DESMARRES. — DE LA CATARACTE PIGMENTEUSE OU UVÉENNE

de l’ opacité, aucun n’est réfléchi, comme on le voit toujours dans l’amaurose. L’examen de l’œil dans un cabinet noir au moyen d’une bougie, selon le procédé découvert par Purkinje, en 1823, et décrit en France par Sanson, en 1837, donne la preuve que la lumière ne traverse ni la capsule ni le cristallin, l’image fournie par la cornée pouvant seule être reconnue , ainsi qu’il arrive dans la cataracte noire. L’habitude générale du malade est plutôt celle d’un cataracté que d’un amaurotique. Il baisse la tête lorsqu’il est en pleine lumière, et son œil est plutôt dirigé vers la terre qu’en sens opposé. L’expression de sa physionomie ne porte pas le cachet amaurotique, si facile à reconnaître; il fronce énergiquement les sourcils lorsqu’on lui enlève brusquement son chapeau ou l’abat-jour qu’il porte assez habituellement ; sa démarche est celle du cataracté, il traîne les pieds avec précaution à terre à la manière d’un homme enfermé la nuit dans une chambre obscure, et n’a pas cette démarche sautillante particulière à l’amaurotique.

2° Symptômes physiologiques. — La vue est trouble en raison directe de l’étendue de la plaque pigmenteuse et de l’oblitération de la pupille ; lorsque l’atrésie est complète, le malade conserve à un assez haut degré la perception de la lumière et la direction des ombres. 11 n’accuse pas de voir ou d’avoir vu des mouches volantes, des arcs-enciel, des éclairs, etc. Il n’éprouve aucune douleur.

Diagnostic différentiel. — La cataracte pigmenteuse complète ne saurait être confondue qu’avec deux autres affections dont l’une est malheureusement trop commune, Y amaurose, l’autre extrêmement rare, la cataracte noire. Néanmoins les caractères particuliers à chacune de ces maladies étant assez nettement tranchés, il faudrait pour tomber dans cette erreur être réellement fort peu exercé au diagnostic différentiel des maladies oculaires.

Dans l’amaurose, la pupille est en général immobile; mais elle est le plus souvent assez ronde, et l’on n’aperçoit point de filaments noirs qui l’attachent à la capsule en lui donnant une forme plus ou moins anormale, comme on le voit toujours dans la cataracte pigmenteuse complète. Dans la cataracte noire, la pupille est mobile comme à l’état normal, ce qui distingue nettement, sous ce rapport, cette affection des deux autres. Il y a, il est vrai, des cas d’amaurose dans lesquels, la mobilité de la pupille étant conservée, ce caractère deviendrait mauvais; mais d’une part ces cas sont exceptionnels, et de l’autre ils peuvent être très-sûrement distingués à l’aide d’autres symptômes anatomiques aidés des caractères physiologiques et du commémoratif.

Dans la cataracte pigmenteuse complète, la pupille est immobile, adhérente, frangée, et d’une jforme qui s’éloigne plus ou moins de la circulaire ; les instillations de belladone ne la dilatent pas ou ne la dilatent que d’une manière irrégulière. Dans la cataracte noire et l’amaurose, les membranes internes de l’œil n’ont point été enflammées ; le contraire est toujours arrivé dans la cataracte pigmenteuse, ainsi que l’attestent les exsudations fibro-albumineuses recouvertes de pigmentum uvéen qui oblitèrent plus ou moins la pupille. D’autres traces d’inflammation peuvent encore exister dans cette dernière affection, comme la décoloration partielle ou générale de l’iris, etc.

La pupille est noire dans l’amaurose, la cataracte noire et la pigmenteuse. Cette couleur noire est-elle la même dans les trois cas? Siége-t-elle sur le même plan? Telles sont les questions à poser ici.

Dans l’amaurose, la couleur noire de la pupille est formée, comme à l’état normal, par le fond de l’œil. Cette couleur ne siège donc pas dans la pupille, mais derrière cette ouverture et au fond de la coque oculaire dont la forme concave ne doit point être oubliée. En effet, lorsque le cristallin est pur, ainsi que son enveloppe, la lumière naturelle traversant ces milieux réfringents arrive jusqu’au fond de l’organe et s’y réfléchit en partie. L’image lumineuse, ainsi renvoyée, occupe successivement, selon que l’observateur se déplace, tous les points de la surface interne de la concavité. En d’autres termes, si l’on regarde le fond de l’œil selon l’axe antéro-postérieur, à la

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limite extrême de cet axe apparaîtra l’image qui sera située alors à son maximum de profondeur ; si on se place de droite à gauche et de haut en bas, obliquement par rapport à l’œil malade, ce sera à l’extrémité de la ligne ainsi dirigée que se montrera cette même image qui sera alors beaucoup plus rapprochée de la pupille. La profondeur du point de réflexion de la lumière varie donc, et cela est facile à comprendre, si l’on n’oublie pas quelle est la forme de la coque oculaire; et il en résulte que la distance qui existe entre la marge de l’iris et l’image lumineuse peut servir, quand on s’y est exercé, à mesurer la longueur des diamètres de l’œil, et à reconnaître, lorsque l’image disparaît ou change de forme, si une ou plusieurs opacités siègent dans les milieux réfringents. Cette image, se promenant ainsi successivement sur tout le fond parfaitement noir et concave de l’œil, prouve d’une manière incontestable que le cristallin et son enveloppe sont entièrement transparents, et qu’aucun corps opaque n’est interposé entre l’iris et le fond de l’organe. L’expérience de Sanson est donc complètement inutile ici.

Dans la cataracte pigmenteuse, l’image lumineuse n’apparaît plus ; il en est de même dans la cataracte noire complète. On reconnaît aisément, dans la première comme dans la seconde, que l’opacité siège antérieurement par rapport au fond de l’œil et qu’elle est ou convexe ou plane, mais qu’elle n’est nullement concave comme dans l’amaurose.

Dans la cataracte pigmenteuse, de même que dans la cataracte noire, l’opacité est rarement d’un noir parfait; néanmoins, même sous ce rapport, elles peuvent être distinguées aisément entre elles, parce que la tache uvéenne est pulvérulente, d’un noir-brun très-foncé, souvent inégale, sillonnée parfois de filaments noirs formés par des fausses membranes recouvertes de pigmentum, tandis que l’opacité lenticulaire noire est unie à sa surface, infiniment plus mate à son centre qu’à sa circonférence, ce qui assez fréquemment est le contraire dans la pigmenteuse. Enfin, on voit souvent une ombre portée sur la capsule par l’iris libre d’adhérences dans la cataracte noire, laquelle se détache par une couleur plus brune et plus terne de celle parfaitement noire du fond de l’œil ; tandis que, dans la pigmenteuse complète , il n’y a point et ne peut y avoir d’ombre portée par l’iris adhérent de toutes parts. Ce dernier caractère différencie encore davantage ces deux affections sous le rapport du plan qu’elles occupent dans le diamètre antéro-postérieur de l’œil.

Les symptômes physiologiques de l’amaurose distinguent très-bien cette maladie des deux autres lorsqu’elles sont complètes; mais la cataracte pigmenteuse et la cataracte noire se confondent jusqu’à un certain point, les malades ayant pendant le jour une vision à peu près égale dans les deux cas. Néanmoins la cataracte noire se distingue assez bien, parce qu’à une lumière moins grande le malade voit mieux comme dans dans toutes les cataractes, tandis que dans la pigmenteuse la vue diminue lorsque le jour baisse ; cela tient à des raisons trop connues pour que nous les rappelions ici. Le commémoratif est aussi d’un certain secours, attendu que la cataracte pigmenteuse est consécutive à une inflammation, tandis que la cataracte noire et l’amaurose deviennent complètes sans avoir été précédées d’aucune rougeur de l’œil.

Reste enfin l’expérience des trois images, qui peut aider sans contredit à la détermination du diagnostic différentiel, mais dont il ne faudrait pas cependant s’exagérer l’importance jusqu’à la regarder comme infaillible. L’expérience de tous les jours démontre, en effet, qu’un œil peut être atteint d’une cataracte même assez avancée, et présenter néanmoins et d’une manière très-nette les trois images ; surtout quand cette cataracte occupe, ce qui est très-fréquent, la circonférence de la lentille dont le centre est alors parfaitement transparent. G’ est un fait que j’ai souvent montré, à ma clinique, sur des malades présentant à un si haut degré la cataracte que je viens d’indiquer, que l’opacité pouvait facilement être reconnue, même sans instillation de belladone, et sur lesquels cependant les trois images apparaissaient très-nettement lorsqu’on les examinait dans le cabinet noir avec la bougie.