III. — DU TRAITEMENT DE l’âMAUROSE PAR LA NOIX VOMIQUE

J’arrive actuellement au traitement de l’amaurose par la noix vomique, et je fais remarquer de nouveau qu’il s’agit de l’amaurose incomplète. La connaissance des causes très-diverses auxquelles l’amaurose peut être due a fait voir depuis longtemps que le traitement de cette maladie devait varier singulièrement suivant les cas particuliers ; et la noix vomique, pas plus que les autres agents thérapeutiques, n est destinée à être employée inconsidérément dans tous les cas. Il faut donc, avant tout , chercher à préciser ceux dans lesquels on devra y recourir. Certaines amauroses, a leur début, paraissent tenir à un état de pléthore du sujet, d’autres à 1 anémie, d autres à une fatigue excessive de l’œil, etc. La cause accidentelle de la maladie étant connue, on la combat par les moyens appropriés, et souvent on réussit à faire disparaître ainsi 1 amaurose; mais souvent aussi la maladie reste stationnaire, ou même lait des piogiès, et, à mesure qu’elle se développe, elle paraît s’isoler pour ainsi dire de la cause qui Ta produite, la pléthore par exemple, de sorte qif on a beaucoup moins d’action sur l’amaurose à cette période de la maladie qu’on n’en avait dans le commencement. Elle pi end pour ainsi dire un autre caractère ; l’iris devient immobile, et les objets imaginaires perçus par les malades ont une couleur noire, comme on Ta vu d’après les observations précédentes. En un mot, l’amaurose prend la forme désignée par les Allemands sous le nom d y amaurose torpide , forme dans laquelle la rétine paraît éprouver une altération plus notable , une sorte de paralysie. Cette forme peut succéder à plusieurs autres dont elle est comme le second degré ; mais elle peut aussi se développer d’emblée, comme le prouvent les observations des auteurs allemands. L’idée que cette espèce d’amaurose tenait à une paralysie delà rétine a porté à essayer la strychnine, qui, comme on sait, a souvent une action favorable sur les paralysies.

C’est ordinairement à l’extérieur, par la méthode endermique, que s administre le principe actif de la noix vomique. Les inconvénients de ce mode d’administration ont cependant été déjà signalés par quelques personnes, et ils paiaissent ètic de natuio a le faire rejeter dans le plus grand nombre des cas. On sait, en effet, qu’au bout de quelques jours d’application du vésicatoire, la surface dénudée n’est plus apte à absorber les substances placées en contact avec elle : de plus, le contact de la strychnine sur cette surface, contact quelquefois fort douloureux et produisant un vif sentiment de brûlures, détermine souvent la formation de fausses membranes, de petites escarres, qui s’opposent encore davantage à l’absorption. De sorte qu’il arrive , comme on le voit dans les observations suivantes, que la strychnine agit dans les premiers jours, puis que toute action cesse, quoiqu’on en applique la dose très-considérable de 4, 5 et 6 centigrammes en une seule fois. Il est évident alors qu’il n’y a pas absorption, puisqu’ en donnant la noix vomique à l’intérieur à moindre dose proportionnellement que la strychnine, on produit les secousses caractéristiques. L’application de la strychnine par la méthode endermique n’a pas seulement l’inconvénient de donner un résultat infidèle, elle peut entraîner de graves dangers; car, si croyant le médicament absorbé, on continue des doses de 6 centigrammes, par exemple,

TRAVAUX ORIGINAUX

et qu’on les applique sans distinction sur les anciens vésicatoires, puis sur un nouveau qu’on aura établi parce que l’ancien était sec, on comprend ce qui en pourra résulter.

La strychnine est trop active pour être facilement employée à l’intérieur: on la remplace alors par le médicament dont elle est tirée, la noix vomique, dont on donne l’extrait en pilules de 5 centigrammes : d’abord une, puis deux, et ainsi jusqu’à ce qu’il y ait des secousses produites dans les membres.

Sur les quatre cas que j’ai vus traiter par ce moyen dans le service de M. Malgaigne, il y a eu amélioration extrêmement prononcée dans deux cas. (Voir plus loin les observations.) Dans les deux autres cas, le traitement n’a rien produit.

Des deux insuccès, l’un avait pour sujet un enfant de quinze ans, chez lequel l’amaurose complète datait de quatre mois. Elle était survenue progressivement, à la suite de violents maux de tête: il y avait dilatation très-considérable des pupilles, immobilité complète des iris. L’autre malade était un homme de trente-huit ans, corroyeur, amaurotique sans cause connue depuis huit mois: au moment de l’entrée, il pouvait lire encore les caractères de un centimètre de hauteur , les pupilles étaient très-dilatées, à peine mobiles, les yeux très-saillants. Il sortit dans le même état.

On voit que ces deux cas étaient peu favorables à l’action de tout traitement ; ils pouvaient.rentrer dans les amauroses incurables.

Les deux faits suivants forment avec ceux-ci un contraste frappant, car ils montrent l’influence favorable de ce traitement dans les cas où il est permis de conserver l’espoir de la guérison. Dans ces jfleux cas, les inconvénients de l’application par la méthode endermique étaient si évidents, qu’on a été forcé de recourir à l’administration interne du médicament.

Obs. IL — Amaurose incomplète, survenue pour la seconde fois ; traitement par la strychnine et la noix vomique ; amélioration très-notable après six semaines.

Vantadoure, âgé de 38 ans, maçon, d’une bonne constitution, se portant très-bien d’habitude, a commencé à sentir sa vue s’affaiblir il y a un an. Deux mois auparavant il avait eu une congestion cérébrale, .pendant laquelle il resta sans connaissance sur le plancher où il était tombé. Il était autrefois sujet à des hémorrboïdes qui lui faisaient perdre du sang tous les trois ou quatre jours en assez grande abondance ; il n’en a plus vu fluer depuis dix-huit mois.

Le 29 juin 1842, il commença à s’apercevoir que la vue du côté gauche était moins bonne que d’habitude ; eefétat existait depuis un mois, lorsqu’il remarqua des flammèches rouges, des fusées rouges, surtout lorsqu’il était baissé ; cela dura un mois, après quoi elles devinrent noires, puis il finit par ne plus pouvoir compter ses doigts.

Ce ne fut que neuf mois après la maladie de l’œil gauche que le droit commença à s’affaiblir. De ce côté il ne vit que des mouches noires, jamais de rouges ; du reste, sauf ces mouches, la vue est parfaitement conservée de ce côté, car il distingue l’heure sur un cadran placé à une distance de cent mètres environ, et il dit qu’il pourrait distinguer beaucoup plus loin.

Entré à l’hôpital des Cliniques, le 20 juin 1843, il est dans l’état suivant: bonne constitution générale, appétit ; l’œil gauche est, dit-il, comme couvert d’un épais grillage, et permet à peine la perception de la lumière; il ne voit pas de mouches de ce côté, la pupille, moyennement dilatée, présente une contractilité presque insensible : l’œil droit est également trèsnet, la pupille est d’un beau noir, il voit de cet œil une douzaine de mouches noires qui suivent tous les mouvements des yeux, et restent immobiles lorsque cejix-ci le sont : ces mouches, toujours perçues de la même manière par le malade, le sont plus nettement lorsqu’il regarde un corps blanc, comme les vitres dépolies de la fenêtre. Depuis longtemps, il a des maux de tête violents, et plus intenses du côté gauche que du droit. On les a soulagés au moyen de sangsues à l’anus, de saignées générales et de pédiluves. Les saignées n’ont paru avoir aucune action sur la vue.

On applique à plusieurs reprises des vésicatoires aux tempes , et on les saupoudre avec des quantités variables de strychnine : on va jusqu’à six centigrammes par jour. Trois portions d’aliments.

NEUCOURT. — - SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DE l/ AMAUROSE. 209

Le 17 juillet, depuis quelques jours, à l’occasion de l’application d’un nouveau vésicatoire, il a ressenti à plusieurs reprises des douleurs vives dans les membres : les yeux sont dans l’état suivant : du côté droit, au lieu d’une douzaine de mouches, il n’y en a plus que quatre que le malade compte très-bien ; du reste, la vue de ce côté est toujours bonne. Du côté gauche, le malade voit plus nettement ; il commence à distinguer le numéro de son lit ; il voit des étincelles noires qui, depuis quelque temps, deviennent rouges par intervalles; de plus, il voit comme de petits soleils blancs et brillants qui roulent continuellement devant les yeux : ces derniers corps existent devant les yeux depuis six mois, sans augmentation ni diminution.

Comme la strychnine par la méthode endermique donne des résultats variables d’un jour à 1 autre, on ajoute une pilule de 4 centigrammes d’extrait de noix vomique.

Le 25, les quatre taches sont beaucoup moins fortes qu’auparavant; il y en a trois qui sont presque imperceptibles, et qui étaient grosses, dit-il, comme des mouches. La vue s’affermit; le jour est plus clair, et il distingue mieux les couleurs; ce qui n’existait pas auparavant, car le rouge lui paraissait jaune.

On continue le vésicatoire, pansé avec six centigrammes de strychnine , plus une pilule d’extrait de noix vomique. Quatre portions.

Le 26, on donne 2 pilules d’extrait de noix vomique. Le malade n’éprouve plus de douleur dans les membres, l’amélioration continue, les mouches sont moins grosses.

Le 3 août, le malade prend trois pilules. On supprime les vésicatoires. La vue devient de plus en plus nette; il distingue la pluie qui tombe, et voit les mouches qui voltigent dans la salle. Les quatre taches noires, devenues actuellement blanchâtres, sont plus rapprochées et bien moins grosses. De l’œil gauche qui était le plus malade, il distingue nettement tous les objets, tandis qu’avant d’entrer, il ne pouvait même compter ses doigts. Il ressent des douleurs vives dans l’orbite gauche. Les pupilles sont également dilatées et un peu plus larges qu’avant le traitement. Leur dilatabilité est aussi plus marquée; on la distingue nettement, quoiqu’elle soit moins forte que chez la plupart des individus sains. Il ne voyait pas assez pour travailler lors de son entrée, mais il compte pouvoir le faire facilement actuellement. Par moment il distingue des flammèches rouges; plus de noires.

Sort en bon état le 5 août.

Obs. III. — Amaurose avec diplopie ; traitement par la strychnine appliquée sur les vésicatoires; effet nul ; extrait de noix vomique à V intérieur; guérison.

Joseph Lesanne, âgé de 46 ans, cordonnier. Cet homme, d’une excellente constitution, né de parents sains et qui n’ont jamais rien présenté de particulier quant à la vue, était très-bien portant, lorsqu’il y a un an, il commença à s’apercevoir que sa vue baissait; il voyait à ce moment les objets doubles ; quelquefois il voyait devant les yeux des taches blanches : jamais il n’y avait d’étincelles ni de mouches.

Il fut traité par des collyres, des saignées, des pédiluves; et, au bout de trois mois, la vue était améliorée au point qu’il put reprendre son état.

Depuis six semaines la vue s’est perdue de nouveau, et bientôt il n’a plus été en état de travailler; il recommença alors à voir double, et même il lui semblait par moment qu’il voyait trois ou quatre objets au lieu d’un seul. En même temps il voyait danser devant ses yeux des bouquets rouges, blancs, jaunes; jamais il n’y en avait de noirs. Pas de douleurs de tête, bon état du reste.

Entré à l’hôpital des Cliniques le 24 juin 1844, il se trouve dans l’état décrit précédemment, sauf qu’il ne voit plus double. Il voit à se conduire, mais pas assez pour lire ou travailler ; l’ouverture des pupilles a la largeur normale , 2 à 3 millimètres ; la dilatabilité en est trèsobscure, et demande de l’attention pour être aperçue; le fond de l'œil est noir.

On applique aux tempes des vésicatoires qu’on saupoudre de strychnine, en augmentant la dose depuis 1 jusqu’à 6 centigrammes : on ne remarque aucun effet ni sur les yeux ni sur les membres.

Le 3 juillet, on suspend les vésicatoires , et on donne l’extrait de noix vomique à l’intérieur ; d’abord une pilule de 5 centigrammes. Trois portions d’aliments.

Le il juillet, le malade prend trois pilules. Il n’a pas éprouvé de secousses dans les membres ; il commence à voir un peu mieux, et distingue pendant un moment le cadran placé à cent mètres environ dans la cour. Depuis huit à dix jours il ne voit plus rien danser devant ses yeux,

210 REVUE CRITIQUE

On porte successivement jusqu’à cinq par jour le nombre des pilules. Malgré cette active médication, il n’a jamais éprouvé de secousses dans les membres. La vue s’améliore de plus en plus; actuellement, 20 juillet, il distingue facilement le cadran, même par un temps sombre; il joue facilement aux cartes, ce qu’il ne pouvait faire à son arrivée; la vision est nette.

Il sort guéri au bout de six semaines de séjour.

REVUE CRITIQUE

Chinta'gie.

Ligature de l’artère iliaque externe, pour

un anévrisme de la fémorale; gangrène

survenue le 28" jour après l’opération.

Nous avons annoncé brièvement, dans notre dernier numéro, l’heureux résultat d’une ligature de l’artère iliaque externe pratiquée par M. Malgaigne ; presque à la même époque, M. Bransby Cooper faisait une opération toute semblable à l’hôpital de Guy, mais avec un succès moins complet. En voici l’observation, recueillie par M. Gruggen. Outre l’intérêt qui s’attache au fait en lui- même, nos lecteurs y trouveront à méditer sur le traitement antiphlogistique suivi en Angleterre , et qui est si différent du nôtre.

John Bryan, âgé de 42 ans, entra dans le service de M. B. Cooper, le 14 février 1844. D’une constitution forte et robuste, les cheveux et les yeux noirs, et d’une santé florissante, cet homme avait mené une vie fort libre, s’adonnant aux liqueurs spiritueuses ; et depuis 13 ans il avait travaillé comme mineur, état des plus rudes , où il était fréquemment obligé de travailler à genoux.

Six mois avant son entrée, il s’était aperçu pour la première fois d’une tumeur pulsative, du volume d’une noisette, située vers le tiers inférieur de la cuisse droite, et accompagnée d’une douleur qui se propageait au genou et jusqu’au pied. Cette tumeur était molle, plus grosse en certains moments que dans d’autres. Six semaines après cette découverte, il alla à Hambourg, où il travailla de son état pendant trois mois. La tumeur, dans cet espace de temps, acquit le volume d’une noix, et il en survint une autre à trois pouces environ au-dessus de la première. Il revint en Angleterre, et continua à travailler malgré la douleur, jusqu’à la dernière quinzaine.

Lors de son entrée, la première tumeur présentait le volume d’une grosse orange , la seconde le volume d’une noix; toutes deux offraient des pulsations très-distinctes, et se dilataient dans tous les sens. Le bruit anévrismal était facile à entendre, et le frémissement ( thrill ) très-sensible au toucher. La plus grosse tumeur contenait une grande quantité

de caillots, mais pouvait être vidée en partie ; et l’on y arrêtait les pulsations par la compression exercée à la fois sur elle et sur l’artère au-dessus. Il y avait constamment dans la tumeur une douleur sourde, s’étendant aussi vers le bas du membre ; remplacée de temps à autre par une douleur aiguë et lancinante. Quelques-uns des ganglions de l’aine étaient engorgés. Le cœur et l’aorte semblaient sains ; toutefois l’action du cœur était très-forte ; les poumons en bon état, sauf une légère bronchite; l’urine. naturelle en couleur et en quantité, non coagulable ; la langue nette, le pouls à 84. On prescrivit une saignée de 12 onces, et une potion avec le sulfate de magnésie et la teinture de quinquina, à continuer deux ou trois jours.

La saignée modéra considérablement l’action du cœur; le sang était ferme et en coupe. Le mardi suivant, 20 février, les intestins ayant été vidés deux fois dans la matinée, M. Gooper procéda à la ligature de l’iliaque externe.

Il fit aux téguments une incision de 5 pouces de longueur, à un pouce au-dessus du ligament de Poupart, et mit ainsi à nu l’aponévrose de l’oblique externe qui fut divisée à son tour. L’oblique interne et le transverse furent alors attirés en haut autant que possible, ce que leur contraction ne permit de faire toutefois que dans une très-petite étendue. L’artère tégumentaire abdominale ( superficial epigastric artery) fut liée avant d’être coupée ; elle parut fort accrue en volume. Le doigt passé derrière le cordon spermatique, sentit aussitôt les battements de l’artère. Le malade se livrant à de violents efforts musculaires, il y eut une petite incision faite par accident au péritoine, par laquelle s’échappa une anse d’intestin ; la réduction s’en fit toutefois sans beaucoup de difficulté. Le tissu cellulaire qui entoure l’artère et l’unit à la veine fut divisé parl’ongle de l’opérateur, et une aiguille à anévrisme passée sous le vaisseau de dedans en dehors. L’aiguille ayant été armée fut alors retirée, et la ligature placée sur l’artère à environ un pouce et demi au-dessus du ligament de Poupart. Toute pulsation cessa immédiatement dans la tumeur. Les bords de la plaie

REVUE CRITIQUE

furent rapprochés par des sutures ; un plumaceau par dessus, et le tout fut maintenu par des bandelettes agglutinatives.

Une heure après V opération.- —Le patient est bien , n’a que peu de douleur ; la langue est humide, le pouls à 92, mou ; la peau moite. Les pieds sont bien couverts avec de la flanelle, mais sans application de chaleur extérieure ; leur température est de 65° Fahrenh. —On prescrit 50 gouttes de laudanum.

Trois heures après V opération : tout va bien; le pied droit à 60° 1/2; le gauche h 62° 1/2.

Cinq heures après l’opération : le pied droit à 65°; le gauche à 70°.

21 février. — Le malade a peu dormi ; la langue est nette et humide; la peau moite; le pouls à 92°, mou. Nulle douleur; le moral paraît excellent. Le pied droit est h 75° , le gauche h 82°. — La toux semble avoir un peu augmenté.

Le 22. — La nuit a été passable ; mais ce matin des symptômes de péritonite se sont déclarés, savoir : nausées, vomissement, hoquet; douleur générale de l’abdomen, non pas très-vive, mais s’accroissant par la pression et la toux; tympanite ; langue chargée, rouge à la pointe et sur les bords; le pouls petit, dur, à 98; la face anxieuse, les traits tirés; la respiration se faisant principalement parles côtes ; les jambes un peu retirées; l’urine haute en couleur; il n’y a pas eu de selles depuis l’opération. — On prescrit : calomel, o grains; opium , \ grain , à prendre immédiatement. Puis, de quatre en quatre heures : calomel , deux grains et demi; opium en poudre, 1/2 grain. Vingt sangsues sur l’abdomen ; unlavement d’huile de ricin dans deux heures.

Le soir, il y avait un soulagement notable; tous les symptômes sont considérablement apaisés; le lavement n’a pas été rendu. — Lavement a Veau de savon; continuer les pilules.— Le lavement fut rendu au bout d’une demi-heure , ramenant avec lui le premier donné, mais pas de matières.

Le 23. — La nuit a été bonne, le malade a dormi plusieurs heures ; la sensibilité de l’abdomen est moindre; la tympanite a diminué ; le malade lui-même se sent mieux et dit qu’il s’en tirera. Il n’y a plus de hoquet ni de vomissement depuis hier après midi; le pouls est faible, mais plus mou, à 112; la langue chargée et humide; le ventre toujours serré; la peau fraîche. Les bords de la plaie, qu’on avait réunis par première intention, se sont un peu écartés par l’effet de la toux. — On essaie un peu de porter; mais la figure étant devenu rouge, on le cesse. Lavement à l’eau de savon.

Le soir, même état : le pouls à 120, mou et faible; la langue blanche et humide; pas

d’appétit; ni hoquet, ni vomissements; l’abdomen à peine sensible. On a omis, durant la péritonite, de noter la température des deux pieds; mais le pied droit paraissant froid à la main ce soir, on y met une bouteille d’eau chaude.

Le 24.— Un peu de mieux ; la bouche ressentant les effets du mercure, on ne donnera la pilule que le soir. Le pouls est à 120, faible; la langue blanche et humide; constipation; la peau moite. Plus de douleur, hormis vers la plaie, qui paraît enflammée; le malade a passablement dormi cette nuit.— Une pinte de porter par jour, qui est prise cette fois sans inconvénient ; cataplasme de pain sur la plaie.

Le soir, il y eut une selle ; on ne donna pas de pilule.

Le 23. — Cette nuit, il y a eu huit à dix selles, noires , et contenant du mucus mêlé de sang, d’une couleur artérielle. Un lavement d’amidon avec l’opium arrêta le dévoiement, qui se borna à deux selles dans le reste de la journée. Un peu de douleur vers la plaie, qui paraît toutefois en meilleur état; et vers le bas de la jambe, qui est sensible au toucher.

Le 26. — La nuit a été bonne; le dévoiement n’a pas reparu.

Le 27.— Il y a eu deux selles cette nuit et deux ce matin , naturelles, bien qu’un peu molles. Les intestins paraissant irritables, on prescrit 20 gouttes de laudanum dans une mixture camphrée , à administrer chaque nuit.

Depuis lors, le malade recouvra peu à peu la santé générale ; mais il continuait à se plaindre de plus en plus de la douleur de la jambe qui , disait-il, l’empêchait de rester tranquille, malgré toutes les recommandations qu’on lui faisait. Il était, depuis un jour ou deux, à l’usage de la viande et du vin, et rien de remarquable n’avait eu lieu lorsque , le vingt-deuxième jour de l’opération , la ligature tomba et fut ramenée avec le cataplasme qui couvrait la plaie. Celle-ci était presque guérie; la tumeur anévrismale était réduite à la moitié de son volume primitif; et tout allait au mieux, à part la douleur qu’il ressentait principalement dans le pied.

Une semaine environ après la chute de la ligature, on observa sur les orteils des signes de gangrène, qui s’étendirent peu à peu sur la jambe jusqu’à une courte distance du genou. Le il avril, la constitution commença à s’affecter; le 18, après une légère amélioration dans les symptômes constitutionnels, on observa, pour la première fois, une ligne de démarcation distincte ; et le 21 , M. Cooper amputa la jambe, immédiatement au-dessous du genou, de manière à avoir juste assez de téguments sains pour recouvrir le moignon.

REVUE CRITIQUE

Dès lors, sauf une légère attaque de fièvre inflammatoire quelques jours après l’opération, la santé du malade alla toujours en s’améliorant , et le 29 juin il était en état de quitter l’hôpital.

(The Lancet , july 1844.)

Compte-rendu des cas de hernies traités a

l’hôpital de Guy, de septembre 1841 à décembre 1842, par Alfred Poland.

La chirurgie semble actuellement languir un peu en Angleterre; les journaux y contiennent plus de faits que d’idées; et l’un des meilleurs recueils qui se publient à Londres, le Gui/s Hospital Reports, en commençant une nouvelle série, annonce qu’il se propose, à l’avenir, d’ illustrer chaque classe de maladies à l’aide d’une série de comptes-rendus comprenant tous les faits observés dans les salles de l’hôpital et consignés sur les registres de la Société clinique. Il s’agit, comme on voit, de matériaux bruts qu’on laisse au lecteur le soin d’assembler et de mettre en ordre. Nous avons bien vu s’élever parmi nous une société consacrée à la recherche des faits, accumulant les observations isolées, avec le désir d’éclairer de cette façon l’histoire de toutes les maladies; mais, du moins, la Société d’Observation ne publie pas les histoires décousues ; elle se réserve de les utiliser lorsque le nombre lui en paraîtra assez grand sur chaque sujet. Il y a aussi une énorme différence entre les manières d’observer suivies dans les deux pays; et dans les premiers comptes-rendus de l’hôpital de Guy, que nous avons sous les yeux, c’est à peine si nous pourrions signaler un fait bien complet, bien exactement recueilli, et qui n’offre pas même des lacunes considérables.

Il nous a paru curieux, toutefois, d’étudier l’inventaire tracé par M. Poland des cas de hernies traités dans l’hôpital de Guy pendant un espace de quinze mois ; on peut en tirer quelques déductions qui ne manqueront pas d’intérêt.

Il est donc entré à l’hôpital 49 sujets portant des hernies ou des affections simulant les hernies. Sur ce nombre, 18 ont été opérés pour cause d’étranglement; et sur ces 18, il en est mort 9. L’operation ne réussit donc guère mieux à Londres qu’à Paris.

Sur ces 18 cas, on compte 6 hernies inguinales et 12 crurales. On voit par là combien la proportion des étranglements est plus considérable pour les hernies crurales ; encore faudrait-il ajouter deux hernies de ce genre pour lesquelles l’opération fut refusée, et qui déterminèrent la mort.

Les 6 hernies inguinales appartenaient à des hommes. Des 12 crurales, 9 affligeaient des femmes. Gela explique de reste comment les opérateurs avaient été entraînés à regarder

la hernie crurale chez la femme comme bien plus fréquente que la hernie inguinale, parce qu’ils en jugeaient simplement par la proportion des étranglements. C’est une erreur que nous avons suffisamment réfutée par des chiffres.

Sur les 6 hernies inguinales, il n’y eut que 2 morts. Reste donc 7 morts sur 12 hernies crurales. D’où vient cette différence? En général, l’étranglement est plus serré dans les hernies crurales et amène plus de désordres ; dans les hernies inguinales, il y a plus de pseudo-étranglements.

La question de l’étranglement vrai ou faux ne paraît pas occuper beaucoup nos voisins. Us s’inquiètent très-médiocrement aussi de la question du siège réel de l’étranglement, et il ne faut leur demander aucun renseignement à cet égard. Cependant ils essaient parfois de débrider sans ouvrir le sac, et il est bon de savoir quels résultats ils retirent de cette pratique.

Dans les 6 hernies inguinales, le sac a toujours été ouvert. Une fois, M. Key avait essayé de débrider sans ouvrir le sac ; la réduction étant impossible, force a bien été de l’ouvrir. Une autre fois, pareille tentative a été faite par M. Callaway ; la réduction ne pouvant s’obtenir, il s’attachait à diviser me ou deux fibres qui lui paraissaient croiser le collet du sac ; le bistouri entama celui-ci, et on se décida à l’ouvrir largement. Nous avons dit déjà que ces 6 opérations n’ont donné que 2 morts. Ajoutons que, dans la seule autopsie qui fut faite, l’étranglement fut reconnu avoir siégé au collet du sac.

Des 12 hernies crurales, 7 ont été opérées en ouvrant le sac; il y a eu 5 morts. Sur les 5 autres, opérées sans ouvrir le sac, 2 seulement se sont terminées par la mort. La différence est grande et a été déjà fièrement remarquée par l’un des partisans de l’opération sans ouverture. Nous ne nions pas que l’ouverture du sac n’apporte un danger de plus; mais ceux qui voient là tout le danger de l’opération nous paraissent se faire une illusion des plus étranges. N’est-ce rien, en effet, que 2 morts sur 5 opérations; et qui ne serait frappé de voir que les hernies inguinales, opérées à sac ouvert, ;ont donné pourtant de plus beaux résultats que les hernies crurales débridées sans ouvrir le sac?

Il faut donc, si on ne veut pas se tromper soi-même, étudier un peu mieux les causes de la mort après l’opération de la hernie étranglée; travail important et pour lequel il faut consulter autre chose qu’une anatomie pathologique superficielle. Quoi qu’il en soit, n’oublions pas de noter cette différence entre les hernies inguinales et les hernies crurales. Pour les premières, deux fois seulement on essaie de débrider sans toucher au

REVUE CRITIQUE

sac ; et ces deux fois l’étranglement persiste. Pour les secondes, cinq fois on essaie le débridement extérieur, et cinq fois l’étranglement est détruit. Qu’est-ce que cela veut dire, si ce n’est que les unes étaient étranglées par le collet du sac, et les autres par une ouverture fibreuse ? Ces derniers faits viennent ainsi à l’appui d’une doctrine que nous avons été longtemps seul à professer, savoir, la fréquence de l’étranglement des hernies crurales par des ouvertures du fasciacribriforme. Aujourd’hui, la grande majorité des chirurgiens français s’y rallie ; et personne n’oserait soutenir, h cette heure, l’existence de l’étranglement par l’anneau crural proprement dit.

Nous ne saurions tirer de grandes lumières des observations de M. Poland, touchant les causes de la mort après l’opération. 11 n’y a eu que 5 autopsies; dans un cas, l’intestin réduit s’était ouvert dans le ventre ; dans les quatre autres, l’autopsie a fait voir une péritonite légère, quelquefois même sans adhérences; et les sujets, d’après l’ensemble assez incomplet des symptômes, semblent avoir succombé h un épuisement des forces vitales. Chez deux d’entre eux, les selles s’étaient rétablies.

Lors même que la péritonite est le plus évidente après l’opération, il est par trop systématique d’en accuser toujours l’opéra! ion même; et les accidents de la hernie suffisent de reste à la produire. Mais un point beaucoup plus remarquable et sur lequel nous ne cesserons d’insister, c’est que quelquefois la réduction faite mal à propos détermine, sans opération, une péritonite rapidement mortelle. L’observation 58e de M. Poland en offre un exemple.

Un homme de 58 ans portait depuis 20 ans une hernie inguinale, volumineuse, réductible, fort mal maintenue par un bandage qui la laissait constamment descendre. Un matin, étant dans son lit, un accès de toux fait sortir la hernie qui devient tendue; accidents; on essaie en vain le taxis, malgré la largeur reconnue de l’anneau; bain chaud, lavement; puis application de glace sur la tumeur ; calomel et opium à l’intérieur. A sept heures du soir on la réduit sans difficulté. Mais dans la nuit survient une vive douleur abdominale, avec tuméfaction, et affaissement des forces. On diagnostique une péritonite, on met des sangsues, on donne le calomel et l’opium; rien n’y fait; et la mort survient 23 heures après la réduction. A l’autopsie, on trouva une péritonite générale avec épanchement de sérosité sanguinolente ; il fut d’ailleurs impossible de reconnaître aucun vestige d’étranglement; environ trois pieds d’intestin grêle offraient une teinte noirâtre; mais le sac était occupé par une autre portion intestinale qui n’avait point cette couleur.

Certes, voila bien un de ces cas de pseudoétranglement ou d’inflammation pure que nous avons signalés; on a réduit une trop grande masse d’intestins, et l’inflammation, jusque là limitée au sac, s’est étendue à tout le péritoine. Tout récemment, nous avons vu un cas semblable, pour lequel nous n’avons pas su nous préserver de la même faute ; tant les préjugés d’éducation sont puissants, tant aussi quelquefois les indications sont difficiles !

résultats de trois opérations tentées pour

la cure radicale des hernies, par M. Sé-

DILLOT.

Nous empruntons le passage suivant au Résumé de la clinique chirurgicale de M.le professeur Sédillot, publié par son aide de clinique dans la Gazette médicale de Strasbourg.

« Un jeune enfant de 5 ans, traité pour une hernie d’après la méthode de M. Gerdy, fut enlevé par une péritonite suppurée foudroyante. C’était le troisième malade sur lequel nous pratiquions cette opération. Les deux premiers n’avaient eu aucun accident; mais après plusieurs mois de guérison, la hernie s’était reproduite chez l’un spontanément; chez l’autre à la suite d’une chute violente sur un escalier. On nous avait sollicité d’entreprendre la cure du jeune enfant dont nous regretterons toujours la perte. L’opération fut très-simple ; faite à la Clinique à dix heures du matin, les cris du petit malade reproduisirent la hernie sur les côtés de la ligature, qui fut enlevée au bout de deux heures, et l’entérocèle fut réduit et soutenu avec un brayer. Le régime fut très-sévère, le traitement assez énergique, et cependant l’enfant succomba à une péritonite suppurée. Quelques exemples semblables avaient déjà été observés, mais nous espérions nous mettre à l’abri des complications à force de surveillance et de soins. Le résultat a trompé notre attente, et nous sommes bien décidé à renoncer à jamais à une aussi dangereuse opération. »

Nous ne sommes pas beaucoup partisan de l’opération d’ailleurs si ingénieuse de M. Gerdy, parce que nous pensons qu’un bandage bien appliqué donne d’aussi bons résultats, à la vérité avec plus de lenteur. Il ne faudrait pas toutefois juger de sa gravité par la note de M. Sédillot; sur plus de 80 opérations pratiquées par M. Gerdy, il n’y a eu que quatre morts, savoir: une par suite de pleurésie ; la pleurésie était due à l’emploi des irrigations froides, et depuis cet accident M. Gerdy y a renoncé ; les trois autres ont eu pour première cause des phlegmons développés dans les parois abdominales. M. Gerdy pense que cette funeste complication peut

REVUE CRITIQUE

également être évitée par une légère modification du procédé opératoire ; il est à désirer qu’il publie prochainement et son nouveau procédé et ses résultats.

LUXATION DE LA TÊTE DU PÉRONÉ , par le

professeur Dubreuil.

On ne connaît point jusqu’à présent de luxation simple de la tête du péroné ; toujours cette lésion s’est montrée à la suite d’autres lésions qui l’avaient préparée et favorisée, fracture du tibia, luxation du pied en dehors, comme dans les observations de Léveillé, de Boyer, d’A. Cooper. Sanson avait bien vu, par l’effet du passage d’une roue de voiture , les ligamens de la tête du péroné rompus , de telle sorte qu’elle pouvait être poussée en avant et en arrière; mais dès qu’on l’abandonnait, elle reprenait à l’instant sa place ordinaire. Le fait rapporté par M. Dubreuil est* donc jusqu’à présent unique dans la science ; c’est pourquoi nous le re produirons dans tous ses détails.

« M. Au..., âgé de 32 ans, d’une bonne constitution, veut franchir en sautant trois marches d’un escalier en pierre, quand, pour prévenir une chute imminente , il contracte subitement les muscles des membres inférieurs et porte avec force la jambe droite dans l’abduction. Il ressent aussitôt une vive douleur vers l’extrémité supérieure du péroné droit, se laisse cheoir et éprouve une syncope. On le relève, et à l’aide d’un bras il se traîne chez lui où je fus appelé. Je le trouve dans une agitation extrême, s’exagérant les conséquences de l’accident dont il me raconte les circonstances.

« A l’examen du membre, ce qui me frappe d’abord c’est l’étendue du déplacement de la tête du péroné; portée en arrière, elle est à environ un pouce de distance de la tubérosité externe du tibia, et forme sous les téguments distendus un relief considérable ; mais ceuxci, il importe de le faire remarquer, sont intacts; le pied est déjeté en dehors, le malade accuse un sentiment de froid et d’engourdissement dans toute l’étendue de la région péronière. La surexcitation générale un peu calmée , je fais placer la jambe en demiflexion, et pressant la tête de l’os d’arrière en avant, je parviens à la restituer dans ses rapports normaux.

« À la suite de cette manœuvre facile et peu douloureuse, M. Au... se rassure, surtout en comparant ses deux jambes qui ne présentent plus de différence. Des compresses immergées dans une liqueur résolutive et maintenues par quelques circulaires débandé, sont appliquées sur le membre mis en extension et reposant sur un coussin conoïde.

« A la visite du lendemain , le malade m’apprend que la nuit a été pénible, qu’il a

été dans la nécessité de faire relâcher le bandage contentif; et que la douleur perçue avant que la luxation fût réduite avait reparu avec le même caractère que la veille. C’est qu’en effet le déplacement s’était reproduit; mais cette fois la réduction , bien qu’il n’y ait pas d’intumescence des parties molles , s’opère moins promptement. Le premier appareil est remplacé par une genouillère en cuir, médiocrement serrée.

« Au bout de douze jours d’immobilité aussi complète que possible de la partie, je fais exécuter avec précaution quelques mouvements au membre; et après ces résultats satisfaisants, cédant à l’impatience de M. Au..., je consens à ce qu’il fasse quelques pas dans sa chambre, permission dont il n’abuse pas, tant il redoute le retour de la luxation. C’est avec une défiance involontaire qu’il appuie le pied sur le sol, et je puis me convaincre que la claudication est l’effet de l’appréhension du sujet.

« Dix-sept jours après l’événement qui eut lieu le 13 février, il peut, se servant d’une canne, se transporter à son bureau, voisin il est vrai de son domicile. Pendant quelque temps la jambe a eu de la tendance à s’incliner toujours en dehors; aujourd’hui M. Au. . . marche rapidement et sans boiter ; un gonflement à peine marqué fait seul reconnaître le péroné qui fut le siège du mal. »

(Journal de la Soc. de Montpellier , juin 1844.)

« J'avoue, ajoute M. Dubreuil, que je reste encore incertain sur la cause déterminante de la luxation. Ma première idée fut qu’une laxité des moyens d’union existant entre les deux os prédisposait à leur déplacement; on sait que la striction des ligaments est parfois remplacée par leur relâchement. Bichat rapporte, dans son Traité d’ Anatomie descriptive , avoir vu les ligaments assez mobiles pour permettre un déplacement d’un demi-pouce, surtout en arrière. Charles Bell signale un cas dans lequel la tête du péroné s’éloignait de près d’un pouce de la tubérosité externe du tibia. J’ai été naguère consulté par un ecclésiastique âgé et débile, dont l’articulation péronéo-tibiale gauche offrait une luxation incomplète. Après une génuflexion tant soit peu prolongée, la jambe était portée dans l’abduction, et le consultant assura que le membre de ce côté avait moins de force que l’autre. L’application d’une bande de flanelle exerçant une certaine constriction , a rempli le but que je nie proposais.

« Mais, je me hâte de le dire, je ne puis, dans l’exemple dont j’ai été témoin, invoquer la laxité des faisceaux ligamenteux, M. Au... n’ayant rien éprouvé de particulier quand il marchait ou qu’il courait. D’ailleurs , si la mobilité de l’articulation avait ici pré-

dispose au déplacement des 'surfaces articulaires, les récidives de l’accident devaient être fréquentes, et quelques jours de repos 11e pouvaient suffire pour amener une guérison complète. Prétendrait-on trouver une cause plus rationnelle , admettant que, dans la chute , le péroné , portant sur une marche de l’escalier , a pu ainsi se luxer ? Cette explication est peu vraisemblable, quand on réfléchit que la chute a été consécutive au violent effort musculaire déployé pour la prévenir; et l’on n’a point oublié que la peau qui recouvre la partie supérieure externe de la jambe ne présentait pas la moindre trace de contusion ni d’excoriation. Enfin devient- il présumable que la contraction violente et spontanée du biceps ait déplacé la tête du péroné? M. Au... a toujours répété que c’est consécutivement au mouvement forcé de rotation de la jambe en dehors, qu’il éprouva une douleur tellement vive, qu’il se laissa tomber : l’on sait que le déplacement de la tête du péroné a eu lieu en arrière. »

Nous nous rangeons volontiers à cette opinion , et dans les termes du récit il est difficile d’en avoir une autre. Mais nous éussions désiré quelques éclaircissements sur d’autres points non moins importants de l’observation, afin qu’il ne restât aucun doute sur sa valeur réelle.

Est-il certain d’abord qu’il n’y a eu là qu’une luxation de la tête du péroné, sans autre lésion ? Le sentiment de froid et d’ engourdissement dans toute l’étendue de la région péronière, n’a peut-être pas grande signification , et il pourrait tenir au tiraillement des muscles qui s’insèrent à cet os; mais il est difficile de comprendre cet autre symptô¬

me, le pied dèjeté en dehors, sans quelque dérangement dans l’articulation du coudepied ; et il est à regretter que l’observateur n’ait pas dirigé son attention de ce côté. De même, dans les premiers temps qui ont suivi la guérison, la jambe, dit-on, a eu de la tendance 'a s’incliner en dehors . Nous ne savons pas bien si l’on a voulu parler du genou qui se serait porté en dehors, ou si l’inclinaison ne regarde que la partie inférieure de la jambe, le genou se portant en dedans. La première opinion s’accorderait assez bien avec la lésion nécessairement subie par le ligament externe de l’articulation fémoro-tibiale, qui s’insère à la tête du péroné; la seconde se comprendrait mieux avec le déjétement du pied en dehors. Au total, il est difficile qu’une pareille luxation se fasse sans quelque altération dans les jointures voisines, au genou et au cou-de-pied ; il semble, en effet, que le malade a souffert quelque chose de ce genre, mais qui n’est pas assez clairement indiqué ; et nous désirerions beaucoup que M. le professeur Dubreuil , puisqu’il a encore son blessé sous les yeux, voulût bien remplir les lacunes de son intéressante observation.

De la récidive qui a eu lieu ressort pour les praticiens un enseignement direct : la luxation avait été produite par la contraction du biceps ; le biceps seul pouvait déterminer un déplacement nouveau ; l’indication était donc de relâcher ce muscle, et pour cela de tenir le genou fléchi durant la consolidation comme on avait fait pour la réduction. On l’a étendu au contraire ; il y a eu récidive; et il a fallu recourir à un appareil spécial pour résister plus tard à l’action du muscle que l’extension du membre semblait en quelque sorte solliciter.

©bfetétriffiiie.

CONVERSION d’une PRÉSENTATION DE LA FACE

en présentation d’un des côtés de la tête,

par Birnbaum, de Bonn.

Des mutations s’opèrent quelquefois spontanément dans la présentation pendant le travail même de l’accouchement. Quelquesunes ne sont guères possibles qu’avant la rupture des membranes; telles sont celles qui consistent dans l’apparition successive ou alternative, au détroit supérieur, de régions fœtales plus ou moins éloignées l’une de l’autre, de l’épaule et de la tête, par exemple, ou bien du côté et de l’extrémité pelvienne. D’autres sont encore possibles après l’écoulement du liquide amniotique, et s’opèrent pendant le trajet même de la tête à travers les voies de la parturition. De ces dernières, les unes ne sont que le retour, ordinairement spontané, d’une présentation; irrégulière à une

présentation franche; les autres sont de véritables déviations qui peuvent être, suivant les cas, utiles, indifférentes, nuisibles. Que dans la position mento-postérieure de la face, restée telle', le sommet s’abaisse et sorte le premier, c’est véritablement une voie de salut que la nature s’est à propos ménagée. Que, dans une position occipito-postérieure du sommet, la face vienne se dégager la première à la vulve, c’est une facilité dont la nature a profité, mais qui n’était pas indispensable à ses fins, puisque le dégagement était possible sans mutation; enfin qu’une présentation d’abord franche du sommet et de la face se convertisse en une présentation de l’un des côtés de la tête , c’est une circonstance fâcheuse , un obstacle à la terminaison naturelle de l’accouchement, à moins de redressement ultérieur. L’observation sui-

BEVUE CRITIQUE.

vante de Birnbaimi offre un exemple de ce dernier genre , dans lequel l’application du forceps fut en effet nécessaire.

Une femme de 30 ans , petite, grêle, déjà mère de quatre enfants dont elle était accouchée rapidement, quelques instants après la rupture des membranes, éprouva les premières douleurs de son cinquième accouchement le 9 septembre 1839. Lorsque Birnbaum fut appelé auprès d’elle, il reconnut une présentation de la face en position mento-iliaque droite transversale. Le dos du nez répondait à l’orifice même qui était dilaté de la largeur d’un écu. Une heure et demie après, la face était dans la direction du diamètre oblique droit, la suture coronale derrière la cavité cotyloïde , la bosse coronale droite un peu basse. Une demi-heure plus tard, tout le front était sensiblement descendu ; la bouche et le menton, qui étaient graduellement remontés, étaient devenuspresque inaccessibles. Les contractions utérines étaient de plus en plus fortes et se succédaient rapidement.

Sous l’influence de ces contractions, et par un mouvement de flexion de la tête, le front fut porté de gauche a droite, si bien que la bosse frontale droite qui correspondait à la région cotyloïdienne gauche se trouva en rapport avec l’échancrure sciatique droite. Birnbaum pense que, si la tête eût été moins grosse, la présentation de la face se serait certainement convertie en présentation du sommet, ou au moins en variété frontale.

Lorsque trois heures plus tard les membranes se rompirent , à peine pouvait-on sentir tout-à-fait h droite le dos du nez et les arcades orbitaires ; la joue, la bouche et le menton étaient tout-à-fait inaccessibles. Le pariétal droit, très-descendu, se présentait alors comme au début du travail s’était présenté le côté droit de la face. En arrière, du côté de la concavité du sacrum, on rencontrait la fontanelle antérieure ; et un peu plus à gauche la suture sagittale se dirigeait obliquement en haut, mais inaccessible dans sa partie postérieure, ainsi que la petite fontanelle.

La lenteur du travail, dit Birnbaum, aurait sans doute favorisé une conversion complète et franche en présentation du sommet; mais les contractions, à peine un instant ralenties après la rupture des membranes , avaient bientôt repris toute leur énergie; elles enfoncèrent de plus en plus la tête dans le bassin sans en opérer le redressement, et la ramenèrent même aune position transversale.

Après deux heures de contractions énergiques et d’efforts soutenus, la tête se trouvait dans la situation suivante : elle appuyait en plein sur le plancher du bassin. Derrière l’arcade pubienne se trouvait le pariétal droit, un peu moins déclive dans sa moitié occipi¬

tale que dans l’autre. Exactement dans la direction de l’axe du détroit inférieur on rencontrait l’oreille ; le doigt pénétrait sans peine dans le conduit auditif externe. A droite, au devant de l’échancrure sciatique, était la bosse coronale droite ; la face était si fortement appliquée contre le côté droit du bassin, que le passage du doigt de ce côté était impossible. L’occiput était à gauche et en avant. La concavité du sacrum était presque vide. Les deux fontanelles étaient tournées en arrière, la petite un peu plus élevée que la grande. Le pariétal gauche regardait presque directement en haut.

La tête tendait à s’enclaver de plus en plus dans cette mauvaise situation , et l’insuffisance des efforts maternels paraissait démontrée. Birnbaum se décida à appliquer le forceps.

La branche gauche glissa sans peine sur l’occiput et pénétra à la hauteur voulue. La branche droite portée directement sur le côté droit du bassin ne put y pénétrer. Birnbaum l’introduisit alors de telle manière que sa concavité regardait presque directement en haut : il la fit glisser sur l’angle antérieur de la grande fontanelle, au devant delà symphyse sacro-iliaque droite, et la ramena sur le côté droit du bassin, où elle se trouva en rapport avec le front. L’articulation ne fut possible que lorsque quelques efforts eurent amené la tête encore un peu oblique dans la direction parfaitement transversale. Les manches se trouvait fort écartés : la tête n’était-elle pas en effet saisie dans la direction de son diamètre occipito-frontal? Deux fortes tractions obliques en bas et en avant firent avancer le côté de la tête, et amenèrent transversalement à la vulve la suture sagittale. Le pariétal droit parut et sortit le premier ; des mouvements de traction et d’élévation lents et bien ménagés achevèrent de dégager la tête, qui conserva jusqu’à la fin sa situation transversale. Aussi la vulve dut-elle subir une distension extrême, qui aurait infailliblement amené une déchirure, si déjà le périné n’avait été entamé aux précédents accouchements, et si les parties générales externes n’avaient offert une grande laxité.

L’enfant qui offrait sur les deux côtés de la face à droite et à gauche de la ligne médiane, depuis la racine du nez jusqu’au menton, l’impression de la branche du forceps ; dont le nez, les sourcils, les paupières et surtout le côté droit du front étaient fortement tuméfiés , était dans un état de mort apparente, mais il fut bientôt ranimé. Il ne pesait pas moins de seize livres, et tous les diamètres de la tête avaient un quart de pouce de plus qu’à l’ordinaire. Il a continué de vivre et s’est bien développé.

(N eue Zeissch. f. Geb. XV, 228, 1844.)

REVUE CRITIQUE

L’observation qui précède est remarquable à plus d’un titre : l’inclinaison de la tête portée au point de constituer une présentation irrégulière qui exige l’intervention de l’art n’est ni aussi commune que les recueils de quelques anciens accoucheurs ou des divisions maintenant abandonnées pourraient le faire croire, ni aussi rares que le petit nombre de faits nouveaux ou la classification moderne, d’ailleurs si heureusement simplifiée pourraient le faire présumer. Les faits bien observés et complets méritent donc d’être portés à la connaissance des praticiens. Cette inclinaison peut être primitive , et disparaître avant le début du travail. Une femme multipare à terme se présenta à la Maternité. A travers l’orifice entr’ouvert et les membranes intactes, on sentait facilement tout le pavillon de l’oreille et le conduit auditif. Le lendemain matin c’était le sommet que le doigt rencontrait, et ce fut lui qui se présenta en plein au moment du travail. Mais c’est le plus souvent pendant le cours de la parturition que le redressement s’opère. Pourtant si la tête est surprise dans cette mauvaise situation par de violentes contractions , elle pourra être tout à coup fortement enfermée dans le bassin sans avoir eu le temps de se redresser, et des obstacles imprévus pourront surgir , car le redressement pourra n’être plus possible. A un médiocre degré, cette inclinaison persistante n’est pas très-rare. La partie supérieure

du pavillon de l’oreille peut alors être sentie derrière le pubis. Mais au point où elle existait dans l’observation de Birnbaum, les modernes n’en ont guère fait connaître d’exemples.

Qu’il y ait eu ici quelque obstacle à la flexion et à la descente régulière de la tête, cela n’est pas douteux ; mais quel a été cet obstacle, c’est un point obscur et pour lequel l’auteur ne me paraît pas avoir fourni une explication satisfaisante. Que chacun juge et interprète le fait à sa manière. L’examen de cette question importante m’aurait bientôt fait dépasser les limites que je désire m’imposer dans de simples remarques.

L’heureuse issue de l’accouchement après une application de forceps faite d’une manière fort irrégulière , mais la seule qui ait été possible sans doute dans ce cas si exceptionnel, n’est pas le point le moins intéressant de cette histoire, si l’on songe surtout au poids considérable du fœtus et au volume excéssif de sa tête. Il n’en est pas moins certain qu’une application plus régulière devrait toujours être tentée. Ne faudrait-il pas, avant d’imiter la conduite de Birnbaum, essayer si l’on ne pourrait, à l’exemple de Michaelis, donner à la tête, avec la main introduite tout entière, une situation plus favorable qui permît ensuite une application moins dangereuse du forceps ?

i*SnsE*82î&s$®o!o£âe