SYME. — AMPUTATION DU COUDE-PIED

degrés convenus , etc. Le tracteur jouit encore de l’avantage de remettre l’os en place lentement, doucement et sans secousse.

Sur l’aiKiputatiou «Sas cmide-pietl, ©as dans l’articulation.

tiliio-tarsietine ; par olaaaaes Sïme, professeur de clinique chirurgicale à r Université d’ Edimbourg (1).

C’est une assertion qui pourra sembler surprenante, mais qui n’en est pas moins fondée en réalité, que l’amputation au coude-pied, sauf peut-être quelques exceptions , peut et doit remplacer et faire rejeter l’amputation de la jambe au-dessous du genou. Afin de bien établir cette thèse, il est nécessaire de montrer, d’abord, que le moignon qui résulte de la nouvelle opération est propre à remplir tout ce qu’on a droit de lui demander; en second lieu, que, dans les diverses circonstances qui exigent l’ablation du membre, l’amputation du coude-pied offre au patient une ressource aussi efficace que celle de la jambe.

L’idée d’amputer dans l’articulation tibio-tarsienne n’est pas nouvelle; l’opération avait été faite par divers chirurgiens sur le continent avant que je m’en occupasse; et probablement elle serait aujourd’hui généralement adoptée, sans ce doute toujours conservé si les extrémités des os seraient suffisamment recouvertes pour fournir au membre un utile et sûr point d’appui. Pour mon compte, quand je lisais ces procédés où il faut disséquer des lambeaux de peau sur le dos ou sur les côtés du pied, j’étais si peu rassuré touchant la protection que de pareils lambeaux pouvaient offrir contre les fâcheux effets de la pression sur une partie qui s’y trouve tant exposée, que je ne me sentais nul désir d’en faire l’expérience. Cependant l’idée me vint qu’en pratiquant l’opération d’une autre manière, on pourrait échapper à toute objection de ce côté. Il s’agissait de ménager un lambeau à la plante du pied , constitué par les téguments épais du talon , en faisant une incision transversale et séparant ces parties du calcanéum, de manière que les tissus solides disposés par la nafure pour supporter le poids du corps fussent toujours employés pour le même usage. Deux premières tentatives ayant donné des résultats satisfaisants, j’en fis part au public médical, et j’ai vu avec plaisir que non-seulement mes collègues à l’hôpital, mais que des praticiens dans d’autres endroits ont déjà suivi mon exemple. L’expérience ultérieure que m’a donnée ma propre pratique m’a fourni les moyens d’indiquer quelques perfectionnements dans le procédé opératoire, de signaler une faute importante à éviter, et de confirmer cette espérance que j’exprimais tout à l’heure de bannir presque absolument de la chirurgie l’amputation de la jambe.

Le meilleur instrument pour pratiquer l’opération est un grand bistouri, ou un petit couteau à amputation d’une longueur de lame de quatre pouces environ. On n’a pas besoin de tourniquet, et l’aide a plein pouvoir sur les vaisseaux en empoignant le coude-pied. Dans mes premières opérations, je donnais au lambeau une longueur qui n’était pas nécessaire; et l’on peut en toute sécurité suivre pour sa délimitation les règles suivantes. On fera deux incisions en travers du dos et de la plante du pied, courbes et regardant en avant par leur convexité, du reste exactement opposées l’une à l’autre. Une ligne tirée autour du pied, au milieu de l’espace compris entre la tête du cinquième métatarsien et la malléole externe, leur servira de limite en avant; et elles se rencontreront de chaque côté un peu plus en arrière, vis-à-vis les saillies des deux malléoles. Il faut prendre garde de ne pas couper l’artère tibiale postérieure avant sa division en branches plantaires ; dans deux cas où cela m’est arrivé, il y a eu une gangrène partielle du lambeau. Si l’articulation tibio-tarsienne est saine, on résèque les deux malléoles à l’aide de tenailles incisives; si les surfaces articulaires du tibia et du

(1) London end Edinb. Monthly Journ. of Med. Science, August. 1844.

travaux originaux.

péroné sont altérées, il faudra emporter avec la scie une mince tranche de ces os. Les bords de la plaie seront réunis par suture et recouverts d’un appareil légçr. Quand la cure est complète, le moignon présente une forme conique, ayant son sommet ou le point central de la pression constitué par la peau épaisse qui recouvrait le talon (1).

Quand on considère les circonstances dans lesquelles cette opération peut être pratiquée, il est digne de remarque que, jusqu’à une époque toute récente, on recourait généralement dans notre pays à l’amputation de la jambe, lorsque la carie s’étendait au delà du métatarse. Fréquemment l’amputation de Chopart aurait satisfait à toutes les indications ; mais un malheureux préjugé s’opposait à son adoption ; on craignait que les extenseurs du talon, délivrés de leurs antagonistes, n’inclinassent le moignon en bas, et ne le rendissent impropre à supporter le poids du corps. En 1829, d’après des raisons qui ont été exposées ailleurs (2), bien que personne ne l’eût encore tentée à Édimbourg, je m’aventurai à pratiquer cette amputation partielle du pied dans un cas où l’on avait proposé de couper la jambe; et j’obtins un succès complet, sans la moindre apparence de l’inconvénient que faisait redouter la théorie. Encouragé par ce résultat, j’adoptai franchement cette opération ; et en peu de temps je la fis six fois avec des résultats tout à fait satisfaisants. Depuis lors, elle s’est trouvée établie parmi nous, et (5n la pratique régulièrement dans les cas où elle est indiquée.

Mais quoique l’amputation de Chopart ait beaucoup restreint les cas d’amputation de la jambe, il y a toujours deux cas dans lesquels la carie se rencontre fréquemment, et où elle échappe à toute ablation partielle du pied. C’est quand elle affecte l’articulation de l’astragale avec le calcanéum, et la jointure tibio-tarsienne elle-même. Dans le premier cas, l’os malade est si près du côté externe du talon, qu’il semble tout naturel de l’attaquer avec la gouge ou d’autres moyens d’extirpation ; et de nombreuses tentatives ont été faites dans ce sens, mais rarement et peut-être jamais avec succès, attendu l’extension de la carie aux surfaces articulaires compliquées des deux os. J’ai réussi dans un cas de ce genre, en faisant une large brèche au pied, allant d’un côté à l’autre, et y passant un épais séton chargé de précipité rouge et d’autres escarrotiques ; mais on ne saurait même compter sur ce traitement; et son peu de succès, dans un cas où j’y avais fondé quelque espérance, me porta à rechercher une méthode d’amputation au coudepied qui convînt dans de semblables circonstances, et qui laissât au patient un moignon confortable. Dans le fait de John Wood, publié précédemment, l’affection siégeait ainsi entre l’astragale et le calcanéum. Peu de temps après le succès obtenu chez lui, je rencontrai un autre cas, rapporté aussi dans le même mémoire, où l’articulation tibio-tarsienne elle-même était affectée, et je n’hésitai pas à répéter l’opération. Le gentleman sur qui elle fut pratiquée, bien que tenu longtemps par d’autres causes dans un état de santé fort douteux, marche maintenant avec aisance et commodité.

Les luxations compliquées de l’articulation tibio-tarsienne, avec ou sans ce curieux déplacement de l’astragale qui résulte d’une chute violente sur le talon, étaient d’abord regardées comme exigeant l’amputation de la jambe. Sir A. Cooper, par l’autorité de son expérience, a encouragé à essayer alors de sauver le membre; et dans la pratique privée, les deux variétés de cette lésion sont maintenant fréquemment amenées à une terminaison heureuse, bien qu’à travers un traitement très-prolongé. Mais il faut reconnaître qu’on a perdu nombre de sujets, particulièrement dans les hôpitaux, en voulant ainsi sauver le membre. A l’infirmerie royale , je trouve que sur quinze blessés

(1) Une figure jointe au Mémoire original représente le moignon comme il est ici décrit, un peu renflé en avant, en arrière et sur les côtés , et de là s’amincissant en cône tronqué, à angles adoucis. La cicatrice est linéaire, transversale, un peu au-dessus de la base du cône, et regardant directement en avant.

(2) Edinl >. Med. and Surg. Journal, Oct. 4829.