AMPUTATION DU COUDK-PI10D

quand on la compare à l’amputation de la jambe, ne sont pas limités à une mutilation moindre et à une plus grande utilité du membre; mais que l’opération s’accompagne aussi de beaucoup moins de danger. Cela sera évident si l’on considère : 1° combien est moindre l’ébranlement général, vu le peu d’étendue des parties enlevées, qui n’est pas de beaucoup plus grande que dans l’amputation de Chopart; 2° le petit calibre des artères divisées, qui prévient tout risque d’hémorragie; 3° la nature du tissu osseux mis à nu, qui est spongieux, et non sujet à s’exfolier; 4° enfin l’intégrité conservée du canal médullaire, ce qui nous assure contre l’inflammation des tissus qu’il contient, et aussi des veines.

À l’appui de ces données si favorables, touchant le moindre danger de notre opération, je peux ajouter les résultats de l’expérience; en effet, sur quatorze sujets chez lesquels elle a été pratiquée, huit dans ma propre pratique, six par les mains d’autres chirurgiens, il n’y a pas eu un seul cas de mort.

Nous ajouterons quelques mots au travail intéressant de M. Syme,

Dans la première édition de notre Manuel de médecine opératoire , publié en 1834, à l’occasion de la désarticulation tibio-tarsienne, après avoir rappelé le procédé à deux lambeaux latéraux de M. Velpeau, nous ajoutions ces paroles (page 352) :

c Ce procédé, un peu obscurément décrit, ne nous satisfait pas plus que le procédé circulaire conseillé par Sabatier. Le moignon devant reposer sur un pied artificiel, il importe que la cicatrice ne soit pas au centre. Nous ferions donc un très-court lambeau en avant, par une incision demi-circulaire aboutissant au bord postérieur de chaque malléole. Puis l’articulation serait attaquée par le côté interne dont la malléole descend moins de quatre lignes que l’autre; et, la désarticulation achevée, on taillerait le lambeau aux dépens de la peau du talon, plus propre que toute autre, après la guérison, à soutenir le poids du corps. Et si les malléoles faisaient trop obstacle à la réunion, nous ne verrions aucun inconvénient à les retrancher, et à obtenir ainsi le moignon le mieux conformé et le mieux revêtu de tous ceux qui résultent d’amputations faites à la jambe et à la cuisse. >

Mais, plus tard, la difficulté de détacher le lambeau de la face postérieure du calcanéum, la minceur de ce lambeau à sa base, ou plutôt à son pédicule au niveau de l’article, cette considération que la peau du talon ne s’ajusterait pas en réalité audessous des os, mais plus en avant, et enfin la difficulté de procurer au malade une bottine convenable, toutes ces raisons nous avaient conduit à rejeter et notre procédé et l’opération même. Déjà M. Baudens avait rappelé de cette décision quant à l’opération, en imaginant un nouveau procédé qui consiste à découper un lambeau unique sur la peau du dos du pied. Voici maintenant M. Syme qui a ressuscité notre procédé même, et qui en a obtenu des résultats de nature à exciter une sérieuse attention.

Nous croyons en effet qu’on a trop légèrement jugé ces questions d’amputation de la jambe, pratiquées pour des lésions fort souvent limitées au pied. L’amputation de Chopart, puis celle de M. Lisfranc nous ont déjà donné de précieuses ressources, bien que celle de Chopart ne soit pas sans de très-graves inconvénients qui ont été démontrés de reste dans ce journal (Voyez ci-devant, pages 21 et 58). Mais il devient plus évident de jour en jour qu’il ne faut pas s’arrêter là; qu’entre les deux grandes articulations du tarse, il y a des os qu’on peut encore ménager, et c’est pourquoi nous avons reproduit le procédé de M. Jobert (ci-devant page 20). Bien plus entre l’articulation de Chopart et l’articulation tibio-tarsienne, il y en a une encore où le couteau pourrait être porté avec quelque bénéfice.

Lorsque nous prîmes, il y a près d’un an, le service de Saint-Antoine, nous trouvâmes dans le service un homme affecté d’une carie du calcanéum qu’on avait cherché à détruire avec la gouge et le maillet; mais l’affection avait poursuivi son cours; et, à quelque* temps de là, un abcès ouvert au milieu de la plante du pied nous montra que

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l’os était pris à sa face inférieure, de telle sorte que l’amputation seule pouvait en délivrer le malade. L’astragale était sain ; et après avoir . médité sur ce cas, nous nous étions résolu à enlever le pied par la désarticulation calcanéo-astragalienne ; l’opération avait été répétée sur le cadavre ; mais le malade ne voulut pas s’y soumettre. Dans ce cas, nous aurions pris le lambeau sur le dos du pied, à l’imitation de M. Baudens; aujourd’hui, rassuré par les succès de M. Syme, nous préférerions revenir à notre idée exprimée en 1834. Peut-être même, si la carie occupait l’articulation calcanéo-astragalienne, pourrait-on encore scier une tranche de l’astragale afin de conserver un moignon plus large et mieux garni tout ensemble.

La première opération de M. Syme remonte à 1842 ; il l’a publiée en février 1843 dans le même journal auquel nous avons emprunté son second mémoire. Afin de mettre nos lecteurs à même de juger en parfaite connaissance de cause, nous reproduirons cette première observation.

Obs. — « John Wood, âgé de 16 ans, de Dunbar, fut envoyé à l’hôpital par M. Aitchison, le 8 septembre 1842, pour une affection du pied avec inflammation et suppuration, conséquence d’une entorse arrivée un an auparavant. A son entrée, le coude-pied était fort tuméfié, et présentait deux ouvertures fistuleuses par lesquelles un stylet arrivait sur les os du tarse, principalement sur l’astragale et le calcanéum; le malade était très-maigre, épuisé; et l’amputation de Ghopart n’ayant plus prise sur les os malades, l’amputation de la jambe paraissait être la seule ressource. Toutefois, les malléoles étant saines, on pouvait tenter l’amputation au coude-pied; et ce fut le parti auquel je m’arrêtai. Je procédai de la manière suivante :

« Je coupai en travers les téguments du dos du pied, en décrivant une courbe dont la convexité regardait du côté des orteils; je fis ensuite en travers de la plante du pied une incision semblable, qui se trouvait ainsi opposée à la première. Les lambeaux furent alors séparés par la dissection des parties auxquelles ils adhéraient, ce qui fut fait sans peine, excepté au talon et où la densité des tissus occasionna une petite difficulté. La désarticulation fut opérée ensuite sans obstacle; et les malléoles furent réséquées avec des tenailles incisives.

« Il n’y eut ni réaction générale ni aucun symptôme alarmant ; mais le malade se rétablit lentement, comme on pouvait s’y attendre d’après la faiblesse générale, et le mauvais état des parties molles comprises dans le moignon. Une petite escarre se sépara du lambeau inférieur ; et je fus obligé, dans le cours du traitement, de faire à travers l’un et l’autre lambeau une contre-ouverture pour donner un libre écoulement au pus. 11 fut renvoyé le 2 décembre; et j’ai sudeM. Aitchison qu’il allait tout à fait bien. Les plaies sont solidement cicatrisées; le moignon peut supporter un certain degré de pression, en raison de sa forme arrondie, qui se prête parfaitement à l’application d’une bottine ou d’un pied artificiel; et il est fortement protégé contre toute injure extérieure par l’épaisseur de ses téguments. *

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€Eiirurgie

RECHERCHES SÜR L’EMPLOI d’üN NOUVEAU PRO¬ CÉDÉ de suture contre les divisions de V intestin ; par M. Gély, de Nantes.

Nous avons à rendre compte d’un travail recommandable à la fois par les idées, par les expériences et par les faits pratiques qu’il renferme ; aussi donnerons-nous à cette analyse une étendue proportionnée à son importance.

M. Gély part de ce point de vue , que les moyens proposés jusqu’à ce jour pour réunir l’intestin divisé, sont en général insuffisants et dangereux ; insuffisants, parce qu’ils ne maintiennent pas suffisamment les séreuses en contact; dangereux , en ce qu’ils exposent à

l’épanchement des matières , et en ce que , nécessitant la présence d’un corps étranger dans la plaie extérieure, ils s’opposent à sa fermeture immédiate et permettent l’entrée de l’air. Gela est plus que sévère; mais il faut passer quelque chose à l’indulgence paternelle qu’a tout auteur pour son œuvre, surtout si, en affectant cette rigueur pour les autres, il n’a exagéré les difficultés qu’avec la conscience de les 'avoir vaincues.

M. Gély s’est donc proposé de remplir les conditions suivantes :

1° D’adosser les séreuses; et par là son procédé rentre dans la méthode de M. Jobert;

2° De les adosser par un demi-renverse-

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ment des lèvres de la plaie; e’était aussi le but du procédé de M. Lembert;

3° D’oblitérer exactement la plaie ; tous les procédés ont couru après cet avantage , et plusieurs l’ont obtenu ;

4° De couper les fils au ras du nœud de manière à ne jamais laisser leurs chefs dans la plaie, et h assurer la chute du fil dans la cavité intestinale; c’est encore un but qui a été atteint;

5° De disposer les fils de telle sorte qu’aucun point, aucun nœud ne soit visible du côté du péritoine; ici commencent véritablement les avantages du procédé ;

6° De rendre la suture d’une exécution facile, applicable à tous ou presque tous les cas; voilà surtout ce qui fait son triomphe.

Du reste, le procédé de M. Gély n’en est plus à l’état de théorie, ni même uniquement appuyé par des essais sur le cadavre ou sur les animaux vivants; il a déjà la consécration d’un double succès sur l’homme ; et l’intérêt que présentent de pareilles observations est assez grand pour que nous les reproduisions intégralement. Voici d’abord la première.

Obs. I. — Double plaie intestinale , traitée et guérie par le nouveau procédé.

« Mathurin Magré, âgé de 16 ans, marin, fut frappé, le 4 décembre 1841, à huit heures du soir, et au sortir d’un repas, de plusieurs coups de couteau, dont un au bras gauche, un autre à l’épaule, un troisième à la région fessière, du même côté. Ces blessures, qui n’intéressaient que la peau et les muscles sous-jacents , fournirent peu de sang. Une quatrième blessure, beaucoup plus grave, siégeait au flanc gauche. Elle avait été produite, comme les précédentes, par un coup de couteau porté pendant que Magré était renversé sous son adversaire. La plaie était située un peu en arrière, vers le bord interne du muscle carré des lombes, et au milieu de l’espace compris entre la dernière côte et la crête de l’os des îles. Après la réduction de l’intestin, il fut facile de constater que l’instrument avait cheminé un peu obliquement et d’arrière en avant, dans l’épaisseur des parois abdominales, ce qui donnait à la plaie une assez grande étendue. Lorsque Magré fut visité, peu de temps après l’accident, par plusieurs médecins à la fois, une anse considérable d’intestin s’était engagée dans cette plaie, et y était déjà étranglée, ce qui empêcha de procéder immédiatement à la réduction. Le blessé fut placé sur un brancard, et transporté à l’hôpital , où MM. Poulet-Duparc , Charruau et Gélusseau l’acompagnèrent. 11 s’était écoulé près de deux heures, entre le moment où Magré avait été blessé, et celui de son installation à l’Hôtel-Dieu, où nous étions arrivé en même temps que lui. Pen-

dant tout ce temps, il n’avait jeté aucun cri, manifesté aucune douleur. Il était si complètement calme que plusieurs fois on le crut mort. Il avait, au contraire, conservé d’autant mieux sa présence d’esprit et sa force morale, qu’il ne se doutait pas le moins du monde de la gravité de sa blessure. Ajoutons que Magré, qui avait été blessé à l’issue d’un repas copieux, n’était nullement ivre, et qu’il avait vomi immédiatement une partie des aliments ingérés.

« L’anse intestinale , étalée sur le flanc , avait été pendant près de deux heures exposée à l’air, dont la température était fort basse, et au froissement des vêtements. Elle était en outre étranglée par la plaie ; sa longueur était au moins de 70 centimètres. Plusieurs personnes présentes l’estimèrent à un mètre.

« L’intestin était volumineux , comme distendu, épais, très-injecté, un peu violacé, par suite de la stase du sang veineux. Une assez grande portion du mésentère était sortie avec lui. Le débridement de la plaie, qui était devenu nécessaire , fut opéré avec les précautions d’usage. Ce débridement, qui ne fut porté qu’au point bien strictement indispensable, fut étendu à toute la longueur de la plaie et à son orifice abdominal , placé à plus de 3 centimètres de profondeur. Je procédai alors à la réduction de l’intestin, examinant successivement, et avec le plus grand soin, la portion qui allait être repoussée, afin de bien m’assurer de son intégrité. Arrivé à la partie moyenne de l’anse herniée, je remarquai deux plaies, que leur position dans les plis transverses de l’intestin avait jusque-là cachées à mon examen. Ces plaies, peu étendues, offraient une direction parallèle à la circonférence intestinale et aux vaisseaux qui la parcourent, et se trouvaient placées directement l’une devant l’autre. On se fera une idée exacte de leur étendue et de leur position, en admettant ( ce qui était d’ailleurs à peu près vrai) que la circonférence du tube fût de 8 centimètres, dont 4 centimètres pour la demi-circonférence, donnant attache au mésentère, laquelle était parfaitement saine; puis, à chaque extrémité de ce premier arc, un centimètre pour chacune des plaies produites par le coup perforant ; enfin deux centimètres de tissu sain , représentant le bord libre de l’intestin. Les lèvres de ces plaies étaient écartées par un bourrelet membraneux qui fermait l’ouverture. La membrane muqueuse ,- ainsi poussée au dehors par la contraction de la tunique moyenne, était d’un rouge brun très-intense. Il ne sortait point de matières alimentaires par ces plaies; seulement, de temps à autre, on voyait quelques bulles gazeuses écarter les lèvres du bourrelet muqueux qui les oblitérait.

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« Les conditions de cette blessure donnent lieu de faire une remarque qui tombe également sur tous les procédés anciens ou modernes dans lesquels on maintient les fils dans la plaie , pour les retirer plus tard. Us deviennent, en effet, d’une application plus difficile et plus dangereuse , lorsqu’il existe deux plaies opposées, et tous les inconvénients attachés à leur emploi seraient encore plus manifestes, s’il existait plusieurs blessures sur la longueur du canal intestinal. Ceci s’applique aussi bien à la suture spiroïde, à la suture à points passés et au procédé de M. Raybard, qu’à celui de M. Jobert.

« Description du procédé employé. — Une aiguille ordinaire, armée d’un fil simple ciré, fut enfoncée d’arrière en avant au niveau d’un des angles de la plaie, et à 4 millimètres en dehors , pour ressortir, après avoir traversé la cavité intestinale au point correspondant de la même lèvre, vers l’angle opposé. L’aiguille fut ensuite portée d’avant en arrière sur l’autre lèvre , de manière à parcourir le même trajet, mais en sens inyerse. Les quatre piqûres faites par l’aiguille formaient ainsi les angles d’un rectangle, dont la plaie occupait la partie moyenne dans le sens du plus grand diamètre. La portion du fil représentant les côtés du rectangle parallèles à la plaie, était située dans la cavité intestinale. Les petits côtés du rectangle, répondant aux angles de la plaie , étaient au contraire formés par des fils situés extérieurement sur le péritoine, et représentés, pour l’un des angles, par la partie moyenne du fil , et, pour l’autre , par les deux chefs croisés par un nœud simple. Il est facile de comprendre ce qui vint à se passer, lorsqu’on serra les fils ainsi croisés, en déprimant les lèvres de la plaie vers la cavité intestinale. Dans cette manœuvre, chacune des lèvres de la plaie exécuta un mouvement de rotation d’un quart de cercle du côté du canal, et le rapprochement exact, produit dans ce premier temps , fut maintenu par un nœud double. Alors les fils ne représentaient plus un rectangle, mais bien une simple boutonnière, dont les côtés étaient situés dans l’intestin, à la base de la saillie valvulaire formée par le renversement des membranes, et dont les angles, traversant les extrémités du repli intérieur, étaient cachés au fond du sillon formé à la surface extérieure de l’intestin. On se ferait difficilement une idée de la parfaite coaptation qui résulta de l’emploi de ce procédé. Tous les assistants en furent aussi agréablement surpris que nous. Les fils ayant été coupés au ras de l’intestin, le nœud disparut dans le sillon dont nous avons parlé, et aucune portion du fil ne demeura visible à l’extérieur. Ce procédé, répété sur l’autre plaie, donna exactement le même résultat.

« L’intestin fut ensuite complètement réduit dans la cavité abdominale, et je m’assurai, en y portant le doigt, qu’il avait bien réellement franchi l’orifice intérieur de la plaie.

« Cela fait, un morceau de sparadrap servit à recouvrir et à rapprocher les lèvres de la division cutanée. Des compresses graduées, placées sur les côtés, devaient servir à comprimer son trajet, pour empêcher les intestins de s’y engager de nouveau. Le tout fut maintenu par un bandage de corps.

« Toutes les personnes présentes à cette opération regardaient le malade comme voué à une mort prochaine, par suite de la gravité de la blessure, et notre opinion sur ce point était à fort peu de chose près la même. Cependant, en vue de combattre et de prévenir les redoutables accidents qu’il y avait à craindre, nous recommandâmes une forte saignée pour le moment où le pouls, qui avait beaucoup faibli pendant l’opération, viendrait à se relever. Elle fut exécutée deux heures après par l’élève interne. Des vomissements abondants de matières alimentaires eurent lieu toute la nuit.

« Le lendemain matin, le malade était assez calme ; il y avait un peu de sensibilité du ventre, bornée à la région sous-ombilicale ; fièvre modérée.

« La journée fut bonne , sans douleurs, sans agitation fébrile ; pendant la nuit, sommeil continu assez tranquille.

« Le 6 au matin , pouls modérément accéléré, sans dureté; faciès calme et bon, langue humide ; abdomen sans douleur, ni tension. Dans la journée, ni fièvre ni douleur; même état pendant la nuit, sommeil paisible.

« Le 7 au matin, légère douleur abdominale qui n’a pas duré; pouls calme, à peine accéléré : peau naturelle, visage très-bon. Le besoin d’aller à la selle s’étant fait sentir au soir, on a donné un lavement huileux. L’exonération a été très-facile et n’a eu aucune suite fâcheuse. Sommeil bon.

« Le 8 décembre, point de douleurs ni de tension au ventre ou à la plaie du flanc. Celle-ci s’est réunie par première intention. Les autres plaies sont dans le même état. Pouls à 70. Etat parfaitement satisfaisant. Le malade demande à manger. (Gruau.)

« Le 9, on peut considérer le malade comme guéri. L’état physique et moral n’a certainement jamais été meilleur. C’est avec peine qu’il se résigne à ne pas manger et à rester au lit. (Riz, bouillie.)

« Le 12, le malade s’étant procuré un morceau de pain et l’ayant mis dans sa soupe, éprouva au soir des coliques et un besoin d’aller à la selle. Un lavement le soulagea un peu. Coliques pendant la nuit.

« Le 15, pouls calme, un peu roide. Légère

sensibilité du ventre. Quelques coliques. (Diète.)

« Le 14 décembre, mieux ; plus de coliques.

« Le 15, état parfaitement satisfaisant. Le malade a repris tous les attributs de la santé la plus parfaite. Cependant les aliments ne lui furent rendus que graduellement, et avec une extrême circonspection.

« Le vingtième jour après l’accident, il mangeait la demi-ration de pain sans en être le moins du monde incommodé. Depuis cette époque jusqu’au 10 mars, il n’a pas présenté le plus léger accident pouvant se rattacher à la grave blessure qu’il avait reçue. »

Ainsi que l’auteur le fait remarquer, cette suture dérive de la suture à points passés, dont elle constitue une variété complexe. Elle a le plus grand rapport avec la couture que l’on appelle piqué double ou des deux côtés, surtout quand elle est exécutée comme la font par exemple les cordonniers, avec deux fils à la fois ; et en conséquence, M Gély l’appelle suture en piqué. Elle pourrait à la rigueur se faire avec une seule aiguille comme dans l’observation qui précède; mais le procédé serait long et embarrassant, pour peu qu’il fallût multiplier les points ; mieux vaut en conséquence se servir d’un fil armé de deux aiguilles. Voici comment M. Gély décrit dans ce cas le manuel opéraratoire.

« Manuel opératoire. — - Un fil ciré est armé à chaque extrémité d’une aiguille ordinaire. L’une d’elle est enfoncée parallèlement à la plaie, en dehors et en arrière de l’un de ses angles, à une distance de 4 à 5 millimètres ; elle ressort après un trajet de 4 à 5 millimètres dans l’intestin. L’autre aiguille est ensuite employée h exécuter la même manœuvre sur la lèvre opposée. Les fils sont alors croisés; l’aiguille de gauche passe à droite, et réciproquement. Chacune d’elles sert alors à faire un nouveau point entièrement semblable au premier, avec la précaution de piquer tout d’abord dans le trou de sortie du fil qui vient d’être porté au côté opposé. Cette manœuvre est ensuite répétée autant de fois que cela est nécessaire pour garnir toute l’étendue de la plaie. Cela fait, il reste, avant de nouer les fils, à serrer convenablement chaque point. Cette partie de l’opération se fait en prenant successivement chaque échelon transversal, et même chacun des deux fils qui le composent , avec une pince à disséquer, et en exerçant dessus une traction convenable, tout en déprimant les lèvres de la plaie. Elles ne tardent pas à s’adosser avec une telle exactitude, que l’on n’aperçoit plus au dehors aucune trace des fils qui ont produit ce résultat. Lorsque cette

opération est terminée, il ne reste plus qu’à nouer ensemble les deux fils opposés, et à couper les chefs au ras de ce nœud. Nous avons déjà dit que, dans ce cas, il est aussi bien caché que le reste du fil. Quand on examine par l’intérieur de l’intestin cette espèce de suture , on observe un repli valvulaire formé par les tuniques intestinales adossées; puis, à la base et de chaque côté, la ligne continue représentée par les anses du fil qui ferme si complètement la plaie.

« Précautions spéciales. — On doit employer des aiguilles déliées, mais un peu plus grosses que le fil, pour que celui-ci passe très-facilement après elles. L’intestin doit être perforé au moins à 4 millimètres en dehors de la plaie , de chaque côte; c’est à cette distance que doivent se trouver les deux lignes formées par les anses latérales, qui sont ainsi écartées l’une de l’autre de 8 millimètres ; le renversement ne peut être effectué qu’à cette condition. Toutes les tuniques doivent être percées du même coup de dehors en dedans, puis de dedans en dehors. Pour éviter de cheminer obliquement dans leur épaisseur, et pour ne pas faire le point trop long, il faut aplatir l’intestin dans cet endroit , en pressant entre deux doigts les surfaces opposées. La distance entre l’ouverture d’entrée et celle de sortie doit êtr« au plus de 6 millimètres, ce qui fait 10 anses pour chaque bout, pour un intestin dont la circonférence serait, après la réduction, et dans le cas de section complète, de 6 centimètres. Après avoir croisé les fils, il ne faut pas tenir à faire pénétrer l’aiguille exactement par le trou de sortie du fil opposé, ce qui rendrait plus que difficile la partie de l’opération qui consiste à adosser les surfaces. Du reste, on rend infailliblement V opération plus facile et plus prompte , en serrant dès qu'on a fait deux points de chaque côté, et en les arrêtant de suite par un petit nœud. En continuant ainsi sur toute la longueur de la plaie, on éprouve moins de difficulté à mettre les parties en contact. Cette méthode est surtout indispensable dans les plaies complètes. Une précaution fort importante consiste à bien maintenir le parallélisme entre la longueur des points faits de chaque côté, pour que les parties rapprochées se correspondent bien. Dans les plaies complètes, la suture sera commencée au bord libre de l’intestin, pour venir se terminer au même point. Pour exécuter cette suture, il faut employer un fil délié. La soie à coudre, de moyenne grosseur, est, à notre avis, le meilleur qu’on puisse choisir. Il importe qu’elle soit toujours fortement cirée et qu’elle ne cordonne pas.

« Le procédé est le même , quelles que soient la direction et la situation de la blessure. Nous l’avons appliqué sur le cadavre et

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sur les animaux, avec la même facilité, aux plaies complètes et incomplètes. »

Ce n’est pas seulement aux plaies simples que ce procédé nouveau pourrait s’appliquer ; supposez une perte de substance ronde ou elliptique, rien de plus facile que de mettre en contact les deux demi-circonférences de la plaie. Bien plus, on peut ainsi mettre en contact deux plaies, deux pertes de substance placées à une certaine distance l’une de l’autre; car il est aussi facile d’agir sur deux circonférences isolées que sur deux portions d’une même circonférence. Le cercle à parcourir est complet ; mais il sera parcouru aussi exactement et de la même manière. L’effet de cette opération serait d’adosser parallèlement les deux anses d’intestin, et d’établir entre elles une communication fistuleuse , ce qu’on n’obtiendrait d’aucune autre espèce de suture; et peut-être est-ce là le parti qu’il faudrait prendre, si l’on avait par exemple à remédier à deux ouvertures faites par une balle , situées à une certaine distance l’une de l’autre, et susceptibles par leur forme et leur position de se prêter à cet adossement.

M. Gély examine également jusqu’à quel point sa suture s’appliquerait aux pertes de substance par gangrène , dans les hernies étranglées; il cherche à prévoir les divers cas possibles , et pose des règles en conséquence. Le tout se réduit toujours à la possibilité de régulariser la perte de substance, et d’en affronter les bords. Mais il a eu occasion , dans un cas de hernie du cæcum, d’appliquer la suture en piqué à une petite plaie faite par mégarde à l’intestin ; c’est un deuxième exemple de succès que nous ne voulons pas passer sous silence.

Obs. IL — • Hernie crurale étranglée. — Opération.— Présence du cæcum et de V intestin grêle. — Ouverture de ce dernier. —

Emploi de la suture en piqué.— Guérison.

« La femme Leclerc, âgée de 45 ans, fut prise, à la fin du mois d’août (25) 1842, de coliques et de vomissements avec constipation. Elle avait d’abord affirmé n’avoir aucune tumeur herniaire ; mais le troisième jour de l’accident, elle découvrit dans l’aine gauche une tumeur dont elle n’avait jamais eu connaissance. A cette époque, la face était grippée, la constipation absolue , le ventre ballonné et sensible, les vomissements glaireux et bilieux, à peu près constants, et il y avait eu de plus quelques parcelles de matières fécales; le pouls était faible et concentré. L’opération fut jugée indispensable et pratiquée, le dimanche 28 août , au matin. La tumeur occupait la partie inférieure de la paroi abdominale, et paraissait , au premier abord, ré¬

pondre au canal inguinal plutôt qu’au canal crural. Elle était égale en volume à une petite noix, rénitente, et donnant à la percussion un son gazeux.

« Une incision transversale de 40 centimètres, faite parallèlement au ligament de Fallope, mais un peu au-dessus de lui, mit immédiatement à découvert les enveloppes propres do la tumeur. Après l’incision d’un feuillet 'fibreux assez dense, qui formait la première couche, on aperçut une enveloppe brune à laquelle cette couche fibreuse était en grande partie adhérente. Etait-ce là l’intestin? On pouvait le soupçonner à la couleur brun-marron de cette surface; mais ce phénomène pouvait être aussi le résultat d’un épanchement sanguin dans le sac péritonéal. Ce qui nous porta à le croire, c’est que nous n’avions trouvé qu’une seule enveloppe propre, qu’elle était adhérente à celle que nous avions sous les yeux, et que celle-ci ne présentait pas d’une manière nette les caractères d’une portion d’intestin. Une légère ponction explorative fut faite avec la pointe du bistouri; il s’échappa aussitôt un flot de sang coagulé semi-liquide et quelques flocons jaunâtres; enfin l’odeur de matières fécales, qui se fit sentir au moment où la tumeur s’affaissait complètement, ne laissa plus de doute sur sa nature. C’était bien l’intestin que nous venions d’ouvrir dans l’étendue de 3 à 4 millimètres ; les matières liquides ne s’échappaient point encore, ce qui démontrait leur interception complète par l’effet de l’étranglement. En cherchant à pénétrer autour du collet de la tumeur avec la sonde cannelée, nous aperçûmes en dehors et en bas plusieurs bosselures du cæcum plongées au milieu du tissu cellulaire de l’aine. Ces portions du ccecum, dépourvues de péritoine, tenaient évidemment à l’anse que nous avions découverte en premier lieu ; mais, chose fort remarquable, elles n’étaient point étranglées comme celle-là. Leur coloration rosée, leur souplesse, et l’absence de toute adhérence inflammatoire, prouvaient assez qu’elles n’étaient point soumises à une constriction dangereuse. Ces bosselures formaient deux digitations grosses comme une amande. Cependant le doigt et la sonde cannelée ne trouvaient pas plus de facilité à pénétrer dans l’anneau d’un côté que de l’autre , et comme l’étranglement paraissait très-énergique, nous fîmes porter le débridement sur ces deux points : en dedans, vers le ligament de Gimbernat, qui fut divisé assez profondément ; en dehors et en haut, sur le ligament de Fallope, qui fut également divisé dans une assez grande étendue. Cela fait, les matières liquides commencèrent à couler par la perforation intestinale, et formaient un jet délié quand on exerçait une légère pression sur le ventre. L’existenc#

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de cette perforation, l’adhérence de l'intestiniR jour ; la suppuration prit un bon aspect, et la blessé à ce que nous devions regarder commeMplaie commença à marcher rapidement vers le sac péritonéal, les adhérences celluleuses la cicatrisation. Elle était, en effet, complède la portion dépourvue d’enveloppe séreuse, -^tement fermée au vingt-huitième jour. Alors

formaient une série de complications qui j rendaient la situation assez difficile. Nous pensâmes un moment à laisser l’intestin à l’extérieur; mais, en l’examinant de près, il , nous sembla qu’on pouvait l’isoler et peut-être le réduire. Les adhérences pathologiques et les adhérences celluleuses furent successivement attaquées avec l’instrument tranchant, et bientôt complètement détruites, en sorte que rien ne s’opposait à la rentrée de l’intestin, si ce n’est la perforation dont il était le siège. Cette difficulté n’était pas la plus redoutable à nos yeux : un point de suture en piqué devait suffire pour fermer cette petite ouverture, et nous ne devions pas balancer à y recourir. En effet, aussitôt après son application , les matières cessèrent de couler, et l’intestin put être repoussé en totalité. Comme il avait une certaine tendance à s’engager, on fit un léger tamponnement dans la plaie, ce qui aurait encore été nécessaire vu sa forme excavée et l’inflammation suppurative qui devait succéder au contact ^es matières fécales.

« Après l’opération , affaiblissement extrême. Potion huileuse h prendre dans la matinée. Au soir, selles abondantes ; les vomissements n’ont pas reparu depuis l’opération. Pouls développé, accéléré, chaleur à la peau. Nuit assez bonne. Au lendemain matin, figure calme, sentiment de bien-être. Un peu de fièvre. Ventre souple.

« Aucun accident ne survint dans les jours suivants ; et la malade reprit, au bout de trois ou quatre jours, tous les attributs de l’état de santé. Seulement elle n’allait pas à la selle, et il fallut, vers le cinquième jour, lui donner une nouvelle potion huileuse. Vers cette époque, la suppuration de la plaie prit une odeur caractéristique de matières fécales, sans cependant devenir plus abondante. La couleui devint un peu brune. Vers le huitième ou neuvième jour, un purgatif devint encore nécessaire, à cause de la constipation. Vers le dixième ou douzième jour, on remarquait un léger érythème de la peau environnante, et un certain boursoufflement des chairs , bien que la suppuration fût toujours peu abondante, et sans que son odeur et sa couleur fussent plus sensibles. A partir de cette époque, ces accidents diminuèrent graduellement; et comme les selles étaient toujours un peu paresseuses, une bouteille d’eau de Sedlitz fut donnée en deux fois, deux matins de suite, afin de tenir le tube en état de vacuité le plus possible. Ce moyen ne fut probablement pas sans influence ; toujours est-il que l’odeur disparut complètement vers le dix-huitième

les selles pétaient, naturelles et l’état général excellent. Il faut remarquer que jamais la maladie n’a ressenti , depuis l’opération, ni nausées ni coliques , rien en un mot qui se rattachât à un obstacle au cours des matières.»

Il reste à examiner les objections que l’on peut faire au procédé. M. Gély s’en pose deux capitales :

1° En exigeant des piqûres trop multipliées, il accroît le danger de l’inflammation. — M. Gély répond d’abord qu’il n’a besoin que de 5 piqûres pour une plaie de 3 centimètres; de 9 à 10 piqûres pour une circonférence de 6 centimètres ; et ensuite que, contrairement aux sutures simples qui portent esssentiellement sur le péritoine, la suture en piqué porte spécialement sur la muqueuse, et diminue ainsi les chances de péritonite et d’épanchement.

2° Il expose k une coarctation de l’intestin.- Cette objection s’applique à la plupart des procédés d’entéroraphie, et notamment a tous ceux qui ont pour objet l’adossement des séreuses. Mais avant de s’en effrayer il faut en apprécier la valeur. M. Gély a tenté à cet feffet neuf expériences sur des chiens; nous allons en exposer les résultats, en changeant un peu l’ordre qu’il a suivi, et étudiant les plaies les plus légères d’abord,

pour arriver ensuite aux plus compliquées.

1° (Chien n° 6). — Plaie longitudinale ; perte de substance elliptique ; résultats au 21e jour. — Sur un épagneul de grande taille, on fit sur un point une incision longitudinale de 4 centimètres, sur un autre point une perte de substance au bord libre de l’intestin, elliptique, de 3 centimètres en long sur 2 en travers, comprenant les deux tiers de la circonférence de l’intestin. Réunion de la plaie par la suture en piqué; la perte de substance est réparée par l’inflexion de l’anse blessée et une suture pareille. La plaie extérieure, comme dans toutes les expériences' suivantes, fut fermée à l’aide de la suture en surjet. Dès le 6e jour , l’animal montrait beaucoup de vivacité et un grand appétit; on le tua le 21e.

La plaie longitudinale fut trouvée dans la concavité d’une anse intestinale, en sorte que la réunion s’était faite avec une sorte de froncement. Le bourrelet intérieur est saillant, concave et ferme. Le canal admet une sonde de femme. Nulle adhérence extérieure à la cicatrice, qui est parfaitement plane et régulière.

Pour la perte de substance, la concavité

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d’une anse intestinale est venue se loger dans le sinus formé par la partie blessée, et y adhérait comme pour solidifier la cicatrice. Sur l’un des côtés le mésentère adhérait à la partie blessée; elle était libre de l’autre. Renflement et fermeture de l’intestin dans ce point. Valvule intérieure semi-lunaire trèsépaisse et très- ferme. Le calibre du tube est cependant susceptible d’admettre une sonde de femme.

2° (Chien n° 5 ). —Plaies longitudinales et transversales; deux pertes de substance abouchées l'une avec Vautre ; résultats au 19e jour. — Sur un chien un peu au-dessus de la taille moyenne, on fit successivement : 1° une plaie longitudinale de 4 centimètres ; 2° une plaie transversale de 2 centimètres ; 3° une perte de substance au bord libre , arrondie, du diamètre d’une pièce de 50 centimes, et une autre semblable à une distance de 15 centimètres. Ces deux ouvertures furent mises en regard de leurs bor^ds adossés par la même suture, formant ainsi un cercle complet alentour. Guérison complète au 7e jour. On tua l’animal le 19e.

La plaie longitudinale , un peu oblique , offrait à l’intérieur un bourrelet valvulaire; à l’extérieur des adhérences avec deux portions d’intestin à quelque distance de la plaie , et avec l’épiploon sur la plaie ellemême.

La plaie transversale, adhérente à l’extérieur à une anse voisine et à l’épiploon, offrait de même à l’intérieur un bourrelet valvulaire saillant et gonflé, ayant encore à sa base quelques-uns des fils qui avaient servi à faire la suture.

Quand aux deux ouvertures, elles étaient réunies de manière à constituer une large fistule intestinale, admettant le bout du petit doigt; quelques-uns des points de suture étaient encore en place. L’anse comprise entre les deux ouvertures était un peu rétrécie. L’épiploon adhérait à l’extérieur dans le sillon des deux anses adossées.

3° (Chien n° A). —Deux pertes de substance abouchées l’une à Vautre; plaie spiroïde; résultats au 60e jour. — Sur un caniche, on répéta l’expérience de l’adossement de deux pertes de substance, comme dans le cas précédant; plus loin on fit une plaie spiroïde de 4 centimètres. Guérison au 5e jour; mort le 60e.

La fistule intestinale avait sa circonférence parfaitement régulière, fermée par la réunion des muqueuses ; les fils étaient encore en place, et disposés circulairement autour de la fistule, sans aucune sorte de gonflement ni de rougeur.

Quand à la plaie spiroïde, au dehors elle offrait une adhérence très-bornée de l’épiploon ; au dedans, un bourrelet moins volu¬

mineux que chez les chiens tués au 20e joury mais conservant encore un volume remarquable. Ce bourrelet est perforé à sa base d’un trou qui pourrait admettre une sonde n° 3, et traversé encore par le fil de la suture, dont le resîe pend dans l’intestin.

En vue d’éviter ces bourrelets, M. Gély tenta la réunion d’une autre manière; de là les expériences suivantes.

4° (Chien n° 9). — Plaie longitudinale, adossée par la suture a une portion saine de l’intestin.- Sur un chien de chasse de grande taille, une plaie longitudinale de 4 centimètres pratiquée sur le bord libre de l’intestin, fut adossée contre un point sain du bord libre intestinal par un procédé spécial, c’est-à-dire en faisant décrire aux fils des X allongés dans l’intérieur des deux bouts d’intestin. L’animal fut guéri le 4e jour, tué le 12e.

A l’extérieur, les anses voisines et l’épiploon adhérant autour du siège de la suture ne permettaient pas de la reconnaître. À l’intérieur, les fils étaient en place; mais, dans un point, les lèvres de la plaie n’ayant pas été suffisamment rapprochées de l'anse saine, il s’était fait là un petit abcès communiquant avec l’intestin, et dû sans doute à la pénétration des matières intestinales. Partout ailleurs les lèvres de la plaie adhéraient au péritoine de l’anse saine, que l’on apercevait au fond de leur intervalle.

5° (Chien n° 8). — Perte de substance simple ; deux plaies longitudinales adossées l'une à Vautre; résultats au 25e jour. — Sur un petit chien, on fit une perte de substance réunie comme dans le premier cas, et avec le même résultat ; nous n’en dirons pas davantage. Mais on fit de plus, à quelque distance l’une de l’autre, deux plaies .longitudinales de 2 centimètres, que l’on adossa par la suture en piqué. Guérison le 4e jour; on tua l’animal le 25e.

Les deux plaies adossées sont restées béantes; et il s’est établi une fistule intestinale assez étroite, et hors de proportion avec la longueur des plaies primitives ; cette fistule a pris une forme arrondie, et est encore circonscrite par la rangée des fils qui formaient la suture. Une anse voisine adhérait lâchement à l’extérieur.

Jusqu’ici il ne s’est agi que de plaies ou de pertes de substance partielles; les quatre dernières expériences auront pour objet les sections complètes en travers.

6° (Chien n° 2). — Section en travers; mort au bout de 36 heures. — Sur une chienne de deux ans, assez grande, mais affaiblie par la misère, on coupa l’intestin en travers, et on réunit par la suture en piqué. Malheureusement, du côté du mésentère, on piqua trop près du bord saignant de l’intestin, de sorte qu’on ne put opérer un renversement

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bien complet. L’animal fut pris d’une grande faiblesse et de vomissements abondants, et succomba enfin au bout de 56 heures.

Réunion de la plus grande partie de la plaie , consolidée par des adhérences extérieures avec l’intestin, l’épiploon et le mésentère. Mais là où le renversement a été incomplet, il y a eu infiltration de quelques matières qui n’ont pas été cependant jusque dans le péritoine , mais ont seulement déterminé un petit abcès fistuleux. Le repli valvulaire était très-grand, renversé du côté de l’estomac , et l’intestin était légèrement dilaté au-dessus. M. Gély pense qu’il en est résulté une oblitération momentanée, et explique par là les vomissements. Il faut noter toutefois qu’il y avait dans l’abdomen un épanchement de liquide trouble, avec injection de l’épiploon et du péritoine viscéral.

7° (Chien n° 7 ).— Section complète par une coupe oblique ; mort le 6e jour. — Sur un épagneul de grande taille, on fit une section complète, mais oblique, de telle sorte que les deux bouts se trouvaient taillés en bec de flûte. Malheureusement on ajouta une plaie longitudinale , et plus loin une perte de substance d’un tiers de la circonférence que l’on adossa à une surface saine comme dans le quatrième cas, mais par la suture en piqué. Les deux anses ainsi réunies s’engagèrent dans la plaie des muscles du ventre ; il se fit une infiltration purulente entre toutes les couches musculaires, et l’animal succomba au commencement du 6e jour.

L’adossement de la perte de substance, malgré ces circonstances défavorables, avait parfaitement réussi. Quant à la section complète, la réunion fort avancée avait manqué dans un point sur le mésentère. La valvule intérieure, un peu moins saillante que dans les autres cas, laissait passer très-facilement une sonde de femme.

8° (Chien n° 5).— Section complète ; guérison; résultats au 18e jour. — Sur une chienne de chasse de grande taille, on fit la section complète, plus une plaie oblique dont nous ne dirons rien. Guérison complète le 6e jour; on tua l’animal le 18e.

A l’endroit de la section complète, renflement et consistance très-ferme de l’intestin; bourrelet valvulaire considérable formant un cylindre d’une longueur de 8 millimètres, qu’on pourrait croire fermé au centre, mais dont le canal central admet facilement une sonde de femme. — L’épiploon et l’intestin formaient par leurs adhérences une sorte de virole extérieure.

9° (Chien n° 1). — Section complète; résultats au bout de 5 mois et demi. — Sur une chienne de petite taille, âgée de 6 mois, on fit une section complète ; le 8e jour elle pa-

raissait„entièreinent guérie; le 15e elle avait recouvré toute sa vivacité et tout son appétit. On la garda cinq mois et demi, sans que sa santé parut affaiblie; elle mangeait des os sans en être incommodée; elle devint pleine et mit bas heureusement. Enfin on la tua à l’époque déjà dite»

« Le point blessé est facilement reconnaissable au léger sillon circulaire que présente l’intestin grêle dans cet endroit, et à une sorte d’induration du tissu qui forme cet anneau. Cette portion du tube a contracté des adhérences d’ailleurs assez lâches et assez bornées avec une anse voisine et avec l’épiploon. L’intestin ayant été ouvert au-dessus de la cicatrice, on introduisit dans sa cavité une sonde de femme, représentant assez bien les trois quarts du diamètre de cette cavité. Cette sonde franchit sans difficulté l’anneau valvulaire. En examinant ce repli anormal, on remarque qu’il a disparu dans la moitié de la circonférence de l’intestin. Dans l’autre moitié, il représente une espèce de valvule connivente un peu épaisse, mais parfaitement souple. Il faut dire cependant que la portion inférieure du tube parut un peu plus étroite que celle qui était au-dessus du point blessé.»

Il résulte de ces expériences que la réparation, attestée par l’état de la santé générale, a été complète du 4e au 6e jour environ; que les fils se dégagent lentement des tissus, puisqu’ils y tenaient encore au 60e jour ; mais qu’ils finissent cependant par être rejetés, puisqu’à 5 mois et demi on n’en a plus trouvé de traces. Quant aux valvules et aux rétrécissements, ils semblent aussi disposés à diminuer à la longue, et peut-être à disparaître; il semble d’ailleurs assez bien démontré qu’ils permettent le libre exercice des fonctions intestinales. La mort de deux chiens peut être rapportée à des circonstances étrangères à l’opération, ou du moins à l’opération régulièrement pratiquée.

( Journ . de la Sect. de méd. de la Soc. acad. de la Loire-Inférieure .)

DE LA TRANSPLANTATION DE LA CORNÉE SUR l’homme.

Nous avons dit quelques mots l’année dernière, dans nos comptes rendus de l’Académie des sciences, des essais tentés par divers expérimentateurs pour transplanter la cornée d’un animal à un autre ; M. Feldmann, dans le numéro de mai des Archives, a publié un mémoire substantiel sur ce sujet. Il paraît que Reisinger proposa le premier en 1824 de traiter le leucoma central incurable, en enlevant la portion malade de la cornée, et y substituant la cornée d’un animal. Il avait fait dès 1818, une expérience qui, di-

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sait-il, avait parfaitement réussi. Dieffenbach en 1851, répéta cette expérience à diverses reprises, mais sans succès; et depuis lors se sont succédés dans la même voie Drolshagen, Thomé, Wutzer, Himly, Munk, Muhlbauer, Kœnigshœfer , Hauenstein en Allemagne , Biggers en Angleterre , MM. Plouvier et Desmarres en France, et avec des résultats fort divers. Tantôt, en effet, la réunion échoue et la cornée se mortifie; ou bien li réunion se fait, mais la cornée devient opaque ; enfin quelques-uns disent avoir vu la cornée se conserver claire et transparente, ce qui constituerait de véritables succès. Malheureusement, M. Feldmann soumettant tous ces travaux à une sévère critique, a fait voir que les rares succès annoncés étaient plus que douteux ; et pour les cas les plus heureux il a déduit de ses propres expériences ces deux conclusions principales:

« La transparence xde la cornée étrangère subsiste dans les premiers jours de V opération t mais disparaît plus tard. La cornée change de couleur à mesure que la vascularisation se développe dans son tissu; elle finit par devenir plus ou moins opaque.

« La cornée réellement transplantée finit par se rapetisser par suite de la résonption de la moitié ou plus de son étendue , et par devenir tantôt aplatie, tantôt bombée. »

Jusque-là c’étaient donc des expériences curieuses pour les physiologistes, mais qui ne paraissaient pas devoir beaucoup profiter à la chirurgie. Toutefois des opérateurs que nous nous contenterons d’appeler plus pressés que les autres en ont fait l’application sur l’homme ; le professeur Wutzer de Bonn et le docteur Kissam de New-Yorck. Nous ignorons à qui appartient la priorité ; il faut pourtant reconnaître que M. Wutzer n’a pas jugé à propos de publier lui-même ses opérations; M. Feldmann en a pu donner seulement la note suivante, communiquée par le docteur Rademaker.

« Dans deux cas d’opération kératoplastique sur l’homme , j’ai aidé M. le professeur Wutzer. Les deux individus étaient aveugles par suite de la petite vérole. M. Wutzer se servit pour l’enlèvement de la cornée humaine du staphylôme (sic) de Barthel Siebold. Il remplaça la cornée humaine par une cornée de brebis , enlevée à l’animal vivant. La transplantation a réussi dans les deux cas ; mais les cornées sont devenues opaques par le haut degré d’inflammation qui suivit l’opération. Ce n’est que dans un de ces cas que l’individu opéré put indiquer plus tard, et au grand jour, les fenêtres et la porte ouvertes; tandis qu’avant l’opération cet individu ne pouvait pas apercevoir même les rayons lumineux les plus forts. »

Nous trouvons l’autre essai du docteur

Kissam dans le dernier numéro de YEdinb. Med. and Surg. Journal , qui l’a emprunté lui-même au New-York Journal of Medicine , March 1844; nous traduisons littéralement et sans commentaires.

Obs. — « Le sujet de cette observation était un Irlandais , âgé de 55 ans , qui avait un œil absolument perdu, et l’autre affecté d’un staphylôme avec adhérences de l’iris. La transplantation de la cornée était l’unique ressource qui offrît quelque chance de rétablir la vue : l’opération fut résolue et pratiquée dans l’automne de 1858 , en présence des docteurs Paul, Roberts, J.-B. Kissam et Pratt. La cornée à transplanter fut prise sur un cochon de 6 mois; mais, pour pouvoir l’obtenir , il fut nécessaire d’enlever d’abord le globe de l’œil en entier. La portion centrale de la cornée, dans une largeur d’environ la moitié de l’ongle du pouce , fut excisée , placée sur le bout d’un bouchon ; et l’on passa deux ligatures sur sa circonférence aux deux extrémités de son diamètre.

« On arriva alors au malade lui-même ; avec le couteau à cataracte de Beer, on enleva ce qu’il était nécessaire de retrancher de la cornée opaque proéminente ; on appliqua la cornée de cochon sur l’ouverture , et on la fixa dans cette position par les deux ligatures placées dans la direction des commissures des paupières. On coupa les ligatures très-près, et on ferma les paupières.

« Vingt-quatre heures après, en entr’ ouvrant les paupières, on vit qu’il s’était développé un violent chémosis; mais, douze heures plus tard, il était assez diminué pour permettre de constater l’état de l’œil. La cornée étant trouvée suffisamment adhérente, on enleva les ligatures. Le chémosis était si considérable que le bourrelet formé par la conjonctive servait comme de coussin protecteur pour préserver la cornée transplantée de l’irritation du frottement des paupières; mais , ce qui était encore plus important , il enchâssait la cornée transplantée de manière à l’assujettir en place. Cela contribua peut-être à assurer l’adhésion; car, au lieu de se présenter bord à bord , la cornée transplantée était appliquée par dessus les bords de la cornée malade , de telle sorte que la surface coupée portait sur la surface de la conjonctive.

La vision fut améliorée immédiatement après l’opération ; mais comme les humeurs de l’œil étaient elles-mêmes malades , elle demeura toujours imparfaite. La cornée resta transparente durant une quinzaine de jours , après quoi elle devint opaque ; et dans l’espace d’un mois elle avait été absorbée. ( It was absorbed )

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DES BANDELETTES DE DIACHYLON POUR MAINTE¬ NIR LES HERNIES OMBILICALES ET INGUINA¬ LES, chez les enfants à la mamelle .

Dans une leçon clinique qui date déjà de quelque temps ( Gazette des hôpitaux, 4 juillet 1844), M. Trousseau rapportait que, depuis près de deux ans, frappé de la difficulté de contenir les hernies ombilicales chez les trèsjeunes sujets par les brayers ordinaires, il avait été conduit à employer une bande de sparadrap de 2 centimètres de large sur 2 à S mètres de longueur. On commence par placer sur l’ombilic de l’enfant une compresse graduée de 3 centimètres de long sur 2 de large, et de 5 millimètres d’épaisseur ; puis on entoure le ventre 6 ou 8 fois avec la bande de diachylon , de manière à recouvrir entièrement la compresse graduée. Il ignorait d’ailleurs s’il était le premier qui eût employé ce moyen. Le 24 août, le même journal a publié une lettre du docteur Adrien Sicard, qui réclamait la priorité, en renvoyant à une brochure publiée par lui à Marseille en 1840, sous ce titre : Nouveau mode de pansement des plaies et blessures. Sans y attacher plus d’importance qu’il ne convient, nous rappellerons cependant qu’en janvier 1840, dans le cours public que nous faisions alors à l’amphithéâtre des hôpitaux, nous avions traité cette question, et montré, d’après notre expérience, combien les bandelettes de diachylon remportaient sur lesbandages ordinaires. Nous déclarions alors plus explicitement qu’on n’a jamais fait, même depuis, « qu’il n'y a pas un bandagiste à Paris qui soit capable de maintenir une hernie ombilicale chez un enfant à la mamelle, et dans la deuxième et troisième année de la vie. » (l).En conséquence, lorsque l’anneau était quelque peu élargi , nous y appliquions une petite tige d ivoire supportée par une plaque d’ivoire rembourrée; le tout maintenu par une longue bandelette de diachylon gommé faisant deux fois et demi le tour du corps. Quand l’anneau s’était rétréci, ou s’il était naturellement étroit chez les sujets que l’on nousprésentait pour la première fois, nous nous contentions d’une pelote plate, un peu plus rembourrée au centre qu’à la circonférence, et assujettie toujours par la bande de diachylon.

Depuis cette époque, l’expérience nous a convaincu que la pelote plate suffit toujours, même avec un anneau dilaté; et nous sommes heureux de voir cette pratique confirmée par les honorables praticiens déjà cités, et d’autres que nous citerons dans le cours de cet article.

(1) Voyez Leçons cliniques sur les hernies, recueillies par M. Gelez; Paris, 1841, 17e leçon, p. 229 à 233. Ces leçons avaient d’ailleurs été publiées déjà par la Gazette des hôpitaux dans le courant de 1840.

En effet, la question d’utilité domine de beaucoup l’autre; et c’est à ce point de vue que nous allons reprendre les travaux venus à notre connaissance sur ce mode de traitement.

Nous ne connaissons pas l’opuscule de M. A. Sicard; dans sa lettre, il recommande les bandelettes de diachylon non-seulement contre les hernies, mais pour le pansement des plaies et des amputations, en un mot pour remplacer les bandes avec succès dans tous les cas. Nous approuvons fort cette pratique ; dès 1838, nous avions préconisé la bande de diachylon pour les fractures des côtes; et nous en faisons fréquemment usage aussi dans le pansement des parties fracturées, des pieds-bots, et dans divers cas où les bandes ordinaires se relâcheraient trop et où le bandage dextriné ou amidonné apporterait plus d’embarras que d’utilité. Mais, pour revenir aux hernies, voici ce que dit M. Sicard :

« Dans les cas de hernies ombilicales et autres, quand elles ne sont pas d’un grand volume, on prépare une pelote rembourrée que l’on maintient en place par le moyen de deux bandes de diachylon qui font le tour du corps; ce bandage est le seul qui ne puisse pas se déranger. »

Dans un numéro du Bulletin médical de Bordeaux , que n’avons pas sous les yeux, mais dont Y Expérience du 28 mars dernier a donné une rapide analyse, M. Chabrely recommande aussi les bandelettes de diachylon, soit pour les fractures, soit pour l’exomphale ; et il a pu se convaincre , sur deux enfants atteints de cette sorte de hernie, que des bandes de diachylon appliquées sur un coussinet de linge placé au-devant de l’ombilic, suffisent pour guérir radicalement cette infirmité.

Il avait été dévancé par le docteur De Balestrier, de Saint-Andéol (Ardèche) qui avait communiqué, en octobre 1845, au Bulletin de Thérapeutique , quelques observations sur ce sujet. M. de Balestrier convient du reste que quelques chirurgiens ont eu l’idée d'employer un bandage analogue au sien; son appareil se compose de la boule de cire de Platner, soutenue principalement par une bande de sparadrap; on en jugera mieux d’après l’observation suivante.

« Obs. — Hernie ombilicale guérie en un mois. — Mme Moulin nous apporta, dans le mois de mars 1841, une petite fille âgée de sept mois, portant une hernie ombilicale de la grosseur d’une noix. La tumeur a paru sans cause connue vers le quatrième mois de la naissance ; elle augmente quand l’enfant pousse des cris; elle est facilement réductible, et l’on sent alors l’ouverture aponévrotique assez grande pour laisser passer l’extrémité de l’indicateur.

« Le bandage suivant fut appliqué. Une demi-sphère de cire, ayant environ deux centimètres de diamètre, fut apposée sur l’ouverture ombilicale; quatre ou cinq rondelles de sparadrap de diachylon, successivement plus grandes les unes que les autres, servirent à la fixer; et le tout fut maintenu au moyen d’une bandelette de sparadrap, faisant trois à quatre fois le tour du ventre. Ce bandage se maintint sans dérangement ; et quand nous l’enlevâmes après un mois, la cicatrice ombilicale était tout à fait resserrée, et la petite malade guérie. Nous l’avons vue souvent depuis, et la guérison s’est maintenue. »

M. de Balestrier rapporte un autre cas de succès obtenu sur un enfant d’un an, qui portait une hernie ombilicale du volume d’un œuf de pigeon; le bandage fut laissé en place six semaines, après quoi l’enfant paraissait guéri; mais, pour plus de sûreté, on remit un autre bandage qui demeura appliqué un mois. L’auteur ajoute d’ailleurs qu’il possède bon nombre d’observations semblables.

M. Trousseau renouvelle ordinairement le bandage chaque semaine, et au plus tard tous les dix ou quinze jours. Si la hernie est peu volumineuse, si la santé de l’enfant est bonne, si son accroissement a été rapide, deux applications suffisent quelquefois. Le plus souvent il en faut quatre, et jusqu’à six, surtout si les petits malades sont rétifs. Quelquefois la hernie diminue avec une rapidité vraiment extraordinaire; M. Trousseau a vu des tumeurs qui avaient deux centimètres en tout sens, réduites à un centimètre huit jours après l’application du bandage. Toutefois il ne faut pas en concevoir de trop flatteuses espérances ; car la diminution dans les pansements ultérieurs ne suit pas ordinairement la même progression.

M. Trousseau ajoute quelques remarques assez importantes sur la composition du diachylon ; nous en rendrons compte à l’article Pharmacologie chirurgicale.

Pour nous résumer maintenant sur ce sujet, nous dirons d’abord que les deux bandes de M. Sicard, la longue bande de M. de Balestrier faisant trois à quatre fois le tour du ventre , la bande plus longue encore de M. Trousseau, nous paraissent compliquer

inutilement l’appareil. Jamais la bande faisant deux fois et demie le tour du corps n’a manqué son effet entre nos mains; il est donc superflu de la prendre plus longue. Mais il convient qu’elle ait une largeur suffisante; et nous lui donnons dans ce sens environ quatre centimètres, et quelquefois plus; de cette manière elle se colle mieux au corps, ne déprime pas tant la peau du ventre, et a moins de tendance a s’enrouler en corde. La boule de cire, les plaques de sparadrap sont absolument inutiles, et une épaisse compresse peut suffire. Cependant cette compresse ^st sujette à se replier ellemême, soit par les extrémités, soit à son centre, et de là un plissement de la bande de diachylon qui nuit à sa bonne application. Nous préférons donc une petite pelote plate, elliptique, de cinq centimètres de longueur environ, faite sans beaucoup de frais avec un morceau de cuir ou de carton garni d’un côté seulement avec de la ouate, et dont les extrémités dépassent quelque peu en haut et en bas la bande qui la recouvre, de telle sorte que celle-ci demeure toujours étalée par dessus,* et ne puisse pas se plier et s’enrouler. L’appareil appliqué, nous le tenons en place un mois ou six semaines, selon l’âge de l’enfant et le volume de la hernie ; cela suffit d’ordinaire, sinon l’on procède à une deuxième application.

M. de Balestrier a également appliqué la boule de cire et les bandelettes de diachylon pour les hernies inguinales chez des enfants du premier âge. Un enfant de deux mois a pté ainsi guéri en quarante jours; un autre à peu près du même âge en quatre mois. La boule de cire est maintenue sur l’anneau par huit bandelettes de sparadrap de six à sept centimètres de longueur, appliquées les unes verticalement, les autres en travers et se croisant sur le bouchon de cire ; le tout fixé par une bandelette de sparadrap roulée en huit de chiffre autour de la cuisse et du bassin. On met par-dessus une bande de toile que l’on change-4:ous les jours, pour maintenir la propreté de l’appareil. C’est un moyen simple et facile à essayer; nous craindrions cependant que le huit de chiffre n’excoriât la peau du pli de l’aine près du scrotum, et il sera bon de se tenir en garde contre un pareil accident.

Ob^tétrii|ue«