AOUT

SOMMAIRE

I. Travaux originaux. — Recherches historiques et pratiques sur le renversement des cils contre le globe de l’œil, et sur la possibilité d’enlever une paupière tout entière et au moins une partie de l’autre sans que l’œil reste découvert, par M. Gerdy. ( Suite et fin.) — Expériences sur la quantité de sang relativement à la masse du corps chez les mammifères, par M. Wanner. — Études sur les deux grandes indications du traitement des arthralgies en général, et sur la scapulalgie en particulier, par M. J. Caron. — II. Revue critique. — Chirurgie. — Essai sur l’infection purulente. — Mémoire sur la ventilation dans les hôpitaux. — De la suture entortillée pour arrêter l’hémorragie produite par la piqûre des sangsues. — Traitement palliatif du varicocèle. — Obstétrique. — Reproduction rapide de l’eau de l’amnios dans un cas où ce liquide avait été prématurément évacué en totalité. — Pharmacologie chirurgicale. — Nouveau ciment pour les dents. — III. Bulletin clinique. — Formation d’un anus artificiel à la région lombaire, par M. Malgaigne. — IV. Bibliographie. — Bibliothèque du médecin praticien ; tome II ; maladies des femmes; maladies de l’appareil urinaire. — V. Nouvelles et variétés.— Académies. — Suspension des conférences sur la chirurgie sous-cutanée à l’hôpital des Enfants.

TRAVAUX ORIGINAUX

SSecïierclaes laistoiei«|Mes et |iratif|ises ætar le renversement; eies ©ils centre le glelae de E’ceil , et sur la possibilité d’enlever une paupière tout entière et au moins une partie de l autre sans que l oeil reste découvert ; par chirurgien de l hôpital de la Chai ite

de Paris. (Suite et fin.)

Malgré le grand nombre d’opérations proposées contre le trichiasis et l’entropion , nous nous trouvons trop souvent embarrassés pour guérir, soit un trichiasis partiel ou o-énéral, soit un renversement interne du bord de l’une ou des deux paupières. Cet embarras, cette impuissance a fixé mon attention depuis plusieurs années.

Il y en a maintenant huit ou dix, que je fus consulté par un malade qui avait essayé beaucoup de moyens pour se débarrasser d’un trichiasis insupportable. On avait excisé plusieurs fois la peau de la paupière supérieure parallèlement à la longueur de cet organe; je l’excisai moi-même, avec aussi peu de succès que ceux qui avaient donné des soins au malade avant moi. Je me demandai alors s’il ne conviendrait pas de réséquer tout le bord de la paupière supérieure, en portant l’excision jusqu’au delà des bulbes des cils. Je dus examiner jusqu’où ces bulbes s’étendaient, afin de ne pas m’exposer, d’une part, à ne les retrancher qu’en partie, et, d’autre part,' à exciser une trop grande partie de la paupière supérieure et à laisser l’œil à nu. Je reconnus qu’il suffisait de retrancher une bandelette de 4 millimètres de largeur au plus le long du bord libre de la paupière supérieure, et de trois le long de l’inférieure, si elle était elle-même affectée. En consi-

TRAVAUX ORIGINAUX

dérant l’état de la paupière de mon malade , l’ancienneté de sa maladie, ses souffrances continuelles, la vive envie qu’il avait de guérir, je me décidai à l’opérer, et je n’eus qu’à m’en louer. Depuis cette époque j’en ai agi de même dans quelques autres cas, avec non moins de succès. Mais le fait que je vais rapporter montrera mieux encore la valeur de ce procédé, que je n’emploie pourtant que lorsqu’un procédé plus simple encore, l’excision de la peau de la paupière, paraît devoir être insuffisant , ou que cette insuffisance est déjà prouvée par des tentatives antérieures inutiles.

Cancer des paupières ; ablation de la paupière supérieure en totalité et d’une partie de

l’inférieure. — Guérison qui prouve qu’il n’est pas toujours nécessaire de pratiquer alors

la blépharoplastie. (Observation recueillie par M. Levavasseur, interne de la Charité.)

Daunay (Jean-Baptiste), âgé de 42 ans,*cultivateur, demeurant à Saint-Ouen (Seine), est entré, le 8 février 1844, à la Charité. Cet homme y était venu déjà quatre ans auparavant. Il portait alors depuis trois ans, à deux ou trois lignes environ en dehors de l’angle externe de l’œil gauche, une petite tumeur, grosse comme une lentille, et dont la surface ulcérée reposait sur une base indurée. Elle causait au malade des démangeaisons très-vives et souvent une douleur lancinante. 11 paraît aussi qu’en même temps il existait à l’une et l’autre paupière un renversement des cils en dedans. Traitée d’abord inutilement par une pâte caustique, la tumeur fut ensuite enlevée au moyen du bistouri. L’opération consista dans l’ablation de la tumeur, ainsi que dans la résection du bord des paupières supérieure et inférieure, dans une étendue qui comprenait les bulbes des cils. La plaie qui en résulta à l’angle externe fut réunie par une suture enchevillée. Les deux paupières, rapprochées de cette façon dans une petite étendue de leur portion externe, s’agglutinèrent de manière à amener la diminution du diamètre transverse de leur ouverture. Dans le reste de leur étendue, elles se cicatrisèrent isolément. Aujourd’hui on voit à l’angle externe une légère cicatrice linéaire; les bords des paupières n’ont plus de cils et sont formés par un tissu cicatriciel. L’épaisseur de ces bords est moindre que pour l’œil droit. La paupière inferieure tendue n’offre pas de plis. Telles sont les suites de la première opération qui fut faite au mois de juillet 1840. — Au mois de décembre 1842, le malade revint à l’hôpital. Une petite tumeur dure et douloureuse existait alors, déjà, dans la paupière supérieure de l’œil gauche. Il sortit au bout de cinq jours. Depuis cette époque jusqu’à sa rentrée à la Charité, au mois de février dernier, il a employé diverses médications, tant internes qu^externes, qui n’ont nullement empêché la tumeur palpébrale de s’accroître. Le 8 février 1844, elle offre les caractères suivants :

La peau de la paupière ne présente nulle altération de couleur ; elle est soulevée par une tumeur paraissant avoir le volume d’un haricot. On sent que cette tumeur est très-adhérente à la peau qui paraît un peu amincie. Ses deux extrémités sont distantes d’un demi-centimètre environ de chaque angle de l’œil ; sa largeur ou sa hauteur est d’un centimètre à peu près. Le cartilage tarse semble compris dans son épaisseur. La muqueuse n’est pas altérée. La surface de la tumeur est dure, un peu inégale; le malade ressent de temps à autre des douleurs lancinantes très-aiguës. La paupière inférieure offre une maladie semblable dans la partie interne du cartilage tarse ; mais elle est moins prononcée et moins considérable qu’à la supérieure.

Depuis le 8 février jusqu’au 8 avril, on emploie successivement, pour tenter, sans opération, la guérison de la maladie ou du moins la réduction de son volume, les moyens suivants: trois applications de quinze à vingt sangsues sur la paupière, à dix et quinze jours d’intervalle, des cataplasmes de fécule de pomme de terre, de l’iodure de potassium à l’extérieur et à l’intérieur, à la dose de vingt à vingt-cinq centigrammes. Ces moyens n’amènent pas d’amélioration. Les frictions d’iodure de potassium ont même paru donner lieu à une augmentation de volume. Alors M. Gerdy se décide à enlever la tumeur.

Le 8 avril, il divise l’angle externe des paupières, puis circonscrit la tumeur de la paupière supérieure par une incision demi- circulaire à concavité inférieure, commençant à 5 millimètres de l’angle interne, en dehors du point lacrymal supérieur, et finissant à l’angle externe même. L’opérateur emporte toute la portion comprise dans cette incision, à l’exception d’une petite portion de la muqueuse qu’il réserve vers l’angle externe , pour doubler le bord de la plaie supérieure à l’endroit qui doit correspondre à l’angle externe des paupières, et empêcher l’adhésion de ces deux organes de se prolonger en dedans.

Cette partie de l’opération terminée, la tumeur de la paupière inférieure est excisée à soji tour ainsi que le bord de cette paupière.

GERDY. — RENVERSEMENT DES CILS CONTRE l’OEIL.

Alors M. Gerdy, pour s’assurer de la nécessité de remplacer la paupière supérieure par une nouvelle paupière, commande au malade de fermer l’œil opéré ; le malade le ferme complètement en fronçant les sourcils. Dans ce mouvement, le sourcil du côté opéré s’abaisse assez, ainsi que la portion de peau inférieure au sourcil, pour recouvrir en totalité le globe de l’œil. Ce fait permettant de douter de l’utilité de la blépharoplastie projetée d’abord , on en épargne la souffrance au malade. Une compresse imbibée d’eau froide est placée et maintenue sur l’œil par une bande peu serrée.

Pendant les premiers jours qui suivent l’opération, on a soin de continuer l’application de compresses froides. Au bout de quelques jours, la plaie fournit une légère suppuration ; des bourgeons charnus s’élèvent sur les bords de la muqueuse et de la peau. Réprimés par le nitrate d'argent, ils forment peu à peu un tissu cicatriciel mince, uni, luisant et solide, qui constitue le bord de la paupière supérieure. Dès le 20 avril on a pu apprécier les résultats de l’opération. A la simple vue, il n’y a que peu de différence d’aspect entre les deux yeux; l’œil gauche se ferme entièrement par un clignement légèrement forcé qui abaisse le sourcil et la peau sous-jacente. Si le clignement est léger, les deux paupières ne sont pas tout à fait en contact; elles sont séparées en un point par un intervalle de 2 millimètres environ. Néanmoins la cornée transparente se trouve garantie par un mouvement coïncidant de l’œil en haut, en sorte que la sclérotique est seule apparente dans l’interstice des paupières. Ce mouvement de clignement se renouvelle sans peine et naturellement, chaque fois que se ferme l’œil du côté opposé. Pendant les derniers jours d’avril, la cicatrisation du bord palpébral, complète dans les trois quarts externes, se termine vers la partie interne où existent encore quelques petits bourgeons charnus qu’on ne voit d’ailleurs qu’en relevant en dehors la paupière. On distingue aussi sur la moitié interne de la cornée une ulcération qui avait échappé jusque-là , probablement à la faveur de l’obscurité où était plongé le malade sous ses rideaux. Aujourd’hui, 8 avril, l’œil opéré présente les mesures suivantes :

Le diamètre de l’œil droit, d’un angle à l’autre, a deux centimètres et demi; le diamètre de l’œil gauche, deux centimètres.

La hauteur de la paupière supérieure droite est de trois centimètres depuis l’arcade surcilière et le bord inférieur du sourcil jusqu’au bord palpébral. La hauteur de la paupière gauche comprise entre ces limites est d’un centimètre seulement.

Le 8 avril, le malade pourrait sortir de l’hôpital ; il n’y reste que pour attendre la guérison de la légère ulcération de la cornée aperçue, il y a quelques jours , à l’angle interne de l’œil. Nous avons aussi observé que là pupille de cet œil est beaucoup plus large que celle du côté opposé.

La tumeur enlevée, perdue malheureusement pendant l’opération, n’a pu être examinée ; elle devait être formée d’un tissu squirreux peu enflammé et peu ramolli, car il était assez ferme et doué de peu de sensibilité physique, quoiqu’il fût le siège de picotements et d’élancements.

Remarques. — 1° L’observation de Daunay inspire des réflexions d’une grande importance. Mais il en est deux surtout que je désire mettre en relief ; ce sont les conséquences qui découlent de la première, et celles qui découlent de la seconde résection des paupières.

Je m’arrêterai même, en finissant, sur un fait très-remarquable que j’ai aperçu depuis quelques jours : c’est que les points lacrymaux sont invisibles et que cependant il n’y a point de larmoiement.

Conséquences de la première résection des paupières. — Quoique je sois l’auteur de cette première opération, je n’en ai qu’un souvenir très-confus ; je n’ai pu d’ailleurs en retrouver l’histoire dans mes observations ; mais les renseignements que nous a fournis Daunay, l’état des paupières au moment de son-entrée à l’hôpital au 8 février de cette année, les principes que je suis habituellement dans le traitement du trichiasis depuis environ dix ans, ne me laissent guère d’incertitude sur la première opération que j’ai pratiquée à mon malade.

Il déclare que cette opération l’a débarrassé d’une petite tumeur de l’angle externe de l’œil; que cette tumeur était dure, ulcérée, accompagnée de démangeaisons vives, de picotements d’aiguille; qu’elle existait depuis trois ans et avait résisté à tous les moyens employés pour la guérir. Il raconte encore que les paupières ont été en par-

TRAVAUX ORIGINAUX

tie coupées. La cicatrice de l’angle externe, celle des bords des paupières, l’absence complète des cils du côté opéré seulement, ces faits, réunis aux précédents, ne me permettent pas de douter que Daunay a été affecté d’un cancer cutané, d’un noli me tangere , vers l’angle externe de l’œil gauche; que le bord libre des paupières a été affecté aussi d’une maladie quelconque qui renversait les cils en dedans de manière à irriter la surface de l’œil ; car j’ai l’habitude de traiter, ainsi que je l’ai dit, cette affection par l’excision du bord libre des paupières, lorsque je ne puis espérer de la guérir par des moyens plus simples. Je la pratique d’une extrémité à l’autre du bord palpébral, immédiatement au delà des bulbes pilifères, c’est-à-dire à environ quatre millimètres du bord libre de la paupière. Je me rappelle même, positivement, avoir enlevé il y a quelques années, chez un malade, en dehors de l’orbite, un lambeau de peau triangulaire à sommet dirigé vers la tempe, à base tournée vers l’œil, après quoi j’excisai le bord des paqpières; mais je n’en sais plus les motifs, et je ne me rappelle plus si c’est bien sur Daunay que j’ai pratiqué cette opération.

L’expérience m’a prouvé que, lorsque la résection a bien été pratiquée au delà des bulbes, la maladie est parfaitement guérie ; que d’ailleurs les paupières suffisent encore, par leur étendue, pour recouvrir l’œil et le protéger ; qu’il n’y a point de larmoiement, comme on aurait pu le craindre, et que la difformité la plus apparente qui en résulte consiste en ce que les bords des paupières sont dégarnis de cils. Or, c’était le cas de Daunay au moment de son arrivée à l’hôpital. Comme j’attendis assez longtemps avant de me déterminer à lui pratiquer une seconde opération, mes élèves et moi avons eu le temps d’observer chez lui les effets de la première excision du bord des paupières; nous avons pu vérifier et faire vérifier par beaucoup de personnes les avantages du procédé que nous avions adopté. Lorsqu’on ne porte pas la résection des paupières au delà des bulbes, on n’a pas toujours un succès complet. Les cils se reproduisent alors plus faibles, plus fins et quelquefois déviés , mais on peut toujours pratiquer de nouveau l’opération pour la rendre parfaite, si la chose est indispensable. Lorsque le succès obtenu ne suffit pas aux désirs du malade, on termine la cure par l’arrachement des cils repoussés et une légère cautérisation.

Daunay n’étant point dans ce cas, et l’état de ses paupières ne lui laissant rien à désirer, je ne l’aurais probablement jamais revu, s’il n’eût été-ramené à l’hôpital par la répullulation de son carcinome dans les deux paupières de l’œil gauche déjà opéré. Cette récidive, en , m’obligeant à enlever toute la paupière supérieure et une partie de l’inférieure, en laissant encore à Daunay la faculté de fermer entièrement l’œil par un effort, montra mieux que je ne l’aurais pu faire par des exemples d’excision partielle des paupières, combien il est rationnel de combattre le trichiasis rebelle par la résection du bord cilifère de la paupière malade, ou des paupières, si elles sont toutes deux affectées.

Non content des résultats que j’ai obtenus de la résection du bord libre des paupières chez l’homme, j’ai retranché la paupière supérieure tout entière chez un chien. L’animal, après la guérison, couvrait parfaitement l’œil avec la paupière. Mais l’œil restait un peu rouge et un peu humide, parce que les poils de la peau de la région du sourcil pénétraient dans l’ouverture inter-palpébrale et restaient collés à la surface de l’œil. Malgré cette disposition fâcheuse, l’animal était fort gai et paraissait en peu souffrir.

Je me proposais d’enlever ensuite la paupière inférieure pour voir jusqu’à quel point le pauvre animal aurait pu recouvrir l’œil par l’action du muscle palpébral, mais sa douceur et sa gaîté m’ont touché ; et j’ai voulu lui épargner de nouvelles souffrances, malgré l’envie que j’avais de savoir ce qui serait arrivé.

Maintenant que j’ai exposé des faits qui prouvent jusqu’à quel point l’œil court peu le risque de rester à découvert après l’excision du bord libre d’une et même des deux paupières, je puis apprécier beaucoup plus sûrement la valeur relative des méthodes et des procédés opératoires proposés contre le trichiasis et l’entropion.

1° Le redressement mécanique des cils par des emplâtres ou par des ophthalmostats

GERDY. — RENVERSEMENT DES CILS CONTRE l’üEIL.

est un moyen si simple que je lui ai fait trop d’honneur de le classer parmi des opérations ; et si un cas de trichiasis a guéri pendant son emploi, je crois qu’il aurait pu guérir aussi sans son emploi et sans opération. Une pareille méthode ne mérite pas de nous occuper davantage.

2° Si l’arrachement des cils, pratiqué une seule fois, a été suivi de guérison, je doute qu’ alors la déviation fût réelle. S’il faut arracher plusieurs fois les cils, c’est déjà une opération douloureuse par ses manoeuvres, pénible par ses suites, surtout au moment où les cils, courts et roides, tourmentent l’œil plus vivement que jamais. Mais le plus grave de cette méthode, c’est qu’elle est fort longue et très-souvent infidèle. Cependant, comme elle épouvante peu le malade et le fait peu souffrir, on peut l’essayer, s’il l’exige, jusqu’à ce qu’il s’en lasse.

3° L’arrachement des cils avec topiques irritants et cathérétiques appliqués ensuite sur l’ouverture des bulbes, est une opération douloureuse, aussi impuissante que la méthode précédente ; on ne peut donc pas la lui préférer ; elle est même sans valeur.

4° La caustication est plus puissante que l’arrachement, elle peut réellement guérir; mais elle est longue, délicate, et doit être fort douloureuse, qu’on la pratique avec l’acide nitrique, le sulfurique, la potasse, la soude ou tout autre caustique. L’action du remède peut s’étendre trop loin, elle peut être suivie de rétraction du bord de la paupière et d’autres inconvénients. C’est une mauvaise méthode et une méthode peu pratique lorsqu’on veut l’appliquer à tout le bord palpébral, mais beaucoup plus facile lorsqu’on l’emploie contre un trichiasis partiel et peu étendu.

5° La cautérisation a les mêmes défauts à un plus haut degré et moins de puissance encore, parce qu’elle est moins maniable, plus difficile à borner. Au total, elle est moins pratique encore que la précédente.

6° L’ablation d’une partie de la peau de la paupière peut très-bien procurer la guérison dans certains cas. C’est une opération d’une pratique facile, peu douloureuse quand on se borne à l’excision de la peau, et elle ne laisse qu’une cicatrice peu visible quand elle est bien exécutée ; mais elle est souvent insuffisante. Si, comme Celse et les anciens, Crampton, Guthrie et d’autres chirurgiens modernes, on fend le cartilage tarse, on peut en faire une opération très-pénible, très-défigurante. C’est trop de douleur pour un moyen médiocre, infidèle et toujours incertain. On ne la rendrait pas meilleure en y ajoutant, comme Morand, l’excision transversale de la peau du front au dessus du

sourcil. i

7° L’ablation de la peau par pincement est peu digne d’un chirurgien par la longueur du temps qu’elle exige. Cependant elle pourrait convenir à un malade pusillanime; mais alors il faudrait la pratiquer avec une pince plus légère à porter que celles qu’on trouve dessinées dans Heister et dans d’autres auteurs. Elle aurait l’avantage de ne pas répandre de sang et de ne produire que peu de suppuration.

8° L’excision du bord de la paupière, pratiquée au delà des bulbes cilifères, est une méthode qui, exécutée avec des ciseaux, est d’une pratique très-simple, très-facile et très-prompte. Elle n’est pas plus douloureuse que l’excision d’un pli cutané de toute la largeur de la paupière, elle altère un peu la beauté de la paupière en la privant de cils, mais elle ne la rend point difforme, ne laisse pas l’œil à nu, ne cause ni lippitude, comme on l’a supposé, ni larmoiement; et comme elle enlève toutes les racines des cils, il est évident qu’ils ne peuvent plus se reproduire déviés et irriter l’œil ; c’est donc la méthode la plus rationnelle qu’on puisse imaginer. Cependant M. Mackenzie lui reproche de n’être pas ingénieuse!

Si elle ne raccourcissait pas un peu la paupière, ne la privait pas de ses cils et ne causait pas un peu de trouble dans la symétrie des yeux, jé la préférerais à toutes les opérations précédentes.

Devrait-on lui préférer l’excision des bulbes pilifères en conservant, comme Saunders et Vacca, le cartilage tarse? J’en doute. Cette ablation est une opération délicate : il est très-difficile d’enlever tous les bulbes ; par suite l’opération est longue, douloureuse,

TRAVAUX ORIGINAUX

insupportable. L’opération achevée, le bord de la paupière, dont la peau est plus courte que le cartilage, doit offrir une cicatrice difforme et rapetisser la paupière , à peu près comme l’excision entière du bord palpébral. Si cependant l’expérience ne justifiait pas ces craintes, si ces prévisions étaient sans fondement, peut-être devrait-on préférer l’excision des bulbes cilifères à l’excision du bord entier des paupières.

Dans les cas de trichiasis partiel, l’excision triangulaire du bord me paraît, quoique bonne pour atteindre le but, inférieure à la cautérisation ou à l’excision des bulbes.

9° La blépliaromyotomie extérieure et la blépharomyotomie sous-cutanée forment une méthode sur laquelle mon expérience et ma raison ne me permettent pas encore de me prononcer.

Il résulte de tous ces faits, et comme conclusions définitives: 1° que, dans un cas de trichiasis douteux et très-léger, on doit essayer l’arrachement simple ou même répété un certain nombre de fois ; 2° que, dans le cas d’insuccès ou dans le cas de trichiasis très-évident et général, on doit faire l’excision cutanée d’abord, et ensuite l’excision du bord palpébral d’après le procédé que nous avons adopté, qui est beaucoup plus simple que les autres; 3° que, dans le cas de trichiasis partiel, on doit pratiquer la cautérisation bulbaire plutôt que l’excision triangulaire.

II0 Le fait de Daunay n’est pas seulement important par les lumières pratiques qu’il fournit pour la cure radicale du trichiasis, il intéresse vivement encore la chirurgie sous un autre rapport. Il montre qu’il faut se garder de désespérer de la puissance de la nature dans les plus graves lésions des paupières, et qu’on ne doit pas se décider légèrement à tailler dans le front, la tempe ou la pommette, un ignoble lambeau de peau pour lui faire usurper la plus noble place de la physionomie. Les paupières sont des organes si minces- et si délicats, si réguliers et si beaux, dans l’arrangement qu’elles forment avec l’œil ; elles sont si souples, si mobiles et si rapides dans leurs mouvements ; elles jouent un rôle si puissant dans l’expression, par la manière dont elles cachent ou découvrent les yeux, qu’il est difficile de les remplacer avec avantage par un morceau de peau emprunté au voisinage. Il en résulte toujours une chose disgracieuse et sans nom, qu’on ne peut appeler une paupière, une chose qui altère profondément la physionomie, gêne la vue du patient, choque celle de ceux qui le regardent, et ressemble plus à un emplâtre informe qui enlaidit qu’à une paupière propre à embellir, à protéger l’œil et à l’aider dans ses fonctions.

Assurément, si nous ne considérions que la laideur, l’impuissance, les imperfections de ces prétendues paupières que nous montrons avec orgueil quand nous en sommes les auteurs, par suite d’une faiblesse toute paternelle; si surtout nous considérions les douleurs que coûtent ces horribles paupières, nous effacerions à toujours la blépharoplastie comme la rhinoplastie de la médecine opératoire. Mais nous ne voulons pas, pour un membre indigne, rejeter et proscrire toute la famille des plasties. Si, par les pièces que l’autoplastie rajuste, tant bien que mal, à force d’aiguilles, d’épingles et de fils cirés ou non cirés, la blépharoplastie ressemble bien plus à une opération de tailleur qu’à une opération de chirurgie ; si elle y ressemble encore souvent par le contraste de couleurs des parties rapportées, qui rappellent involontairement le contraste d’une pièce neuve appliquée sur une étoffe usée dont elle couvre et dissimule les infirmités; si elle rabaisse un peu l’art, du moins elle est parfois réellement utile et doit être conservée.

Néanmoins le fait de Daunay, que nous venons de relater, prouve que la nature peut, par le secours du muscle palpébral, ramener assez puissamment la peau des environs de l’œil sur cet organe, pour le recouvrir entièrement et le protéger contre la lumière et l’atmosphère, malgré la perte entière de la paupière supérieure et d’une partie de l’inférieure. Il montre encore que, dans certains cas, il y aura plus d’avantage, après une ablation ou une destruction delà paupière supérieure et d’une partie ou de la totalité de l’inférieure, à abandonner d’abord le mal à la nature que de chercher d’abord à le réparer par la blépharoplastie; qu’on ne devra recourir à cette dernière que lorsque la