LUXATION SOUS-GLÉNOÏDALE DE L’HUMÉRUS

par M. Guépratte.

M. Guépratte donne ce nom à la luxation de l’humérus en bas. Nous en avons rapporté deux exemples l’année dernière (Voirie tomé Ier de ce Journal, p. 83 et 219); il sera curieux de les comparer avec le suivant.

En 1841, la frégate V Africaine était soumise, dans le golfe de Gascogne, à un roulis violent.

« Dans un moment où le bâtiment se couche sur bas-bord (côté gauche), A. M., quartier-maître, homme fort, vigoureux, se tient à tribord (côté droit), les jambes écartées, l’une demi-fléchie , l’autre oblique, étendue, reposant sur le bord interne du pied, et le bras droit dans l’extension, arc-boutant solidement contre la drôme; ainsi il résistait heureusement à la force impulsive qui le sollicitait vers la partie la plus déclive, lorsque deux camarades inhabiles à se retenir culbutent et tombent avec violence sur le membre thoracique tendu; A. M. pousse un cri et s’étend sur le pont; le roulis apaisé, on le porte au poste des blessés dans la batterie.

« Le bras a une élongation manifeste ; à peine fléchi au coude, il est dans une semipronation, et fait avec la parallèle de l’axe du corps un angle de 33° à 40°; l’extension complète de l’avant-bras, son rapprochement du thorax, causent une douleur vive. Le moignon est aplati, le deltoïde est tiraillé, résis-, tant, forme planche ; l’acromion et l’apophyse coracoïde se découvrent à l’œil ; de ces éminences à la tête humérale existe une distance anormale, et cette tête, en rapport en dedans avec les vaisseaux et les nerfs de l’aisselle, est fixée solidement sur le bord anté¬

rieur de l’omoplate; à droite et à gauche de lui elle fait un relief égal... La longue portion du biceps était intacte ; son tendon offrait au doigt l’impression d’une corde qui se tendait lorsque au moindre mouvement de flexion succédait une très-légère extension.

« Ce diagnostic me prescrivait de la prudence dans les manœuvres. Les premières tentatives m’annoncèrent des difficultés; je supposai qu’il serait peu rationnel, fort dangereux même, de déployer une grande force; et la crainte de rompre des muscles qui, par un effet merveilleux, n’avaient point cédé à une extension exagérée, me détermina à plonger les pieds de mon blessé dans l’eau chaude, à le saigner au bras, en le faisant tenir par des aides dans la position verticale , afin d’en activer l’action débilitante. Cent à 120 grammes de sang suffirent pour amener une faiblesse syncopale. Je profitai du relâchement de tous les tissus contractiles pour ramener l’humérus à sa position normale ; ce qui eut lieu promptement, sûrement et sans douleur.

« La situation du malade, la pose du lacq, la disposition des aides étaient ici ce qu’elles doivent être en présence d’une luxation de l’épaule dans le creux de l’aisselle...

« Le bras rapproché du corps , fléchi et conduit sur le thorax, fut soutenu à l’aide d’une écharpe. Il survint un peu de gonflement et de chaleur, que des fomentations de guimauve dissipèrent bientôt. Le repos et des frictions toniques camphrées terminèrent le traitement. A. M. après vingt jours d’hôpital reprit son service sans inconvénient. »

(. Journal des Com, Médico-Chirurgicales.)

M. Guépratte donne son observation à peu près isolée ; la seule réflexion qu’il y joigne est celle-ci:

« Je m’explique cet équilibre de l’humérus au-dessous de la cavité glénoïde, dans la petite dépression triangulaire qu’on y remarque ; la partie la plus inférieure du bourrelet articulaire répondait au col anatomique, ou mieux, il était saisi entre lui et la terminaison du sus-épineux qui s’était allongé sans se rompre (ce qui est peut-être difficile à croire à cause de la brièveté de sa fibre). Sans cette intégrité musculaire, la luxation, j’en suis convaincu, serait devenue en bas et en dedans axillaire ou sous-épineuse. »

Nous remarquerons seulement que la prétendue dépression triangulaire qu’on voit sur un os sec, au-dessous de la cavité glénoïde, est occupée sur le vivant par l’attache du muscle triceps, et qu’il faut aller chercher ailleurs un endroit pour loger la tête luxée. M. Malle a fait sur ce sujet quelques "expériences dont les résultats sont utiles à rappeler ici.

Dans plusieurs luxations en bas produites

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sur le cadavre, il a donc trouvé la tête humérale reposant sur la côte de l’omoplate et un peu aussi sur la surface scapulaire de cet os ; le col anatomique au niveau des deux tubérosités, appuyant en même temps sur le bord inférieur de la cavité glénoïde ; les vaisseaux et les nerfs axillaires situés en dedans, et faisant constamment saillie sur la tête humérale. Dans cette position, on pouvait facilement porter la tête luxée contre le bord antérieur du grand dorsal, le bord externe du grand pectoral et la peau de l’aisselle; mais il était impossible de la faire remonter jusqu’auprès de l’apophyse coronoïde. Qu’est-ce qui y faisait obstacle? Une bande fibreuse, portion de la capsule déchirée, qui contournait la petite tubérosité de l’humérus. En coupant cette bande, on voyait aussitôt la tête de l’os se rapprocher de l’apophyse coracoïde.

Les symptômes de ces luxations différaient quelque peu de ceux qu’a notés M. Guépratte. Il y avait une grande dépression au-dessous de l’acromion; allongement du bras, l’avantbras porté dans la demi-flexion, le coude écarté du tronc et porté un peu en arrière; i 'épitrochlée faisant un peu de saillie à la

partie postérieure et interne. La tête formait à la partie postérieure de faisselle une tumeur sensible à la vue, plus sensible encore en portant la main à la partie interne du bras et en la conduisant jusqu’à l’aisselle même. Enfin un caractère constant et bien remarquable, c’était la mobilité de la tête humérale et la facilité avec laquelle on la portait, comme il a été dit déjà, contre le bord externe du grand pectoral, le bord antérieur du grand dorsal et la peau de l’aisselle ; M. Malle regarde cette mobilité comme un signe pathognomonique.

Il y a en effet une observation de Desault dans laquelle cette mobilité a été notée; elle semble avoir manqué dans les autres faits recueillis depuis. Certes, nous ne voudrions pas dire que toutes les luxations en bas, non plus que dans tout autre sens, se ressemblent exactement et doivent être calquées l’une sur l’autre ; mais lorsque l’on trouve l’occasion rare d’examiner un de ces cas extraordinaires , il importe du moins de ne négliger aucun symptôme, afin que les déductions scientifiques et pratiques puissent en être tirées avec sécurité.

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DES ACCIDENTS PRODUITS , APRÈS L’ ACCOUCHE¬ MENT, par la présence d’un polype dans l’utérus , par le docteur Oldham.

Si les polypes utérins ne sont pas un obstacle à la conception , la grossesse n’est pas non plus un obstacle au développement des polypes. Fort peu considérable quelquefois au moment de la fécondation, leur volume peut s’accroître progressivement et se trouver tel, au moment du travail, que l’expulsion de l’enfant soit très-difficile , impossible même quand la tumeur naît du col, ou que la longueur de son pédicule la laisse pendre audessous de la tête.— Dans des conditions opposées, les voies de la parturition resteront libres sans doute, mais de nouveaux dangers peuvent surgir après la sortie de l’enfant. Ce dernier genre de complication a beaucoup moins fixé l’attention des observateurs, quoiqu’elle ne soit pas moins menaçante, et qu’elle ait été pour le moins aussi souvent funeste.

Le docteur Oldham s’est proposé d’étudier la question sous ce rapport, et il a rassemblé les faits propres à l’éclairer. Assez variés pour faire connaître les diverses sortes d’accidents que la présence d’un polype dans l’utérus peut produire après l’accouchement, ces faits fournissent aussi l’exemple des différentes terminaisons possibles. Résumons-les d’abord en quelques mots ; nous en déduirons ensuite,

à l’exemple de l’auteur, quelques corollaires sur le diagnostic , le pronostic et le traitement.

Ire Ods. ( M. Moon et le docteur Ramsbotham).— Une dame de 50 ans, accouchée depuis trois semaines, éprouve tout à coup une hémorragie qui va jusqu’à la syncope. Des doses répétées de seigle ergoté produisent, au milieu de douleurs de plus en plus fortes et à la fin excessives, une dilatation de l’orifice utérin assez grande pour laisser engager une tumeur et pour permettre l’introduction de la main. A peine le pédicule est-il embrassé, que la main et avec elle un polype du volume d’un gros œuf d’autruche, sont expulsés par une violente contraction de l’utérus.— Guérison.

IIe Obs. (M. Crisp).— Une dame de 56 ans éprouva fréquemment, dans les six dernières semaines de sa sixième grossesse, de petites hémorragies. L’accouchement fut rapide ; mais le placenta n’ayant pu être extrait par les simples manœuvres ordinaires, la main fut introduite dans l’utérus et rencontra , outre le délivre, une tumeur qui fut d’abord prise pour un second enfant, mais dont la véritable nature fut ensuite reconnue. C’était un polype volumineux, que des contractions utérines extrêmement violentes poussèrent et enfoncèrent si bas dans le vagin que le cathétérisme devint difficile.— La malade mou-

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rut épuisée par la violence et la répétition des douleurs, sans hémorragie.

IIIe Obs. (Guyot).— Femme accouchée depuis cinq heures ; douleurs dans les aines et dans les reins; polype du volume de la tête d’un enfant à terme , à pédicule plat ; point d’hémorragie. Le lendemain, ligature et section faites avec succès.

IVe Obs- (Churchill). — Peu de temps après son accouchement, une femme qui allait bien fut prise d’une hémorragie qui ne put être arrêtée. Elle succomba au bout de 8 à 10 heures.— On trouva, à l’autopsie, un polype volumineux au fond de l’utérus.

Ve Obs. ( Churchill ).— Dix jours après son accouchement, une femme fut prise d’hémorragie , accompagnée de contractions utérines qui poussèrent le polype jusqu’à l’orifice où il put être senti. L’hémorragie fut arrêtée, et lorsque, plus tard, on voulut lier le polype, il était inaccessible; l’orifice utérin s’était refermé sur lui. La femme guérit.

VIe Obs. (Dr Th. Radford, de Manchester). —Une femme, accouchée depuis quinze jours, n’avait cessé pendant cette quinzaine d’avoir des lochies abondantes ; elle avait en outre éprouvé de temps en temps de véritables pertes, et de violents paroxysmes de contractions utérines avec pesanteur. Tous les moyens mis en usage furent inutiles ; elle succomba épuisée. — A l’autopsie, on trouva un polype de deux pouces de longueur, engagé à travers l’orifice utérin béant, et attaché à la partie antérieure de la matrice qu’il avait renversée.

VIIe Obs. (Radford). — Une femme, accouchée de la veille, fut prise d’une hémorragie considérable qui s’arrêta par l’emploi de moyens appropriés. Cependant le sang bavait encore, et s’élançait même quelquefois en gros jets. L’utérus, dur et contracté, était néanmoins plus volumineux qu’à l’ordinaire. La main, portée dans l’intérieur de l’organe, reconnut une tumeur du volume d’une grosse poire , à pédicule étroit. Ce pédicule fut embrassé par une ligature qu’on resserra tous les jours. Le huitième, le polype se détacha ; la femme guérit. Elle est accouchée depuis trois fpis naturellement.

VIIIe Obs. (Radford).— Une femme, accouchée depuis six heures, avait un écoulement lochial plus abondant que d’ordinaire, et par moments une véritable perte ; elle éprouvait en outre de fortes douleurs avec pesanteur. L’utérus était plus volumineux et plus mou que de coutume- A travers le col entr’ouvert, on sentait une tumeur mobile. Pendant qu’on employait quelques moyens pour modérer l’hémorragie, une forte contraction détacha le polype et le poussa dans le vagin— La femme guérit.

IXe Obs. (Radford).— Immédiatement après l’accouchement, une violente hémorragie se déclare. Utérus plus volumineux qu’à l’ordinaire, pas assez pourtant pour faire croire à l’existence d’un second enfant ; le toucher fait reconnaître au-dessus de l’orifice une tumeur ferme, mobile, du volume de la tête d’un fœtus de 6 à 7 mois. Radford introduit la main dans l’utérus , trouve un pédicule grêle, le tord immédiatement, et extrait ensuite tout ensemble le polype et le placenta. L’hémorragie se renouvela très-considérable encore, mais fut heureusement arrêtée; et la femme guérit.

Des faits qui précèdent on peut tirer les conclusions suivantes :

1° Des polypes de diverse grosseur, quelquefois très-volumineux, peuvent se développer dans l’utérus pendant la gestation, sans que la grossesse soit troublée dans son cours, ni la parturition gênée dans sa marche.

2° On peut en soupçonner l’existence quand l’utérus reste après l’accouchement plus volu milieux qu’à l’ordinaire , bien que dur, et qu’il se livre à des contractions énergiques sans résultat , accompagnées d’hémorragie. On pourrait alors croire à l’existence d’un second enfant. Mais l’absence de pulsations doubles, de poche d’eau ou départies fœtales, la différence de forme, de volume et surtout de consistance de l’utérus écarteront celte idée. On ne pourra donc hésiter qu’entre un polype et un caillot. Or, un polype seul ne céderait pas aux contractions utérines ; un caillot, au contraire, serait expulsé. Il en serait de même d’ailleurs d’un produit dégénéré de conception.

o0 Le diagnostic doit être soigneusement établi avant toute tentative d’extraction. L’ignorance dans laquelle on resta à cet égard dans le fait de Crisp, eut pour résultat quelques tentatives d’arrachement qui ne furent pas étrangères à la mort de la femme.

4° L’hémorragie peut être légère, mais continuelle. D’autres fois elle est soudaine et immédiatement considérable. Elle a lieu, dans certains cas, aussitôt après l’accouchement ou la délivrance ; dans d’autres, elle n’arrive qu’au bout de deux ou trois semaines.

5° Après la délivrance, l’orifice peut se refermer et l’organe rester calme. Au contraire, il peut arriver que l’utérus se contracte par intervalles ; et que ces contractions paroxystiques soient accompagnées d’hémorragie, ou bien qu’il y ait des efforts utérins non interrompus accompagnés de vives souffrances et suivis d’épuisement et de mort.

6° Les contractions utérines amènent quelquefois le détachement du polype ; d’autres fois, au contraire, le renversement complet ou incomplet de l’utérus. Ce qui prouve que

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le poids du polype est étranger à ce dernier effet, et qu’il résulte de l’action vitale de l’organe, c’est qu’il a eu lieu dans des cas où le polype n’avait qu’un petit volume.

7° S’il n’y a pas d’hémorragie ou que cette hémorragie soit légère , on doit s’efforcer d’abord, par le repos et les opiacés, de calmer l’irritabilité de l’utérus, et attendre que ces moyens aient diminué l’activité de la circulation utérine et le trouble produit par la parturition. ïl faut, au contraire, agir tout de suite si l’hémorragie est violente ou continue, s’il est impossible de l’arrêter, ou si l’on a raison de craindre que la femme s’épuise par

la persistance des contractions et la continuité de la douleur.

8° On peut lier, puis exciser, ou même tordre tout de suite un polype, soit pendant, soit immédiatement ou plus ou moins longtemps après l’accouchement, sans déterminer nécessairement des accidents. La ligature seule ou suivie de l’excision est le meilleur mode de traitement.

9° L’opération n’est pas suivie de récidive ; elle ne produit pas nécessairement la stérilité, et ne prédispose à aucun accident particulier dans les accouchements subséquents.

(Guy’ s Hospital Reports, avril 1844.)

Pharmacologie