux blanc et ferme, à base rétrécie, recouvert par la synoviale, faisant une saillie telle qu’on peut le pincer facilement entre deux doigts; et si mobile sur le fémur, que le doigt peut le pousser en dedans presque jusque sur le creux sus-condylien. En dedans de ce flocon, la synoviale n’est pas encore en contact avec le fémur; elle en est séparée par une couche dégraissé qui va en s’amincissant vers le haut jusqu’aux attaches supérieures du muscle de la capsule, et qui est plus épaisse en dedans que partout ailleurs ; ce qui explique le soubresaut ressenti par le doigt en glissant de cette masse sur la face interne du fémur.

Genou droit — Même disposition, avec l’unique différence que voici. Au-dessus du flocon externe, on en voit deux autres très-petits, qui flottent également dans la synoviale, mais dont la base est tournée en avant et adhère k l’aponévrose du vaste externe au lieu d» reposer sur le fémur.

2° Homme de 68 ans ; embonpoint médiocre; légèrement œdémacié ; les genoux sains. On ne sent pas la tumeur au genou droit; elle est très-sensible à l’autre.

Dissection du genou droit— Le creux sus-condylien est occupé par quatre flocons adipeux rangés en travers, faisant très-peu de saillie, et ne pouvant être saisis entre les doigts. L’interne et l’externe, sous la pression des deux indicateurs, donnent bien encore la sensation d’un corps roulant; maison conçoit qu’à travers les téguments cette sensation ait pu échapper,

MARJOLIN. —DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS DU GENOU. 149

Au-dessus de ces flocons commence une couche de graisse uniforme , pas plus épaisse en dedans qu’en dehors, et allant seulement en s’amincissant par en haut.

Genou gauche. — Au-dessus du bord externe de la poulie fémorale est le flocon normal, du volume d’une aveline, bien saillant, bien mobile. En dedans, une couche adipeuse pareille h celle du genou de l’autre côté.

3° Enfant de 14 ans, très-maigre; mort à la suite d’une amputation de la jambe gauche. On sent la tumeur roulante au genou droit ; elle manque à gauche.

La dissection montra h droite un flocon graisseux d’une teinte jaune brun, à sa place accoutumée; à gauche il existait aussi, mais très-petit, aplati, et comme à l’état rudimentaire.

Au total, ce qu’on peut considérer comme l’état normal, c’est une couche de tissu adipeux recouvrant le fémur sous la synoviale et servant comme de coussin à la rotule ; et en dehors de cette couche, juste au-dessus du bord externe de la poulie fémorale, une petite masse de graisse isolée, tout à fait spéciale, et qu’on me permettra d’appeler mon flocon adipeux. Ce flocon, qui donne sous les doigts la sensation d’un corps libre et roulant, en imposerait facilement pour un corps étranger articulaire; et je tiens de M. Marjolin qu’une fois, dans une consultation en ville, il eut à dissuader un fort habile chirurgien qui était tombé dans cette erreur, et qui voulait opérer en conséquence. Du reste, cette première méprise mise de côté, on voit que la présence de notre flocon en avait favorisé une autre, consistant à le prendre pour une production morbide, parce qu’on ne l’avait recherché et conséquemment qu’on ne l’avait trouvé que dans les cas d’hydarthrose.

La couche uniforme de tissu adipeux qui sépare la synoviale du fémur mérite aussi quelque attention de la part des pathologistes. Fréquemment, dans les inflammations de la synoviale, elle s’engorge sur les limites de cette membrane où le tissu est plus lâche; et quelquefois l’engorgement l’atteint en entier jusqu’au rebord de la poulie cartilagineuse du fémur. Dans le premier cas, on trouve une forte saillie transversale à quelques travers de doigt au-dessus de la rotule; c’est ce que j’avais pris dans ma première observation pour une affection de la bourse muqueuse du triceps. Il n’est pas hors de propos de raconter comment j’ai changé d’opinion à cet égard ; ce récit pourra tenir les praticiens en garde contre une cause d’erreur assurément des plus étranges.

Un aliéné ayant fait une chute violente fut amené dans mon service à Bicêtre ; le genou gauche était à l’état normal, la cuisse du même côté offrait un gonflement considérable ; mais, après mûr examen, je décidai qu’il n’y avait là qu’une forte contusion, et le malade fut traité en conséquence. D’autres lésions plus graves entraînèrent la mort au bout de quelques semaines, quand déjà la cuisse avait à peu près repris son volume naturel. Quel ne fut pas mon étonnement, en palpant cette cuisse avant d’en faire l’autopsie, de trouver à trois travers de doigt au-dessus du genou une saillie brusque de près de 2 centimètres, dure et résistante, et qui faisait suite, sans aucune inégalité, à la face antérieure de l’os ! Je ne pouvais expliquer cette saillie que par une fracture avec déplacement du fragment inférieur en arrière ; mais comment avais-je pu la méconnaître pendant la vie? La dissection éclaircit toutes choses; immédiatement au-dessus delà capsule, un épanchement sanguin s’était fait dans le tissu cellulaire situé entre l’os et le triceps ; cet épanchement , devenu concret et dur, allait en mourant vers le haut, de telle sorte qu’à travers les téguments rien ne le distinguait de l’os même ; tandis que plus bas la capsule l’interrompait brusquement, et de là la saillie qui m’avait donné tant de souci. Le fémur était d’ailleurs dans une complète intégrité.

Cette facilité du tissu qui surmonte la capsule à s’infiltrer de sang me porta à penser qu’il pouvait tout aussi bien s’engorger dans les inflammations articulaires, et que ma prétendue affection de la bourse muqueuse du triceps était un engorgement de cette nature. Depuis lors, en effet, j’ai eu occasion de constater cet engorgement et dans des

hydarthroses et dans des tumeurs blanches; c’est un symptôme qui n’est pas rare, et qui m’aurait certainement embarrassé si je l’eusse observé par hasard avant d’en avoir l’explication (1).

REVUE CRITIQUE

Chirurgie*

RÉSULTATS DEFINITIFS DE LA SECTION DE QUA¬ RANTE-DEUX muscles ou tendons sur le

même sujet.

Il estbien difficilede nos jours, avec le mouvement incessant de la presse, qu’il demeure rien de caché de ce que l’art et la science ont intérêt à savoir. Nous avions adressé à l’Académie des sciences une lettre sur les résultats fournis par certaines opérations hasardeuses qu’on lui avait d’abord annoncées à grand bruit, et dont on s’était bien gardé de publier les suites ; mais il restait un malade dont personne n’avait ouï parler; M. Guérin, qui crut devoir répondre à l’Académie , avait omis précieusement de s’engager sur ce terrain; et il pouvait bien paraître impossible de jamais compléter cette histoire. Mais la publication de nos recherches dans le numéro de février de ce journal nous a valu enfin ces renseignements cachés avec tant de soin. Un honorable praticien de Dunkerque, M. le docteur Melu, parmi d’autres observations que nous publierons plus tard, nous a adressé les lignes suivantes :

« Le jeune homme, âgé de 22 ans, qui a subi, le 25 août 1840, la section de quarantedeux muscles ou tendons (voir ci-devant, page 38) est le fils de M. Monnier, négociant de notre ville. Je puis vous en donner des nouvelles toutes fraîches, puisqu’elles vont jusqu’au 15 avril.

« Ce jeune homme avait les doigts des deux mains contractés, comme on les voit chez les peintres atteints de la colique de plomb, ou bien encore chez les sujets frappés d’épilepsie par suite d’excès alcooliques. Les pieds étaient dans une extension forcée , de telle sorte que les talons ne touchaient pas à terre

et qu’il marchait sur les orteils. Il était enfin perclus des quatre membres , non pas pourtant à ce point qu’ils fussent repliés sur euxmêmes, accolés au tronc et dépourvus de tout mouvement, ainsi que l’a dit M. Donné. Ainsi il marchait, mais avec l’appui d’un domestique, et encore avec beaucoup de peine, les jambes s’entrecroisant quelquefois dans la marche; et quand il voulait se reposer, il s’adossait contre un mur et s’appuyait sur le bras de son domestique. Quand il allait au spectacle avec ses parents, il se plaçait au parquet, toujours appuyé contre la rampe du parterre ; le spectacle fini, il se tenait debout en se soutenant à cette meme rampe, afin de laisser sortir les personnes qui se trouvaient sur le même banc ; alors le domestique le prenait par-dessous le bras et le conduisait jusques hors de la salle ; arrivés là, il le mettait sur son cheval afin de le reconduire chez lui.

« Aujourd’hui donc il est encore dans le même état qu’avant l’opération, ne pouvant faire un pas sans être soutenu comme auparavant. Seulement les talons touchent le sol; c’est le seul bénéfice qu'il ait obtenu d’une opération aussi multiple. »

RÉSULTATS DE LA MYOTOMIE RACHIDIENNE

dans le traitement des déviations latérales

de l’épine.

M. Lantery, docteur en médecine, résidant à Londres, a adressé à l’Académie des sciences la lettre suivante :

« La question soulevée par la communication deM. Malgaigne, au sujet de la myotomie rachidienne , intéresse à la fois la science et les familles ; et je crois remplir un devoir scientifique en apportant ici mon témoignage.

(1) L’anatomie normale a fini par révéler la nature de ces diverses tumeurs. Il en est une autre observée également pour la première fois par M. Marjolin, constatée aussi par M. P. Dubois. Cellp-ci se rencontre dans la rétroversion de l’utérus. En touchant par le rectum, à l’endroit où le vagin s’insère à la partie postérieure du col utérin, on sent une petite tumeur allongée en travers , du volume d’un haricot , dure et rénitente comme un corps fibreux, extrêmement douloureuse à la pression, et qui se dissipe peu à peu quand la matrice a été remise en place. La nature de cette tumeur est encore inconnue, et il n’en est pas fait mention dans les ouvrages les plus modernes. Ne serait-ce pas quelque ganglion lymphatique ignoré? Quoiqu’il en soit, il me paraît utile d’appeler sur ce sujet l’attention des observateurs.

REVUE CRITIQUE. 151

« Pendant six ans, j’ai suivi à la Muette les résultats de toutes les opérations de myotomie rachidienne pratiquées dans cet établissement (division des garçons); j’ai surveillé le traitement des malades, et j ai pu constater leur état à leur entrée et à leur sortie. Je n’ai jamais vu de guérison complète ; et les améliorations que j’ai remarquées pouvaient être rapportées plutôt à l’extension qu’à l’opération même. Après l’opération, l’extension ' redresse plus ou moins la colonne; mais celle-ci ne saurait se maintenir en cet état ; elle a toujours besoin d’être soutenue, soit par une ceinture, soit par tout autre appui étranger. Je n’ai pas vu un seul cas échapper à cette règle générale. En outre, les malades se plaignent toujours d’une douleur sourde du côté opéré, et ils perdent constamment de leur force musculaire. Ces inconvénients continuent même assez longtemps après l’opération.

« Je lis, dans les comptes rendus de l’Académie, que M. Malgaigne a observé les mêmes phénomènes sur les sujets opérés à l’hôpital des Enfants. Je ne peux donc qu’adhérer pleinement à ses conclusions. »

Nous nous abstenons de toutes réflexions.