OCTOBRE

SOMMAIRE

I. Travaux originaux. — De la cataracte pigmenteuse ou uvéenne, et de son diagnostic différentiel, par M. Desmarres. — Recherches sur la texture microscopique du cancer, par M. Desormeaux. — De l’emploi de l’émétique à haute dose dans un cas de tétanos traumatique, par M. Allut. — II. Revue critique. — Chirurgie. — Ablation d’une tumeur cancéreuse de l’S iliaque du colon ; réunion directe des deux bouts de l’intestin. — Opération d’entérotomie pratiquée avec succès dans un cas d’étranglement interne de l’intestin grêle. — Études sur la fissure à l’anus et sur son traitement sans opération.— Sur le traitement des fissures à l’anus par l’extrait de ratanhia. — Influence de la paralysie sur la consolidation des fractures. — Luxation de la deuxième phalange du pouc z.— Obstétrique. — Observations de débridement de l’orifice utérin pendant le travail. — Pharmacologie chirurgicale. — Préparation du caustique de Filhos ou caustique de Vienne en cylindres. — III. Rulletin clinique. — Fracture du col anatomique de l’humérus, avec autopsie, par M. Gely. — IV. Ribliographie. — Mémoires pour servir à l’étude des maladies des ovaires, par M. Chéreau. — V. Nouvelles et variétés. — Académies. — Création de deux chaires à la Faculté de Strasbourg.— Fracture de la clavicule par effort musculaire.— Origine de la spatule cannelée.

TRAVAUX ORIGINAUX

De la cataracte pigmenteuse ou méeune, et de son diagnostic

différentiel ; par le docteur Iîesmarues.

On a nommé cataracte pigmenteuse ou uvéenne, une opacité brune, noirâtre, ou tout à fait noire, formée par du pigmentum uvéen placé dans la pupille sur des dépôts fibroalbumineux recouvrant la capsule en tout ou partie ou remplaçant cette membrane lorsqu'elle a été détruite. Cette cataracte est quelquefois microscopique, quelquefois étendue à toute la surface pupillaire ; elle simule grossièrement, dans ce dernier cas, d’autres maladies qui n’ont avec elle que ce seul rapport de la coloration noire de la pupille, comme l’amaurose ou la cataracte noire. Tantôt les cataractes pigmenteuses, et c’est là le cas le plus fréquent, adhèrent par un ou plusieurs points à l’iris, tantôt au contraire elles sont isolées au centre de la capsule, et l’iris est complètement libre. Elles présentent en général des variétés de formes telles que leur description , sous ce rapport, ne me paraît pas rigoureusement possible, à moins qu’on ne lui vienne en aide par l’étude de l’étiologie et du diagnostic différentiel. Cette maladie, au reste, n’est pas rare; je l’ai observée un grand nombre de fois ; et dans un cas que bon nombre de médecins réunis à ma clinique considéraient, les uns (et c’était le plus grand nombre) comme une amaurose, les autres comme une cataracte noire, et qui n’était, en réalité, c. 19

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qu’une cataracte pigmenteuse , j’ai pratiqué l’opération, et le succès immédiat, des plus complets, a pleinement justifié mon diagnostic. Voici d’abord cette observation.

Obs. — Cataracte pigmenteuse consécutive à un iritis survenu après une opération de cataracte, et prise pour une amaurose pendant plus d’une année. — Opération par scléroticonyxis. — Vision rétablie immédiatement et conservée pendant un mois. Après ce temps nouvelle iritis, oblitération delà pupille. — Opération de pupille artificielle par décollement. — Insuccès.

M. X..., 66 ans, marchand boucher, rue d’Orléans, 60, au Petit-Montrouge, a été opéré de cataracte des deux yeux il y a plus d’un an. Lorsqu’il se présenta à ma clinique, l’œil gauche était atrophié; le droit offrait les symptômes suivants:

La conjonctive, la cornée et la sclérotique ne présentent aucune trace d’injection; la chambre antérieure a ses dimensions normales ; la pupille est un peu ovalaire de haut en bas, large dans cette direction d’environ 5 à 4 millimètres , et un peu moins dans son diamètre transversal. Elle semble au premier aspect parfaitement noire. Le malade a conservé une conscience exquise du jour et de la direction de la lumière; il ne voit ni mouches, ni soleils, ni éclairs; il aperçoit assez bien au loin le soir les lanternes des voitures qui marchent sur la grande route, mais de près il ne peut reconnaître aucun objet, petit ou grand, et ne peut pas se conduire.

Ce malade, examiné par plusieurs médecins, est atteint, selon les uns, d’une amaurose, selon les autres, d’une cataracte noire qu’on aura mal abaissée, etc. Aucun ne reconnaît la véritable cause de la cécité.

Lorsqu’on examine de près l’ouverture pupillaire, on reconnaît qu’elle est frangée sur ses bords, qu’elle est sillonnée dans toutes les directions, mais plus particulièrement de haut en bas, par de nombreux filaments d’une finesse extrême, de couleur noire très-foncée tirant un peu sur le brun. Entre ces filaments et en arrière, on voit plusieurs plaques de même couleur qui en circonscrivent une très-petite, triangulaire, d’un noir beaucoup plus pur, et qui est formée par une lacune à travers laquelle apparaît le fond de l’œil. Pour reconnaître cette lacune, beaucoup de personnes sont obligées de se servir d’une très-forte loupe, et ne parviennent à la découvrir qu’après avoir consulté le dessin de la pupille que j’ai fait sur le tableau. Deux ou trois médecins restant dans le doute, et croyant toujours que la couleur noire de la pupille n’est autre que le fond de l’œil, je fais instiller entre les paupières une forte solution de belladone pendant une heure, et à chaque instant, sans qu’il en résulte aucun changement dans le diamètre de la pupille. Je n’essayai point l’expérience des trois lumières, parce que la capsule et le cristallin n’existaient plus depuis l’opération de cataracte pratiquée.

Huit jours après, le malade ayant été convenablement préparé, je déchire les fausses membranes recouvertes de pigmentum au moyen d’une aiguille introduite par la sclérotique, et leurs débris noirs en avant, blancs à la face postérieure, flottent quelque temps dans la pupille agrandie, puis s’abaissent peu à peu. Le malade reconnaît immédiatement le nombre des doigts, une montre, une petite tasse, et se trouve enfin sous le rapport de la vision dans les conditions d’un cataracté opéré avec succès par abaissement.

Après quelques symptômes inflammatoires insignifiants qui durèrent trois à quatre jours, l’œil reprit peu à peu sa couleur normale, et la vision fit des progrès réels pendant un mois. Mais à cette époque survint un violent iritis qui vint tout compromettre. La pupille s’oblitéra de nouveau, devint d’une étroitesse extrême et se remplit entièrement d’une fausse membrane blanche très-solide. Une pupille artificielle fut pratiquée plus tard par décollement,

mais sans succès.

Étiologie —La. cataracte pigmenteuse n’est jamais primitive; elle ne se forme que dans le cours d’une ophthalmie traumatique externe ou non, particulièrement lorsqu’un iritis ayant frappé l’œil, la plilogose se propage à la capsule, ou lorsque de cette dernière l’inflammation gagne l’iris. On la voit encore quelquefois alors qu’il n’y a plus de capsule, comme il arrive assez rarement après l’extraction de la cataracte lenticulaire, lorsque des fausses membranes s’organisent derrière l’iris et glissent dans la pupille, recouvertes du pigmentum uvéen. Comment ces fausses membranes, exsudées sur la capsule le plus souvent, et en rapport avec l’iris, se trouvent-elles en dernière analyse dans le champ pupillaire? C’est la conséquence d’un phénomène pour l’intelligence duquel quelques remarques sont nécessaires. Lorsqu’on injecte l’iris sur le cadavre,

DESMARRES, — DE f,A CATARACTE PIGMENTEUSE OU UVÉENNE. 29!

particulièrement l’iris des yeux d’enfants, on voit la membrane se développer dans sa plus grande étendue, et la pupille très-resserrée diminuer en proportion directe de la quantité de liquide qui a pénétré dans les artères indiennes. Dans les inflammations internes de l’œil, particulièrement dans l’iritis et dans la capsulite aiguës , affections pbotopbobiques au plus haut degré, l’iris gorgé de sang se développe dans les deux sens, de telle sorte que d’avant en arrière il prend une épaisseur plus grande par suite de la turgescence de son parenchyme, et que, d’un autre côté, de même qu’on le voit dans les injections artificielles, il se développe dans toute sa surface, en quelque sorte mécaniquement, par le fait même de la surabondance de liquides que l’inflammation apporte dans ses vaisseaux, et que la pupille se contracte et demeure contractée pendant tout le temps que dure cet état anormal. La capsule de son côté doit nécessairement subir les mêmes lois que l’iris, du moins en ce qui touche le gonflement inflammatoire, puisqu’on y a anatomiquement démontré la présence de vaisseaux, de sorte que ces deux membranes tendent nécessairement à se rapprocher d’autant plus qu’elles sont vascularisées davantage. Enfin, deux autres circonstances viennent encore, avec celles qui précèdent, aider le contact fâcheux de l’iris et de la capsule, et faciliter la formation de la cataracte pigmenteuse ; c’est d’une part laforme delà chambre postérieure elle-même, et de l’autre la vascularisation morbide de l’ensemble du globe et en particulier de la choroïde. Il serait superflu de s’arrêter sur la forme de la chambre postérieure ; tout le monde sait qu’elle est d’autant plus . étroite d’avant en arrière qu’on se rapproche davantage de l’axe antéro-postérieur de l’œil, et qu’en conséquence l’iris est dans un rapport plus voisin avec la capsule au centre de la pupille que partout ailleurs. Si donc l’inflammation rapproche la marge pupillaire de cet axe, et c’est un fait que l’observation démontre tous les jours, le diaphragme de l’œil se trouvera en contact presque immédiat avec la cristalloïde.

Quant à la vascularisation morbide de l’ensemble du globe, et en particulier de la choroïde, considérée comme cause de rapprochement entre la capsule et l’iris, rien ne paraît plus aisé à concevoir. La sclérotique, de toutes les membranes oculaires la plus épaisse, la plus résistante et la moins élastique, infiniment moins vasculaire que la choroïde, ne se dilate pas en raison directe de celle-ci pendant l’inflammation de l’une des autres membranes, de sorte que des phénomènes de compression des milieux de l’œil doivent survenir et surviennent en effet, ainsi que l’attestent, dans certains cas graves, les éclairs dont se plaignent les malades, de même que dans la compression mécanique ou les coups portés sur l’œil, la sensation de plénitude de l’organe, les douleurs gravatives , etc. Or, que doit-il résulter entre autres choses de cette résistance de la coque scléroticale, en présence du développement vasculaire plus grand de la choroïde et de quelques autres membranes internes, sinon que le corps vitré en particulier auquel adhèrent en avant le cristallin et sa capsule, pressé de toutes parts, devra s’allonger d’avant en arrière et se rapprocher de l’iris, par ce motif que l’humeur aqueuse présente moins de résistance que le reste des milieux de l’œil ?

Enfin, une dernière circonstance est à noter à l’égard des causes de rapprochement de l’iris et de la capsule chez les individus avancés en âge : c’est que chez eux, et plus particulièrement chez les individus qui ont été habituellement sujets aux congestions cérébro-oculaires, la capacité des chambres de l’œil a notablement diminué, ainsi que l’atteste la convexité de l’iris en avant, phénomène qu’on rencontre aussi dans les congestions chroniques, ou dans les inflammations de la choroïde, sans que pour cela le cristallin ait rien perdu de sa densité normale. Qu’une cause quelconque vienne à déterminer l’inflammation de l’iris ou de la capsule, eu de ces deux membranes à la fois, chez des individus dont l’œil est ainsi disposé, ces deux membranes ne réuniront-elles pas ainsi toutes les conditions nécessaires pour se souder ensemble, s’il y a sécrétion de matière plastique?

Les causes de rapprochement de l’iris et de la capsule étant établies par ce qui précède, il reste à voir comment il se fait que le pigmentum se détache .de la face posté-

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rieure de l'iris pour venir se placer sur un point de la capsule qui, en dernière analyse, ne se trouve plus très-souvent en rapport direct avec lui. Cette recherche sera d’autant plus intéressante, que c’est à la difficulté d’expliquer le déplacement de cette matière noirâtre qu’est due la divergence des auteurs sur l’étiologie et la nature de cette variété de cataracte.

On a vu plus haut que, pendant son inflammation ou celle de la capsule, l’iris s’étend de telle sorte que la pupille se trouve resserrée en proportion directe de la turgescence vasculaire de cette membrane. Si l’on admet, ce qui arrive si souvent, que, pendant le temps que dure cette diminution du diamètre pupillaire, une sécrétion plastique se développe à la surface antérieure de la capsule , on concevra facilement que l’uvée se soude en plus ou moins grande partie à la face antérieure de cette membrane, comme cela se voit journellement dans les cas d’irido-capsulite, ou comme on 1 obtient artificiellement sur les yeux de cadavres conservés dans l’alcool. Si d’un côté la matière sécrétée est très-abondante et très-organisable , et si de l’autre l’inflammation oculaire dure longtemps, l’adhérence entre l’iris et la cristalloïde sera permanente, et on aura une synéchie postérieure plus ou moins complète avec oblitération de la pupille. Mais si, au contraire, la fibro-albumine se trouve en petite quantité et s’organise lentement, et • si en même temps l’inflammation iridienne disparaît vite, la turgescence du diaphragme disparaissant rapidement, la pupille tendra à reprendre ses mouvements, et il s’établira une lutte entre la force du retrait de l’iris vers ses attaches ciliaires et la fausse membrane mal organisée encore qui le retient. Il arrivera alors de deux choses l’une : ou la fausse membrane cédera lentement , et il se formera un ou plusieurs filaments fibro-albumineux plus ou moins longs , recouverts à leur face antérieure de pigrnentum, et adhérents en avant à l’iris et en arrière à la capsule ; ou la fausse membrane attachée fortement à la capsule enlèvera à l’iris une ou plusieurs plaques pigmenteuses plus ou moins épaisses, plus ou moins larges, et la pupille tout à fait libre reprendra à peu près tous ses mouvements normaux et sa forme circulaire. On aura dans le premier cas une ou plusieurs synéchies (adhérences) postérieures , et dans le second une cataracte pigmenteuse partielle, libre d’adhérence avec l’iris. Maintenant, et comme nous l’avons admis plus haut, supposons qu’une large sécrétion s’établisse sur la capsule, que pendant l’inflammation l’iris baigné à sa face postérieure dans la fibro-albumine perde pendant longtemps ses mouvements, et qu’il en résulte une oblitération permanente de la pupille ; aussitôt après que le gonflement inflammatoire de l’iris aura disparu, cette membrane, retenue dans sa marge où ses mouvements sont le plus étendus , tendra à les reprendre incessamment sous l’influence de la lumière, et glissera peu à peu et lentement, quelquefois d’un millimètre, quelquefois de deux, sans se détacher nulle part complètement, et d’une manière souvent égale dans tous les sens, sur la fausse membrane, en laissant attachée sur celle-ci une trace de pigmentum qui , par sa largeur, représentera l’étendue du retrait de la membrane iridienne. On aura dans ce cas une pupille noire, souvent assez ronde, que les rayons lumineux ne pourront traverser; et l’affection qui ne sera qu’une cataracte pigmenteuse complète, adhérente, pourra être prise pour une amaurose ou une cataracte noire lenticulaire. C’est plus particulièrement cette variété que nous avons voulu décrire ici, à cause du haut intérêt pratique qu’elle présente sous le rapport du diagnostic différentiel et du traitement.

Anatomie pathologique.— Les auteurs qui ont écrit sur cette variété de cataracte sont loin d’être d’accord sur la nature de la matière noirâtre qui la forme. Ainsi, et pour ne citer que les principaux, Pellier ( Recueil de mémoires , Montpellier, 1783) pense que les filaments et les plaques brunes doivent être considérés comme des prolongements de la choroïde; selon Walther, ce seraient de nombreuses ramifications de vaisseaux gonflés de sang qui formeraient, d’après Chélius, des dépôts mélanés sur la surface antérieure de la capsule. Le professeur de Munich admet cependant, mais dans des limites beaucoup trop restreintes selon nous, que des flocons pigmenteux noirâtres puissent