UN DERNIER MOT SUR LES PRÉTENDUS CORPS FIBREUX DE LA MAMELLE

La discussion sur les tumeurs fibreuses du sein est depuis longtemps terminée, et nous aurions achevé d’en rendre compte dans notre dernier numéro, si nous n’avions voulu attendre la publication officielle du Bulletin de l’Académie. Là, en effet, chaque orateur corrige, rectifie ce que l’improvisation lui a fait hasarder; et, par exemple, M. Cruveilhier a un peu tempéré, dans le Bulletin, ce qu’il avait dit devant l’Académie, et sur quoi nous avions manifesté notre étonnement.

C’est M. Cruveilhier qui a eu, comme de droit, le dernier la parole; et il était surtout important de ne pas errer sur la pensée précise et sur les expressions de ce dernier discours. Or, M. Cruveilhier a maintenu :

1° Que les corps fibreux sont une des lésions les plus fréquentes de la mamelle;

2° Que, dans l’immense majorité des cas, il est possible de les reconnaître sur le vivant ;

5° Qu’ils sont incapables de dégénération cancéreuse, et qu’ainsi leur extirpation ne peut être motivée que par l’incommodité résultant de leur poids et de leur volume.

Nous l’avouons, après les belles et puissantes argumentations de MM. Velpeau, Blandin, Lisfranc, A. Bérard, et surtout de M. Roux, qui, par deux fois, a donné un intérêt et un éclat tout nouveaux à un débat presque épuisé, notre conviction était faite; et il n’a fallu rien moins, pour nous pousser à un nouvel examen, que la persistance d’un savant aussi consciencieux et aussi grave que M. Cruveilhier. Si de tels adversaires ne pouvaient se convaincre, il fallait qu’il y eût quelque méprise, soit dans les mots, soit dans les choses; et, comme nous l’avons dit, sans aucun doute la production au débat de quelques pièces anatomiques aurait plus éclairé la question que tous les discours du monde. Mais, à défaut de cette ressource, M. Cruveilhier en a indiqué une autre dont nous nous sommes hâtés de profiter. En parlant de la fréquence des tumeurs fibreuses dans le sein, il s’est expliqué ainsi :

« 11 est resté dans mes souvenirs le résultat de la dissection d’un grand nombre de tumeurs fibreuses qui m’avaient été remises, à diverses époques, par ceux de mes honorables collègues qui s’occupent plus particulièrement de chirurgie ; mais je n’ai décrit avec détail que cinq cas de tumeurs fibreuses, et, dans un de ces cas, il y avait quatre tumeurs dans une mamelle et une seule tumeur dans

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l’autre mamelle, ce qui élève à neuf le nombre des tumeurs fibreuses que j’ai examinées avec soin.

« Si donc je m’en rapportais exclusivement aux observations d’anatomie pathologique que j’ai pu faire à ce sujet, je devrais dire que les tumeurs fibreuses des mamelles sont extrêmement rares ; mais aux preuves anatomiques j’ajouterai des preuves cliniques qui ne seront pas moins démonstratives. »

Disons, d’abord, que ces prétendues preuves cliniques ne prouvent absolument rien, quant à la nature des tumeurs; à moins que M. Cruveilhier ne rattache aux tumeurs fibreuses toutes les tumeurs indolentes et stationnaires de la mamelle, et c’est précisément ce qui est en question. Les preuves anatomiques ont un tout autre poids; et comme, dans la séance, M. Cruveilhier avait cité son Atlas d’anatomie pathologique, nous avons eu recours h cet Atlas.

La vingt-sixième livraison , planche première, est précisément consacrée aux corps fibreux de la mamelle. Il y a trois observations : l’une, celle de Mme C..., a été reprise par M. Cruveilhier, et insérée par lui dans son nouveau Mémoire (voir ci-devant, p. 52). Or, nous le disons avec regret, en passant de l’un à l’autre endroit, elle a subi des modifications qui laissent fortement douter de la nature réelle des choses. Par exemple, dans le Mémoire, on lit (p. 53) :

« La glande mammaire droite avait presque disparu entièrement ; elle était remplacée par une grosse tumeur fibreuse, etc. »

Dans l’Atlas, au contraire, on lisait :

« L’autre mamelle (la droite) était transformée en une seule masse fibreuse et lobu-

leuse . Je n’ai pas trouvé vestige de la

glande mammaire proprement dite. »

Ainsi, dans la première description, il ne restait aucun vestige de la glande ; et , dans l’autre, il en reste encore. Dans l’une, c’était la glande qui était transformée ; et, dans l’autre, elle est remplacée. D’où peut venir cette variation? C’est que, dans son Mémoire, M. Cruveilhier a dit expressément, deuxième conclusion : Les corps fibreux sont complètement détachés de la glande mammaire ; et qu’il a même tiré de cette circonstance un caractère décisif pour les distinguer de l’induration chronique et du cancer, où la tumeur n’est nullement distincte de la glande mammaire elle-même, aux dépens de laquelle elle est formée. Dès lors, l’observation de Mme C... était en opposition directe avec la conclusion du Mémoire; mais, en l’arrangeant pour la faire entrer dans son nouveau cadre, l’auteur ne lui a-t-il pas ôté toute autorité?

Les deux autres dissections ont trait à des tumeurs données à M. Cruveilhier par MM. J. Cloquet et Blandin, et la première

a été représentée sous divers aspects. Or, nous devons le déclarer, dans cette discussion, nous n’avions pas cru devoir mettre en avant notre expérience personnelle, n’ayant jamais vu de tumeurs fibreuses; mais après une étude attentive de la planche et de la description de M. Cruveilhier , nous déclarons que nous en avons vu beaucoup; seulement jamais nous n’aurions pensé à les qualifier ainsi ; et nous nous sommes assurés, par plus d’une récidive, que ce sont des tumeurs de la plus fâcheuse nature, et qu’elles méritent autant qu’aucune autre le nom de cancers. Disons d’abord que la planche, parfaitement dessinée et coloriée par M. Chazal, ne présente aucune trace de tissu fibreux; et ajoutons que M. Cruveilhier n’y en avait pas vu lui-même. Voici en effet les traits les plus précis de sa description :

« fA travers l’enveloppe fibreuse fort mince qui la recouvrait, on voyait que le tissu de la tumeur était demi-transparent, d’aspect gélatiniforme... La portion K qui répondait à la partie fluctuante de la tumeur appartenait à un kyste rempli d’une matière visqueuse... La partie inférieure de ce kyste présentait une disposition aréolaire fort remarquable ; les aréoles que constituaient des filaments noueux étaient remplies par un liquide d’apparence synoviale... Les coupes faites dans les régions de la tumeur autres que celles qui répondent au kyste présentent un aspect lobuleux... La consistance, la vascularité de ces lobules présentent beaucoup de variétés. Ainsi il en est qui sont mous, transparents, tremblotants 'a la manière de la gélatine ; d’autres sont denses, résistants, comme fibreux ; ces lobules se divisent en lobules plus petits; et bien qu’on ne voie pas les cloisons qui les séparent , cependant, en pressant la tumeur , on éprouve, sauf le volume, sauf la densité, la même sensation que le corps vitré fait éprouver entre les doigts. »

Voilà la description particulière; voyons la description générale, qui vient à la suite sous le titre de Réflexions. Ces tumeurs sont assez fréquentes ; elles se rapprochent par la densité des tumeurs fibreuses ; toutefois leur tissu ne présente point de disposition linéaire , mais bien une disposition lobuleuse ou granuleuse. M. Cruveilhier proposait alors de les appeler corps lobuleux et fibreux de la mamelle; et en vérité nous nous demandons comment on peut accorder le nom de fibreux à un corps qui ne présente point de disposition linéaire.

Du reste, M. Cruveilhier nous en dit plus encore un peu plus loin sur la nature de cette altération: « On l’a appelée, je crois, dit-il, cancer colloïde à l’état de crudité. » Et il ajoute ; « Je crois être fondé à penser que ces

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tumeurs extirpées ne sont pas susceptibles de récidive ; l’expérience a besoin de confirmer cette vue à priori.

En ce qui nous concerne , l’expérience a suffisamment parlé ; et nous engageons fort les opérateurs à se méfier des récidives. Mais, après cette comparaison entre les faits et les déductions primitives , et le Mémoire plus récent de M. Cruveilhier, que devient la démonstration anatomique des corps fibreux?

Cependant, on pourrait alléguer que les tumeurs en question ne contiennent pas de suc cancéreux, mais un liquide synovial; et cette remarque a été faite par M. Cruveilhier luimême. Malheureusement , il ne dit pas à quels signes il a distingué ces liquides; et il ne paraît pas s’être servi du seul moyen de diagnostic qui mérite quelque confiance à cet égard, le microscope.

Enfin, les preuves anatomiques ainsi réduites a leur juste valeur, accordera-t-on quelque confiance à ce que M. Cruveilhier appelle des preuves cliniques ? Voici une observation récemment présentée à la Société d’émulation par M. Forget, et qui montrera toute l’incertitude du diagnostic sur le vivant.

Une jeune femme de 25 ans, d’une bonne santé, portait, depuis treize mois, une tumeur au sein, attribuée à un coup de poing reçu trois mois auparavant sur cette partie. Cette tumeur, du volume d’une grosse noix, était située tout à fait sous la peau, mobile en tous sens, bien distincte de la glande mammaire; d’ailleurs dure, inégale, indolore au toucher et même à la pression; enfin, elle avait résisté à un traitement suivi et varié, tout en demeurant stationnaire. Elle fut extirpée par M. Jobert, et détachée en quelque sorte par énucléation; n’étaient-ce pas là tous les caractères assignés aux tumeurs fibreuses? Or, au premier examen anatomique qu’ils en firent, MM. Jobert et Forget la jugèrent squirrheuse. Pour ne conserver aucun doute, ils en appelèrent au microscope, qui, sous la direction de M. Mandl, révéla l’existence d’un cancer à forme aréolaire.

La conclusion de tout ce débat est que, jusqu’à démonstration plus rigoureuse , l’admission des corps fibreux du sein doit être ajournée, soit en pathologie chirurgicale, soit en anatomie pathologique.

Obstétrique*

De quelques céphalotribes nouveaux dans lesquels la manivelle est placée en haut ou directement en arrière.

Le céphalotribe est un instrument dont personne ne conteste plus l’utilité. Tel qu’il sortit d’abord des mains de l’inventeur, il avait un poids et un volume qui le rendaient peu maniable. M. Baudelocque neveu avait été plus que personne frappé de ce défaut capital, et un de ses premiers soins fut de le faire disparaître. Il y parvint sans nuire à la solidité ni à la puissance d’action essentielles à son instrument ; dès lors le céphalotribe devint d’un usage général.

Les applications nombreuses qui en furent faites à partir de cette époque, tant en France qu’à l’étranger, révélèrent plus tard quelques autres imperfections. On reconnut que le peu de courbure des cuillers sur leurs bords est, dans le cas d’inclinaison exagérée du détroit supérieur, un obstacle à la préhension exacte et régulière de la tête qui, mal saisie, glisse d’arrière en avant, malgré la pression en sens inverse exercée à la région hypogastrique. On est parvenu à corriger ce défaut sans diminuer la force de résistance de l’instrument. Les céphalotribes de Busch, de Ifilian, déjà décrits et figurés, celui qu’a présenté M. Cazeaux à la Société de médecine de Paris, celui que M. Depaul vient de faire confectionner, et quelques autres, différents à divers égards de celui de M. Baudelocque, s’en distin¬

guent chacun en particulier par une courbure plus en rapport avec la courbure du bassin.

Un autre inconvénient résulte de la situation latérale de la manivelle, dont le manche peut être arrêté, dans son mouvement de circumduction d’avant en arrière, par la saillie du lit ou par la cuisse gauche de la femme. Ce qu’il y a de vicieux dans cette disposition paraît avoir été généralement senti, puisque nous possédons déjà quatre céphalotribes qui se distinguent de l’instrument primitif par une meilleure position de la manivelle, ou par l’application d’un nouveau mécanisme propre à la remplacer. Ce sont les céphalotribes de Kilian , de Langheinrich , de Hüter et de M. Depaul. Je ne dirai rien de ce dernier instrument, bien que les dispositions m’en soient parfaitement connues. L’auteur ne l’a point encore rendu public, et à lui seul appartient le droit d’en donner la première description. Celui de Kilian n’est pas très-nouveau; mais il est peu ou point connu en France, et avant de décrire les modifications plus récentes de Langheinrich et de Hüter, je dirai en quoi consiste celle du directeur de la Clinique d’accouchements de Bonn. J’en trouve la description et la figure dans un mémoire de Hüter {Die Embryothlasis, Leipzig, 1844); et j’extrais de cette description ce qui est relatif à la modification en question.

« Pour remédier à ce vice essentiel ( le

mouvement d’avant en arrière de la mani-

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velle), Kilian, dit Hüter ( op . cit. p. 42), a fait en sorte que ce mouvement fût exécuté à la partie supérieure de l’instrument d’un côté à l’autre. Le céphalotribe devient ainsi plus maniable en même temps qu’il est remarquablement simplifié. La vis est en effet remplacée par une tige en arc de cercle, dentée, une sorte de crémaillère qui s’introduit dans l’extrémité des manches, dont le rapprochement est opéré au moyen d’une roue à dents d’un très-petit diamètre. » Cette indication n’est pas suffisante pour donner une idée exacte de l’instrument; je regrette de ne pouvoir reproduire la description originale de Kilian, consignée dans Organ fur die Gesammte medicin, 1842, tome 2e, p. 279. A défaut de ce recueil, que je n’ai pu me procurer, je me servirai de la figure donnée par Hüter pour ajouter quelques détails. Fixée par l’une de ses extrémités, au moyen d’une vis de pression, dans l’extrémité du manche de la branche gauche, la crémaillère traverse à plat une fente pratiquée dans l’extrémité un peu plus longue du manche de la branche droite. Le bord concave de la crémaillère est tourné en avant, du côté de l’articulation des branches. Le bord convexe, denté, est dirigé en arrière, de manière que les dents s’engrènent dans le pignon, placé verticalement tout à fait à l’extrémité du manche de la branche droite. Fixée à la partie supérieure du pignon, la manivelle destinée à le mouvoir tourne d’un côté à l’autre horizontalement ou obliquement, suivant la position horizontale ou oblique de l’instrument. On voit, d’après ce qui précède, que Kilian a appliqué à la construction de son céphalotribe les principes de l’instrument dont les tailleurs de pierre font si grand usage, ot qui est connu sous le nom de cric.

Le céphalotribe deLangheinrich (1), médecin adjoint de la Clinique d’accouchement de Berlin, a, comme celui de Kilian, sa manivelle placée en dessus; mais, d’ailleurs, ces deux instruments sont fort différents l’un de l’autre, sous le rapport de leur construction. Disons d’abord comment est disposé l’appareil moteur de ce céphalotribe. Dans l’intérieur d’une petite boîte carrée qui en forme le centre, se trouve verticalement placée une roue dentée. Le centre de cette roue est occupé par un cylindre très-court, sur les côtés duquel viennent se fixer deux vis dont le filet est dirigé, à droite et à gauche, en sens contraire. En arrière de la roue dentée est placée verticalement une vis sans fin, à la partie supérieure de laquelle est fixée la manivelle. Déjà l’on peut voir que le mouvement de circumduction imprimé à la manivelle fera tour-

(1) Langheinrich , Neue Zeitschr. fur Ge burtsk xv. 1843.

ner la vis sans fin, laquelle fera mouvoir à son tour la roue dentée, et avec elle chacune des vis latérales. Deux pièces essentielles entrent encore dans la construction de cet appareil : ce sont deux écrous traversés par les vis latérales et mobiles sur elles, l’un adroite et l’autre à gauche. Chacun de ces écrous porte à sa partie inférieure une sorte de boulon dont nous indiquerons tout à l’heure l’usage. Les écrous se prolongent en arrière jusqu’au niveau de la partie postérieure de la boîte, et sont traversés à peu de distance de leur extrémité par une tige graduée qui se termine en dedans, à droite et à gauche, sur le côté de la boîte, et se trouve, à son extrémité externe, reliée à l’extrémité de la vis par une petite traverse.

Le forceps céphalotribe semblable à celui de Buseh, c’est-à-dire à courbure nouvelle plus grande que dans celui de Baudelocque neveu, et muni à peu de distance en arrière de l’articulation de deux saillies concaves en avant destinées à servir de moyen de préhension et de traction, ne diffère de l’instrument du professeur de Berlin que par la disposition des manches. Ils sont d’égale longueur et parfaitement semblables. Leur extrémité est un peu déjetée en dehors, de manière que, les branches étant rapprochées jusqu’au contact, il reste encore assez d’intervalle pour loger la boîte de l’appareil moteur. Chacune de ces parties un peu déjetées de l’instrument présente à sa partie supérieure une ouverture destinée à recevoir le boulon des écrous mobiles, et tout à fait en arrière un petit trou taraudé traversé par une vis rivée à sa pointe, au moyen de laquelle on fixe solidement le boulon dans l’ouverture qui lui est destinée. On voit maintenant comment les deux parties de l’instrument s’adaptent l’une à l’autre; on voit comment la manivelle, mettant en mouvement les écrous mobiles solidement unis à l’extrémité des manches, peut, suivant la direction imprimée, fermer ou rouvrir l’instrument. On voit encore comment on peut, à l’aide des tiges graduées qui traversent la partie postérieure des écrous, reconnaître le degré d’écartement des branches et estimer celui de la réduction opérée. On voit enfin que, manœuvrant à la partie supérieure de l’instrument, la manivelle ne peut être arrêtée, dans son mouvement de circumduction, par la saillie du lit ni par la cuisse de la femme.

Le céphalotribe de Hüter, professeur d’accouchements à l’Université de Marbourg, diffère des deux précédents, et spécialement par la position de la manivelle qui, placée à l’extrémité de l’instrument, exécute son mouvement de circumduction d’un côté à l’autre, mais verticalement. Il se rapproche de celui de M, Baudelocque, en ce que le moteur est,

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comme dans celui-ci, une vis simple munie d’une manivelle. Sans parler ici d’une disposition particulière dans l’articulation des branches qui permet d’augmenter ou de rétrécir l’espace compris entre les cuillers, ni des saillies placées sur les côtés des manches, tant à l’extrémité qu’en arrière de l’articulation, points d’appui fort utiles pour tirer sur la tête saisie et écrasée, et nous bornant à la modification capitale, nous ferons d’abord remarquer deux dispositions particulières de la face interne et de la face externe des manches de l’instrument. La face externe est polie et légèrement convexe. L’interne, dans sa partie la plus rapprochée de l’articulation, offre une gouttière peu profonde et taraudée. Une pièce importante de l’instrument est une sorte de crampon, dont les deux extrémités recourbées sont légèrement concaves et bien polies, et dont la partie moyenne offre une saillie percée d’un canal taraudé. Cette pièce n’est autre chose, si l’on veut, qu’un écrou à peu près cubique, dont la partie supérieure se prolonge à droite et à gauche sous forme d’ailes qui se recourbent après un court trajet. Je nommerai cette pièce écrou-crampon. Supposons l’écrou-crampon passé à l’extrémité de la vis, nous aurons l’appareil moteur tout entier. Si les cuillers sont appliquées et la tête saisie, et que l’appareil moteur soit placé sur les branches de l’instrument, de telle manière que la partie moyenne du crampon appuie sur la partie supérieure des bran-

cbes, l’écrou cubique étant dans leur intervalle, les parties recourbées du crampon sur les côtés ; que Ja vis soit entre les deux branches, et que son extrémité, dépassant un peu l’écrou , corresponde aux gouttières taraudées dont nous avons parlé plus haut ; si en même temps, par un mécanisme particulier établi à l’extrémité du manche de la branche droite, lavis est fixée de manière qu’elle ne soit pas mobile dans l’écrou, l’écrou devenant alors mobile sur la vis, on voit que la manivelle, mise en mouvement de gauche à droite, fera descendre l’écrou-crampon sur les manches, les rapprochera de plus en plus l’un de l’autre , et par conséquent, lorsqu’il sera à la fin de sa course , l’extrémité des cuillers sera en contact, et la tête du fœtus sera aplatie et broyée. Un mouvement en sens inverse de la manivelle fera remonter l’écroucrampon ; et aux deux extrémités, manches et cuillers s’écarteront.

S’il nous était possible d’établir un jugement sur des instruments que nous ne connaissons que par des figures, nous dirions, et ce sera sans doute l’avis de nos lecteurs, que l’instrument de Langheinrich est trop compliqué ; que celui de Hüter, fort ingénieux sans doute, n’a pas encore toute la simplicité désirable; que celui de Kilian est le plus simple, et par conséquent le meilleur de tous. M. Depaul est arrivé à un résultat plus satisfaisant encore ; car son instrument a de l’analogie avec celui de Kilian, et il est encore plus simple.

Pli&a*macologie

DE l’emploi du trichlorure de carbone dans le traitement du cancer et des ulcères gangréneux, -par M. Tuson, médecin à l’hôpital de Middlesex.

Le trichlorure de carbone est un liquide transparent , exhalant une forte odeur de chlore, et composé, comme son nom l’indique, de trois parties de chlore et d’une de carbone. M. Tuson l’a employé à l’extérieur et à l’intérieur. A l’extérieur, on l’étend d’eau à la dose d’un ou deux gros de trichlorure par pinte ; à l’intérieur, on l’administre à la dose d’une à trois gouttes dans une petite quantité d’eau, trois fois par jour.

M. Tuson l’essaya, pour la première fois , à l’hôpital de Middlesex, sur une femme qui portait au sein un cancer ulcéré ; on appliquait sur l’ulcère des compresses trempées dans la solution aqueuse, à un gros par pinte. Presque aussitôt la douleur diminua, la fétidité disparut, et il y eut une amélioration notable. Alors on le donna à l’intérieur; et l’effet sédatif fut tel que la malade dormit durant trente-quatre heures L’ulcère s’est détergépeuàpeu; mais là, l’observation s’arrête, et l’on ajoute seulement que l’on continue les

cliirurgiei&le.

lotions de trichlorure, qui paraissent empêcher la douleur de se produire.

Dans un deuxième cas, les phénomènes furent les mêmes ; mais l’observation demeure également incomplète. Toutefois, l’effet sédatif, la disparition des douleurs, le retour du sommeil ont été tellement manifestes, que M. Tuson accorde à son nouveau remède une action en quelque sorte spécifique sur les affections cancéreuses. Il faut dire , cependant, qu’il en a retiré le même bénéfice dans la gangrène sénile et les ulcères gangréneux. Bien plus, il l’a administré à l’intérieur dans quelques cas de névralgies et même de névroses ; et l’action sédative a été également très-prononcée.

II faut se garder, sans doute, de prendre des espérances encore bien légères pour des réalités ; et peu de personnes seront disposées à croire à la prétendue spécificité du trichlorure de carbone contre les ulcérations cancéreuses. ‘Mais , si ce médicament justifiait seulement la réputation qu’on veut lui faire comme calmant dans les douleurs atroces, soit du cancer, soit de la gangrène sénile, ce serait toujours une précieuse acquisition pour la thérapeutique.

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