SYME. — AMPUTATION DU COUDE-PIED

affectés de luxation compliquée de cette articulation, et qui n’ont point été soumis à l’amputation, deux seulement ont guéri ; et, même dans le cas de guérison, le pied reste généralement dans un tel état de roideur, de faiblesse et de sensibilité aux impressions du dehors, qu’il est plutôt un embarras qu’un appui pour le patient. Maintenant, tout ce danger, ces lenteurs du traitement, cette infirmité permanente peuvent être évitées par l’amputation immédiate du pied. Tant qu’on était réduit à cette alternative de chercher à sauver le membre ou d’amputer la jambe, il y avait de fortes raisons contre l’opération. Mais si le salut du blessé et la rapidité de la guérison peuvent être assurés par la simple ablation de cette partie du membre qui, autrement et dans les cas les plus heureux, sera à peine de quelque valeur, soit pour l’usage, soit pour l’ornement; si en même temps on procure un moignon de tout point préférable à un pied déformé, roide, irritable, je pense qu’on n’hésitera guère à recourir, en pareilles circonstances, à l’amputation du coude-pied. J’aurais certainement amputé dans le cas suivant, si je n’eusse été à la campagne le jour de l’entrée du sujet.

Obs. 1. — John Gameron, âgé de 54 ans, entré le 11 novembre, était tombé le matin même de ce jour, d’une hauteur de 20 pieds environ au fond d’un gazomètre. Il avait sur le coude-pied droit une large déchirure, à travers laquelle s’oftrait au dehors la surface articulaire de l’astragale. On fit la réduction sans difficulté, et on mit les bords de la plaie en contact. Il alla bien pendant quelques jours; mais ensuite il fut pris de fièvre et se plaignit de douleur dans le membre qui s’était beaucoup tuméfié. On fit des incisions pour évacuer la matière et apaiser la douleur. Les choses allèrent assez bien encore jusqu’au 25, où il eut un frisson suivi d’un redoublement de fièvre. Le 51, nouveau frisson; le pouls, jusque-là resté entre 90 et 100 pulsations, monta à 120. Le 2 décembre, comme ressource désespérée, je fis l’amputation du coude-pied. Gomme la malléole interne était fracturée, et les surfaces articulaires dépouillées de leurs cartilages, j’enlevai avec la scie une tranche des deux os.

Aprèscette opération, le patient alla mieux de jour en jour, et quoique la guérison fût retardée par l’état de la jambe, qui avait été à plusieurs reprises le siège d’une suppuration diffuse, le moignon était complètement cicatrisé le 15 janvier. Tous ceux qui ont vu ce malade étaient convaincus que l’amputation de la jambe, si on l’avait faite au lieu de celle du pied, aurait été mortelle.

Quand la partie antérieure du pied est détruite par une violence extérieure ou la congélation, ce qui reste des parties molles peut être employé de diverses façons pour recouvrir les os. C’était pour les cas de ce genre que Chopart avait imaginé son opération, qui, vu la proximité du coude-pied, avait été jusqu’ici considérée comme l’extrême ressource avant l’amputation de la jambe. C’est à celle-ci qu’il eût fallu nécessairement recourir dans le cas suivant, en s’astreignant aux règles de la pratique ordinaire.

Obs. IL — James Sutherland, âgé de 25 ans, fut admis le 25 septembre. Il raconta que, quatre mois auparavant, par suite d’exposition au froid, son pied était tombé en mortification, et s’était séparé presque en totalité, de telle sorte qu’il n’en restait plus que l’astragale et le calcanéum, avec les téguments qui les recouvraient. Les surfaces articulaires antérieures des deux os étaient tout à fait dénudées , et il était évident que ni par l’effet du temps, ni par le traitement le plus attentif, on ne pouvait espérer la formation d’une cicatrice sur ces surfaces. Mais comme les parties molles, bien que ne suffisant que tout juste pour l’amputation du coude-pied, paraissaient pouvoir s’y prêter, je résolus de tenter cette chance de salut pour le malade.

Je fis l’opération le 5 octobre, sans rien retrancher de la peau que ce qu’il fallait pour donner aux lambeaux une forme convenable. La plaie guérit par première intention, et avant la fin de la quatrième semaine le blessé pouvait se promener dans les salles avec un soulier ordinaire ( a cominon shoe), si bien que le défaut du membre s’apercevait à peine.

En décrivant l’opération, j’ai dit qu’il fallait éviter avec soin de couper l’artère tibiale postérieure avant sa division en branches plantaires; je vais maintenant exposer plus en détails les faits qui m’ont conduit à cette règle.

Obs. III. — Elizabeth Wilson, âgée de 7 ans, fut admise le t9 février pour une maladie

TRAVAUX ORIGINAUX

du coude-pied gauche. Il y avait seize mois que, sans cause connue, le coude-pied était devenu gonflé et douloureux. Du pus s’y était rapidement formé, et s’était ouvert plusieurs issues, qui ne s’étaient jamais refermées. Le pied était fort tuméfié, roide, informe; et deux trajets fistuleux conduisaient la sonde jusque sur un os carié.

Le 21, je procédai à l’amputation du coude-pied; mais trouvant les surfaces articulaires réunies par ankylosé, je mis à nu les extrémités du tibia et du péroné, et les sciai en travers, sans avoir préalablement enlevé le pied comme de coutume. En liant les vaisseaux, il parut que l’artère tibiale postérieure avait été coupée avant sa division en branches plantaires , de sorte qu’une ligature suffit au lieu de deux. Le moignon avait le meilleur aspect, et permettait d’espérer le résultat le plus favorable. Ce fut donc avec beaucoup de surprise et un cruel désappointement que, quelques jours après, je trouvai le lambeau gangrené dans une bonne moitié de son étendue. La guérison fut en conséquence retardée fort au delà du temps ordinaire, et la malade ne quitta l’hôpital que le 51 mars. Le moignon se cicatrisa à la longue par la contraction des téguments, sans laisser à nu aucune partie des os, mais sans être aussi plein et aussi bien garni que de coutume.

J’attribuai la gangrène dans ce cas à une trop forte pression du bandage; et ayant eu peu après à répéter l’opération sur un malade à Minto-House, je divisai à dessein l’artère tibiale postérieure avant sa bifurcation, afin d’avoir la* même facilité pour lier le

vaisseau que dans le cas précédent. A ma grande surprise et à mon grand chagrin, le lambeau se gangréna dans la même étendue que chez l’autre opéré ; et comme on avait appofté la plus grande attention au pansement du moignon, je ne pus attribuer ce résultat à la cause que j’avais d’abord supposée. Mais comme, dans les deux cas, l’artère avait été coupée avant sa bifurcation, tandis que chez tous mes autres opérés elle avait été laissée entière, et qu’ ainsi le lambeau, privé de presque toutes ses sources ordinaires de nutrition, ne recevait plus de sang que par les anastomoses successives des petits vaisseaux, je conclus que l’accident en question venait de ce que je m’étais écarté de ma pratique accoutumée, et je me résolus bien de ne pas m’y exposer à l’avenir.

Obs. IV. — Robert Craig, âgé de 10 ans, recommandé par M. Turnbull, fut admis le 5 juin pour une maladie du pied droit. Trois mois auparavant, à la suite de frissons violents, l’inflammation s’en était emparée et avait été rapidement suivie de suppuration. Il s’était fait une succession d’abcès, qui avaient donné naissance à un grand nombre de fistules ouvertes sur le dos et les côtés du pied, et par lesquelles la sonde arrivait sur la carie. La santé générale depuis quelque temps s’était beaucoup détériorée.

J’amputai le pied le 5juin, en évitant avec soin de toucher à l’artère tibiale postérieure. La plaie guérit presque entièrement par première intention, et l’enfant est aujourd’hui presque entièrement rétabli.

Il est donc dès à présent démontré que l’amputation du coude-pied peut être faite de façon à offrir un moignon de tout point convenable et confortable, en conservant le libre usage du genou, et permettant au sujet de marcher avec une entière liberté. On a vu aussi qu’au moyen de cette opération, la carie de la rangée supérieure des os du tarse, celle des articulations astragalo-calcanéennes, et celle même de l’articulation du coude-pied, peuvent être enlevées; et qu’elle peut également servir de remède aux luxations compliquées du coude-pied, et à la destruction du pied portée à un degré qui rendrait l’amputation de Chopart impraticable. Quelles autres indications reste-t-il donc pour l’amputation delà jambe? Les tumeurs malignes du tibia et du péroné réclament l’amputation de la cuisse; et les fractures compliquées de la jambe assez graves pour nécessiter l’ablation du membre, admettent à peine l’amputation au-dessous du genou, les parties molles à une distance si rapprochée du siège de la lésion n’étant pas propres à une action réparatrice. En conséquence, les cas d’amputation de la jambe, s’il en est, seront au moins très-rares. Dans ma propre pratique, depuis que j’ai adopté l’amputation du coude-pied, je n’ai coupé qu’une jambe au-dessous du genou, et dans des circonstances toutes spéciales, qui ne permettaient pas d’adopter d’autre mesure.

En terminant, il faut remarquer que les avantages de l’amputation au coude-pied,